1. NEOPLASIAS DENEOPLASIAS DE
ESTÔMAGOESTÔMAGO
o papel dao papel da
oncologia clínicaoncologia clínica

2. HistopatologiaHistopatologia
►Adenocarcinomas (>90%)Adenocarcinomas (>90%)
►GISTGIST
►SarcomasSarcomas
►LinfomasLinfomas
►Tumores neuroendócrinosTumores neuroendócrinos

3. ►CENÁRIO METASTÁTICOCENÁRIO METASTÁTICO
►CENÁRIO ADJUVANTECENÁRIO ADJUVANTE
►CENÁRIO NEOADJUVANTECENÁRIO NEOADJUVANTE

4. CENÁRIO METASTÁTICOCENÁRIO METASTÁTICO
►PAPEL DA QUIMIOTERAPIA CITOTÓXICAPAPEL DA QUIMIOTERAPIA CITOTÓXICA
NO CÂNCER DE ESTÔMAGONO CÂNCER DE ESTÔMAGO
METASTÁTICOMETASTÁTICO
►PODE SER INADEQUADO PARAPODE SER INADEQUADO PARA
PALIAÇÃO DE SINTOMAS LOCAISPALIAÇÃO DE SINTOMAS LOCAIS
(OBSTRUTIVOS, PERFURATIVOS,(OBSTRUTIVOS, PERFURATIVOS,
HEMORRÁGICOS)HEMORRÁGICOS)

5. CENÁRIO METASTÁTICOCENÁRIO METASTÁTICO
Problema 1 - SobrevidaProblema 1 - Sobrevida

6. CENÁRIO METASTÁTICOCENÁRIO METASTÁTICO
Problema 2 – Baixas taxas de resposta a terapiaProblema 2 – Baixas taxas de resposta a terapia
sistêmicasistêmica
Quimioterápico Taxas de Resposta
5Fluorouracil 17-20%
Cisplatina 20-23%
Paclitaxel 14-30%
Docetaxel 20%
Irinotecano 14-20%

7. CENÁRIO METASTÁTICOCENÁRIO METASTÁTICO
Quimioterápico Taxas de Resposta (estudos
fase3)
Cisplatina + 5Fluorouracil 25-35%
ELF (etoposide+leucovorin+5FU) 33%
ECF (epirrubicina+cisplatina+5FU) 45%
DCF (docetaxel+cisplatina+5FU) 37%
FLO (5FU+leucovorin+oxaliplatina) 35%
IC (Irinotecano+Cisplatina) 38%

8. CENÁRIO METASTÁTICOCENÁRIO METASTÁTICO
Problema 3 – Estado FuncionalProblema 3 – Estado Funcional

9. CENÁRIO METASTÁTICO
QUIMIOTERAPIA X SUPORTE CLÍNICO PALIATIVO
Wagner A D et al. JCO 2006;24:2903-2909

10. CENÁRIO METASTÁTICO
COMBINAÇÃO DE DROGAS X AGENTE ISOLADO
Wagner A D et al. JCO 2006;24:2903-2909
©2006 by American Society of Clinical Oncology

11. CENÁRIO METASTÁTICOCENÁRIO METASTÁTICO
►NÃO HÁ CONSENSO QUANTO AONÃO HÁ CONSENSO QUANTO AO
MELHOR REGIME DE QUIMIOTERAPIAMELHOR REGIME DE QUIMIOTERAPIA
►O AUMENTO NA SOBREVIDA ÉO AUMENTO NA SOBREVIDA É
MODESTO E MEDIDO EM POUCOSMODESTO E MEDIDO EM POUCOS
MESESMESES

12. CENÁRIO METASTÁTICOCENÁRIO METASTÁTICO
►Esquemas “Esquemas “Aceitáveis" de Quimioterapia 1aAceitáveis" de Quimioterapia 1a
linha (pacientes com bomlinha (pacientes com bom performanceperformance):):
 ECF (Epirrubicina, Cisplatina, 5FU)ECF (Epirrubicina, Cisplatina, 5FU)
 DCF (Docetaxel, Cisplatina, 5FU)DCF (Docetaxel, Cisplatina, 5FU)
 EOX (Epirrubicina, Oxaliplatina, Xeloda)EOX (Epirrubicina, Oxaliplatina, Xeloda)
 FOLFOX (Oxaliplatina, 5FU, Leucovorin)FOLFOX (Oxaliplatina, 5FU, Leucovorin)

13. DCF x CF
Docetaxel/cisplatina/5FU x Cisplatina/5FU
Van Cutsem E et al. JCO 2006;24:4991-4997

14. ECF x ECX x EOF x EOX
Cunningham D et al. N Engl J Med 2008;358:36-46.

15. CENÁRIO METASTÁTICOCENÁRIO METASTÁTICO
Terapia BiológicaTerapia Biológica
Doença Her2 (+)Doença Her2 (+)
► 5 a 20% de superexpressão Her25 a 20% de superexpressão Her2
► Estudo ToGAEstudo ToGA
 Fase 3 comparando QT x QT/Herceptin em pacientesFase 3 comparando QT x QT/Herceptin em pacientes
com neoplasia de estômago metastático com Her2 (+)com neoplasia de estômago metastático com Her2 (+)
Lancet 376:687, 2010Lancet 376:687, 2010
QT (cisplatina/5FU) QT +
Herceptin
Sobrevida
Global
11.1ms 13.8ms

16. Cancer Treatment Reviews 2013; 39:60-67
TERAPIA SOBREVIDA (MESES)
SUPORTE CLINICO 3 a 5
"ESQUEMAS ANTIGOS" 6 a 9
“NOVOS ESQUEMAS" 9 a 15
TERAPIA BIOLÓGICA 13 (ou 16)

17. CENÁRIOCENÁRIO
ADJUVANTEADJUVANTE

18. Cenário AdjuvanteCenário Adjuvante
►Mais de 30 trials comparandoMais de 30 trials comparando
quimioterapia adjuvante x cirurgia isoladaquimioterapia adjuvante x cirurgia isolada
►Resultados variados em estudos antigosResultados variados em estudos antigos
►Meta-análises mostrando benefícioMeta-análises mostrando benefício
Earle, Eur J Cancer 1999; 35: 1059Earle, Eur J Cancer 1999; 35: 1059
Mari, Ann Oncol 2000; 11: 837Mari, Ann Oncol 2000; 11: 837
Hermans, JCO 1994; 12: 879Hermans, JCO 1994; 12: 879

20. Metanálise – Quimioterapia adjuvante
JAMA 2010 May 5;303(17):1729-37

21. Dados retrospectivos SEERDados retrospectivos SEER
Radioterapia adjuvanteRadioterapia adjuvante
Ann Surg Oncol. 2008 Feb;15(2):500-7

22. QuimioRadioterapia AdjuvanteQuimioRadioterapia Adjuvante
MacDonald, NEJM 2001; 345: 725MacDonald, NEJM 2001; 345: 725
556 adenocarcinomas ressecados
Estômago/Transição GE
Cirurgia isolada
N=275
Radiação/5FU/LV adjuvante
N=281

24. Resultados - SeguimentoResultados - Seguimento
mediano de 5 anosmediano de 5 anosMacDonald NEJM 2001; 345: 725MacDonald NEJM 2001; 345: 725
► Sobrevida global:Sobrevida global:
Cirurgia isolada - 27 msCirurgia isolada - 27 ms
QuimioRadioterapia - 36 ms (p<0.005)QuimioRadioterapia - 36 ms (p<0.005)
► Sobrevida livre de doença:Sobrevida livre de doença:
Cirurgia isolada – 19 msCirurgia isolada – 19 ms
QuimioRadioterapia – 30 ms (p<0.001)QuimioRadioterapia – 30 ms (p<0.001)
► Estabeleceu novo padrão de tratamentoEstabeleceu novo padrão de tratamento
adjuvante nos EUAadjuvante nos EUA

25. (A) Sobrevida Global; (B) Sobrevida Livre de Recaída
Smalley S R et al. JCO 2012;30:2327-2333

26. Críticas ao estudoCríticas ao estudo
►Apesar de recomendada, aApesar de recomendada, a
linfadenectomia D2 foi realizada somentelinfadenectomia D2 foi realizada somente
em 10% dos pacientesem 10% dos pacientes
►54% - linfadenectomia < D154% - linfadenectomia < D1
►Toxicidade do esquemaToxicidade do esquema

27. Estudo coreanoEstudo coreano
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Dec 1;63(5):1279-85Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Dec 1;63(5):1279-85
QT/RxT adjuvante pós cirurgia com
linfadenectomia D2
Número de pacientes 990
QT/RxT adjuvante 544
Sem tratamento adjuvante 446
Linfonodos positivos 93%
> 15 linfonodos ressecados 98%
Sobrevida global em 5anos
QT/RxT 57,1%
Cirurgia 51,1%
p=0,019
Sobrevida livre de recidiva 5anos
QT/RxT 54,5%
RxT 47,9%
P=0,016

28. Cirurgia D2Cirurgia D2
Quimioterapia AdjuvanteQuimioterapia Adjuvante
Estudo CLASSICEstudo CLASSIC
1035 pacientes
Cirurgia D2
Cirurgia isolada
x
Cirurgia + QT adjuvante
Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21

29. Papel da Radioterapia adjuvantePapel da Radioterapia adjuvante
em pacientes operados a D2em pacientes operados a D2

30. TRATAMENTO ADJUVANTE
 Quimioterapia adjuvante é um
tratamento aceito de rotina no Japão e em
algumas partes da Europa
 Nos EUA a conduta preferida de tratamento
adjuvante é a QT/RxT
 Papel da RxT adjuvante na cirurgia D2 (?)

31. CENÁRIOCENÁRIO
NEOADJUVANTENEOADJUVANTE

32. Quimioterapia NeoadjuvanteQuimioterapia Neoadjuvante
MAGIC TrialMAGIC Trial
N Engl J Med 355:11, 2006N Engl J Med 355:11, 2006
► Avaliar a eficácia de quimioterapia peri-operatóriaAvaliar a eficácia de quimioterapia peri-operatória
vs tratamento cirúrgico isoladovs tratamento cirúrgico isolado
► 503 pacientes, estágio II ou mais503 pacientes, estágio II ou mais
► Adenocarcinoma estômago/ transição esôfagoAdenocarcinoma estômago/ transição esôfago
gástrica/ esôfago distalgástrica/ esôfago distal
► ECF foi escolhido por apresentar altas taxas deECF foi escolhido por apresentar altas taxas de
resposta em 2 estudos randomizados pararesposta em 2 estudos randomizados para
doença avançadadoença avançada Webb JCO 1997; Ross JCO 2002Webb JCO 1997; Ross JCO 2002

34. ► 95% dos pacientes no braço da cirurgia foram95% dos pacientes no braço da cirurgia foram
operadosoperados
► 88% no braço da quimioterapia foram operados88% no braço da quimioterapia foram operados

35. ►Somente 55% dos pacientes queSomente 55% dos pacientes que
operaram iniciaram a quimioterapiaoperaram iniciaram a quimioterapia
adjuvanteadjuvante
►42% completaram a quimioterapia42% completaram a quimioterapia
adjuvanteadjuvante
►Morbidade/Mortalidade pós-operatória foiMorbidade/Mortalidade pós-operatória foi
semelhante entre os 2 braços do estudosemelhante entre os 2 braços do estudo

36. Estadiamento pós-operatórioEstadiamento pós-operatório
ECF Cirurgia p-value
Diâmetro
máximo do
tumor
3cm (2-5) 5cm (3-7) <0.001
T1/T2
T3/T4
52%
48%
38%
62%
0.009
N0/N1
N2/N3
84%
16%
71%
29%
0.01

37. Resultados -SobrevidaResultados -Sobrevida
ECF Cirurgia Benefício
ECF
Sobrevida 2a 50% 41% 9%
Sobrevida 5a 36% 23% 13%
Sobrevida
Mediana
24 ms 20 ms 4 ms

38. N Engl J Med 355:11, 2006

39. Conclusões do Magic TrialConclusões do Magic Trial
► Primeiro estudo com QT neoadjuvante a mostrarPrimeiro estudo com QT neoadjuvante a mostrar
benefício em sobrevidabenefício em sobrevida
► Estadiamento patológico mostrou citorreduçãoEstadiamento patológico mostrou citorredução
com significância estatísticacom significância estatística
► Esquema quimioterápico tolerávelEsquema quimioterápico tolerável

40. Estudo FrancêsEstudo Francês
►224 pcs - 3 ciclos de qt neoadjuvante224 pcs - 3 ciclos de qt neoadjuvante
►Esquema – 5FUi / CDDPEsquema – 5FUi / CDDP
►ResultadosResultados
QT neoadjuvante Cirurgia
Cirurgia R0 87% 74%
T3/T4 68% 58%
SLP 5anos 34% 21%
Sobrevida global 38% 24%
J Clin Oncol 2007; 25:200s

41. Conclusões - NeoadjuvânciaConclusões - Neoadjuvância
► MAGIC e o estudo Francês levaram a adoção da QTMAGIC e o estudo Francês levaram a adoção da QT
perioperatória como o padrão em várias partes do mundoperioperatória como o padrão em várias partes do mundo
► Difícil comparação direta com resultados de QT/RxTDifícil comparação direta com resultados de QT/RxT
adjuvanteadjuvante
► Dificuldade do cirurgião encaminhar o paciente para aDificuldade do cirurgião encaminhar o paciente para a
neoadjuvâncianeoadjuvância
► Papel da radioterapia ?Papel da radioterapia ?
► Estádio clínico cT3-4 ou cN+M0Estádio clínico cT3-4 ou cN+M0