Un trabajador metalúrgico de 30 años cayó desde 8 metros de altura y perdió la conciencia durante 10 minutos. Ahora está despierto pero confundido, con una hemorragia en la cabeza y deterioro progresivo del nivel de conciencia. Se sospecha de una lesión cerebral grave dada la mecanismo y signos de presentación. Las prioridades son asegurar la vía aérea, controlar el sangrado, oxigenar, inmovilizar la columna y trasladar rápidamente al paciente a un centro médico para evaluar y tr

1. PMD: CARLOS ANDRES SAMBONI

2. Usted y su compañero son avisados para acudir a un edificio en construcción donde un
trabajador metalúrgico de 30 años de edad ha perdido el equilibrio y ha caído desde 8 m de
altura a un suelo de cemento. Los testigos aseguran que permaneció inconsciente durante 10
minutos, aunque ahora está despierto. El lugar del incidente es seguro. La valoración primaria
revela que el paciente mantiene la vía aérea permeable y respira con normalidad presenta una
hemorragia abundante por un corte de 8 cm en el lado derecho del cuero cabelludo, que se
controla con facilidad mediante presión directa y un vendaje compresivo.
Su frecuencia cardíaca es de 116 latidos/min y tiene la piel caliente, sonrosada y bien
perfundida, abre los ojos espontáneamente y obedece órdenes. Sin embargo, no recuerda lo
sucedido antes de la caída.
Esta confuso a la hora de responder las preguntas (GCS 14). Le aplica oxígeno mediante una
mascarilla sin reentrada. Durante la inmovilización de la columna vertebral, comienza a emitir
palabras incomprensibles y sólo abre los ojos y retira las extremidades en respuesta a
estímulos dolorosos (GCS 9).
¿Cómo debería actuar a la vista del
deterioro del nivel de conciencia?
¿Qué lesión es más probable dados los
signos de presentación del paciente?
¿Cuáles son las prioridades
terapéuticas en este momento? ¿Qué medidas son necesarias para combatir la hipertensión
intracraneal y mantener la perfusión cerebral durante un traslado prolongado?

3. El Traumatismo Encéfalo Craneano o TEC se presenta cuando el cráneo o el encéfalo
se ven lesionados ya sea por una contusión, heridas causadas por accidentes de
transito, lesión por arma de fuego, lesión por arma cortopunzante, caídas entre otras.
Los accidentes con vehículos de motor siguen siendo la causa principal de TEC
(trauma encéfalo craneano) en menores de 65 años y las caídas lo son en los
ancianos.
La cabeza es la parte del cuerpo que se lesiona con más frecuencia en los pacientes
con lesiones multisistémico.

4. Es importante conocer las estructuras anatómicas del cráneo y encéfalo y su funcionamiento para detectar con
mas facilidad cuando estos presenten lesiones y como se pueden manifestar.
El tronco
del encéfalo
contieneel bulbo
raquídeo,una
regiónque
controla
numerosas
funciones vitales
comola
respiración y la
frecuencia
cardíaca.También
contiene el
sistema reticular
activador (SRA),
responsablede la
conciencia y el
despertar. Un
traumatismo
cerrado
puede alterar el
SRA, provocando
una pérdida
transitoriade la
conciencia.

5. Cráneo
Periostio
Duramadre
Espacio Subdural
Aracnoides
Espacio
Subaracnoideo
Vasos en
espacio
subaracnoideo
Piamadre
Cerebro
El encéfalo como la medula espinal están protegidos por tres capas que lo amortiguan encaso de impactos (son
como almohadas) estas tres capas son la : Duramadre , Aracnoides y Piamadre.

7. Escala utilizada para evaluar el estado neurológico del paciente con la cual se evalúan 3
aspectos o respuestas del paciente (ocular, verbal, motora) a las cuales se les da una
puntuación sobre 15 puntos en total en la que al final el máximo puntaje posible será
15/15 (normal) y el mínimo posible 3/15 (grave).
Si el paciente con TEC tiene puntaje entre 14/15 y 15/15 tendrá un TEC leve, Si tiene
entre 13/15 y 9/15 tendrá un TEC moderado deberá ser trasladado rápidamente a un
centro medico de tercer nivel o mas de complejidad, Si tiene entre 8/15 y 3/15 tendrá
un TEC severo el cual ya es criterio para intubación endotraqueal y como urgencia vital
deberá ser trasladado lo mas rápido posible a un centro medico de tercer nivel o mas
de complejidad.
No valorable
en pacientes
sedados,
alcoholizados,
Intubados o en
Shock.

9. Normalmente las pupilas se contraen al estímulo de la
luz (PIRRL) esto con el fin de dejar ingresar al interior
del ojo la luz necesaria para poder ver.
Si ambas pupilas están más grandes de lo normal >
5mm de diámetro (Midriasis o pupilas midriáticas), la
lesión o enfermedad puede indicar shock, hemorragia
severa, hipoxia, agotamiento por calor, o drogas tales
como cocaína o anfetaminas.
Si ambas pupilas están más pequeñas de lo normal < 2
mm de diámetro (Miosis o pupilas mioticas), la causa
puede ser una insolación o el uso de drogas tales como
narcóticos.
Si las pupilas no son de igual tamaño (diferencia mayor
de 1 mm “anisocoria”), sospeche de un trauma cráneo
encefálico del lado de la pupila de mayor tamaño.
Las pupilas normales (entre 5 mm y 2 mm de
diámetro) y sin diferencia entre una y otra son
llamadas isocoricas.
Si estas no son reactivas a la luz se puede tener una
fuerte sospecha de muerte cerebral o muerte en el
paciente si además tiene ausencia de los otros signos
vitales.

10. Toda lesión por mínima que sea en el cual este involucrado el escalpo (cuero
cabelludo), cráneo o el encéfalo se denomina Trauma EncefaloCraneano o
TEC.
Se debe realizar periódicamente una evaluación neurológica con el fin de
conocer la gravedad de la lesión y los cambios neurológicosque se pueden
presentar durante la el proceso de la atención.
Dentro de las lesiones que se presentan con mas frecuencia están:
• LESIONES EN ESCALPO (CUERO CABELLUDO).
• FRACTURAS DE LA BÓVEDA CRANEANA.
• LESIONES FACIALES ( LEFORT 1, 2 O 3).
• CONMOCIÓN CEREBRAL.
• HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA, EFECTO DE
MASA Y HERNIACIÓN CEREBRAL.
• HEMATOMA INTRACEREBRAL.
* HEMATOMA EPIDURAL.
* HEMATOMA SUBDURAL.
* HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.

12. el cuero cabelludo está constituido por múltiples capas de tejido y es muy
vascularizado; incluso una laceración pequeña puede ocasionar una
hemorragiallamativa.
Las lesiones más complejas, como el arrancamiento, en la cual se arranca
una extensa zona del cuero cabelludo del cráneo, puede llevar al shock
hipovolémicoe incluso a que el paciente se desangre.
Estas lesiones y sangrados deben
controlarse y ser tenidas muy en
cuenta en la parte del volumen
sanguíneo además de descartar
otras lesiones que pudieron
producirse al darse esta lesión
como fractura de cráneo, lesión
cerebral entre otras.

14. Una fractura craneal con hundimiento puede desplazar fragmentos de hueso al interior del tejido
encefálico y provocar daño en este.
Las fracturas de cráneo pueden estar causadas por un traumatismo cerrado o penetrante. Las
fracturas lineales suponen el 80% de las fracturas de cráneo; sin embargo, un impacto potente
puede producir una fractura con hundimiento en el que los fragmentos de hueso se acercan o
alcanzan el tejido cerebral, esta fractura puede detectarse al examen físico.
Dentro de estas pueden presentarse las fracturas de base de cráneo posterior o anterior que
pueden manifestarse con signos como el síndrome de ojos de mapache (posible fractura de base
de cráneo anterior) y el síndrome de Battle (posible fractura de base de cráneo posterior).
equimosis bipalpebral = Síndrome de ojos de mapache (posible
fractura de base de cráneo anterior)
equimosis detrás de la oreja = Síndrome de battle (posible fractura
de base de cráneo posterior)

15. También deben revisarse la salida de sangre o liquido cefalorraquídeo por
oídos o nariz.
Rinorrea, Rinorragia o epistaxis: Salida de sangre por nariz.
Rinorraquia: Salida de liquido cefalorraquídeo por nariz.
Otorragia: Salida de sangre por oído.
Otorraquia: Salida de liquido cefalorraquídeo por oído.
OtorragiaRinorrea, Rinorragia o epistaxis

17. Las lesiones faciales pueden ir desde traumatismos menores en las partes blandas a
lesiones graves con compromiso de la vía aérea y shock hipovolémico.
La sangre y los coágulos pueden interferir con la permeabilidad de la vía aérea,
También piezas dentales, partes óseas, vomito entre otras.
Las fracturas de la línea media facial se pueden
clasificar de la siguiente manera:
Le fort 1: Fractura transversa encima del margen de
los dientes superiores.
Le fort 2: Fractura piramidal naso frontal e infraorbitario.
Le fort 3: Dislocación cráneo facial (fractura completa).

19. Se establece cuando un paciente traumatizado muestra una alteración transitoria
de la función neurológica. En todos los pacientes con conmoción, la Tomografia
Computarizada de cráneo será normal.
Aunque la mayor parte de las personas relacionan la pérdida de conciencia con el
diagnóstico de conmoción, no es necesario que se produzca esta pérdida de
conciencia para establecer el diagnóstico; en realidad la característica de la
conmoción es la amnesia postraumática. Otros cambios neurológicos posibles son:
• Mirada ausente (expresión facial anodina).
• Retraso de las respuestas motoras y verbales (lentitud en la respuesta ante preguntas o en el
cumplimiento de órdenes).
• Confusión e incapacidad de centrar la atención (se distrae con facilidad y no puede realizar
actividades normales).
• Desorientación (caminar en la dirección equivocada; falta de conciencia del tiempo, el
espacio y la fecha).
• Habla incoherente o farfullante (afirmaciones incomprensibles o deslabazadas).
• Falta de coordinación (tambaleo, incapacidad de caminar en línea recta o en tándem).
• Emociones inadecuadas ante las circunstancias (pasotismo, llorar sin motivo aparente).
• Deficiencias de memoria (se ponen de relieve preguntando al paciente de forma repetida
una pregunta que ya haya contestado) .
• Incapacidad de memorizar y recordar (p. ej., 3 de 3 palabras u objetos en 5 minutos).

21. A nivel del encéfalo se maneja una presión arterial la cual asegura la correcta irrigación del flujo
sanguíneo a todas las aéreas de los distintos componentes del encéfalo.
El espacio dentro del cráneo esta ocupado por todas las estructuras internas, dentro del cráneo como
encéfalo, vasos sanguíneos, liquido cefalorraquídeo ETC.
También hay una presión generada por todas
las estructuras (Presión Intra Craneana o PIC),
al ser el cráneo totalmente cerrado y sin posibilidad
de expandirse cualquier alteración dentro de este
como un sangrado, hematoma o edema puede generar
aumento en la PIC y podría generar espacios que
desplazarían parte del encéfalo de su espacio
habitual hacia el único orificio foramen magno
presionando el tallo cerebral y bulbo
raquídeo (herniación cerebral), generando daños o
alteraciones en el paciente como Perdida del estado
de conciencia, hipoxia cerebral, cambios en el patrón
respiratorio, hipertensión arterial, bradicardia entre otras fallas de los sistemas controlados por el
bulbo raquídeo (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, estado de conciencia, tensión arterial).
Esta condición (aumento de la PIC) es una urgencia vital y debe ser trasladado el paciente a un centro
medico adecuado lo mas rápido posible para que le realicen drenaje del hematoma por medio de
craneotomía, control del sangrado y así disminuir la PIC.

22. En atención prehospitalaria se deben reconocer los signos de aumento de la PIC de forma
precoz, trasladar los pacientes rápidamente a un centro asistencial, evaluar periódicamente el
estado de conciencia del paciente con escala de coma de Glasgow y otros signos que pueden
reflejar lesiones internas y en cráneo como el síndrome de ojos de mapache, síndrome de
battle, Otorragia, Otorraquia, Rinorraquia, Rinorrea.
También se utiliza la triada de cushing (hipertensión arterial, cambios en el patrón respiratorio,
bradicardia) en pacientes con Trauma encéfalo craneano para detectar un aumento en la PIC.
Se debe administrar oxigeno suplementario, evitar la hiperventilación, permeabilizar la vía
aérea definitiva (Intubación en pacientes
con Glasgow menor o igual a 8/15), administrar
Líquidos endovenosos si hay hipotensión pero
Hasta que la presión arterial diastólica no
exceda de 90 MmHg, tomar signos vitales y
Evaluación neurológica cada 5 a 10 minutos
SIGNOS DE AUMENTO DE LA PIC:
• Descenso de 2 o mas puntos en la ECG.
• Pupila perezosa o no reactiva.
• Aparición de hemiplejia o hemiparesia.
• Triada de cushing con todos sus signos.

25. El hematoma epidural se presenta generalmente a causa de una fractura que daña
la arteria meníngea media o sus ramas lo que produce una hemorragia la cual se
almacena en el espacio epidural (encima de la duramadre).
Como este hematoma se suele deber
a una fractura craneal, a menudo existen
pocas lesiones directas en el encéfalo
localizado por debajo del mismo.
El principal riesgo para el encéfalo es la
masa en expansión de sangre que
desplaza al encéfalo y supone un
peligro de herniación.
La mortalidad de un hematoma epidural es
aproximadamente un 20%; sin embargo, si se reconoce
con rapidez y se evacua, la mortalidad se puede reducir
hasta sólo un 2 %.
Esto se debe a que el hematoma epidural suele ser una lesión ocupante de espacio «pura» con escasos daños en el encéfalo
subyacente. Tras extraer el hematoma, el efecto patológico desaparece también y el paciente puede recuperarse de forma
excelente.

27. El hematoma subdural suele estar causado por una hemorragia venosa generalmente que se
lesionan durante un golpe violento en la cabeza. En este caso, la sangre se acumula debajo de
la duramadre en el espacio subdural (entre la duramadre y la aracnoides).
Este hematoma se clasifica según su tiempo de Aparición y evolución pos-trauma en:
Agudo: Menos de 24 horas de evolución
Con mortalidad dentro del 50% al 90 %.
Suelen crear efecto masa.
Subagudo: Mayor a 24 horas y menor
de 7 días de aparición con mortalidad
de hasta el 25%. No suelen ser
Detectados a nivel prehospitalario.
Crónico: Mayor a 7 días en adelante con
Una mortalidad de hasta el 50%. No suelen
ser detectados a nivel prehospitalario.

29. La hemorragia subaracnoidea es un sangrado por debajo de la membrana aracnoides, que se
localiza por debajo del espacio subdural que cubre el encéfalo.
La sangre localizada en el espacio subaracnoideo no puede entrar al espacio subdural.
Muchos de los vasos del encéfalo se localizan en el espacio subaracnoideo, Este depósito en
estratos de la sangre es delgado y no suele ocasionar efecto de masa.
Como no suele causar efecto de masa, no se necesita la cirugía para la descompresión, Sin
embargo, es un indicador de una posible lesión encefálica grave y su presencia aumenta el
riesgo de que existan otras lesiones ocupantes de espacio.
Los pacientes con una hemorragia
subaracnoidea postraumática (HSAt)
tienen un riesgo aumentado del
63%-73% de tener una contusión
cerebral y un 44 % de ellos desarrollan
Hematomas subdurales. Los pacientes
con una HSAt tienen un riesgo aumentado
de hipertensión intracraneal y hemorragia
interventricular.

31. Realizar una adecuada evaluación primaria y segundaria es una de las es una de las
estrategias principales para detectar precozmente el TEC y poder trasladar rápidamente
a un centro asistencial donde se pueda corregir la lesión del paciente.
Los pacientes con perdida del conocimiento son incapaces de mantener una vía aérea
permeable por esta razón la permeabilización de la vía aérea (intubación en pacientes
con ECG menor o igual a 8) y mantener una buena Ventilacion evitando la
hiperventilación son manejos claves para la atención durante el traslado.
Todos los pacientes con TEC se le debe administrar oxigeno complementario
manteniendo la saturación de oxigeno por encima de 90%.
La volemia se debe de mantener la presión
arterial sistólica debe intentar mantenerse
entre 90 a 100 MMHG para que se mantenga
una buena perfusión cerebral.
Debe reevaluarse la escala de coma de glasgow y
los signos vitales en varias ocasiones durante la
atención para detectar precozmente cambios
en el estado neurológico del paciente.

32. Referencias bibliográficas:
• Capitulo 9 trauma craneoencefálico PHTLS 7ma edición
2012.
• Capitulo 8 traumatismo craneoencefálico PHTLS 6ta
edición 2008.
PMD: CARLOS ANDRES SAMBONI
casamboni_22@hotmail.com
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