Системные болезни соединительной ткани

1. ККааффееддрраа ттееррааппииии ИИППОО
ТТееммаа:: «ССииссттееммнныыее ззааббооллеевваанниияя
ссооееддииннииттееллььнноойй ттккааннии»..
ллееккцциияя
для врачей курсантов по специальности 040122 Терапия
кк..мм..нн..,, аасссс.. СС..ВВ.. ИИввллииеевв
ККрраасснноояяррсскк
22001144

2. ААккттууааллььннооссттьь
ЦЦеелльь ии ззааддааччии ллееккццииии::
 ССииссттееммнныыее ззааббооллеевваанниияя ссооееддииннииттееллььнноойй ттккааннии
((ССССЗЗТТ)) ххааррааккттееррииззууююттссяя ппооллииссииннддррооммннооссттььюю
ппоорраажжеенниийй,, ззааччаассттууюю ттяяжжееллыымм,, ррееццииддииввииррууюющщиимм
ттееччееннииеемм,, ччттоо ооббууссллооввллииввааеетт ннааззннааччееннииее ннаа
ддллииттееллььннооее ввррееммяя ГГККСС ии ццииттооссттааттииккоовв ии ввссттррееччааююттссяя
ппррееииммуущщеессттввеенннноо уу ллиицц 2200--5500 ллеетт.. ЭЭттоо ттррееббууеетт иихх
ссввооееввррееммеенннноойй ддииааггннооссттииккии,, ввыыяяввллеенниияя ии
ннааззннааччеенниияя ааддееккввааттнноойй ппааттооггееннееттииччеессккоойй ттееррааппииии,,
ккооттооррааяя ззннааччииттееллььнноо ууллууччшшааеетт ппррооггнноозз ии ккааччеессттввоо
жжииззннии ээттиихх ббооллььнныыхх..

3. ППллаанн ллееккццииии::
 11.. ААккттууааллььннооссттьь..
 22.. ССооввррееммеенннныыее ппррееддссттааввллеенниияя оо ппааттооггееннееззее ссииссттееммнныыхх
ббооллееззннеейй ссооееддииннииттееллььнноойй ттккааннии..
 33.. ВВаажжннееййшшииее ккллииннииччеессккииее ппрроояяввллеенниияя ооссннооввнныыхх
ппррееддссттааввииттееллеейй ссииссттееммнныыхх ббооллееззннеейй ссооееддииннииттееллььнноойй
ттккааннии::
 аа)) ссииссттееммнноойй ккрраасснноойй ввооллччааннккии;;
 бб)) ссииссттееммнноойй ссккллееррооддееррммииии;;
 вв)) ппооллииммииооззииттаа ((ддееррммааттооммииооззииттаа))..
 55.. ППооддххооддыы кк ттееррааппииии ддииффффууззнныыхх ббооллееззннеейй
ссооееддииннииттееллььнноойй ттккааннии..
 6.. ММееддииккоо--ссооццииааллььннааяя ээккссппееррттииззаа..

4. • Системная красная волчанка (СКВ)
– хроническое прогрессирующее
полисиндромное аутоиммунное
заболевание, развивающееся на
основе генетически
обусловленного несовершенства
иммунорегуляторных механизмов,
приводящего к образованию
множества антител к собственным
клеткам и их компонентам.

5. Патогенез СКВ
Триггеры
окр.среды
Гене-
тичес.
ф-ры Гормо-
ны, пол
АГ
Гиперактивация
В- и Т-клеток
Дисрегуляция иммунной
системы
Аутоантитела
Имм. комплексы
Повреждение
тканей

6. Диагностические критерии СКВ
Американской Коллегии Ревматологов
(ACR) 1982 г.
• 1) Наличие эритемы на лице
(«бабочка» - фиксированная эритема,
плоская или возвышенная на скуловых
выступах, с тенденцией к
распространению к носогубной зоне).
• 2) Дискоидная волчанка
(эритематозные приподнимающиеся
бляшки с прилипающими кожными
чешуйками и фолликулярными
пробками; на старых очагах могут быть
атрофические рубцы).

7. • 3) Фотосенсибилизация (кожная
сыпь, возникающая в результате
необычной реакции на
солнечный свет – в анамнезе или
по наблюдению врача).
• 4) Язвы полости рта
(изъязвление полости рта или
носоглотки, обычно
безболезненные –
регистрируются врачом).

8. • 5) Артрит (неэрозивный артрит,
поражающий два или более
периферических сустава,
проявляющийся болезненностью, отеком
и выпотом).
• 6) Серозит (плеврит – плевральные
боли или шум трения плевры в анамнезе
или наличие плеврального выпота;
перикардит – шум трения перикарда или
наличие перикардиального выпота или
подтвержденный по ЭхоКГ).

9. • 7) Поражение почек (стойкая
протеинурия >0,5 г/сут,
цилиндрурия –
эритроцитарная,
гемоглобиновая, гранулярная
канальцевая или смешанная).

10. • 8) Поражение ЦНС (судороги при
отсутствии других возможных причин –
приема ЛС или метаболических
нарушений – уремии, кетоацидоза или
электролитного дисбаланса; психоз при
отсутствии других возможных причин -
приема ЛС или метаболических
нарушений – уремии, кетоацидоза или
электролитного дисбаланса).

11. • 9) Гематологические нарушения
(гемолитическая анемия с
ретикулоцитозом; или лейкопения
<4000/мм3; или лимфопения
<15000/мм3; или тромбоцитопения
< 100 000/ мм3).

12. • 10) Иммунологические нарушения
антитела к двуспиральной ДНК
• - LE-клетки (предложено убрать в
пересмотре 1997г. – письмо Marc C.
Hochberg)
• - антитела к двуспиральной ДНК
• - антитела к Sm-антигену
• - ложноположительная реакция
Вассермана (на протяжении по меньшей
мере 6 мес.)

13. • (в 1997 г. предложено заменить на
антитела к фосфолипидам:
• - увеличение уровня IgG или IgM антител к
кардиолипину
• - положительный тест на волчаночный
антикоагулянт
• - ложнополжительный серологический тест
на сифилис, подтвержденный методом
иммобилизации бледной трепонемы или
флюоресцентной абсорбции

14. • 11) Антиядерные антитела
(повышение титра антиядерных
антител, выявляемых методом
непрямой иммунофлюоресценции
или с помощью сходного метода в
любой период болезни при
отсутствии приема ЛС, вызывающих
волчаночноподобный синдром).

15. • Диагноз СКВ достоверен при
наличии любых 4 критериев
(выявленных одновременно или
последовательно).
Чувствительность – 96%,
специфичность – 96%.

16. СКВ.
Лечение.
Общие рекомендации:
- Исключить психоэмоциональную нагрузку
- Уменьшить пребывание на солнце
- Активно лечить (по возможности не допускать)
развитие инфекции
- Соблюдать эффективную контрацепцию в период
обострения болезни и при лечении цитостатиками
- При отсутствии тяжелых, угрожающих жизни
осложнений назначать наименее токсичные ЛС в
эффективных дозах
- При вовлечении в патологический процесс
жизненно важных органов и высоком риске
необратимости поражений незамедлительно
назначать агрессивную терапию

17. СКВ.
Лечение.
НПВП:
- Для купирования мышечно-скелетных проявлений
и умеренно выраженном серозите
Аминохинолиновые препараты:
- Эффективны при поражении кожи, артрите
- Предотвращают обострения у пациентов с
минимально выраженной активностью СКВ
- Снижают уровень липидов и уменьшают риск
тромботических осложнений
Плаквенил 0,2 или Делагил 0,25 по 1т х 3-4 раза в
сутки

18. СКВ.
Лечение.
ГКС:
- Небольшие дозы – менее 10 мг/сут при низкой
активности и неэффективности НПВП и
аминохинолиновых препаратов
- Средние дозы – 10-40 мг/сут при умеренной
активности (обострение артрита, полисерозита,
гемолитической анемии, тромбоцитопении и т.д.)
- Высокие дозы – 1 мг/кг/сут при высокой активности
- Пульс-терапия метилпреднизолоном

19. СКВ.
Лечение.
ГКС, показания к назначению высоких доз:
- Сердечно-сосудистые – коронариит, эндокардит
Либмана-Сакса, миокардит
- Легочные – пневмонит, эмболия/инфаркт,
интерстициальный фиброз
- Гематологические – гемолитическая анемия,
нейтропения (менее 1000), тромбоцитопения (менее
50000), тромбоз (венозный или артериальный)
- Неврологические – судороги, кома, инсульт, моно- и
полиневрит, психоз
- Почечные – нефротический синдром,
быстропрогрссирующий гломерулонефрит
- Кожные – васкулит
- Мышцы - миозит

20. СКВ.
Лечение.
Циклофосфан:
- Пролиферативный волчаночный нефрит
- Мембранозный волчаночный нефрит
- Тяжелое поражение ЦНС, не поддающееся
терапии высокими дозами ГКС
- Системный васкулит
В виде пульс-терапии, доза рассчитывается
исходя из веса больного 15-20 мг/кг

21. СКВ.
Лечение.
Азатиоприн, метотрексат:
- для терапии менее тяжелых, но резистентных
к ГКС проявлений СКВ
- В качестве компонента поддерживающей
терапии, позволяющей вести больного на
меньших дозах ГКС
Длительную терапию азатиоприном
используют:
- Для поддержания индуцированной
циклофосфаном ремиссии
- При поражении кожи и серозите

22. СКВ.
Лечение.
Селективные иммунодепресанты
Сандиммун Неорал – 3-5 мг/кг при волчаночном
нефрите, резистентных к ГКС формах гемолитической
анемии и тромбоцитопении
Микофенолат мофетил (Селлсепт), Майфортик –
1440 мг/сут при тяжелом волчаночном васкулите,
волчаночном нефрите
Плазмаферез:
- Цитопения
- Криоглобулинемия
- Васкулит
- Поражение ЦНС
- Антифосфолипидный синдром

23. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
ССД - хроническое системное
заболевание соединительной ткани и
мелких сосудов, характеризующееся
распространенными
фиброзносклеротическими
изменениями кожи, стромы
внутренних, органов и
симптоматикой облитерирующего
эндартериита в форме
распространенного синдрома Рейно.

24. ССД
Клинические формы
1. Диффузная склеродермия - генерализованное
поражение кожи и характерные висцеральные
проявления (ЖКТ, легкие, почки)
2. Лимитированная склеродермия - поражение кожи
преимущественно на кистях и лице или CREST-синдром:
кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия,
телеагиоэктазии, имеет более доброкачественное течение
3. Перекрестный или overlap-синдром - сочетание ССД с
признаками дерматомиозита, ревматоидного артрита, или
СКВ
Ювенильная склеродермия - преобладает очаговое
поражение кожи, стертый синдром Рейно, но выраженный
суставной синдром с развитием контрактур, скудная
висцеральная патология.

25. ССД
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ
1. Хроническое - прогрессирующие на протяжении ряда лет
вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно и обусловленные
им выраженные трофические расстройства, наряду с постепенно
развивающимся уплотнением кожи и периартикулярных тканей,
образование контрактур, остеолиз, медленно прогрессирующие
склеротические изменения внутренних органов. Лабораторные
показатели в пределах нормы.
2. Подострое - Плотный отек кожи, с последующей индурацией,
рецидивирующий полиартрит (иногда по типу ревматоидного), реже
полимиозит, полисерозит, висцеральная патология
(фиброзирующий альвеолит, интерстециальный миокардит и
кардиосклероз, эзофагит, дуоденит, реже гломерулонефрит).
Показатели умеренной лабораторной активности.
3. Острое - характерно быстрое (уже в первый год болезни)
прогрессирующее развитие фиброза кожи, подлежащих тканей и
внутренних органов наряду с сосудистой патологией, нередко
поражение почек по типу острой нерфопатии (истинная
склеродермическая почка). Лабораторный признаки
иммунологической напряженности.

26. ССД
Диагностические критерии
Основные признаки
- склеродермическое поражение кожи
- синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубчики
- суставно-мышечный синдром (с контрактурой)
- остеолиз
- кальциноз
- базальный пневмофиброз
- крупноочаговый кардиосклероз
- склеродрмическое поражение пищеварительного
тракта
- острая склеродермическая нефропатия
- наличие специфических антинуклеарных антител
(анти-Scl-70 и антицентромерные антитела)
- капилляроскопические признаки (по данным
широкопольной капилляроскопии)

27. ССД
Лечение
- профилактика и лечение сосудистых осложнений
- подавление прогрессирования фиброза
- воздействие на иммуновоспалительные механизмы
ССД
- профилактика и лечение поражения внутренних
органов

28. ППООЛЛИИММИИООЗЗИИТТ,,
ДДЕЕРРММААТТООППООЛЛИИММИИООЗЗИИТТ
 ссииссттееммннооее ввооссппааллииттееллььннооее ппоорраажжееннииее ммыышшееччнноойй ттккааннии
ппррееииммуущщеессттввеенннноо ппооппееррееччнноо--ппооллооссааттоойй ммууссккууллааттууррыы
ккооннееччннооссттеейй сс ррааззввииттииеемм ббооллееввооггоо ссииннддррооммаа,,
ппррооггрреессссииррууюющщеейй ссллааббооссттььюю,, ааттррооффииеейй ппоорраажжеенннныыхх ммыышшцц
ии ххааррааккттееррнныыммии ккоожжнныыммии ииззммееннеенниияяммии..
ККллииннииччеессккииее ппрроояяввллеенниияя
-- ССииммммееттррииччннааяя ммыышшееччннааяя ссллааббооссттьь ппррооккссииммааллььнныыхх ооттддееллоовв
ввееррххнниихх ии нниижжнниихх ккооннееччннооссттеейй,, ммыышшцц шшееии,, ддииааффррааггммыы
- ППоорраажжееннииее ккоожжии -- ээррииттееммаа ннаа ввееррххнниихх ввееккаахх,, ссккууллаахх,, вв ззооннее
““ддееккооллььттее”” ии «шшааллии»,, ннаадд ллооккттееввыыммии,, ккооллеенннныыммии,, ннаадд
ссууссттааввааммии ккииссттеейй,, ннаа ввооллооссииссттоойй ччаассттии ггооллооввыы..
- ССууссттааввнноойй ссииннддрроомм –– ппоорраажжееннииее ллооккттееввыыхх,, ккооллеенннныыхх,,
ммееллккиихх ссууссттааввоовв ккииссттеейй
- ХХааррааккттееррнныыйй ллааббооррааттооррнныыйй ммааррккеерр –– ппооввыышшееннииее ууррооввнняя
ккррееааттииннффооссффооккииннааззыы ((ККФФКК))

29. ММССЭЭКК
 ККррииттееррииии ввррееммеенннноойй ууттррааттыы
ттррууддооссппооссооббннооссттии:: ооссттррооее ии ппооддооссттррооее ттееччееннииее ССЗЗССТТ,,
ааккттииввннааяя ффааззаа ппррии ххррооннииччеессккоомм ттееччееннииии ззааббооллеевваанниияя,,
ооссллоожжннеенниияя.. ДДллииттееллььннооссттьь ззааввииссиитт оотт ххааррааккттеерраа
ттееччеенниияя,, ссттееппееннии ааккттииввннооссттии,, ттяяжжеессттии ввииссццееррааллььнныыхх
ппоорраажжеенниийй,, ннееддооссттааттооччннооссттии ффууннккцциийй ввннууттрреенннниихх
ооррггаанноовв ии ссииссттеемм,, ээффффееккттииввннооссттии ллееччеенниияя,, вв ссррееддннеемм
22--33 ммеесс..,, вв ттоомм ччииссллее:: ССККВВ,, ооссттррооее ттееччееннииее IIII--IIIIII сстт..
ааккттииввннооссттии 6600--9900 дднн..,, ппооддооссттррооее ттееччееннииее II--IIIIII сстт..
ааккттииввннооссттии 4455--5555 дднн..,, ххррооннииччеессккооее ттееччееннииее II--IIII сстт..
ааккттииввннооссттии 3355--5500 дднн..;; ССССДД,, ооссттррооее ттееччееннииее TTTT--TTIITT сстт..
ааккттииввннооссттии 5555--7755 дднн..,, ппооддооссттррооее ттееччееннииее II--IIIIII сстт..
ааккттииввннооссттии 3300--4400 дднн..,, ххррооннииччеессккооее ттееччееннииее
((ооббооссттррееннииее)) II--IIIIII сстт.. ааккттииввннооссттии 3300--4455 дднн..

30. ММССЭЭКК
 ППооккааззаанниияя ддлляя ннааппррааввллеенниияя вв ббююрроо ММССЭЭ:: ооссттррооее ии
ппооддооссттррооее ттееччееннииее ССЗЗССТТ ппррии ппееррввииччнноойй
ддииааггннооссттииккее;; ттяяжжееллооее ттееччееннииее ззааббооллеевваанниияя сс
ввыыссооккоойй ааккттииввннооссттььюю,, ббыыссттррыымм
ппррооггрреессссииррооввааннииеемм ии ссккллооннннооссттььюю кк
ггееннееррааллииззааццииии сс ппоорраажжееннииеемм ппооччеекк,, ццееннттррааллььнноойй
ннееррввнноойй ии ссееррддееччннооссооссууддииссттоойй ссииссттееммыы,,
ссооппррооввоожжддааюющщииммссяя ввыырраажжеенннныымм ннаарруушшееннииеемм
ффууннккцциийй;; ооттссууттссттввииее ннееооббххооддииммооггоо ээффффееккттаа оотт
ллееччеенниияя сс ииссппооллььззооввааннииеемм ссооввррееммеенннныыхх ссррееддссттвв ии
ммееттооддоовв;; ссооццииааллььнныыее ффааккттооррыы ((ррааббооттаа вв
ппррооттииввооппооккааззаанннныыхх ввииддаахх ии ууссллооввиияяхх ттррууддаа))..

31. ЛЛииттееррааттуурраа
ООссннооввннааяя::
11.. ВВннууттррееннннииее ббооллееззннии:: ууччееббнниикк:: вв 22 тт.. // ппоодд рреедд.. НН.. АА.. ММууххииннаа ии ддрр.. ++ ССDD..
ММ.. :: ГГЭЭООТТААРР--ММееддииаа,, 22000066..
ДДооппооллннииттееллььннааяя::
 ККллииннииччеессккииее ррееккооммееннддааццииии.. РРееввммааттооллооггиияя ((РРааззррааббооттаанныы ии ррееккооммееннддоовваанныы ААссссооццииааццииеейй ррееввммааттооллооггоовв РРооссссииии))..
ППоодд рреедд.. ЕЕ..ЛЛ..ННаассоонноовваа.. ММ..,, «ГГЭЭООТТААРР--ММееддииаа,, 22000066.. 226644 сс..
 ГГууссеевваа НН..ГГ.. ССииссттееммннааяя ссккллееррооддееррммиияя:: рраанннняяяя ддииааггннооссттииккаа ии ппррооггнноозз.. ННааууччнноо--ппррааккттииччеессккааяя ррееввммааттооллооггиияя 22000077.. --
№11..-- СС..3399--4466..
 ССттааррооввооййттоовваа ММ..НН..,, ДДеессиинноовваа ОО..ВВ..,, ГГууссеевваа НН..ГГ.. ППееррееккрреессттнныыее ффооррммыы ссииссттееммнноойй ссккллееррооддееррммииии.. ННааууччнноо--
ппррааккттииччеессккааяя ррееввммааттооллооггиияя 22000077.. -- №11..-- СС..5522--5588..
 EEsscchheennbbaacchh SS..,, PPooppee TT..LL.. SScclleerrooddeerrmmaa wwiitthh CCaallcciinnoossiiss.. AAppppll Raaddiiooll.. 22000077;;3366((33)):: 4433--4488..
 KKaahhaann AA..,, AAllllaannoorree YY.. PPrriimmaarryy mmyyooccaarrddiiaall iinnvvoollvveemmeenntt iinn ssyysstteemmiicc sscclleerroossiiss.. Rhheeuummaattoollooggyy 22000066;; 4455((SSuupppplleemmeenntt
44))::iivv1144--iivv1177..
 ddee GGrroooottee PP..,, GGrreessssiinn VV..,, HHaacchhuullllaa EE..,, eett aall.. EEvvaalluuaattiioonn ooff ccaarrddiiaacc aabbnnoorrmmaalliittiieess bbyy DDoopppplleerr eecchhooccaarrddiiooggrraapphhyy iinn aa llaarrggee
nnaattiioonnwwiiddee mmuullttiicceennttrriicc ccoohhoorrtt ooff ppaattiieennttss wwiitthh ssyysstteemmiicc sscclleerroossiiss.. AAnnnn Rhheeuumm DDiiss 22000088;; 6677:: 3311--3366..
 BBeerrttssiiaass GG..KK..,, BBoolleettiiss JJ..PP..AA..,, BBoommbbaarrddiieerrii JJ..,, eett aall.. EEUULLAAR rreeccoommmmeennddaattiioonnss ffoorr tthhee mmaannaaggeemmeenntt ooff SSyysstteemmiicc LLuuppuuss
EErryytteemmaattoossuuss ((SSLLEE)) Reeppoorrtt ooff aa TTaasskk FFoorrccee ooff tthhee EEuurrooppeeaann SSttaannddiinngg CCoommmmiitttteeee ffoorr IInntteerrnnaattiioonnaall CClliinniiccaall SSttuuddiieess
IInncclluuddiinngg TThheerraappeeuuttiiccss ((EESSCCIISSIITT)).. AAnnnn.. Rhheeuumm.. DDiiss.. 22000077;; ddooii::1100..11113366//aarrdd..22000077..007700336677..
hhttttpp::////aarrdd..bbmmjj..ccoomm//ccggii//ccoonntteenntt//aabbssttrraacctt//aarrdd..22000077..007700336677vv22..
 HHoouussssiiaauu FF.. TThhiirrttyy yyeeaarrss ooff ccyycclloopphhoosspphhaammiiddee:: aasssseessssiinngg tthhee eevviiddeennccee.. LLuuppuuss 22000077;; 1166((33)):: 221122--221166..
 JJaayynnee DD.. CCuurrrreenntt mmaannaaggeemmeenntt ooff lluuppuuss nneepphhrriittiiss:: ppooppuullaarr mmiissccoonncceeppttiioonnss..LLuuppuuss 22000077;; 1166((33)):: 221177--222200..
 AAllaarrccóónn GG..SS..,, MMccGGwwiinn GG..,, BBeerrttoollii AA..MM..,, eett aall.. EEffffeecctt ooff hhyyddrrooxxyycchhlloorrooqquuiinnee oonn tthhee ssuurrvviivvaall ooff ppaattiieennttss wwiitthh ssyysstteemmiicc lluuppuuss
eerryytthheemmaattoossuuss:: ddaattaa ffrroomm LLUUMMIINNAA,, aa mmuullttiieetthhnniicc UUSS ccoohhoorrtt ((LLUUMMIINNAA)).. LL)).. AAnnnn.. Rhheeuumm.. DDiiss.. 22000077;; 6666((99)):: 11116688--11117722..
 ZZhhuu BB..,, CChheenn NN..,, LLiinn YY..,, eett aall.. MMyyccoopphheennoollaattee mmooffeettiill iinn iinndduuccttiioonn aanndd mmaaiinntteennaannccee tthheerraappyy ooff sseevveerree lluuppuuss nneepphhrriittiiss:: aa
mmeettaa--aannaallyyssiiss ooff rraannddoommiizzeedd ccoonnttrroolllleedd ttrriiaallss.. NNeepphhrr.. DDiiaall.. TTrraannssppllaanntt.. 22000077 2222((77))::11993333--11994422..
ЭЭллееккттрроонннныыее рреессууррссыы::
11.. ККооннссууллььттааннтт ввррааччаа.. ККааррддииооллооггиияя [[ЭЭллееккттррооннннооее ииззддааннииее]].. –– CCDD.. ММ.. :: ГГЭЭООТТААРР--
ММееддииаа,, 22000077..

32. ССппаассииббоо ззаа ввннииммааннииее!!