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Definiendo la caries dental para 2010
y en adelante
Palabras clave
Caries, Definiciones, Terminología, Glosario basado en evi-
dencia
El objetivo de este artículo es dar una visión general de la
enfermedad de caries para guiar a los lectores en el manejo
de la misma, basado en evidencias a principios del siglo XXI y
que les ayude a comprender que es necesario seguir poniéndo-
se al día en este tema. Este número de Dental Clinics of North
America –número monográfico original del que se ha extraí-
do este artículo, y traducido: Dental Clinics of North America
54 (2010)– incluye reseñas de relevancia clínica (llenas de re-
comendaciones prácticas basadas en la mejor evidencia dis-
ponible) sobre los factores etiológicos del proceso de caries,
empezando por su microbiología (Marsh), el papel de los fac-
tores ambientales como la saliva, la placa dental, la dieta y
la ultraestructura del tejido duro (Hara y Zero), cómo diferen-
ciar la desmineralización - remineralización normal de la anor-
mal (González-Cabezas), cómo detectar y diagnosticar mejor
las lesiones de caries (Braga y colegas), con recomendacio-
nes muy prácticas sobre cómo evaluar los riesgos para el pa-
ciente (Young y Featherstone), qué estrategias existen para
la reparación no-invasiva de los tejidos desmineralizados (Pe-
ters), los protocolos de tratamiento existentes para el mane-
jo de la enfermedad (Twetman), la evidencia disponible para
establecer el umbral de cara a la eliminación parcial o com-
pleta de la caries (Kidd), cómo practicar una odontología míni-
Margherita Fontana, Doctor in Dental Surgery (DDS), PhDA.
Douglas A. Young, Doctor in Dental Surgery (DDS), MS, MBA.
Mark S. Wolff, Doctor in Dental Surgery (DDS), PhD.
Nigel B. Pitts, Bachelor in Dentals Sugery (BDS), PhD, FDS, FFGDP, FFPH, FRSE.
Chris Longbottom, Bachelor in Dentals Sugery (BDS), PhD.
Original en inglés: Defining Dental Caries for 2010 and Beyond. Dent Clin N Am 2010; 54: 469-78
Este artículo encabeza una revisión bibliográfica completa sobre caries dental contenido en el número
monográfico: Current Concepts in Cariology; Dental Clinics of North America, 2010.
Traducción: Mª Eugenia Villar
Supervisión y fotografías: Dr. F. J. Cortés Martinicorena
104 GACETA DENTAL 226, junio 2011
C iencia
Enfermedad de caries (y periodontal). Caries rampante.
Lesión de caries activa (36) y lesión detenida (46) (dentina remi-
neralizada).
mamente invasiva aprovechando los materiales restauradores
bioactivos (Ngo) y, por último, la erosión dental, un problema
cada vez más importante que tiene muchas similitudes con
la caries dental pero también muchas diferencias en su ma-
nejo clínico (Wang y Lussi).
Epidemiología
Aunque se ha constatado la existencia de caries en huma-
nos desde los tiempos del pre-Neolítico (10.000 A.C.), con una
prevalencia de entre el 1,4 y el 12,1 por 100, hasta los siglos
XIV y XV no se produjo un gran aumento en la prevalencia de
las caries. Este aumento a menudo se atribuye a la trinidad
sacarosa-civilización-caries, con una prevalencia que se ele-
vó a más del 25 por 100. La trinidad de la caries en la civili-
zación de la sacarosa no basta para describir toda la situa-
ción. Al mismo tiempo que aumentó el consumo de sacarosa,
también aumentó la esperanza de vida (1). Estas observacio-
nes son válidas en la actualidad ya que la población del mun-
do sigue envejeciendo cada vez más, y mantiene sus dientes
por más tiempo. La prevalencia de caries en el mundo varía
mucho de un lugar a otro; suele ser presentada como dien-
tes cariados, ausentes y obturados (CAOD) o superficies den-
tales cariadas, ausentes y obturadas (CAOS). La estimación
de la prevalencia de caries casi siempre se ha basado en la
caries visible (en algunos casos también utilizando radiogra-
fías) que penetra en la unión dentina-esmalte (denominado
C3AO, umbral de diagnóstico de caries en dentina). La caries
dental y la pérdida de dientes eran las causas más frecuen-
tes de rechazo en las fuerzas armadas durante la Guerra Ci-
vil de los EE.UU. y ambas Guerras Mundiales (2). Con la intro-
ducción del flúor, tanto en el suministro público de agua como
en la pasta de dientes, se produjo un cambio en la naturaleza
de la caries dental en todo el planeta. Los países y las perso-
nas con suficientes recursos financieros para invertir en sa-
lud oral, han experimentado una gran mejora tanto en térmi-
nos de CAOS como de CAOD durante la última mitad del siglo
XX. A modo de ejemplo, la media en todas las franjas de edad
en los Estados Unidos se ha reducido de un CAOS 38,30 a
27,86 en el intervalo de 1971 a 2005 (3), siendo las mejoras
más significativas en niños menores de 12 años (4). El nivel
socioeconómico y educativo son factores clave, tanto a nivel
individual como nacional. Un estudio en Escocia en niños de
5 años, demostró una relación directa entre el número de su-
perficies con caries y dientes obturados sin tratar, y un bajo
nivel social (5). Un análisis de datos en los Estados Unidos
revela que los adultos tienen 4 veces más probabilidades de
ser desdentados si no han obtenido el graduado escolar o vi-
ven por debajo del umbral de pobreza (2). Los países indus-
trializados con un alto producto nacional bruto (PNB) han ex-
perimentado una reducción significativa del CAOD mientras
que los países con un PIB medio tienen el CAOD más alto. Los
países con el PIB más bajo tienen el CAOD más bajo en los jó-
venes de 12 años, lo cual puede ser debido a la incapacidad
financiera de las familias para comprar grandes cantidades
de alimentos procesados, con un alto contenido de sacarosa
(6). Las condiciones socioeconómicas afectan a los índices
de caries en todo el mundo, pero no son el único determinan-
te de la prevalencia de caries, tal y como demuestra la preva-
lencia de caries en los niños de 5 a 7 años de toda Europa;
la prevalencia de caries infantil es desde menos de un dien-
te cariado y obturado en Irlanda (este) hasta 5,5 dientes ca-
riados y obturados en Polonia (7).
Los estudios epidemiológicos de la distribución de caries
también reflejan el cambio en la demografía de la población.
Por ejemplo, un informe de 2005 en los Estados Unidos reve-
ló que el 31% de los adultos de más de 60 años tenían caries
radicular (tratadas y restauradas) mientras que ésta era in-
ferior al 9% en las personas de menos de 40 años. El núme-
ro de adultos mayores de 60 años había aumentado desde
1988, y también lo hizo el número de adultos de más de 60
años que aún tenían dientes. Se ha mejorado mucho la pre-
vención de caries entre la población joven, pero la tendencia
de la enfermedad en el plano internacional indican que la pre-
valencia de caries en la vida adulta tardía sigue siendo signifi-
cativa, y el 91 por 100 de los adultos de más de 20 años con
dientes ha tenido caries (2). Aparte del aumento en la caries
radicular que aparece con la edad, las poblaciones han expe-
rimentado una reducción de la caries desde la introducción
del flúor, pero dicha reducción no está distribuida de manera
uniforme por todas las superficies dentales. Se han consta-
tado reducciones significativas en las caries de superficies li-
sas gracias a la introducción del flúor en el suministro públi-
GACETA DENTAL 226, junio 2011 105
C iencia
Lesión de caries activa coronal en superficie lisa.
Lesión de caries activa en temporal; paciente con caries rampante.
co de agua y en la pasta de dientes, pero no se ha observado
una reducción acorde en las caries oclusales como resultado
del flúor. Se necesitan más estrategias preventivas. Todos los
estudios arriba indicados reflejan una tendencia hacia el tra-
tamiento dental quirúrgico cuando la caries alcanza la unión
dentina-esmalte y requiere una intervención quirúrgica. Tal y
como se describe en los artículos posteriores –artículos del
monográfico original–, el proceso de la caries dental comien-
za mucho antes de que se note la cavidad. Además, los nue-
vos criterios de detección y los nuevos procedimientos de tra-
tamiento requieren una «nueva» definición de la caries. Esta
«nueva» definición nos hace pensar que la prevalencia de la
enfermedad de caries puede ser mucho mayor, ya que los cri-
terios de detección se han centrado sobre todo en buscar sig-
nos de cavidades y no en los anteriores signos de desmine-
ralización, que pueden ser reversibles y prevenibles con las
terapias actuales. Tal y como declararon Pitts y sus colegas
en 2003 (8), «cuando los datos son recogidos y presentados
con el nivel diagnóstico C3 (caries en dentina), la proporción
de población clasificada como “libre de caries” ofrece la im-
presión errónea de que, en esa población, no hay enferme-
dad en absoluto…». A nivel internacional, los estudios epide-
miológicos de prevalencia de caries se realizan cada vez más
en el umbral diagnóstico C1 (caries en el esmalte y/o la den-
tina) para detectar mejor la caries real (8).
El problema de la nomenclatura
Uno de los temas recurrentes de esta revisión es la ne-
cesidad de registrar la gravedad y actividad de la lesión den-
tal en nuestros registros clínicos, como punto de partida pa-
ra evaluar el riesgo y supervisar el impacto de las estrategias
de manejo de la enfermedad, con el fin de controlar el proce-
so de caries y detener o remineralizar las lesiones. Por tan-
to, sería lógico que el debate comenzara con una revisión crí-
tica de la nomenclatura y su importancia en la elaboración
del diagnóstico y plan de tratamiento («estrategia de mane-
jo» en el original), incluida una definición de la caries dental
y un glosario de términos comunes en cariología. Por simple
que parezca esta tarea, está claro que una de las principales
barreras para trasladar la detección de caries, su diagnósti-
co, evaluación de riesgo y hallazgos del ámbito de la investi-
gación a la práctica clínica diaria, ha sido la confusión en tor-
no a varios términos que se utilizan tanto en la odontología
clínica como en la educación y la investigación al referirse a
la caries dental. Warren escribió un editorial muy provocador
en el Journal of Operative Dentistry (1998) titulado «Coming
to Terms with Terminology» (9). En él, sugería que «la preci-
sión de las definiciones y el uso de los términos son vitales
para clarificar el pensamiento y la comunicación». De hecho,
la forma en que elegimos comunicarnos puede reflejar lo que
creemos o comprendemos sobre el proceso de la caries y,
por tanto, cómo decidimos actuar. El International Caries De-
tection and Assessment System (ICDAS) Coordinating Commit-
tee (10) (www.ICDAS.org) lo decía de manera muy elocuente:
«De cara al futuro, la investigación, la práctica y la educación
en cariología requieren desarrollar una definición integrada de
la caries dental y establecer sistemas uniformes para medir
el proceso de la caries». Esto es importante no sólo para que
las comunicaciones entre los clínicos se desarrollen correc-
tamente, sino también para que no haya problemas en la co-
municación con los pacientes (11). En los últimos años, este
problema ha sido abordado en varias conferencias, comités
y organizaciones de odontología, debatiendo y desarrollando
definiciones que reflejan la evidencia actualizada con respec-
to a varios aspectos clave específicos de la caries (11). Nues-
tro objetivo será simplemente resaltar algunas de esas defini-
ciones, añadiendo algo cuando sea necesario, para impulsar
este proceso de debate y clarificación tan constructivo. Al fi-
nal de este artículo, hemos incluido un glosario de términos
de cariología, con referencias a las fuentes pertinentes, em-
pezando por el glosario más habitual publicado en 2009 por
Longbottom y cols. (11), entre los que se incluían represen-
tantes del ICDAS, la European Organization for Caries Research
(ORCA), la European Association of Dental Public Health (EA-
DPH), y el American Dental Education Association (ADEA) Ca-
riology Special Interest Group (SIG). Este glosario también ha
sido distribuido a nivel internacional como un adelanto de la
iniciativa Caries Global de la Federación Dental Internacional
FDI, en respuesta a la necesidad de un lenguaje común para
estudiar la cariología moderna y los cuidados para prevenir la
caries. Cuando sea apropiado, también incluiremos un estu-
dio de los términos comúnmente utilizados en la práctica en
Norteamérica; términos que en algunos casos han dificulta-
do, y en otros complicado, la conversión de la mejor eviden-
cia científica en una mejor práctica.
La caries dental es la destrucción localizada del tejido den-
tal duro susceptible de ser atacado por subproductos ácidos
procedentes de la fermentación bacteriana de los hidratos de
carbono alimenticios (11). Si se deja que siga su curso, la en-
fermedad llevará consigo cambios perceptibles en la estruc-
tura del diente, o lesión de caries (12), que en un principio no
106 GACETA DENTAL 226, junio 2011
C iencia
Lesión de Caries Asociada a Restauración (CARS).
producen una cavidad (tejido intacto desde el punto de vista
macroscópico), pero sí podrán hacerlo en el futuro. La caries
dental no es la «cavidad» del diente (13), por lo que no pode-
mos «quitar toda la caries» (9). El «modelo médico» en el que
los agentes etiológicos que desencadenan la enfermedad es-
tán nivelados frente a los factores protectores, en combina-
ción con la evaluación de riesgo (14, 15), brinda la posibili-
dad de realizar una prevención y un manejo de esta dolencia,
centrados en el paciente antes de que los daños en el diente
sean irreversibles (16, 17). En 2001, la NIH Consensus Deve-
lopment Conference on Diagnosis and Management of Dental
Caries Throughout Life (Conferencia de Consenso para el Diag-
nóstico y el Manejo de la caries Dental a lo Largo de la Vida)
llamó la atención sobre la necesidad de utilizar nuevos plan-
teamientos «para mejorar el acceso de quienes sufren esta
enfermedad de forma desproporcionada; mejorar la detección,
la evaluación de riesgo, y el diagnóstico; y crear (y mejorar el
uso de) mejores métodos para detener o revertir la lesión no-
cavitada, mejorando al mismo tiempo el manejo quirúrgico de
la lesión cavitada» (18). Si no se empieza por establecer una
diferencia entre el proceso de la enfermedad de caries y la
lesión de caries, y nos centramos sólo en la cavidad, se res-
ta importancia a la necesidad de manejar la enfermedad y de
remineralizar la lesión.
Además, en odontología los términos diagnóstico de ca-
ries y detección de caries se usan frecuentemente de forma
incorrecta, cambiando uno por otro. Este uso se debe posi-
blemente al hecho de que las fases más tempranas de la en-
fermedad no suelen dar prácticamente ningún síntoma, lo que
ha hecho pensar a muchos, según la corriente restauradora
dominante del pasado, que no es necesaria la fase del diag-
nóstico (19,20), y que la evaluación de la caries es, en última
instancia, una cuestión de detección: es decir, ver si hay le-
siones de caries o no. Así mismo, la detección de cavidades
manifiestas en los dientes, que requieren una restauración,
sigue siendo considerada por muchos como el objetivo prin-
cipal de los planes de tratamiento de la caries. Por el contra-
rio, el manejo moderno de la caries dental debería centrarse
en la detección del proceso en fases más tempranas (p. ej.,
lesiones de caries sin cavidad) y la habilidad del clínico para
diagnosticar si esas lesiones están activas, además de iden-
tificar y evaluar otras lesiones más graves. En 2002, se cele-
bró un Taller Internacional de Consenso en Ensayos Clínicos
de Caries (ICWCCT) con 95 participantes de 23 países. La De-
claración de Consenso final supone un acuerdo internacional
sobre hacia dónde conducen las evidencias de los ensayos
clínicos de caries (12), y se proporcionaron importantes defi-
niciones sobre la detección, la evaluación y el diagnóstico de
caries. «Diagnosticar» la caries dental implica no sólo determi-
nar de forma objetiva si la(s) lesión(es) o la enfermedad está
presente en un momento dado (es decir, detección), y ver lo
grave que es una vez que ha sido detectada (es decir, evalua-
ción), sino que lo más importante es la integración por parte
del profesional de todos esos datos disponibles para decidir
si la enfermedad es activa o no. Este diagnóstico debería ser
uno de los factores centrales en la evaluación de riesgo de la
caries (riesgo de desarrollar nuevas lesiones en el futuro), su
manejo (incluyendo la reparación quirúrgica y no-quirúrgica, y
la prevención), y la toma de decisiones (12, 21, 22).
Para aplicar estos conceptos tenemos que empezar por
decidir qué necesitamos registrar en nuestro trabajo clínico y
cómo deberíamos llamar a cada elemento. Sobre la base del
pensamiento actual, no hay duda de que se requiere una me-
dición continua de la gravedad y de la actividad de la lesión,
que constituye la guía de los pasos a dar en el diagnóstico y el
control del proceso (13,17). También proponemos establecer
como objetivo la eliminación de nuestro vocabulario habitual
de términos que no sean diagnósticos (p. ej., que el paciente
está «libre de caries», cuando no se ha realizado un examen
completo de los dientes limpios y secos con ayuda de elemen-
tos auxiliares de detección de lesiones, o «el paciente tiene
una descalcificación») o términos que simplemente reflejan la
falta de seguridad en el diagnóstico (p. ej., hay que «vigilar»).
Si no se toma una decisión diagnóstica sobre si una lesión
es activa o no, tanto si evoluciona lenta como rápidamente,
no se puede tomar una decisión lógica sobre un tratamiento
clínico (22). Es fundamental definir claramente los umbrales
de las lesiones y las condiciones clínicas que diferencian las
108 GACETA DENTAL 226, junio 2011
C iencia
Lesión de caries oculta (Rx).
intervenciones quirúrgicas de las no-quirúrgicas, puesto que
tienen consecuencias inmediatas en el tratamiento. A modo
de ejemplo, una iniciativa internacional ha establecido un nue-
vo conjunto de criterios armonizados sobre la base de las me-
jores evidencias disponibles (23), el ICDAS (10) (www.ICDAS.
org), diseñado para ofrecer conjunto de criterios y códigos uni-
ficados, con diagnóstico principalmente visual, basado en las
características de los dientes limpios y secos, sobre caries en
el esmalte y en la dentina, capaz de determinar la gravedad y
la actividad de la caries, y con una validación histológica que
lo avala (24-27). Para mayor claridad, la iniciativa ICDAS, se
centra en la creación de definiciones consensuadas para las
«fases» de la caries, y es: (a) un sistema de evaluación de ca-
ries, visual y clínico, para usarlo en la práctica clínica, la edu-
cación dental, la investigación y la epidemiología, (b) está di-
señado para ofrecer información de la mejor calidad con el fin
de tomar decisiones sobre el correcto diagnóstico, pronóstico
y manejo clínico en el ámbito de la gestión individual y públi-
ca, y (c) es el proveedor de un marco para facilitar y permitir
un manejo de la caries, completo y personalizado, con vistas
a mejorar los resultados en salud a largo plazo (28).
¿Qué hay sobre la odontología basada
en la evidencia y el manejo de la caries?
Los métodos más tradicionales utilizados para tratar la ca-
ries dental en la práctica actual siguen centrándose principal-
mente en el uso exclusivo de la restauración dental quirúrgica
(tratamiento restaurador), sin un estudio coherente e indivi-
dualizado del proceso subyacente de la enfermedad en cada
paciente. No obstante, hay pocas evidencias de que el trata-
miento restaurador sea eficaz en la prevención o el manejo
del proceso de caries a largo plazo. Los ensayos clínicos que
ofrecen muestras claras de la efectividad de varias interven-
ciones, no bastan, por el momento, para poder formular unas
directrices definitivas para todos los casos. Por lo tanto, el
dentista tiene dos opciones: (1) seguir usando el enfoque tra-
dicional y obsoleto de limitarse a la restauración con procedi-
mientos irreversibles, o (2) utilizar estrategias de manejo de
la caries no-destructivas y basadas en riesgos, aprovechan-
do la mejor evidencia científica disponible. Esta última opción
es la que ha estado fomentando entre la profesión la comuni-
dad científica y de mejores prácticas clínicas, en el plano na-
cional e internacional (29). Aparte del flúor y los selladores,
la evidencia disponible de calidad sobre otras estrategias de
manejo terapéutico de la caries, es limitada y discutida. Por lo
tanto, se recomienda a los dentistas no incorporar estas es-
trategias para sustituir a otras con una mayor evidencia, sino
como un complemento, si lo desean. Está claro que hay que
seguir buscando enfoques terapéuticos y prácticos más efi-
caces para el manejo de los pacientes con riesgo de caries,
buscando más evidencias para la estrategia/elección de tra-
tamientos disponibles. A la luz de las nuevas evidencias, las
estrategias de manejo de la caries tienen que poder evolucio-
nar sin sufrir más retraso durante décadas, y sin complicar
los sistemas de remuneración. En resumen, el objetivo de una
atención ideal al paciente, basada en la evidencia, es selec-
cionar siempre la opción terapéutica que tenga mayor respal-
do en evidencia científica, y sea práctico, factible y aceptable
para el binomio dentista-paciente (16). A medida que avan-
zamos en la detección, evaluación y manejo preventivo de la
caries, deberíamos seguir guiándonos por una filosofía odon-
tológica basada en la evidencia para planificar una atención
que dé como resultado hacer lo correcto, correctamente rea-
lizado, en el momento correcto y en la persona correcta. Por
esta razón, se tiende cada vez más a realizar planes de tra-
tamiento personalizados centrados en el paciente, en vez de
un enfoque mecanicista tradicional en el que pacientes muy
diferentes, con diferentes estadios de actividad de la enfer-
medad, diferente nivel de riesgo de caries, diferente compor-
tamiento y necesidades, terminen con unos planes de trata-
miento «automáticos» muy parecidos (28).
Revisión y actualización del proceso
de la enfermedad de caries: preludio
a los artículos publicados a continuación
(Artículos del monográfico original)
La etiología de la caries es sin duda multifactorial. No obs-
tante, la presencia de una biopelícula bacteriana acidogénica
es un requisito indispensable para la generación del ácido de
las bacterias. Ahora sabemos que la enfermedad caries den-
tal es una infección transmisible que puede ser tratada e in-
cluso prevenida antes de que se produzcan daños en el tejido
duro del diente. Algunos estudios recientes han cuestionado el
concepto de que los streptococcus mutans y los lactobacillus
sean las únicas bacterias importantes en la caries. El artícu-
lo de Philip D. Marsh examina la complejidad de las biopelícu-
las orales donde interactúan muchas especies de bacterias
en un entorno dinámico. En este entorno, las fluctuaciones
del pH provocan grandes cambios ecológicos, y un medio áci-
do fomenta la biopelícula cariogénica. Sin embargo, una bio-
110 GACETA DENTAL 226, junio 2011
C iencia
Lesión de caries radicular.
película acidogénica no es el único factor que determina la
actividad de la caries; otros factores ambientales como la sa-
liva, la placa dental, la dieta y la ultraestructura del tejido du-
ro son de vital importancia. El artículo de Hara y Zero estudia
el papel de cada factor ambiental en relación con la enferme-
dad de caries. No obstante, la remineralización y desminerali-
zación de los tejidos duros de los dientes depende de la quí-
mica dinámica de la cavidad bucal. Este proceso dinámico de
desmineralización y remineralización se produce, a menudo,
durante el día. Mientras no se produzca una clara pérdida de
minerales, no habrá cambios permanentes en el diente y se
considera que el proceso se encuentra en un estado saluda-
ble; todo esto se estudia en detalle en el artículo de Carlos
González-Cabezas. Sin embargo, cuando se produzca una clara
pérdida de minerales en el diente, se desarrollará una lesión
de caries o la lesión existente aumentará. La detección y el
diagnóstico de las lesiones de caries en la fase más tempra-
na posible son la clave para detener e invertir químicamente
el proceso de desmineralización, y se estudian en el artículo
de Braga y sus colegas. Si la desmineralización y la reminera-
lización se producen en todas las personas ¿Por qué algunas
tienen caries y otras no? En el artículo de Young y Feathers-
tone, se responde a esta pregunta mediante el concepto del
equilibrio - desequilibrio de la caries (14), según el cual los fac-
tores de riesgo patológico de la caries están equilibrados con
los factores de protección. Al evaluar el actual riesgo de ca-
ries de un paciente, el clínico puede determinar qué compor-
tamientos están aumentando el riesgo de un paciente a de-
sarrollar la enfermedad y la evolución de la misma, y adoptar
las medidas correctivas necesarias. Estas estrategias condu-
cen al desarrollo de cuestionarios basados en la evidencia o
formularios de evaluación del riesgo de caries para ayudar a
determinar dicho riesgo y para sugerir opciones de tratamien-
to eficaces. Con este nuevo protocolo, es posible desarrollar
un plan de tratamiento diseñado para detener la caries den-
tal deteniendo la desmineralización, o invertir el proceso me-
diante la remineralización, reduciendo las posibilidades de
que se produzca una cavidad. Este proceso ha sido llamado
manejo de las caries mediante la evaluación del riesgo (CAM-
BRA). El artículo de Mathilde C. Peters estudia las sugeren-
cias de la reparación no-invasiva de las lesiones desminerali-
zadas, antes de que se produzca la cavidad (no-cavitada). El
uso de CAMBRA entra en juego cuando el dentista tiene que
encontrar formas de educar y motivar a los pacientes para que
cambien los comportamientos patológicos identificados en la
evaluación del riesgo de caries. Al leer el artículo de Mathilde
C. Peters hay que tener presente que hay muchas maneras
(no una única manera correcta) y cada vez más productos pa-
ra reequilibrar la salud oral del paciente. El artículo revisa las
estrategias disponibles para la reparación no-invasiva de los
tejidos desmineralizados. El artículo de Svante Twetman revi-
sa los protocolos de tratamiento existentes para detener la
enfermedad. El artículo de Edwina A.M. Kidd, revisa las direc-
trices sobre cuándo se requiere una restauración quirúrgica
(en vez de una remineralización química). Así mismo, presen-
ta la evidencia en que se basan los umbrales para la elimina-
ción de caries parcial o completa. Cuando la eliminación com-
pleta de la dentina infectada es probable que desemboque en
una exposición de la pulpa en un diente vital asintomático, se
discute sobre el concepto de sellado en el caso de desmine-
ralización activa. Además, se estudia la investigación que de-
muestra que los cambios de color de la dentina no guardan
una relación directa con la invasión bacteriana de la dentina y
se cuestiona la práctica de eliminar toda la dentina con cambio
de color. El artículo de Hien Ngo presenta directrices clínicas
prácticas sobre cómo realizar una odontología mínimamente
invasiva aprovechando los materiales bioactivos restaurado-
res. En este artículo, la investigación que muestra la remine-
ralización interna bajo ionómeros de vidrio convencionales su-
giere que este material constituye un buen método para tratar
la lesión de caries químicamente en el momento de la restau-
ración. El artículo de Wang y Lussi estudia el creciente pro-
blema de la erosión dental (la pérdida de mineral en la super-
ficie de los dientes debida a fuentes de ácidos que no sean
las bacterias). A diferencia de la caries, donde el ataque ini-
cial del ácido afecta a la subsuperficie del esmalte, en la ero-
sión dental los ácidos no-bacterianos más fuertes afectan di-
rectamente a la capa de la superficie.
Resumen
Para finalizar, se han producido múltiples avances inte-
resantes en nuestra forma de comprender el proceso de ca-
ries, que deberían cambiar nuestra práctica diaria de la odon-
tología. Esta revisión ayuda a estudiar estos cambios, y las
razones por las que se han producido. Así mismo, incluye re-
comendaciones útiles para la práctica clínica. Es necesario
contribuir a salvar las diferencias entre la evidencia existente
y nueva, y la práctica rutinaria, para mejorar la difusión conti-
nua de nueva información, y para aumentar la comunicación
entre la investigación dental y la práctica de la odontología,
con vistas a acelerar la aplicación de enfoques validados de
112 GACETA DENTAL 226, junio 2011
C iencia
Lesión de mancha blanca en hoyos y fisuras.
diagnóstico y manejo de la caries dental (30). Como dentis-
tas clínicos, investigadores y educadores, tenemos la respon-
sabilidad de utilizar la mejor evidencia disponible para la de-
tección, evaluación, manejo y supervisión de las lesiones de
caries. La manera en que nos comuniquemos y la nomencla-
tura que utilicemos tendrán un importante efecto potenciador
o debilitador en este proceso.
Glosario
Caries dental y otras condiciones que también tienen co-
mo resultado la pérdida de minerales de los dientes
Caries dental
Es la destrucción localizada del tejido dental duro suscep-
tible a causa de los subproductos ácidos procedentes de la
fermentación bacteriana de los hidratos de carbono de los ali-
mentos (11). Por lo tanto, se trata de un proceso dinámico y
multifactorial provocado por las bacterias, generalmente cró-
nico y en un lugar específico, que resulta del desequilibrio fi-
siológico entre el mineral del diente y el fluido de la placa; es
decir, cuando la reducción del pH provoca la pérdida neta del
mineral con el tiempo. El proceso de la enfermedad infeccio-
sa puede detenerse en cualquier momento.
Fluorosis dental
La fluorosis dental es una hipomineralización del esmalte
dental provocada por una ingestión excesiva de flúor durante
las fases de transición y maduración temprana del desarrollo
del esmalte (15–30 meses para los incisivos centrales). Es
una de las múltiples causas de un esmalte defectuoso.
Erosión dental
El término clínico «erosión dental» se utiliza para descri-
bir el resultado físico de una pérdida patológica, crónica y lo-
calizada del tejido dental duro, arrancado de la superficie del
diente mediante procedimiento químico con ácido y/o quela-
ción sin intervención bacteriana. Los ácidos responsables de
la erosión no son productos de la flora intraoral; su origen es
alimentario, funcional, o intrínseco (p. ej.: ácido del estómago
asociado a vómitos o reflujo gastroesofágico) (33, 34).
Cada vez es más frecuente llamar a la erosión, abrasión y
atrición «Desgaste de los Dientes». Por ejemplo, los mecanis-
mos de abrasión, erosión y abfracción han sido identificados
como causas de la pérdida del tejido duro en la unión cemen-
to-esmalte (UCE) de los dientes. La etiología de esas lesio-
nes parece ser multifactorial y, si le añadimos otros factores
de los pacientes, es la responsable de varios grados de des-
gaste de los dientes (35).
Abrasión
La abrasión es el desgaste patológico del tejido dental du-
ro mediante procesos mecánicos anormales, incluidos objetos
extraños o sustancias que se introducen en la boca de forma
repetida y entran en contacto con los dientes (33).
Demasticación
La demasticación es el desgaste de la estructura denta-
ria durante la masticación de alimentos con el bolo alimenta-
rio entre los dientes opuestos. El desgaste está influenciado
por la abrasividad de los alimentos (33).
Atrición
La atrición es el desgaste fisiológico del tejido dental du-
ro, como resultado del contacto entre los dientes, sin que in-
tervenga ninguna sustancia externa. Este contacto se produ-
ce al chocar los dientes, por ejemplo al tragar y al hablar, y el
desgaste resultante afecta a las superficies oclusales e inci-
sivas de los dientes. (33)
Abfracción
La abfracción es un defecto de la UCE en forma de cuña
causado por fuerzas oclusales aplicadas de manera excéntri-
ca que conducen a la flexión del diente, provocando una mi-
crofractura del esmalte y la dentina. (33)
El proceso de caries y la lesión de caries:
Fases de gravedad, actividad
Proceso de caries
El proceso de caries es la secuencia dinámica de las inte-
racciones entre la biopelícula y los dientes que se puede pro-
ducir con el tiempo en una superficie dental (11). Este proceso
implica un cambio en el equilibrio entre los factores protecto-
res (que ayudan a la remineralización) y los factores destructi-
vos (que ayudan a la desmineralización), favoreciendo la desmi-
neralización de la estructura dental con el tiempo. El proceso
puede detenerse en cualquier momento.
Desmineralización
La desmineralización es la pérdida del material calcificado
de la estructura dentaria. Este proceso químico puede realizar-
114 GACETA DENTAL 226, junio 2011
C iencia
Lesión de mancha blanca en superficie lisa.
se por medio de la biopelícula (caries) o de forma química (ero-
sión) a partir de una fuente de ácido exógena o endógena (p.
ej.: a partir de los alimentos, el medio, o el estómago). (11)
Remineralización
La remineralización es el aumento neto de material calcifi-
cado dentro de la estructura dentaria, que reemplaza al mate-
rial previamente perdido debido a la desmineralización. (11)
Detención
Parar un proceso; por ejemplo, la eliminación eficaz y fre-
cuente de la biopelícula sobre una lesión de caries para que
no se pierda más mineral neto en esa lesión de caries que
antes estaba activa.
Lesión de caries/lesión careada
Una lesión de caries/lesión careada es un cambio detec-
table en la estructura dental como resultado de las interac-
ciones entre la biopelícula y el diente debido a la enfermedad
de caries (11). Es la manifestación clínica (signo) del proceso
de la caries. «Las personas tienen caries dental; los dientes
tienen lesiones de caries». (36)
Aunque en la literatura se ha intentado separar el término
«lesión de caries» del término «lesión careada» (y en algunos
casos menospreciar el término «careada»), utilizando este úl-
timo para designar en algunos casos una lesión «activa», cree-
mos que aplicar estas distinciones en la práctica habitual po-
dría llevar a confusión y, por lo tanto, sugerimos que ambos
términos sigan usándose con el mismo sentido.
Alcance de la lesión de caries (pulpar)
Una medición/evaluación física de la pérdida neta de mi-
neral en dirección pulpar. Esto se puede clasificar, someter a
escala o medir como fracciones de esmalte y/o grosor de la
dentina, en dirección pulpar, que han sufrido una pérdida ne-
ta de mineral. (11)
Gravedad de la lesión de caries
Es el estado de evolución de la lesión a lo largo del es-
pectro de pérdida neta de mineral, desde la pérdida inicial en
el plano molecular, hasta la destrucción total del tejido. Esto
implica tanto la profundidad de la lesión en dirección pulpar
(proximidad a la unión dentina-esmalte y la pulpa) como de la
pérdida de mineral en términos de volumen (11). Por ejemplo,
las lesiones cavitadas y no-cavitadas son dos fases específi-
cas de la gravedad de la lesión.
Lesión no-cavitada
Una lesión no-cavitada es una lesión de caries/careada
cuya superficie parece intacta macroscópicamente (11). En
otras palabras, es una lesión de caries pero sin la evidencia
visual de la cavidad. Esta lesión aún puede ser revertida por
medios químicos, o detenida por medios químicos o mecáni-
cos. A veces, para referirse a ella, se utilizan los términos «le-
sión incipiente», «lesión inicial», «lesión temprana» o una «le-
sión de mancha blanco» (a pesar de que el color puede llevar
a confusión ya que estas lesiones pueden ser blancas, ma-
rrones o de otro color).
Lesión de mancha blanca
Es una lesión de caries/careada no-cavitada que ha alcan-
zado la fase en que la pérdida de mineral neta bajo la super-
ficie produce cambios en las propiedades ópticas del esmal-
te, de tal modo que pueden detectarse visualmente como una
pérdida de la translucidez, haciendo que la superficie del es-
malte tenga un aspecto blanco (11). No obstante, hay que se-
ñalar que a pesar de que las lesiones iniciales tienen un as-
pecto blanco y opaco a simple vista, no todas las lesiones de
mancha blanca son iniciales (lesiones que acaban de produ-
cirse) o incipientes: pueden llevar ahí muchos años y pueden
afectar al esmalte y/o la dentina (31).
Lesión de mancha marrón
Una lesión de mancha marrón es una lesión de caries/ca-
reada no-cavitada que ha alcanzado la fase en que la pérdi-
da de mineral neta bajo la superficie junto con la adquisición
de pigmentos intrínsecos o exógenos produce cambios en las
propiedades ópticas del esmalte, de tal modo que pueden de-
tectarse visualmente como una pérdida de la translucidez y
una decoloración marrón, haciendo que la superficie del es-
malte tenga un aspecto marrón (11).
Microcavidad/ microcavitación
Una lesión de caries/careada con una superficie que ha
perdido su contorno/integridad originales, sin que se haya for-
mado una cavidad perceptible a simple vista.
Puede adoptar la forma de un «aumento» localizado de la
morfología de la fisura del esmalte más allá de sus caracte-
rísticas originales, dentro de una lesión inicial del esmalte,
y/o una cavidad muy pequeña donde no se detecta dentina
en la base (11).
116 GACETA DENTAL 226, junio 2011
C iencia
Lesión no cavitada. Obsérvese lesión de mancha blanca y marrón
en interproximal.
Cavidad/ lesión cavitada
Una lesión de caries/careada con una superficie que no
se encuentra macroscópicamente intacta, con una disconti-
nuidad o abertura clara en la superficie, perceptible a la vis-
ta o el tacto (11).
«Libre de caries»
(Término obsoleto) Este término ha sido utilizado con fre-
cuencia al referirse a determinaciones (de nivel de caries) (de
personas o grupos) realizadas incluso con el umbral diagnós-
tico caries en «dentina o peor», ignorando todas las fases de
la lesión inicial que también pueden estar presentes. No se
debería utilizar este término ya que hay otros términos más
precisos (11).
Caries «activa»
(Término obsoleto) Este término se utilizaba para referirse
a cualquier lesión que hubiera penetrado en la dentina. Se de-
berían utilizar las definiciones más modernas de «Actividad»
indicadas abajo (p. ej.: lesión de caries activa) (11).
Actividad de la lesión de caries (evolución neta hacia la
desmineralización).
Cuando la dinámica del proceso de caries en el tiempo re-
sulta en una pérdida neta del mineral de una lesión de caries
(es decir, hay una lesión activa que progresa) (11).
Lesión de caries activa
Una lesión de caries en la que, durante un periodo de tiem-
po concreto, hay una pérdida neta de mineral; es decir, la le-
sión avanza. Las observaciones clínicas que hay que tener en
cuenta para evaluar la actividad de una lesión de caries están
basadas en una modificación de los criterios de actividad de
caries de Nyvad y cols. (37) y el método de Ekstrand y cols.
(38). Entre estos criterios se incluyen la apariencia visual, la
sensación al tacto y el potencial de acumulación de placa: La
lesión es probable que esté activa cuan-
do la superficie del esmalte sea blanque-
cina/amarillenta, opaca y con aspecto de
tiza (pérdida de brillo); parece áspera al
pasar suavemente la punta de la sonda
por la superficie; la lesión se encuentra
en una zona de acumulación de placa, es
decir fosas y fisuras, cerca de la super-
ficie gingival y proximal bajo el punto de
contacto. En la dentina, es probable que
la lesión esté activa cuando la dentina es-
tá blanda o áspera al explorar cuidadosa-
mente con la sonda (10,39). Se debería
evitar el término «caries activa» y reempla-
zarlo por lesión de caries activa.
Lesión de caries detenida o inactiva
Una lesión que no está sufriendo una pérdida mineral ne-
ta; es decir, el proceso de caries en una lesión específica ya
no está avanzando (11). Es una «cicatriz» de una enfermedad
del pasado. Las observaciones clínicas que hay que tener en
cuenta al evaluar la actividad de una lesión de caries se basan
en una modificación de los criterios de actividad de Nyvad y
cols. e incluyen la apariencia visual, la sensación al tacto y el
potencial de acumulación de placa. La lesión suele estar in-
activa cuando la superficie del esmalte es blanquecina, ma-
rrón o negra; el esmalte puede estar brillante y resulta duro y
liso cuando se pasa con cuidado la punta de la sonda por la
superficie. Para las superficies lisas, la lesión de caries sue-
le ubicarse a cierta distancia del margen gingival. En la denti-
na, la cavidad puede ser brillante y se nota que está dura al
pasar la sonda por la dentina con suavidad (10,39).
Regresión de la lesión de caries
Es la ganancia neta de material calcificado en la estruc-
tura de una lesión de caries, sustituyendo el material que se
había perdido previamente con la desmineralización de la ca-
ries (11).
Lesión de caries remineralizada
Una lesión de caries que muestra evidencia de haber ex-
perimentado una ganancia neta de mineral; es decir, se sus-
tituye el mineral previamente perdido durante el proceso de la
caries. Dicho de otro modo, es una lesión que no sólo mues-
tra evidencias convincentes de la detención de la lesión sino
también uno o más cambios definitivos de otro tipo, incluido
el aumento de la concentración de mineral (remineralización):
aumento de la radiodensidad, reducción del tamaño de las le-
siones de punto blanco, aumento de la dureza de la superfi-
cie, y aumento del brillo comparado con la anterior textura de
la superficie, que era mate (40).
118 GACETA DENTAL 226, junio 2011
C iencia
Lesión remineralizada bajo el punto
de contacto.
Lesión de caries oculta
Este término se utiliza para describir lesiones en la denti-
na que pasan desapercibidas en un examen visual pero son
lo suficientemente grandes y están lo suficientemente desmi-
neralizadas como para ser detectadas mediante radiografía.
Nótese que el hecho de que una lesión esté oculta o no, de-
pende del cuidado con que se haya limpiado y secado la zo-
na, y de si se han usado o no los criterios que incluyen las fa-
ses no-cavitadas del proceso de la caries (31, 41).
Clasificación de las lesiones según
la ubicación anatómica, la supuesta
causalidad y demás
Lesión de caries primaria coronal
Lesiones de caries producidas por extensión directa desde
una superficie externa en la parte coronal de un diente.
Caries secundarias, caries recurrentes, o CARS (caries
adyacentes a restauraciones y selladores)
Lesiones de caries que se producen al margen de, o ad-
yacentes a, una obturación (42, 43). Tradicionalmente, se ha
solido decir que estas lesiones ocurrían de dos maneras: una
«lesión externa» y una «lesión de pared». El proceso químico e
histológico de las «lesiones externas» es el mismo que el de
las caries primarias, y se ha sugerido que suceden como re-
sultado de un nuevo ataque primario en la superficie del dien-
te adyacente al la obturación. Varios investigadores han su-
gerido que la caries secundaria tiene muchas probabilidades
de ser una caries primaria adyacente a obturaciones (44,45).
Por lo tanto, recientemente se ha sugerido llamar a estas le-
siones «lesiones de Caries Asociadas a Restauraciones y Se-
llantes (CARS)» (10).
Lesión de caries residual
La lesión de caries residual es la parte de una lesión de ca-
ries que queda en una preparación de la cavidad, bien porque
se ha pasado por alto o bien intencionadamente, para evitar
exponer la pulpa dental de forma innecesaria, antes de colo-
car una obturación (31).
Lesión de caries radicular (superficie)
Las lesiones de caries radicular son frecuentes cerca de la
UCE, aunque pueden aparecer en cualquier parte de la superfi-
cie de la raíz. Las lesiones de caries radicular aparecen como
decoloraciones circulares o lineales claramente diferenciadas
en la UCE o completamente en la superficie de la raíz (10).
Lesiones de caries en fosas y fisuras
Lesiones de caries que se desarrollan en las fosas o fisu-
ras de los dientes.
Lesiones de caries proximales
Lesiones de caries que se desarrollan en las superficies
mesiales o distales de los dientes.
Lesiones de caries en superficies lisas y libres
Lesiones de caries que se desarrollan en las superficies
bucales o linguales de los dientes.
Caries rampante
Este término se utiliza a veces cuando un mismo pacien-
te sufre varias lesiones de caries activas. Generalmente im-
plica superficies dentales que no suelen verse afectadas por
la caries (p. ej., incisivos mandibulares). En ocasiones, los
pacientes con «caries rampante» son clasificados por su su-
puesta causalidad, por ejemplo, la caries del biberón o la ca-
ries por radiación (31).
Caries en niños pequeños-caries temprana infantil (otros
términos utilizados en la literatura: síndrome del bibe-
rón, caries del biberón)
Según la American Academy of Pediatric Dentistry (46), la
Early Childhood Caries (ECC) -Caries Temprana Infantil se defi-
ne como la presencia de una o más superficies dentales ca-
riadas (lesiones no-cavitadas o cavitadas), ausentes (debido
a la caries), u obturadas en cualquier diente primario de un ni-
ño de 71 meses o menos.
Además, según la AAPD, cualquier signo de caries en una
superficie lisa en un niño de menos de 36 meses indica ca-
ries infantil temprana grave (Severe Early Chilhood Caries S-
ECC). Desde los 3 hasta los 5 años, una o más superficies li-
sas cavitada, ausente (debido a caries), u obturada en dientes
primarios anteriores maxilares, o un registro de superficies
careadas, ausentes u obturadas ≥4 (3 años), ≥5 (4 años), o
≥6 (5 años), constituye una S-ECC (47).
Caries por radiación
(Término obsoleto) Son las lesiones de caries de las regio-
nes cervicales de los dientes, los bordes incisales, y las pun-
tas de cúspides tras una hiposalivación provocada por una ra-
dioterapia en la cabeza y el cuello.
120 GACETA DENTAL 226, junio 2011
C iencia
Lesiones de caries en superficies inter-proximales.
Xerostomía (boca seca)
Este término se refiere a un síntoma y debería reservar-
se para el sentimiento subjetivo de un paciente que nota su
boca seca. Los términos hiposalivación y xerostomía a menu-
do son utilizados de forma incorrecta y utilizados uno en lu-
gar del otro (48).
Hiposalivación
Se define como una reducción en la secreción de la saliva
(48). Puede ir unida a muchos factores, aislados o combina-
dos, como la deshidratación, la radioterapia en las regiones
de las glándulas salivares, ansiedad, menopausia, consumo
de ciertas drogas, falta de vitaminas, inflamación o infección
de las glándulas salivares, o algunos síndromes (p. ej.: Sjö-
gren).
Detección, evaluación, diagnóstico, super-
visión y prognosis de la caries
Detección de la caries
La detección de la caries es un proceso que implica el re-
conocimiento (y/o el registro), tradicionalmente por medios
ópticos o físicos, de los cambios en el esmalte y/o la denti-
na y/o el cemento, que provoca el proceso de caries (11). En
otras palabras, hay que encontrar los signos (consecuencias)
de la destrucción bacteriana que implica un proceso de ca-
ries dinámico. La detección de una lesión, sin evaluación, no
es práctica ni útil (10).
Evaluación de la lesión de caries
La evaluación de la lesión de caries es la evaluación de
las características de una lesión de caries una vez detecta-
da. Estas características pueden incluir parámetros ópticos,
físicos, químicos o bioquímicos, como el color, el tamaño o la
integridad de la superficie (11).
Evaluación visual de una lesión de caries
Es la evaluación clínica de las características de una lesión
de caries basándose en los signos visuales (cambio de color,
cavitación), que representan manifestaciones de un proceso
de caries relativamente avanzado.
Diagnóstico de la enfermedad de caries
El diagnóstico de la enfermedad de la caries es la suma por
parte del profesional humano, de todos los signos y síntomas
de la enfermedad para identificar la generación de caries en
el pasado o el presente. Implica la evaluación de factores del
medio como la saliva, la dieta, la biopelícula, y otros factores
sociales, de comportamiento y psicológicos, para determinar
la presencia o no del proceso de la enfermedad.
Además, el diagnóstico de la lesión de caries es un proce-
so, que puede componerse de varias fases: detección de la
lesión, seguida de una evaluación de la gravedad y el alcance
de la lesión, así como de su actividad. Diagnosticar implica
no sólo hallar la lesión (detección) sino, más importante aún,
decidir si está activa, si evoluciona rápida o lentamente, o si
ya se ha detenido. Sin esta información, es imposible tomar
una decisión lógica sobre el tratamiento.
«Vigilancia»
(Término obsoleto) Este término se utiliza a veces para de-
signar lesiones tempranas de mancha blanca en superficies li-
sas u oclusales. El término se utiliza para indicar bien la incer-
tidumbre referente al estado de actividad de la lesión, o para
indicar cierta confusión sobre si es realmente una caries. Como
no es un término de diagnóstico, no puede conducir a ninguna
decisión sobre cómo proceder; la decisión de no hacer nada o
de simplemente «vigilar» debería ser suprimida de nuestras op-
ciones de tratamiento. Es posible que este término se utiliza-
ra antes como una manera de retrasar la intervención restau-
radora cuando no estábamos seguros o cuando no teníamos
muchas opciones de tratamiento para estas fases tempranas
de la enfermedad. No obstante, al disponer de mejores méto-
dos de detección y de intervenciones no-invasivas, es nece-
sario dejar de utilizar este término y hacer el mejor diagnósti-
co posible en cada momento. En vez de «vigilar» en el tiempo,
deberíamos «supervisar» el efecto de nuestras terapias y tra-
tamientos en las lesiones que estamos controlando.
Supervisión de una lesión de caries
La supervisión es la evaluación en el tiempo, de una o más
características de una lesión de caries con vistas a detectar
los cambios en esa lesión.
Pronóstico de la lesión de caries
Es el comportamiento probable en el futuro (o el resultado
clínico) de una lesión de caries específica, en un periodo de
tiempo concreto, según la evaluación de un clínico, teniendo
en cuenta la suma de los múltiples factores que afectan a la
posible evolución, detención, o regresión de la lesión.
122 GACETA DENTAL 226, junio 2011
C iencia
Lesiones de caries rampante.
Evaluación de riesgos
Riesgo
El riesgo es definido como la probabilidad de que suceda
algo malo o indeseado.
Evaluación del riesgo de caries
La evaluación del riesgo de caries implica un análisis de la
probabilidad de que se produzca un cambio en el número, ta-
maño o actividad de las lesiones de caries (21). La lógica de
la evaluación del riesgo de caries es, ante todo, identificar a
las personas con un mayor riesgo de desarrollar la enferme-
dad en el futuro, durante un periodo de tiempo concreto. Ade-
más, también sería importante identificar correctamente a las
personas con más riesgo de que se agraven las lesiones de
caries que ya tienen (50).
Por desgracia, no hay consenso en la literatura sobre el
uso de los términos «factor de riesgo» e «indicador de ries-
go». Hemos resumido la información disponible en las siguien-
tes definiciones.
Factor de riesgo
Tradicionalmente, un factor de riesgo desempeña un pa-
pel fundamental en la etiología de la enfermedad, mientras
que un indicador de riesgo está indirectamente relacionado
con la enfermedad (51). Dicho de otro modo, los factores de
riesgo de caries son razones o factores biológicos que han
causado o contribuido a la enfermedad, o que contribuirán a
su manifestación futura en el diente. Sin embargo, un factor
de riesgo puede asociarse plenamente a una enfermedad sin
que sea útil como elemento de predicción (15). Por lo tanto,
se sugiere utilizar el término «factor de riesgo» exclusivamen-
te para las variables establecidas con valor predictivo en los
estudios prospectivos.
Así pues, se requiere un diseño longitudinal para evaluar
si un factor es un verdadero factor de riesgo, lo que significa
que estaba presente antes de la enfermedad (50). Por consi-
guiente, un factor de riesgo es un factor del medio, del com-
portamiento o biológico confirmado por una secuencia tem-
poral, generalmente en estudios longitudinales. Su presencia
aumenta directamente la probabilidad de que se produzca una
enfermedad, y su ausencia o eliminación reduce dicha proba-
bilidad. Los factores de riesgo forman parte de la cadena cau-
sal, o exponen al huésped a la cadena causal. Una vez que se
produce la enfermedad, aunque se suprima el factor causan-
te, puede que no se logre la cura (52).
Indicador de riesgo
Sobre la base del anterior debate relativo al término «fac-
tor de riesgo», se deduce que un indicador de riesgo es un
factor de riesgo probable o supuesto, pero los datos transver-
sales en los que se basa son menos sólidos que los resulta-
dos de los estudios longitudinales. Es decir, los términos «in-
dicador de riesgo» o «marcador de riesgo» deberían utilizarse
para los factores establecidos en los estudios transversales
relacionados con la dolencia, en los que se investiga la co-
rrelación entre varios factores y la dolencia. Un indicador de
riesgo o la combinación de varios indicadores, puede cons-
tituir perfectamente un factor de riesgo si se valida en ensa-
yos longitudinales. No obstante, hay que tener presente que
tradicionalmente, los indicadores de la enfermedad de caries
C iencia
Lesiones no cavitadas, probablemente detenidas.
también han sido definidos de otra manera en la literatura.
«Son observaciones clínicas que nos hablan de la historia y
actividad de la caries en el pasado. Son indicadores o signos
clínicos de que la dolencia está presente o de que lo ha es-
tado recientemente. Estos indicadores no dicen nada sobre
cuál fue la causa de la enfermedad o cómo tratarla. Simple-
mente describen una observación clínica que indica la presen-
cia de la enfermedad. No son factores patológicos ni consti-
tuyen la causa en ningún caso. Son simples observaciones
físicas (agujeros, puntos blancos, radiolucencias). La evalua-
ción de los resultados descrita antes y la literatura previa, re-
calcan que esos indicadores de enfermedad son indicadores
sólidos de que ésta prosigue salvo que se realice una inter-
vención terapéutica» (15).
Factor protector de caries
Son factores biológicos, o terapéuticos, o medidas que
pueden contrarrestar el peligro que suponen los factores de
riesgo de la caries.
Cuanto más graves sean los factores de riesgo, mayores
deberán ser los factores protectores para proteger al pacien-
te o revertir el proceso de caries (15).
Prevención y manejo
Prevención de la caries
Los «tratamientos preventivos» pueden dividirse en tres
categorías clásicas que, en ocasiones, tienen elementos co-
munes: prevención primaria, prevención secundaria y preven-
ción terciaria (53).
Prevención primaria
Incluye las medidas que evitan el desarrollo de los signos
clínicos de la caries cuando no hay enfermedad. Es decir, evi-
tan que la dolencia se inicie.
Prevención secundaria
Se centra en el tratamiento rápido y eficaz de la enferme-
dad en una fase temprana e incluye medidas que detienen
y/o revierten el proceso de la caries una vez que comienzan
los signos clínicos.
Prevención terciaria
Implica medidas para eliminar el tejido dental con daños
irreversibles y sustituirlo para evitar que el proceso de la ca-
ries avance. (Nota: algunas acciones preventivas secundarias
y terciarias implican una interacción «híbrida» de procedimien-
tos no-quirúrgicos y quirúrgicos).
La supervisión continua y las intervenciones basadas en
los factores de riesgo, los indicadores de la enfermedad y los
factores protectores para mantener la salud oral, ayudan en
la prevención.
El Manejo de la Caries mediante la Evaluación del Riesgo
es una metodología basada en la evidencia por la cual el mé-
dico evalúa los factores de riesgo de cada paciente de forma
individualizada (seguido del diagnóstico y el pronóstico de la
enfermedad). Sobre la base de las evidencias presentes en
cada caso, el médico corrige los problemas (manejando los
factores de riesgo) utilizando recomendaciones específicas
de tratamiento, incluidos procedimientos químicos y mínima-
mente invasivos, y de comportamiento (54).
Odontología mínimamente invasiva
La Odontología Mínimamente Invasiva está respaldada por
la evidencia reciente y el consenso internacional; tiene un al-
cance internacional, por ejemplo la Federación Dental Interna-
cional FDI, y está adquiriendo cada vez más fuerza. El enfoque
de una intervención mínima da fe de una filosofía preventi-
va, una evaluación del riesgo individualizada, una detección
temprana y precisa de las lesiones, y un esfuerzo por remi-
neralizar las lesiones no-cavitadas con una atención preven-
tiva rápida para minimizar la intervención quirúrgica. Cuando
la intervención quirúrgica es absolutamente necesaria, como
suele ser el caso para una lesión cavitada activa, el procedi-
miento utilizado debería ser tan mínimamente invasivo como
sea posible (29).
Algo que no apoyan ni la evidencia ni el consenso interna-
C iencia
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se buscan lesiones pequeñas, tempra-
nas e inactivas/detenidas y se someten
a una intervención quirúrgica prematura
o innecesaria (11).
La Odontología Mínimamente Invasi-
va (OMI), la intervención mínima (IM), y
el manejo de la caries mediante la eva-
luación del riesgo (CAMBRA) son térmi-
nos relativamente nuevos acuñados pa-
ra responder a los avances científicos
en este campo. Algunos usan los tres
términos de forma indistinta. Otros de-
baten sobre cuál de los términos es el
más adecuado. Por ejemplo, CAMBRA
no se limita a la prevención y los trata-
mientos químicos; también incluye de-
cisiones basadas en la evidencia sobre
cuándo y cómo restaurar un diente para
minimizar la pérdida estructural. Por otra
parte, la OMI y la IM implican mucho más
que la preparación conservadora de la
cavidad. El término IM fue acuñado por
la Federación Dental Internacional FDI
en una declaración de políticas en 2002
(29), y ha obtenido un reconocimiento
global. Los términos CAMBRA y OMI en-
cajan al 100 por 100 en la línea de la
declaración de la FDI sobre la IM.
Así pues, los autores apoyan el uso
de los 3 términos de forma indistinta,
reconociendo la importancia de las pre-
ferencias locales y la colaboración glo-
bal (54).
C iencia
Microcavidad.
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Definiendo caries dental

  • 1. Definiendo la caries dental para 2010 y en adelante Palabras clave Caries, Definiciones, Terminología, Glosario basado en evi- dencia El objetivo de este artículo es dar una visión general de la enfermedad de caries para guiar a los lectores en el manejo de la misma, basado en evidencias a principios del siglo XXI y que les ayude a comprender que es necesario seguir poniéndo- se al día en este tema. Este número de Dental Clinics of North America –número monográfico original del que se ha extraí- do este artículo, y traducido: Dental Clinics of North America 54 (2010)– incluye reseñas de relevancia clínica (llenas de re- comendaciones prácticas basadas en la mejor evidencia dis- ponible) sobre los factores etiológicos del proceso de caries, empezando por su microbiología (Marsh), el papel de los fac- tores ambientales como la saliva, la placa dental, la dieta y la ultraestructura del tejido duro (Hara y Zero), cómo diferen- ciar la desmineralización - remineralización normal de la anor- mal (González-Cabezas), cómo detectar y diagnosticar mejor las lesiones de caries (Braga y colegas), con recomendacio- nes muy prácticas sobre cómo evaluar los riesgos para el pa- ciente (Young y Featherstone), qué estrategias existen para la reparación no-invasiva de los tejidos desmineralizados (Pe- ters), los protocolos de tratamiento existentes para el mane- jo de la enfermedad (Twetman), la evidencia disponible para establecer el umbral de cara a la eliminación parcial o com- pleta de la caries (Kidd), cómo practicar una odontología míni- Margherita Fontana, Doctor in Dental Surgery (DDS), PhDA. Douglas A. Young, Doctor in Dental Surgery (DDS), MS, MBA. Mark S. Wolff, Doctor in Dental Surgery (DDS), PhD. Nigel B. Pitts, Bachelor in Dentals Sugery (BDS), PhD, FDS, FFGDP, FFPH, FRSE. Chris Longbottom, Bachelor in Dentals Sugery (BDS), PhD. Original en inglés: Defining Dental Caries for 2010 and Beyond. Dent Clin N Am 2010; 54: 469-78 Este artículo encabeza una revisión bibliográfica completa sobre caries dental contenido en el número monográfico: Current Concepts in Cariology; Dental Clinics of North America, 2010. Traducción: Mª Eugenia Villar Supervisión y fotografías: Dr. F. J. Cortés Martinicorena 104 GACETA DENTAL 226, junio 2011 C iencia Enfermedad de caries (y periodontal). Caries rampante. Lesión de caries activa (36) y lesión detenida (46) (dentina remi- neralizada).
  • 2. mamente invasiva aprovechando los materiales restauradores bioactivos (Ngo) y, por último, la erosión dental, un problema cada vez más importante que tiene muchas similitudes con la caries dental pero también muchas diferencias en su ma- nejo clínico (Wang y Lussi). Epidemiología Aunque se ha constatado la existencia de caries en huma- nos desde los tiempos del pre-Neolítico (10.000 A.C.), con una prevalencia de entre el 1,4 y el 12,1 por 100, hasta los siglos XIV y XV no se produjo un gran aumento en la prevalencia de las caries. Este aumento a menudo se atribuye a la trinidad sacarosa-civilización-caries, con una prevalencia que se ele- vó a más del 25 por 100. La trinidad de la caries en la civili- zación de la sacarosa no basta para describir toda la situa- ción. Al mismo tiempo que aumentó el consumo de sacarosa, también aumentó la esperanza de vida (1). Estas observacio- nes son válidas en la actualidad ya que la población del mun- do sigue envejeciendo cada vez más, y mantiene sus dientes por más tiempo. La prevalencia de caries en el mundo varía mucho de un lugar a otro; suele ser presentada como dien- tes cariados, ausentes y obturados (CAOD) o superficies den- tales cariadas, ausentes y obturadas (CAOS). La estimación de la prevalencia de caries casi siempre se ha basado en la caries visible (en algunos casos también utilizando radiogra- fías) que penetra en la unión dentina-esmalte (denominado C3AO, umbral de diagnóstico de caries en dentina). La caries dental y la pérdida de dientes eran las causas más frecuen- tes de rechazo en las fuerzas armadas durante la Guerra Ci- vil de los EE.UU. y ambas Guerras Mundiales (2). Con la intro- ducción del flúor, tanto en el suministro público de agua como en la pasta de dientes, se produjo un cambio en la naturaleza de la caries dental en todo el planeta. Los países y las perso- nas con suficientes recursos financieros para invertir en sa- lud oral, han experimentado una gran mejora tanto en térmi- nos de CAOS como de CAOD durante la última mitad del siglo XX. A modo de ejemplo, la media en todas las franjas de edad en los Estados Unidos se ha reducido de un CAOS 38,30 a 27,86 en el intervalo de 1971 a 2005 (3), siendo las mejoras más significativas en niños menores de 12 años (4). El nivel socioeconómico y educativo son factores clave, tanto a nivel individual como nacional. Un estudio en Escocia en niños de 5 años, demostró una relación directa entre el número de su- perficies con caries y dientes obturados sin tratar, y un bajo nivel social (5). Un análisis de datos en los Estados Unidos revela que los adultos tienen 4 veces más probabilidades de ser desdentados si no han obtenido el graduado escolar o vi- ven por debajo del umbral de pobreza (2). Los países indus- trializados con un alto producto nacional bruto (PNB) han ex- perimentado una reducción significativa del CAOD mientras que los países con un PIB medio tienen el CAOD más alto. Los países con el PIB más bajo tienen el CAOD más bajo en los jó- venes de 12 años, lo cual puede ser debido a la incapacidad financiera de las familias para comprar grandes cantidades de alimentos procesados, con un alto contenido de sacarosa (6). Las condiciones socioeconómicas afectan a los índices de caries en todo el mundo, pero no son el único determinan- te de la prevalencia de caries, tal y como demuestra la preva- lencia de caries en los niños de 5 a 7 años de toda Europa; la prevalencia de caries infantil es desde menos de un dien- te cariado y obturado en Irlanda (este) hasta 5,5 dientes ca- riados y obturados en Polonia (7). Los estudios epidemiológicos de la distribución de caries también reflejan el cambio en la demografía de la población. Por ejemplo, un informe de 2005 en los Estados Unidos reve- ló que el 31% de los adultos de más de 60 años tenían caries radicular (tratadas y restauradas) mientras que ésta era in- ferior al 9% en las personas de menos de 40 años. El núme- ro de adultos mayores de 60 años había aumentado desde 1988, y también lo hizo el número de adultos de más de 60 años que aún tenían dientes. Se ha mejorado mucho la pre- vención de caries entre la población joven, pero la tendencia de la enfermedad en el plano internacional indican que la pre- valencia de caries en la vida adulta tardía sigue siendo signifi- cativa, y el 91 por 100 de los adultos de más de 20 años con dientes ha tenido caries (2). Aparte del aumento en la caries radicular que aparece con la edad, las poblaciones han expe- rimentado una reducción de la caries desde la introducción del flúor, pero dicha reducción no está distribuida de manera uniforme por todas las superficies dentales. Se han consta- tado reducciones significativas en las caries de superficies li- sas gracias a la introducción del flúor en el suministro públi- GACETA DENTAL 226, junio 2011 105 C iencia Lesión de caries activa coronal en superficie lisa. Lesión de caries activa en temporal; paciente con caries rampante.
  • 3. co de agua y en la pasta de dientes, pero no se ha observado una reducción acorde en las caries oclusales como resultado del flúor. Se necesitan más estrategias preventivas. Todos los estudios arriba indicados reflejan una tendencia hacia el tra- tamiento dental quirúrgico cuando la caries alcanza la unión dentina-esmalte y requiere una intervención quirúrgica. Tal y como se describe en los artículos posteriores –artículos del monográfico original–, el proceso de la caries dental comien- za mucho antes de que se note la cavidad. Además, los nue- vos criterios de detección y los nuevos procedimientos de tra- tamiento requieren una «nueva» definición de la caries. Esta «nueva» definición nos hace pensar que la prevalencia de la enfermedad de caries puede ser mucho mayor, ya que los cri- terios de detección se han centrado sobre todo en buscar sig- nos de cavidades y no en los anteriores signos de desmine- ralización, que pueden ser reversibles y prevenibles con las terapias actuales. Tal y como declararon Pitts y sus colegas en 2003 (8), «cuando los datos son recogidos y presentados con el nivel diagnóstico C3 (caries en dentina), la proporción de población clasificada como “libre de caries” ofrece la im- presión errónea de que, en esa población, no hay enferme- dad en absoluto…». A nivel internacional, los estudios epide- miológicos de prevalencia de caries se realizan cada vez más en el umbral diagnóstico C1 (caries en el esmalte y/o la den- tina) para detectar mejor la caries real (8). El problema de la nomenclatura Uno de los temas recurrentes de esta revisión es la ne- cesidad de registrar la gravedad y actividad de la lesión den- tal en nuestros registros clínicos, como punto de partida pa- ra evaluar el riesgo y supervisar el impacto de las estrategias de manejo de la enfermedad, con el fin de controlar el proce- so de caries y detener o remineralizar las lesiones. Por tan- to, sería lógico que el debate comenzara con una revisión crí- tica de la nomenclatura y su importancia en la elaboración del diagnóstico y plan de tratamiento («estrategia de mane- jo» en el original), incluida una definición de la caries dental y un glosario de términos comunes en cariología. Por simple que parezca esta tarea, está claro que una de las principales barreras para trasladar la detección de caries, su diagnósti- co, evaluación de riesgo y hallazgos del ámbito de la investi- gación a la práctica clínica diaria, ha sido la confusión en tor- no a varios términos que se utilizan tanto en la odontología clínica como en la educación y la investigación al referirse a la caries dental. Warren escribió un editorial muy provocador en el Journal of Operative Dentistry (1998) titulado «Coming to Terms with Terminology» (9). En él, sugería que «la preci- sión de las definiciones y el uso de los términos son vitales para clarificar el pensamiento y la comunicación». De hecho, la forma en que elegimos comunicarnos puede reflejar lo que creemos o comprendemos sobre el proceso de la caries y, por tanto, cómo decidimos actuar. El International Caries De- tection and Assessment System (ICDAS) Coordinating Commit- tee (10) (www.ICDAS.org) lo decía de manera muy elocuente: «De cara al futuro, la investigación, la práctica y la educación en cariología requieren desarrollar una definición integrada de la caries dental y establecer sistemas uniformes para medir el proceso de la caries». Esto es importante no sólo para que las comunicaciones entre los clínicos se desarrollen correc- tamente, sino también para que no haya problemas en la co- municación con los pacientes (11). En los últimos años, este problema ha sido abordado en varias conferencias, comités y organizaciones de odontología, debatiendo y desarrollando definiciones que reflejan la evidencia actualizada con respec- to a varios aspectos clave específicos de la caries (11). Nues- tro objetivo será simplemente resaltar algunas de esas defini- ciones, añadiendo algo cuando sea necesario, para impulsar este proceso de debate y clarificación tan constructivo. Al fi- nal de este artículo, hemos incluido un glosario de términos de cariología, con referencias a las fuentes pertinentes, em- pezando por el glosario más habitual publicado en 2009 por Longbottom y cols. (11), entre los que se incluían represen- tantes del ICDAS, la European Organization for Caries Research (ORCA), la European Association of Dental Public Health (EA- DPH), y el American Dental Education Association (ADEA) Ca- riology Special Interest Group (SIG). Este glosario también ha sido distribuido a nivel internacional como un adelanto de la iniciativa Caries Global de la Federación Dental Internacional FDI, en respuesta a la necesidad de un lenguaje común para estudiar la cariología moderna y los cuidados para prevenir la caries. Cuando sea apropiado, también incluiremos un estu- dio de los términos comúnmente utilizados en la práctica en Norteamérica; términos que en algunos casos han dificulta- do, y en otros complicado, la conversión de la mejor eviden- cia científica en una mejor práctica. La caries dental es la destrucción localizada del tejido den- tal duro susceptible de ser atacado por subproductos ácidos procedentes de la fermentación bacteriana de los hidratos de carbono alimenticios (11). Si se deja que siga su curso, la en- fermedad llevará consigo cambios perceptibles en la estruc- tura del diente, o lesión de caries (12), que en un principio no 106 GACETA DENTAL 226, junio 2011 C iencia Lesión de Caries Asociada a Restauración (CARS).
  • 4. producen una cavidad (tejido intacto desde el punto de vista macroscópico), pero sí podrán hacerlo en el futuro. La caries dental no es la «cavidad» del diente (13), por lo que no pode- mos «quitar toda la caries» (9). El «modelo médico» en el que los agentes etiológicos que desencadenan la enfermedad es- tán nivelados frente a los factores protectores, en combina- ción con la evaluación de riesgo (14, 15), brinda la posibili- dad de realizar una prevención y un manejo de esta dolencia, centrados en el paciente antes de que los daños en el diente sean irreversibles (16, 17). En 2001, la NIH Consensus Deve- lopment Conference on Diagnosis and Management of Dental Caries Throughout Life (Conferencia de Consenso para el Diag- nóstico y el Manejo de la caries Dental a lo Largo de la Vida) llamó la atención sobre la necesidad de utilizar nuevos plan- teamientos «para mejorar el acceso de quienes sufren esta enfermedad de forma desproporcionada; mejorar la detección, la evaluación de riesgo, y el diagnóstico; y crear (y mejorar el uso de) mejores métodos para detener o revertir la lesión no- cavitada, mejorando al mismo tiempo el manejo quirúrgico de la lesión cavitada» (18). Si no se empieza por establecer una diferencia entre el proceso de la enfermedad de caries y la lesión de caries, y nos centramos sólo en la cavidad, se res- ta importancia a la necesidad de manejar la enfermedad y de remineralizar la lesión. Además, en odontología los términos diagnóstico de ca- ries y detección de caries se usan frecuentemente de forma incorrecta, cambiando uno por otro. Este uso se debe posi- blemente al hecho de que las fases más tempranas de la en- fermedad no suelen dar prácticamente ningún síntoma, lo que ha hecho pensar a muchos, según la corriente restauradora dominante del pasado, que no es necesaria la fase del diag- nóstico (19,20), y que la evaluación de la caries es, en última instancia, una cuestión de detección: es decir, ver si hay le- siones de caries o no. Así mismo, la detección de cavidades manifiestas en los dientes, que requieren una restauración, sigue siendo considerada por muchos como el objetivo prin- cipal de los planes de tratamiento de la caries. Por el contra- rio, el manejo moderno de la caries dental debería centrarse en la detección del proceso en fases más tempranas (p. ej., lesiones de caries sin cavidad) y la habilidad del clínico para diagnosticar si esas lesiones están activas, además de iden- tificar y evaluar otras lesiones más graves. En 2002, se cele- bró un Taller Internacional de Consenso en Ensayos Clínicos de Caries (ICWCCT) con 95 participantes de 23 países. La De- claración de Consenso final supone un acuerdo internacional sobre hacia dónde conducen las evidencias de los ensayos clínicos de caries (12), y se proporcionaron importantes defi- niciones sobre la detección, la evaluación y el diagnóstico de caries. «Diagnosticar» la caries dental implica no sólo determi- nar de forma objetiva si la(s) lesión(es) o la enfermedad está presente en un momento dado (es decir, detección), y ver lo grave que es una vez que ha sido detectada (es decir, evalua- ción), sino que lo más importante es la integración por parte del profesional de todos esos datos disponibles para decidir si la enfermedad es activa o no. Este diagnóstico debería ser uno de los factores centrales en la evaluación de riesgo de la caries (riesgo de desarrollar nuevas lesiones en el futuro), su manejo (incluyendo la reparación quirúrgica y no-quirúrgica, y la prevención), y la toma de decisiones (12, 21, 22). Para aplicar estos conceptos tenemos que empezar por decidir qué necesitamos registrar en nuestro trabajo clínico y cómo deberíamos llamar a cada elemento. Sobre la base del pensamiento actual, no hay duda de que se requiere una me- dición continua de la gravedad y de la actividad de la lesión, que constituye la guía de los pasos a dar en el diagnóstico y el control del proceso (13,17). También proponemos establecer como objetivo la eliminación de nuestro vocabulario habitual de términos que no sean diagnósticos (p. ej., que el paciente está «libre de caries», cuando no se ha realizado un examen completo de los dientes limpios y secos con ayuda de elemen- tos auxiliares de detección de lesiones, o «el paciente tiene una descalcificación») o términos que simplemente reflejan la falta de seguridad en el diagnóstico (p. ej., hay que «vigilar»). Si no se toma una decisión diagnóstica sobre si una lesión es activa o no, tanto si evoluciona lenta como rápidamente, no se puede tomar una decisión lógica sobre un tratamiento clínico (22). Es fundamental definir claramente los umbrales de las lesiones y las condiciones clínicas que diferencian las 108 GACETA DENTAL 226, junio 2011 C iencia Lesión de caries oculta (Rx).
  • 5. intervenciones quirúrgicas de las no-quirúrgicas, puesto que tienen consecuencias inmediatas en el tratamiento. A modo de ejemplo, una iniciativa internacional ha establecido un nue- vo conjunto de criterios armonizados sobre la base de las me- jores evidencias disponibles (23), el ICDAS (10) (www.ICDAS. org), diseñado para ofrecer conjunto de criterios y códigos uni- ficados, con diagnóstico principalmente visual, basado en las características de los dientes limpios y secos, sobre caries en el esmalte y en la dentina, capaz de determinar la gravedad y la actividad de la caries, y con una validación histológica que lo avala (24-27). Para mayor claridad, la iniciativa ICDAS, se centra en la creación de definiciones consensuadas para las «fases» de la caries, y es: (a) un sistema de evaluación de ca- ries, visual y clínico, para usarlo en la práctica clínica, la edu- cación dental, la investigación y la epidemiología, (b) está di- señado para ofrecer información de la mejor calidad con el fin de tomar decisiones sobre el correcto diagnóstico, pronóstico y manejo clínico en el ámbito de la gestión individual y públi- ca, y (c) es el proveedor de un marco para facilitar y permitir un manejo de la caries, completo y personalizado, con vistas a mejorar los resultados en salud a largo plazo (28). ¿Qué hay sobre la odontología basada en la evidencia y el manejo de la caries? Los métodos más tradicionales utilizados para tratar la ca- ries dental en la práctica actual siguen centrándose principal- mente en el uso exclusivo de la restauración dental quirúrgica (tratamiento restaurador), sin un estudio coherente e indivi- dualizado del proceso subyacente de la enfermedad en cada paciente. No obstante, hay pocas evidencias de que el trata- miento restaurador sea eficaz en la prevención o el manejo del proceso de caries a largo plazo. Los ensayos clínicos que ofrecen muestras claras de la efectividad de varias interven- ciones, no bastan, por el momento, para poder formular unas directrices definitivas para todos los casos. Por lo tanto, el dentista tiene dos opciones: (1) seguir usando el enfoque tra- dicional y obsoleto de limitarse a la restauración con procedi- mientos irreversibles, o (2) utilizar estrategias de manejo de la caries no-destructivas y basadas en riesgos, aprovechan- do la mejor evidencia científica disponible. Esta última opción es la que ha estado fomentando entre la profesión la comuni- dad científica y de mejores prácticas clínicas, en el plano na- cional e internacional (29). Aparte del flúor y los selladores, la evidencia disponible de calidad sobre otras estrategias de manejo terapéutico de la caries, es limitada y discutida. Por lo tanto, se recomienda a los dentistas no incorporar estas es- trategias para sustituir a otras con una mayor evidencia, sino como un complemento, si lo desean. Está claro que hay que seguir buscando enfoques terapéuticos y prácticos más efi- caces para el manejo de los pacientes con riesgo de caries, buscando más evidencias para la estrategia/elección de tra- tamientos disponibles. A la luz de las nuevas evidencias, las estrategias de manejo de la caries tienen que poder evolucio- nar sin sufrir más retraso durante décadas, y sin complicar los sistemas de remuneración. En resumen, el objetivo de una atención ideal al paciente, basada en la evidencia, es selec- cionar siempre la opción terapéutica que tenga mayor respal- do en evidencia científica, y sea práctico, factible y aceptable para el binomio dentista-paciente (16). A medida que avan- zamos en la detección, evaluación y manejo preventivo de la caries, deberíamos seguir guiándonos por una filosofía odon- tológica basada en la evidencia para planificar una atención que dé como resultado hacer lo correcto, correctamente rea- lizado, en el momento correcto y en la persona correcta. Por esta razón, se tiende cada vez más a realizar planes de tra- tamiento personalizados centrados en el paciente, en vez de un enfoque mecanicista tradicional en el que pacientes muy diferentes, con diferentes estadios de actividad de la enfer- medad, diferente nivel de riesgo de caries, diferente compor- tamiento y necesidades, terminen con unos planes de trata- miento «automáticos» muy parecidos (28). Revisión y actualización del proceso de la enfermedad de caries: preludio a los artículos publicados a continuación (Artículos del monográfico original) La etiología de la caries es sin duda multifactorial. No obs- tante, la presencia de una biopelícula bacteriana acidogénica es un requisito indispensable para la generación del ácido de las bacterias. Ahora sabemos que la enfermedad caries den- tal es una infección transmisible que puede ser tratada e in- cluso prevenida antes de que se produzcan daños en el tejido duro del diente. Algunos estudios recientes han cuestionado el concepto de que los streptococcus mutans y los lactobacillus sean las únicas bacterias importantes en la caries. El artícu- lo de Philip D. Marsh examina la complejidad de las biopelícu- las orales donde interactúan muchas especies de bacterias en un entorno dinámico. En este entorno, las fluctuaciones del pH provocan grandes cambios ecológicos, y un medio áci- do fomenta la biopelícula cariogénica. Sin embargo, una bio- 110 GACETA DENTAL 226, junio 2011 C iencia Lesión de caries radicular.
  • 6. película acidogénica no es el único factor que determina la actividad de la caries; otros factores ambientales como la sa- liva, la placa dental, la dieta y la ultraestructura del tejido du- ro son de vital importancia. El artículo de Hara y Zero estudia el papel de cada factor ambiental en relación con la enferme- dad de caries. No obstante, la remineralización y desminerali- zación de los tejidos duros de los dientes depende de la quí- mica dinámica de la cavidad bucal. Este proceso dinámico de desmineralización y remineralización se produce, a menudo, durante el día. Mientras no se produzca una clara pérdida de minerales, no habrá cambios permanentes en el diente y se considera que el proceso se encuentra en un estado saluda- ble; todo esto se estudia en detalle en el artículo de Carlos González-Cabezas. Sin embargo, cuando se produzca una clara pérdida de minerales en el diente, se desarrollará una lesión de caries o la lesión existente aumentará. La detección y el diagnóstico de las lesiones de caries en la fase más tempra- na posible son la clave para detener e invertir químicamente el proceso de desmineralización, y se estudian en el artículo de Braga y sus colegas. Si la desmineralización y la reminera- lización se producen en todas las personas ¿Por qué algunas tienen caries y otras no? En el artículo de Young y Feathers- tone, se responde a esta pregunta mediante el concepto del equilibrio - desequilibrio de la caries (14), según el cual los fac- tores de riesgo patológico de la caries están equilibrados con los factores de protección. Al evaluar el actual riesgo de ca- ries de un paciente, el clínico puede determinar qué compor- tamientos están aumentando el riesgo de un paciente a de- sarrollar la enfermedad y la evolución de la misma, y adoptar las medidas correctivas necesarias. Estas estrategias condu- cen al desarrollo de cuestionarios basados en la evidencia o formularios de evaluación del riesgo de caries para ayudar a determinar dicho riesgo y para sugerir opciones de tratamien- to eficaces. Con este nuevo protocolo, es posible desarrollar un plan de tratamiento diseñado para detener la caries den- tal deteniendo la desmineralización, o invertir el proceso me- diante la remineralización, reduciendo las posibilidades de que se produzca una cavidad. Este proceso ha sido llamado manejo de las caries mediante la evaluación del riesgo (CAM- BRA). El artículo de Mathilde C. Peters estudia las sugeren- cias de la reparación no-invasiva de las lesiones desminerali- zadas, antes de que se produzca la cavidad (no-cavitada). El uso de CAMBRA entra en juego cuando el dentista tiene que encontrar formas de educar y motivar a los pacientes para que cambien los comportamientos patológicos identificados en la evaluación del riesgo de caries. Al leer el artículo de Mathilde C. Peters hay que tener presente que hay muchas maneras (no una única manera correcta) y cada vez más productos pa- ra reequilibrar la salud oral del paciente. El artículo revisa las estrategias disponibles para la reparación no-invasiva de los tejidos desmineralizados. El artículo de Svante Twetman revi- sa los protocolos de tratamiento existentes para detener la enfermedad. El artículo de Edwina A.M. Kidd, revisa las direc- trices sobre cuándo se requiere una restauración quirúrgica (en vez de una remineralización química). Así mismo, presen- ta la evidencia en que se basan los umbrales para la elimina- ción de caries parcial o completa. Cuando la eliminación com- pleta de la dentina infectada es probable que desemboque en una exposición de la pulpa en un diente vital asintomático, se discute sobre el concepto de sellado en el caso de desmine- ralización activa. Además, se estudia la investigación que de- muestra que los cambios de color de la dentina no guardan una relación directa con la invasión bacteriana de la dentina y se cuestiona la práctica de eliminar toda la dentina con cambio de color. El artículo de Hien Ngo presenta directrices clínicas prácticas sobre cómo realizar una odontología mínimamente invasiva aprovechando los materiales bioactivos restaurado- res. En este artículo, la investigación que muestra la remine- ralización interna bajo ionómeros de vidrio convencionales su- giere que este material constituye un buen método para tratar la lesión de caries químicamente en el momento de la restau- ración. El artículo de Wang y Lussi estudia el creciente pro- blema de la erosión dental (la pérdida de mineral en la super- ficie de los dientes debida a fuentes de ácidos que no sean las bacterias). A diferencia de la caries, donde el ataque ini- cial del ácido afecta a la subsuperficie del esmalte, en la ero- sión dental los ácidos no-bacterianos más fuertes afectan di- rectamente a la capa de la superficie. Resumen Para finalizar, se han producido múltiples avances inte- resantes en nuestra forma de comprender el proceso de ca- ries, que deberían cambiar nuestra práctica diaria de la odon- tología. Esta revisión ayuda a estudiar estos cambios, y las razones por las que se han producido. Así mismo, incluye re- comendaciones útiles para la práctica clínica. Es necesario contribuir a salvar las diferencias entre la evidencia existente y nueva, y la práctica rutinaria, para mejorar la difusión conti- nua de nueva información, y para aumentar la comunicación entre la investigación dental y la práctica de la odontología, con vistas a acelerar la aplicación de enfoques validados de 112 GACETA DENTAL 226, junio 2011 C iencia Lesión de mancha blanca en hoyos y fisuras.
  • 7. diagnóstico y manejo de la caries dental (30). Como dentis- tas clínicos, investigadores y educadores, tenemos la respon- sabilidad de utilizar la mejor evidencia disponible para la de- tección, evaluación, manejo y supervisión de las lesiones de caries. La manera en que nos comuniquemos y la nomencla- tura que utilicemos tendrán un importante efecto potenciador o debilitador en este proceso. Glosario Caries dental y otras condiciones que también tienen co- mo resultado la pérdida de minerales de los dientes Caries dental Es la destrucción localizada del tejido dental duro suscep- tible a causa de los subproductos ácidos procedentes de la fermentación bacteriana de los hidratos de carbono de los ali- mentos (11). Por lo tanto, se trata de un proceso dinámico y multifactorial provocado por las bacterias, generalmente cró- nico y en un lugar específico, que resulta del desequilibrio fi- siológico entre el mineral del diente y el fluido de la placa; es decir, cuando la reducción del pH provoca la pérdida neta del mineral con el tiempo. El proceso de la enfermedad infeccio- sa puede detenerse en cualquier momento. Fluorosis dental La fluorosis dental es una hipomineralización del esmalte dental provocada por una ingestión excesiva de flúor durante las fases de transición y maduración temprana del desarrollo del esmalte (15–30 meses para los incisivos centrales). Es una de las múltiples causas de un esmalte defectuoso. Erosión dental El término clínico «erosión dental» se utiliza para descri- bir el resultado físico de una pérdida patológica, crónica y lo- calizada del tejido dental duro, arrancado de la superficie del diente mediante procedimiento químico con ácido y/o quela- ción sin intervención bacteriana. Los ácidos responsables de la erosión no son productos de la flora intraoral; su origen es alimentario, funcional, o intrínseco (p. ej.: ácido del estómago asociado a vómitos o reflujo gastroesofágico) (33, 34). Cada vez es más frecuente llamar a la erosión, abrasión y atrición «Desgaste de los Dientes». Por ejemplo, los mecanis- mos de abrasión, erosión y abfracción han sido identificados como causas de la pérdida del tejido duro en la unión cemen- to-esmalte (UCE) de los dientes. La etiología de esas lesio- nes parece ser multifactorial y, si le añadimos otros factores de los pacientes, es la responsable de varios grados de des- gaste de los dientes (35). Abrasión La abrasión es el desgaste patológico del tejido dental du- ro mediante procesos mecánicos anormales, incluidos objetos extraños o sustancias que se introducen en la boca de forma repetida y entran en contacto con los dientes (33). Demasticación La demasticación es el desgaste de la estructura denta- ria durante la masticación de alimentos con el bolo alimenta- rio entre los dientes opuestos. El desgaste está influenciado por la abrasividad de los alimentos (33). Atrición La atrición es el desgaste fisiológico del tejido dental du- ro, como resultado del contacto entre los dientes, sin que in- tervenga ninguna sustancia externa. Este contacto se produ- ce al chocar los dientes, por ejemplo al tragar y al hablar, y el desgaste resultante afecta a las superficies oclusales e inci- sivas de los dientes. (33) Abfracción La abfracción es un defecto de la UCE en forma de cuña causado por fuerzas oclusales aplicadas de manera excéntri- ca que conducen a la flexión del diente, provocando una mi- crofractura del esmalte y la dentina. (33) El proceso de caries y la lesión de caries: Fases de gravedad, actividad Proceso de caries El proceso de caries es la secuencia dinámica de las inte- racciones entre la biopelícula y los dientes que se puede pro- ducir con el tiempo en una superficie dental (11). Este proceso implica un cambio en el equilibrio entre los factores protecto- res (que ayudan a la remineralización) y los factores destructi- vos (que ayudan a la desmineralización), favoreciendo la desmi- neralización de la estructura dental con el tiempo. El proceso puede detenerse en cualquier momento. Desmineralización La desmineralización es la pérdida del material calcificado de la estructura dentaria. Este proceso químico puede realizar- 114 GACETA DENTAL 226, junio 2011 C iencia Lesión de mancha blanca en superficie lisa.
  • 8. se por medio de la biopelícula (caries) o de forma química (ero- sión) a partir de una fuente de ácido exógena o endógena (p. ej.: a partir de los alimentos, el medio, o el estómago). (11) Remineralización La remineralización es el aumento neto de material calcifi- cado dentro de la estructura dentaria, que reemplaza al mate- rial previamente perdido debido a la desmineralización. (11) Detención Parar un proceso; por ejemplo, la eliminación eficaz y fre- cuente de la biopelícula sobre una lesión de caries para que no se pierda más mineral neto en esa lesión de caries que antes estaba activa. Lesión de caries/lesión careada Una lesión de caries/lesión careada es un cambio detec- table en la estructura dental como resultado de las interac- ciones entre la biopelícula y el diente debido a la enfermedad de caries (11). Es la manifestación clínica (signo) del proceso de la caries. «Las personas tienen caries dental; los dientes tienen lesiones de caries». (36) Aunque en la literatura se ha intentado separar el término «lesión de caries» del término «lesión careada» (y en algunos casos menospreciar el término «careada»), utilizando este úl- timo para designar en algunos casos una lesión «activa», cree- mos que aplicar estas distinciones en la práctica habitual po- dría llevar a confusión y, por lo tanto, sugerimos que ambos términos sigan usándose con el mismo sentido. Alcance de la lesión de caries (pulpar) Una medición/evaluación física de la pérdida neta de mi- neral en dirección pulpar. Esto se puede clasificar, someter a escala o medir como fracciones de esmalte y/o grosor de la dentina, en dirección pulpar, que han sufrido una pérdida ne- ta de mineral. (11) Gravedad de la lesión de caries Es el estado de evolución de la lesión a lo largo del es- pectro de pérdida neta de mineral, desde la pérdida inicial en el plano molecular, hasta la destrucción total del tejido. Esto implica tanto la profundidad de la lesión en dirección pulpar (proximidad a la unión dentina-esmalte y la pulpa) como de la pérdida de mineral en términos de volumen (11). Por ejemplo, las lesiones cavitadas y no-cavitadas son dos fases específi- cas de la gravedad de la lesión. Lesión no-cavitada Una lesión no-cavitada es una lesión de caries/careada cuya superficie parece intacta macroscópicamente (11). En otras palabras, es una lesión de caries pero sin la evidencia visual de la cavidad. Esta lesión aún puede ser revertida por medios químicos, o detenida por medios químicos o mecáni- cos. A veces, para referirse a ella, se utilizan los términos «le- sión incipiente», «lesión inicial», «lesión temprana» o una «le- sión de mancha blanco» (a pesar de que el color puede llevar a confusión ya que estas lesiones pueden ser blancas, ma- rrones o de otro color). Lesión de mancha blanca Es una lesión de caries/careada no-cavitada que ha alcan- zado la fase en que la pérdida de mineral neta bajo la super- ficie produce cambios en las propiedades ópticas del esmal- te, de tal modo que pueden detectarse visualmente como una pérdida de la translucidez, haciendo que la superficie del es- malte tenga un aspecto blanco (11). No obstante, hay que se- ñalar que a pesar de que las lesiones iniciales tienen un as- pecto blanco y opaco a simple vista, no todas las lesiones de mancha blanca son iniciales (lesiones que acaban de produ- cirse) o incipientes: pueden llevar ahí muchos años y pueden afectar al esmalte y/o la dentina (31). Lesión de mancha marrón Una lesión de mancha marrón es una lesión de caries/ca- reada no-cavitada que ha alcanzado la fase en que la pérdi- da de mineral neta bajo la superficie junto con la adquisición de pigmentos intrínsecos o exógenos produce cambios en las propiedades ópticas del esmalte, de tal modo que pueden de- tectarse visualmente como una pérdida de la translucidez y una decoloración marrón, haciendo que la superficie del es- malte tenga un aspecto marrón (11). Microcavidad/ microcavitación Una lesión de caries/careada con una superficie que ha perdido su contorno/integridad originales, sin que se haya for- mado una cavidad perceptible a simple vista. Puede adoptar la forma de un «aumento» localizado de la morfología de la fisura del esmalte más allá de sus caracte- rísticas originales, dentro de una lesión inicial del esmalte, y/o una cavidad muy pequeña donde no se detecta dentina en la base (11). 116 GACETA DENTAL 226, junio 2011 C iencia Lesión no cavitada. Obsérvese lesión de mancha blanca y marrón en interproximal.
  • 9. Cavidad/ lesión cavitada Una lesión de caries/careada con una superficie que no se encuentra macroscópicamente intacta, con una disconti- nuidad o abertura clara en la superficie, perceptible a la vis- ta o el tacto (11). «Libre de caries» (Término obsoleto) Este término ha sido utilizado con fre- cuencia al referirse a determinaciones (de nivel de caries) (de personas o grupos) realizadas incluso con el umbral diagnós- tico caries en «dentina o peor», ignorando todas las fases de la lesión inicial que también pueden estar presentes. No se debería utilizar este término ya que hay otros términos más precisos (11). Caries «activa» (Término obsoleto) Este término se utilizaba para referirse a cualquier lesión que hubiera penetrado en la dentina. Se de- berían utilizar las definiciones más modernas de «Actividad» indicadas abajo (p. ej.: lesión de caries activa) (11). Actividad de la lesión de caries (evolución neta hacia la desmineralización). Cuando la dinámica del proceso de caries en el tiempo re- sulta en una pérdida neta del mineral de una lesión de caries (es decir, hay una lesión activa que progresa) (11). Lesión de caries activa Una lesión de caries en la que, durante un periodo de tiem- po concreto, hay una pérdida neta de mineral; es decir, la le- sión avanza. Las observaciones clínicas que hay que tener en cuenta para evaluar la actividad de una lesión de caries están basadas en una modificación de los criterios de actividad de caries de Nyvad y cols. (37) y el método de Ekstrand y cols. (38). Entre estos criterios se incluyen la apariencia visual, la sensación al tacto y el potencial de acumulación de placa: La lesión es probable que esté activa cuan- do la superficie del esmalte sea blanque- cina/amarillenta, opaca y con aspecto de tiza (pérdida de brillo); parece áspera al pasar suavemente la punta de la sonda por la superficie; la lesión se encuentra en una zona de acumulación de placa, es decir fosas y fisuras, cerca de la super- ficie gingival y proximal bajo el punto de contacto. En la dentina, es probable que la lesión esté activa cuando la dentina es- tá blanda o áspera al explorar cuidadosa- mente con la sonda (10,39). Se debería evitar el término «caries activa» y reempla- zarlo por lesión de caries activa. Lesión de caries detenida o inactiva Una lesión que no está sufriendo una pérdida mineral ne- ta; es decir, el proceso de caries en una lesión específica ya no está avanzando (11). Es una «cicatriz» de una enfermedad del pasado. Las observaciones clínicas que hay que tener en cuenta al evaluar la actividad de una lesión de caries se basan en una modificación de los criterios de actividad de Nyvad y cols. e incluyen la apariencia visual, la sensación al tacto y el potencial de acumulación de placa. La lesión suele estar in- activa cuando la superficie del esmalte es blanquecina, ma- rrón o negra; el esmalte puede estar brillante y resulta duro y liso cuando se pasa con cuidado la punta de la sonda por la superficie. Para las superficies lisas, la lesión de caries sue- le ubicarse a cierta distancia del margen gingival. En la denti- na, la cavidad puede ser brillante y se nota que está dura al pasar la sonda por la dentina con suavidad (10,39). Regresión de la lesión de caries Es la ganancia neta de material calcificado en la estruc- tura de una lesión de caries, sustituyendo el material que se había perdido previamente con la desmineralización de la ca- ries (11). Lesión de caries remineralizada Una lesión de caries que muestra evidencia de haber ex- perimentado una ganancia neta de mineral; es decir, se sus- tituye el mineral previamente perdido durante el proceso de la caries. Dicho de otro modo, es una lesión que no sólo mues- tra evidencias convincentes de la detención de la lesión sino también uno o más cambios definitivos de otro tipo, incluido el aumento de la concentración de mineral (remineralización): aumento de la radiodensidad, reducción del tamaño de las le- siones de punto blanco, aumento de la dureza de la superfi- cie, y aumento del brillo comparado con la anterior textura de la superficie, que era mate (40). 118 GACETA DENTAL 226, junio 2011 C iencia Lesión remineralizada bajo el punto de contacto.
  • 10. Lesión de caries oculta Este término se utiliza para describir lesiones en la denti- na que pasan desapercibidas en un examen visual pero son lo suficientemente grandes y están lo suficientemente desmi- neralizadas como para ser detectadas mediante radiografía. Nótese que el hecho de que una lesión esté oculta o no, de- pende del cuidado con que se haya limpiado y secado la zo- na, y de si se han usado o no los criterios que incluyen las fa- ses no-cavitadas del proceso de la caries (31, 41). Clasificación de las lesiones según la ubicación anatómica, la supuesta causalidad y demás Lesión de caries primaria coronal Lesiones de caries producidas por extensión directa desde una superficie externa en la parte coronal de un diente. Caries secundarias, caries recurrentes, o CARS (caries adyacentes a restauraciones y selladores) Lesiones de caries que se producen al margen de, o ad- yacentes a, una obturación (42, 43). Tradicionalmente, se ha solido decir que estas lesiones ocurrían de dos maneras: una «lesión externa» y una «lesión de pared». El proceso químico e histológico de las «lesiones externas» es el mismo que el de las caries primarias, y se ha sugerido que suceden como re- sultado de un nuevo ataque primario en la superficie del dien- te adyacente al la obturación. Varios investigadores han su- gerido que la caries secundaria tiene muchas probabilidades de ser una caries primaria adyacente a obturaciones (44,45). Por lo tanto, recientemente se ha sugerido llamar a estas le- siones «lesiones de Caries Asociadas a Restauraciones y Se- llantes (CARS)» (10). Lesión de caries residual La lesión de caries residual es la parte de una lesión de ca- ries que queda en una preparación de la cavidad, bien porque se ha pasado por alto o bien intencionadamente, para evitar exponer la pulpa dental de forma innecesaria, antes de colo- car una obturación (31). Lesión de caries radicular (superficie) Las lesiones de caries radicular son frecuentes cerca de la UCE, aunque pueden aparecer en cualquier parte de la superfi- cie de la raíz. Las lesiones de caries radicular aparecen como decoloraciones circulares o lineales claramente diferenciadas en la UCE o completamente en la superficie de la raíz (10). Lesiones de caries en fosas y fisuras Lesiones de caries que se desarrollan en las fosas o fisu- ras de los dientes. Lesiones de caries proximales Lesiones de caries que se desarrollan en las superficies mesiales o distales de los dientes. Lesiones de caries en superficies lisas y libres Lesiones de caries que se desarrollan en las superficies bucales o linguales de los dientes. Caries rampante Este término se utiliza a veces cuando un mismo pacien- te sufre varias lesiones de caries activas. Generalmente im- plica superficies dentales que no suelen verse afectadas por la caries (p. ej., incisivos mandibulares). En ocasiones, los pacientes con «caries rampante» son clasificados por su su- puesta causalidad, por ejemplo, la caries del biberón o la ca- ries por radiación (31). Caries en niños pequeños-caries temprana infantil (otros términos utilizados en la literatura: síndrome del bibe- rón, caries del biberón) Según la American Academy of Pediatric Dentistry (46), la Early Childhood Caries (ECC) -Caries Temprana Infantil se defi- ne como la presencia de una o más superficies dentales ca- riadas (lesiones no-cavitadas o cavitadas), ausentes (debido a la caries), u obturadas en cualquier diente primario de un ni- ño de 71 meses o menos. Además, según la AAPD, cualquier signo de caries en una superficie lisa en un niño de menos de 36 meses indica ca- ries infantil temprana grave (Severe Early Chilhood Caries S- ECC). Desde los 3 hasta los 5 años, una o más superficies li- sas cavitada, ausente (debido a caries), u obturada en dientes primarios anteriores maxilares, o un registro de superficies careadas, ausentes u obturadas ≥4 (3 años), ≥5 (4 años), o ≥6 (5 años), constituye una S-ECC (47). Caries por radiación (Término obsoleto) Son las lesiones de caries de las regio- nes cervicales de los dientes, los bordes incisales, y las pun- tas de cúspides tras una hiposalivación provocada por una ra- dioterapia en la cabeza y el cuello. 120 GACETA DENTAL 226, junio 2011 C iencia Lesiones de caries en superficies inter-proximales.
  • 11. Xerostomía (boca seca) Este término se refiere a un síntoma y debería reservar- se para el sentimiento subjetivo de un paciente que nota su boca seca. Los términos hiposalivación y xerostomía a menu- do son utilizados de forma incorrecta y utilizados uno en lu- gar del otro (48). Hiposalivación Se define como una reducción en la secreción de la saliva (48). Puede ir unida a muchos factores, aislados o combina- dos, como la deshidratación, la radioterapia en las regiones de las glándulas salivares, ansiedad, menopausia, consumo de ciertas drogas, falta de vitaminas, inflamación o infección de las glándulas salivares, o algunos síndromes (p. ej.: Sjö- gren). Detección, evaluación, diagnóstico, super- visión y prognosis de la caries Detección de la caries La detección de la caries es un proceso que implica el re- conocimiento (y/o el registro), tradicionalmente por medios ópticos o físicos, de los cambios en el esmalte y/o la denti- na y/o el cemento, que provoca el proceso de caries (11). En otras palabras, hay que encontrar los signos (consecuencias) de la destrucción bacteriana que implica un proceso de ca- ries dinámico. La detección de una lesión, sin evaluación, no es práctica ni útil (10). Evaluación de la lesión de caries La evaluación de la lesión de caries es la evaluación de las características de una lesión de caries una vez detecta- da. Estas características pueden incluir parámetros ópticos, físicos, químicos o bioquímicos, como el color, el tamaño o la integridad de la superficie (11). Evaluación visual de una lesión de caries Es la evaluación clínica de las características de una lesión de caries basándose en los signos visuales (cambio de color, cavitación), que representan manifestaciones de un proceso de caries relativamente avanzado. Diagnóstico de la enfermedad de caries El diagnóstico de la enfermedad de la caries es la suma por parte del profesional humano, de todos los signos y síntomas de la enfermedad para identificar la generación de caries en el pasado o el presente. Implica la evaluación de factores del medio como la saliva, la dieta, la biopelícula, y otros factores sociales, de comportamiento y psicológicos, para determinar la presencia o no del proceso de la enfermedad. Además, el diagnóstico de la lesión de caries es un proce- so, que puede componerse de varias fases: detección de la lesión, seguida de una evaluación de la gravedad y el alcance de la lesión, así como de su actividad. Diagnosticar implica no sólo hallar la lesión (detección) sino, más importante aún, decidir si está activa, si evoluciona rápida o lentamente, o si ya se ha detenido. Sin esta información, es imposible tomar una decisión lógica sobre el tratamiento. «Vigilancia» (Término obsoleto) Este término se utiliza a veces para de- signar lesiones tempranas de mancha blanca en superficies li- sas u oclusales. El término se utiliza para indicar bien la incer- tidumbre referente al estado de actividad de la lesión, o para indicar cierta confusión sobre si es realmente una caries. Como no es un término de diagnóstico, no puede conducir a ninguna decisión sobre cómo proceder; la decisión de no hacer nada o de simplemente «vigilar» debería ser suprimida de nuestras op- ciones de tratamiento. Es posible que este término se utiliza- ra antes como una manera de retrasar la intervención restau- radora cuando no estábamos seguros o cuando no teníamos muchas opciones de tratamiento para estas fases tempranas de la enfermedad. No obstante, al disponer de mejores méto- dos de detección y de intervenciones no-invasivas, es nece- sario dejar de utilizar este término y hacer el mejor diagnósti- co posible en cada momento. En vez de «vigilar» en el tiempo, deberíamos «supervisar» el efecto de nuestras terapias y tra- tamientos en las lesiones que estamos controlando. Supervisión de una lesión de caries La supervisión es la evaluación en el tiempo, de una o más características de una lesión de caries con vistas a detectar los cambios en esa lesión. Pronóstico de la lesión de caries Es el comportamiento probable en el futuro (o el resultado clínico) de una lesión de caries específica, en un periodo de tiempo concreto, según la evaluación de un clínico, teniendo en cuenta la suma de los múltiples factores que afectan a la posible evolución, detención, o regresión de la lesión. 122 GACETA DENTAL 226, junio 2011 C iencia Lesiones de caries rampante.
  • 12. Evaluación de riesgos Riesgo El riesgo es definido como la probabilidad de que suceda algo malo o indeseado. Evaluación del riesgo de caries La evaluación del riesgo de caries implica un análisis de la probabilidad de que se produzca un cambio en el número, ta- maño o actividad de las lesiones de caries (21). La lógica de la evaluación del riesgo de caries es, ante todo, identificar a las personas con un mayor riesgo de desarrollar la enferme- dad en el futuro, durante un periodo de tiempo concreto. Ade- más, también sería importante identificar correctamente a las personas con más riesgo de que se agraven las lesiones de caries que ya tienen (50). Por desgracia, no hay consenso en la literatura sobre el uso de los términos «factor de riesgo» e «indicador de ries- go». Hemos resumido la información disponible en las siguien- tes definiciones. Factor de riesgo Tradicionalmente, un factor de riesgo desempeña un pa- pel fundamental en la etiología de la enfermedad, mientras que un indicador de riesgo está indirectamente relacionado con la enfermedad (51). Dicho de otro modo, los factores de riesgo de caries son razones o factores biológicos que han causado o contribuido a la enfermedad, o que contribuirán a su manifestación futura en el diente. Sin embargo, un factor de riesgo puede asociarse plenamente a una enfermedad sin que sea útil como elemento de predicción (15). Por lo tanto, se sugiere utilizar el término «factor de riesgo» exclusivamen- te para las variables establecidas con valor predictivo en los estudios prospectivos. Así pues, se requiere un diseño longitudinal para evaluar si un factor es un verdadero factor de riesgo, lo que significa que estaba presente antes de la enfermedad (50). Por consi- guiente, un factor de riesgo es un factor del medio, del com- portamiento o biológico confirmado por una secuencia tem- poral, generalmente en estudios longitudinales. Su presencia aumenta directamente la probabilidad de que se produzca una enfermedad, y su ausencia o eliminación reduce dicha proba- bilidad. Los factores de riesgo forman parte de la cadena cau- sal, o exponen al huésped a la cadena causal. Una vez que se produce la enfermedad, aunque se suprima el factor causan- te, puede que no se logre la cura (52). Indicador de riesgo Sobre la base del anterior debate relativo al término «fac- tor de riesgo», se deduce que un indicador de riesgo es un factor de riesgo probable o supuesto, pero los datos transver- sales en los que se basa son menos sólidos que los resulta- dos de los estudios longitudinales. Es decir, los términos «in- dicador de riesgo» o «marcador de riesgo» deberían utilizarse para los factores establecidos en los estudios transversales relacionados con la dolencia, en los que se investiga la co- rrelación entre varios factores y la dolencia. Un indicador de riesgo o la combinación de varios indicadores, puede cons- tituir perfectamente un factor de riesgo si se valida en ensa- yos longitudinales. No obstante, hay que tener presente que tradicionalmente, los indicadores de la enfermedad de caries C iencia Lesiones no cavitadas, probablemente detenidas.
  • 13. también han sido definidos de otra manera en la literatura. «Son observaciones clínicas que nos hablan de la historia y actividad de la caries en el pasado. Son indicadores o signos clínicos de que la dolencia está presente o de que lo ha es- tado recientemente. Estos indicadores no dicen nada sobre cuál fue la causa de la enfermedad o cómo tratarla. Simple- mente describen una observación clínica que indica la presen- cia de la enfermedad. No son factores patológicos ni consti- tuyen la causa en ningún caso. Son simples observaciones físicas (agujeros, puntos blancos, radiolucencias). La evalua- ción de los resultados descrita antes y la literatura previa, re- calcan que esos indicadores de enfermedad son indicadores sólidos de que ésta prosigue salvo que se realice una inter- vención terapéutica» (15). Factor protector de caries Son factores biológicos, o terapéuticos, o medidas que pueden contrarrestar el peligro que suponen los factores de riesgo de la caries. Cuanto más graves sean los factores de riesgo, mayores deberán ser los factores protectores para proteger al pacien- te o revertir el proceso de caries (15). Prevención y manejo Prevención de la caries Los «tratamientos preventivos» pueden dividirse en tres categorías clásicas que, en ocasiones, tienen elementos co- munes: prevención primaria, prevención secundaria y preven- ción terciaria (53). Prevención primaria Incluye las medidas que evitan el desarrollo de los signos clínicos de la caries cuando no hay enfermedad. Es decir, evi- tan que la dolencia se inicie. Prevención secundaria Se centra en el tratamiento rápido y eficaz de la enferme- dad en una fase temprana e incluye medidas que detienen y/o revierten el proceso de la caries una vez que comienzan los signos clínicos. Prevención terciaria Implica medidas para eliminar el tejido dental con daños irreversibles y sustituirlo para evitar que el proceso de la ca- ries avance. (Nota: algunas acciones preventivas secundarias y terciarias implican una interacción «híbrida» de procedimien- tos no-quirúrgicos y quirúrgicos). La supervisión continua y las intervenciones basadas en los factores de riesgo, los indicadores de la enfermedad y los factores protectores para mantener la salud oral, ayudan en la prevención. El Manejo de la Caries mediante la Evaluación del Riesgo es una metodología basada en la evidencia por la cual el mé- dico evalúa los factores de riesgo de cada paciente de forma individualizada (seguido del diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad). Sobre la base de las evidencias presentes en cada caso, el médico corrige los problemas (manejando los factores de riesgo) utilizando recomendaciones específicas de tratamiento, incluidos procedimientos químicos y mínima- mente invasivos, y de comportamiento (54). Odontología mínimamente invasiva La Odontología Mínimamente Invasiva está respaldada por la evidencia reciente y el consenso internacional; tiene un al- cance internacional, por ejemplo la Federación Dental Interna- cional FDI, y está adquiriendo cada vez más fuerza. El enfoque de una intervención mínima da fe de una filosofía preventi- va, una evaluación del riesgo individualizada, una detección temprana y precisa de las lesiones, y un esfuerzo por remi- neralizar las lesiones no-cavitadas con una atención preven- tiva rápida para minimizar la intervención quirúrgica. Cuando la intervención quirúrgica es absolutamente necesaria, como suele ser el caso para una lesión cavitada activa, el procedi- miento utilizado debería ser tan mínimamente invasivo como sea posible (29). Algo que no apoyan ni la evidencia ni el consenso interna- C iencia
  • 14. BIBLIOGRAFÍA 1. Keene HJ. «History of dental caries in human populations: the First Mi- llion Years» animal models in cario- logy. In: Tanzer JM, editor. Procee- dings, Animal Models in Cariology. Washington, DC: Information Retrie- val Inc; 1981. p. 23–40. 2. Beltrán-Aguilar ED, Barker LK, Can- to MT, et al. Surveillance for dental caries, dental sealants, tooth reten- tion, edentulism, and enamel fluoro- sis—United States, 1988-1994 and 1999-2002. MMWR Surveill Summ 2005; 54(No. SS–3): 2–41. 3. Brown LJ, Wall MA, Lazar V. Trends in caries among adults 18-45 years old. J Am Dent Assoc 2002; 133: 827–34. 4. Dye BA, Tan S, Smith V, et al. Trends in oral health status; United States 1988-1994 and 1999-2004. Natio- nal Center for Health Statistic. Vital Health Stat 11 2007; (248): 1–92. 5. Sweeney PC, Nugent ZL, Pitts NB. Deprivation and dental caries sta- tus of 5 year old children in Scot- land. Community Dent Oral Epide- miol 1999; 27: 152–9. 6. Lalloo R, Myburgh NG, Hobdell MH. Dental caries, socio-economic de- velopment and national oral health policies. Int Dent J 1999; 49: 196– 202. 7. Reich E. Trends in caries and perio- dontal health epidemiology in Euro- pe. Int Dent J 2001; 51: 392–8. 8. Pitts DB, Fejerskov O, von der Fehr FR. Caries epidemiology, with spe- cial emphasis on diagnostic stan- dards. In: Fejerskov O, Kidd E, edi- tors. Dental caries: the disease and its clinical management. Oxford (UK): Blackwell Publishing Ltd; 2003. p. 141–63. 9. Warren JA. Coming to terms with ter- minology. Oper Dent 1998; 23(3): 105–7. 10. International Caries Detection & As- sessment System Coordinating Com- mittee. The International Caries De- tection And Assessment System (ICDAS II). Workshop sponsored by the NIDCR, the ADA, and the Inter- national Association For Dental Re- search. Available at: https://www.ic- das.org. Accessed February, 2010. [Criteria Manual For The International Caries Detection And Assessment System (ICDAS II)]. 11. Longbottom C, Huysmans MC, Pitts N, et al. Glossary of key terms. Mono- gr Oral Sci 2009; 21: 209–16. 12. Pitts NB, Stamm J. ICW-CCT state- ments. J Dent Res 2004;83(Special Issue C): 125–8. 13. Pitts NB. Modern concepts of caries cional, pero que en ocasiones es erró- neamente calificado de mínimamente in- vasivo, es la actividad clínica en la que se buscan lesiones pequeñas, tempra- nas e inactivas/detenidas y se someten a una intervención quirúrgica prematura o innecesaria (11). La Odontología Mínimamente Invasi- va (OMI), la intervención mínima (IM), y el manejo de la caries mediante la eva- luación del riesgo (CAMBRA) son térmi- nos relativamente nuevos acuñados pa- ra responder a los avances científicos en este campo. Algunos usan los tres términos de forma indistinta. Otros de- baten sobre cuál de los términos es el más adecuado. Por ejemplo, CAMBRA no se limita a la prevención y los trata- mientos químicos; también incluye de- cisiones basadas en la evidencia sobre cuándo y cómo restaurar un diente para minimizar la pérdida estructural. Por otra parte, la OMI y la IM implican mucho más que la preparación conservadora de la cavidad. El término IM fue acuñado por la Federación Dental Internacional FDI en una declaración de políticas en 2002 (29), y ha obtenido un reconocimiento global. Los términos CAMBRA y OMI en- cajan al 100 por 100 en la línea de la declaración de la FDI sobre la IM. Así pues, los autores apoyan el uso de los 3 términos de forma indistinta, reconociendo la importancia de las pre- ferencias locales y la colaboración glo- bal (54). C iencia Microcavidad.
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