2. ППллаанн ллееккццииии::
Вступление
Актуальность проблемы
Этиопатогенез ХБ, ХОБЛ
Классификация, клинические варианты течения
Диагностика и дифференциальная диагностика
Лечение (базисная терапия, лечение обострений)
Реабилитация, прогноз, профилактика.
3. Учебная цель:
Познакомить курсантов с заболеваниями
характеризующимися бронхитическим и бронхо-
обструктивным синдромом.
Задачи:
Осветить актуальность проблемы.
Рассмотреть этиологию и патогенез заболевания.
Познакомить студентов с диагностическими
критериями заболевания.
Рассмотреть методы лечения и профилактики.
4. ХХООББЛЛ:: ООппррееддееллееннииее ((GGOOLLDD))
«COPD is а disease state characterized by airflow limitation
that is not fully reversible. The airflow limitation is usually
both progressive and associated with an abnormal
inflammatory response of the lungs to noxious particles or
gases»
«ХОБЛ - заболевание, характеризующееся не
полностью обратимым ограничением воздушного
потока, которое, как правило, неуклонно
прогрессирует и вызвано воспалительной реакцией
легочной ткани на воздействие патогенными
частицами или газами»
5. ХХООББЛЛ:: ООппррееддееллееннииее ((GGOOLLDD 22001111))
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) -
заболевание, которое можно предотвратить и лечить,
характеризующееся персистирующим ограничением
скорости воздушного потока, которое обычно
прогрессирует и связано с повышенным
хроническим воспалительным ответом легких на
действие патогенных частиц или газов. У ряда
пациентов обострения и сопутствующие заболевания
могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.
6. ААннааттооммиияя нниижжнниихх ддыыххааттееллььнныыхх
ппууттеейй Трахея
Главные бронхи
Левый
Правый
Бронхи
Бронхиолы
Ацинус
Альвеолы
Ацинус
Альвеолы
Капилляры
ригидные из-за
C-образных
хрящевых колец
Капилляры
Альвеолярное
пространство
Эпителий
7. ССттррооееннииее нниижжнниихх ддыыххааттееллььнныыхх
ппууттеейй Трахея и главные бронхи Бронхиолы
Слизь
Реснички
Секреторные клетки
Реснитчатые клетки
Базальная мембрана
Подслизистый слой
Гладкая мускулатура
Соединительная ткань
Хрящ
Слизистая
Эпителий
Слизистая дыхательных путей
8. ООппррееддееллееннииее ХХББ
Ключевой признак заболевания – хронический
продуктивный кашель, наблюдаемый по меньшей
мере 3 месяца, в течение двух и более
последовательных лет при исключении других
заболеваний (туберкулез, застойная сердечная
недостаточность и др.)
Обострение хронического бронхита сопровождается
усилением кашля, одышки, увеличением объема
экспекторируемой мокроты, гнойным ее
характером и / или повышением температуры тела.
10. ХХООББЛЛ --
ммннооггооккооммппооннееннттннооее ззааббооллееввааннииее
В современных представлениях ХОБЛ –
следует считать заболеванием легких, но для
более точного определения ее степени тяжести и
правильного выбора терапии следует также
учитывать существенные внелегочные
проявления и серьезные сопутствующие
заболевания.
11. ХХООББЛЛ:: ццииффррыы ии ффааккттыы
В России по данным официальной статистики более 2,3
млн. человек страдает ХОБЛ;
ХОБЛ в России занимает I место (55%) в структуре
распространенности болезней органов дыхания,
опережая БА (19%) и пневмонию (14%);
ХОБЛ – 4-ая по распространенности причина
смертности после сердечной патологии, рака легкого и
церебральных сосудистых заболеваний.
12. ФФааккттооррыы ррииссккаа ррааззввииттиияя ХХООББЛЛ
1. Курение (активное, пассивное);
2. Воздействие профессиональных вредностей
(пыль, химические поллютанты, пары кислот
и щелочей) и промышленных поллютантов
(SO2, NO2,черный дым);
3. Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха
(дым от сгорания органического топлива);
4. Наследственная предрасположенность.
13. Курение -- ннааииббооллееее ззннааччииммыыйй ффааккттоорр
ррииссккаа ррааззввииттиияя ХХООББЛЛ ((вв РРооссссииии:: 400 ммлл ––
ааккттииввнныыее ккууррииллььщщииккии;; 6600 ммлл –– ппаассссииввнныыее
ккууррииллььщщииккии))
Индекс курящего человека (ИК)
количество выкуриваемых сигарет в
день х стаж курения (годы) ИК(пачек/лет)=
20
ИК > 10 пачек /лет – достоверный фактор риска развития ХОБЛ
17. ООццееннккаа ддаанннныыхх ссппииррооммееттррииии
Ежегодное мониторирование ОФВ1
снижение ОФВ1 более 50 мл в год - ХОБЛ
Ранний признак развивающейся обструкции:
Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее70%
при сохранении ОФВ1≥80%
от должного значения
Признак обратимости бронхиальной обструкции:
увеличение ОФВ1 на величину
более 200 мл или на 12% по
сравнению с ОФВ1 до приема
бронхолитика
18. ФФооррммууллииррооввккаа ддииааггннооззаа
При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть
течения заболевания: легкое течение (1стадия),среднетяжелое
течение (2 стадия), тяжелое течение (3 стадия) и крайне
тяжелое течение (4 стадия);
обострение или ремиссия заболевания, обострение гнойного
бронхита (если имеется);
наличие осложнений ( лёгочное сердце, ДН, НК); указать
факторы риска, индекс курящего человека.
Рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ
(бронхитическая, эмфизематозная) при тяжёлом течении
заболевания.
Гиподиагностика ХОБЛ в России рассматривается на уровне
> 50%
20. Лечение ХОБЛ
I: легкая II: Средне-
тяжелая
III: Тяжелая IV: Крайне
тяжелая
характеристики
стадий
ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
ОФВ1 ³ 80%
ОФВ1/ФЖЕЛ <
70%
50% < ОФВ1 <
80%
ОФВ1/ФЖЕЛ <
70%
30% <ОФВ1
<50%
ОФВ1/ФЖЕЛ <
70%
ОФВ1 <30% или
ОФВ1 <50% с ДН
Устранение факторов риска; вакцинация против гриппа,
дополнительно КДБД по потребности
Дополнительно регулярная терапия одним или более
ДДБД
Дополнительно реабилитация
Дополнительно ИГКС при
повторных обострениях
Дополнительно
пост.О2-терапия
(при ДН)
хирург.лечение?
КДБД – короткодействующие бронходилататоры
ДДБД – длительнодействующие бронходилататоры
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 с
ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды
21. ООббооссттрреенниияя ХХООББЛЛ
Обострения приводят к прогрессирующим
изменениям легочной функции
Частые обострения ведут к более быстрому
прогрессированию заболевания
Обострения приводят к значительному ухудшению
качества жизни
Обострения сопровождаются высокой
летальностью (10-30% в стационаре)
22.
23. ККооммппооннееннттыы ппррооггрраамммм ллееггооччнноойй
ррееааббииллииттааццииии
Физическая тренировка
Курс реабилитации: 8-10 нед;
Минимальная продолжительность
составляет 2 месяца.
Чем длительнее реабилитация,
тем больший эффект наблюдается
Консультация по питанию
Уменьшение индекса массы тела
является независимым фактором
риска смертности больных
ХОБЛ.
Повышенное поступление
Калорий должно сопровождаться
Физической нагрузкой.
Обучение
24. ХХООББЛЛ –– ввееддуущщааяя ппррииччииннаа
ззааббооллееввааееммооссттии ии ссммееррттннооссттии вв
ппууллььммооннооллооггииии
ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ РИСКА
ФОРМИРОВАНИЕ ОБСТРУКЦИИ ХОБЛ
Продолжительность жизни после выхода на
инвалидность: ХОБЛ – 6,7 лет; БА – 23 года
Значительная роль:
Профилактики ХОБЛ (прекращение курения)
Профилактики обострений (вакцинация)
25. ЛЛииттееррааттуурраа
Основная
Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина и др. + CD. - М. : ГЭОТАР-
Медиа. – 2012
Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной
болезни легких (пересмотр 2011 г.) / пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. – М.: Российское
респираторное общество. 2012.
Дополнительная
Руководство по респираторной медицине / Н. Мэскел, Э. Миллар: пер. с англ. под ред. С.Н.
Авдеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – С. 84-119.
Богатырев В. Г. Основы медицинской диагностики внутренних болезней : учеб. пособие / В.
Г. Богатырев. - М. : ЭКСМО. – 2009
Электронные ресурсы
ИБС КрасГМУ
БД Медицина
БД МедАрт
БД Ebsco
Планы ведения больных [Электронное издание]. – CD. - М. : ГЭОТАР-Медиа. - 2009
Editor's Notes
COPD affects the lower respiratory tract which comprises the trachea, the bronchi and the lungs. The trachea branches into the right and left main bronchi. These continue to branch, forming the small bronchi, bronchioles, terminal bronchioles, respiratory bronchioles, alveolar ducts, alveolar sacs and finally alveoli.
The basic structures of the airways throughout the bronchial tree are similar. The lumen of the airways is lined with a mucous membrane and is supported by outer layers of smooth muscle and connective tissue. The trachea and bronchi are also supported by a layer of cartilage. The mucous membrane is comprised, in part, of epithelium. The epithelial layer contains ciliated cells that extend projections (cilia) into the lumen of the airways to help the movement of mucus.
Cigarette smoking is the major cause of COPD and is thought to account for 85% of all cases worldwide. In the US, it is estimated that approximately 75 million people smoke cigarettes – assuming the same prevalence worldwide, a total of 1.2 billion people are exposed to the risks of smoking.
Cigarette smoking:
attracts inflammatory cells into the lungs
stimulates the release of elastase
inactivates the effects of 1-antitrypsin (AAT).
COPD is a chronic inflammatory condition leading to physiological changes in the lungs that cause the typical signs and symptoms of the disease. The precise causes of inflammation in COPD are not clearly defined but it is thought that cigarette smoke and other inhaled irritants may initiate the inflammatory response in susceptible individuals.
In COPD, there is debate as to whether the airflow obstruction is primarily due to obstruction of the lumen of the small airways, as a result of chronic inflammation of the bronchioles (chronic bronchitis), or whether it is due to loss of elasticity and closure of the small airways as a result of enzymatic destruction of the alveolar walls (emphysema).
Typically, patients present with a chronic and productive cough, varying degrees of breathlessness on exertion and a significant and progressive reduction in expiratory airflow, interspersed with exacerbations
This leads to a decline in the patients health related quality of life
Здесь проиллюстрирован ступенчатый подход к терапии ХОБЛ. Можно видеть, что лечение ХОБЛ с самых ранних этапов является многосторонним и включает как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения. Устранение факторов риска; вакцинация против гриппа рекомендованы при любой степени тяжести заболевания. КДБД по потребности назначают начиная с 1 стадии, регулярная медикаментозная терапия стабильной ХОБЛ начинается со 2 стадии – среднетяжелой ХОБЛ. Начиная с 3-й стадии (тяжелой ХОБЛ) пациентам с повторными обострениями (например, 3 за последние 3 года) показана регулярная терапия ИГКС. При крайне тяжелой ХОБЛ возможно проведение хирургического лечения. Давайте разберем роль каждого метода лечения.
Для справок:
Хирургическое лечение. Буллэктомия проводится пациентам с крупными буллами и обеспечивает декомпрессию соседних отделов легких (уровень C).
Операция редукции легочного объема (LVRS). Подразумевает резекцию легких с целью уменьшения гиперинляции и декомпрессии оставшихся отделов, обеспечивая повышение эффективности работы дыхательных мышц и улучшение эластических свойств легких. Не повышает продолжительность жизни, но повышает толерантность к нагрузке (уровень C).
Трансплантация легких повышает толерантность к нагрузке и улучшает качество жизни (уровень C), но не повышает продолжительность жизни.
