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EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes
Repercusión de resultados en la
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–Adults with type 2 diabetes
–BM...
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ECV establecida
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Empagliflozina e IR
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Continuum glucémico y enfermedad cv
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HR 0.62
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Pharmacological properties of available
SGLT2 inhibitors
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Posible efecto de clase.
• Otros ejemplos con antidiabeti...
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Repercusión de resultados en la práctica clínica del paciente diabético con cardiopatía

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Publicado el

EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes
18/11/15 20:00h Casa del Corazón (Madrid)
http://empareg.secardiologia.es
#EMPAREG

Repercusión de resultados en la práctica clínica del paciente diabético con cardiopatía
Dr. Juan José Gómez Doblas, Hospital Universitario Virgen de la Victoria (Málaga)
@DrDoblas

Publicado en: Salud y medicina
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Repercusión de resultados en la práctica clínica del paciente diabético con cardiopatía

  1. 1. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes Repercusión de resultados en la práctica clínica del paciente diabético con cardiopatía Dr. JJ Gómez Doblas Hospital Universitario Virgen de la Victoria Málaga
  2. 2. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes • Key inclusion criteria –Adults with type 2 diabetes –BMI ≤45 kg/m2 –HbA1c 7–10% –Established cardiovascular disease • Key exclusion criteria –eGFR <30 mL/min/1.73m2 (MDRD)
  3. 3. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes ECV establecida • Confirmed history of myocardial infarction • Evidence of multivessel coronary artery disease, in 2 or more major coronary arteries, irrespective of the revascularization status. • Evidence of a single vessel coronary artery disease with positive ischemic test or unstable angina • History of ischemic or haemorrhagic stroke • Presence of peripheral artery disease (symptomatic or not) documented
  4. 4. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Any CV risk factor 2307 (98.9%) 2333 (99.5%) 2324 (99.2%) Coronary artery disease 1763 (75.6%) 1782 (76.0%) 1763 (75.3%) Multi-vessel coronary artery disease 1100 (47.1%) 1078 (46.0%) 1101 (47.0%) History of MI 1083 (46.4%) 1107 (47.2%) 1083 (46.2%) Coronary artery bypass graft 563 (24.1%) 594 (25.3%) 581 (24.8%) History of stroke 553 (23.7%) 535 (22.8%) 549 (23.4%) Peripheral artery disease 479 (20.5%) 465 (19.8%) 517 (22.1%) Single vessel coronary artery disease 238 (10.2%) 258 (11.0%) 240 (10.2%) Cardiac failure 244 (10.5%) 240 (10.2%) 222 (9.5%)
  5. 5. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes El candidato es un paciente con DM tipo II con cardiopatia isquemica • Edad media 63 años • DM tipo II no bien controlada HBA1c 7-10 % • 74 % con Metformina y 48 % Insulina • Evento cardiovascular previo. Prevencion secundaria. • Buen control de TA y aceptable de LDL • DM tipo II de larga duracion (57 % mas de 10 años)
  6. 6. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes DIABETES EN CARDIOPATIA ISQUEMICA AGUDA. ESTUDIO DIOCLES Rev Esp Cardiol. 2015;68:98-106
  7. 7. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes DIABETES EN CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA. REGISTRO AVANCE X. Borras et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(8):734–741
  8. 8. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes DIABETES EN INSUFICIENCIA CARDIACA. Rev Esp Cardiol. 2015;68(3):245–248
  9. 9. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes En conclusion… • El perfil del paciente candidato es el paciente con enfermedad cardiovascular diagnosticada y DM no bien controlada. • Esto supone entre el 30 y el 35 % de todos los pacientes que atendemos los cardiologos en hospitalizacion o consulta.
  10. 10. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes
  11. 11. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes Quien no es candidato. • Paciente con IR avanzada: eGFR <30 mL/min/1.73m2 (MDRD) • Pacientes con DM tipo I
  12. 12. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes Cherney DZI, et l . Renal hemodynamic effect of sodium-glucose cotransporter 2 inhibition in patients with type 1 diabetes mellitus. Circulation. 2014;129:587–597.
  13. 13. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes Empagliflozina e IR • Efectos protectores sobre IR 1. Disminuyen la hiperfiltracion glomerular 2. Protege a las celulas del Tubulo Proximal por la limitacion de la captacion de glucosa 3. Reducen la presion arterial una media de 5 mm Hg 4. Producen perdida de peso • Efectos deletereos sobre IR 1. Esta en duda la hiperfiltracion glomerular como mecanismo causal de IR 2. Aunque preserve a las celulas del Tubulo Proximal no lo hace a nivel de los vasos o el glomerulo 3. La nefrona distal estara sometida a un flujo de glucosa constante Circulation. 2014;129:542-544
  14. 14. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes Continuum glucémico y enfermedad cv
  15. 15. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes CV death HR 0.62 (95% CI 0.49, 0.77) p<0.0001
  16. 16. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes En conclusion… • Empagliflozina no debe indicarse en pacientes con IR avanzada o pacientes con DM tipo I. • Pacientes con DM tipo II en prevencion primaria. ¿¿Hay que esperar a que tengan un evento para reducir su mortalidad?? • Pacientes jovenes con escasa duracion DM y ECV ??.
  17. 17. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes
  18. 18. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes • ¿En que lugar estaría en el algoritmo de tratamiento del paciente con DM? ¿Y con diabetes y cardiopatía isquémica?
  19. 19. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes
  20. 20. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes Algoritmo de tto en pacientes con DM y cardiopatía Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):87-93
  21. 21. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes • Antes que EMPA-REG… • Salvo contraindicaciones la metformina debería ser el fármaco de primera elección en el paciente con DM2 y cardiopatia. • Ya que adicionalmente a sus atractivas características clínicas (reducciones significativas de HbA1c, efecto neutro sobre peso e hipoglucemias, reducción de las cifras de presión arterial, triglicéridos, colesterol total y LDL) hasta el momento es la única medicación hipoglucemiante que ha demostrado de forma consistente disminuir la mortalidad cardiovascular
  22. 22. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes UKPDS 34 provides some evidence for beneficial CV effects of metformin in overweight patients Significant reduction in MI maintained over 10 years’ follow-up3 1997 1999 2001 2003 2005 2007 No. of events: Conventional therapy 73 83 92 106 118 126 Metformin 39 45 55 64 68 81 Myocardial infarction Metformin vs conventional p = 0.01 Time from randomisation (years) 0 3 6 9 12 15 0.0 10 20 30 Proportionofpatientswithevents(%) Intensive (n = 951; events = 139) Conventional (n = 411; events = 73) Metformin (n = 342; events = 39) Risk of MI is 39% lower with metformin vs conventional therapy in obese patients1,2 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 HR(95%CI) RR 0.611 p = 0.01 RR 0.67 p = 0.005 Overall values at study end in 1997 Annual values during 10-year post-trial monitoring period 0.4
  23. 23. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes • En la elección del segundo fármaco, debemos tener muy en cuenta que el paciente con DM2 habitualmente presenta otros FRCV asociados; el 80% tienen sobrepeso u obesidad, el 75% presentan HTA y la inmensa mayoría presentan un perfil lipídico aterogénico. • Estas características las cumplen fundamentalmente los Ar-GLP-1 y los inhibidores de SGLT-2, y en menor medida los i-DPP4, convirtiéndose en atractivas opciones de tratamiento para el paciente con DM2 y cardiopatía.
  24. 24. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes En conclusion… • Empagliflozina es el farmaco de eleccion en segunda linea tras Metformina en pacientes con enfermedad cardiovascular. • En caso de intolerancia o CI sera el farmaco de primera linea. • Y probablemente si se confirman estos resultados los inhibidores de SLGT2 sean farmacos de primera linea en el paciente con enfermedad cardiovascular clinica o subclinica
  25. 25. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes
  26. 26. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes • En realidad no tenemos beneficio en pacientes con IC sino en pacientes con Enfermedad cardiovascular fundamentalmente coronarios.
  27. 27. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Any CV risk factor 2307 (98.9%) 2333 (99.5%) 2324 (99.2%) Coronary artery disease 1763 (75.6%) 1782 (76.0%) 1763 (75.3%) Multi-vessel coronary artery disease 1100 (47.1%) 1078 (46.0%) 1101 (47.0%) History of MI 1083 (46.4%) 1107 (47.2%) 1083 (46.2%) Coronary artery bypass graft 563 (24.1%) 594 (25.3%) 581 (24.8%) History of stroke 553 (23.7%) 535 (22.8%) 549 (23.4%) Peripheral artery disease 479 (20.5%) 465 (19.8%) 517 (22.1%) Single vessel coronary artery disease 238 (10.2%) 258 (11.0%) 240 (10.2%) Cardiac failure 244 (10.5%) 240 (10.2%) 222 (9.5%)
  28. 28. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes for heart failure 6 at baseline Hospitalization for heart failure in patients with vs without heart failure at baseline Patients 10 hospitalized (%) 14 12 8 4 2 Patients with heart failure at baseline HR 0.75 (95% CI 0.48, 1.19) 12,3 10,4 HR 0.59 (95% CI 0.43, 0.82) 3,1 1,8 0 Patients without heart failure Cox regression analysis. HR, hazard ratio; CI, confidence interval.
  29. 29. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes with heart failure or at baseline Heart failure hospitalization or CV death in patients with vs without heart failure at baseline 7,1 20,1 4,5 16,2 20 Patients 15 hospitalization 10 CV death (%) 5 25 Patients with heart failure at baseline HR 0.72 (95% CI 0.50, 1.04) HR 0.63 (95% CI 0.51, 0.78) 0 Patients without heart failure Cox regression analysis. CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; CI, confidence interval.
  30. 30. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes
  31. 31. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes Mecanismos plausibles. • Reducción de la Tension Arterial (media PAS 5 mm Hg de reducción) sin taquicardia refleja • Perdida de peso. • Reduccion volumen circulante. Efecto diuretico y hemodinamico. • Algo mas… ?
  32. 32. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes 10 mmHg reduction in SBP reduces all-cause mortality, macrovascular and microvascular outcomes in T2D Meta-analysis of 40 large scale, randomised, controlled trials of BP-lowering treatment including patients with diabetes (n=100,354 participants). Emdin et al. JAMA 2015;313:603–15. Stroke Outcome All-cause mortality Macrovascular disease CV disease CHD Stroke Heart failure Microvascular disease Renal failure Retinopathy Albuminuria 0.5 1.0 2.0 Favours BP lowering Favours control Relative risk (95% CI)
  33. 33. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes Diuretics for heart failure • Los datos disponibles de varios ensayos pequeños muestran que en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, los diuréticos convencionales parecen reducir el riesgo de muerte y el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca comparado con placebo. Comparado con el control activo, los diuréticos parecen mejorar la capacidad de ejercicio. The Cochcrane Library 2012
  34. 34. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes
  35. 35. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes
  36. 36. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes
  37. 37. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes
  38. 38. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes Pharmacological properties of available SGLT2 inhibitors • *For the 300 mg dose. • Data from http://www.ema.europa.eu/ (Jardiance SPC, Forxiga SPC , Invokana PI, Invokana SPC, all accessed June 2015); 1. Sha et al. Diab Obes Metab 2015;17:188–97. Empagliflozin Dapagliflozin Canagliflozin Therapeutic dose (mg/day) Starting dose 10–25 10 5–10 10 100–300 100 Administration QD With or without food QD With or without food QD Before first meal Peak plasma concentration (hours post-dose) 1.5 Within 2 1–2 Absorption (mean oral bioavailability) ≥ 60% ~ 78% ~ 65% Metabolism  Primarily glucuronidation - no active metabolite  Elimination (half-life, hours) Hepatic:renal 43:57 [12.4] Hepatic:renal 22:78 [12.9] Hepatic:renal 67:33 [13.1]* Selectivity over SGLT1 1:5000 > 1:1400 > 1:1601 Glucose excretion with higher dose (g/day) 78 ~ 70 119
  39. 39. EMPA-REG: un punto de inflexión en el tratamiento de la diabetes Posible efecto de clase. • Otros ejemplos con antidiabeticos nos obliga a ser prudentes. • Selectividad diferente. • Ejemplos previos de diferencias en eventos en moleculas de la misma familia (Glitazonas, IDDP4) • La FDA exige un estudio de seguridad CV por molecula

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