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La ciencia del cuidado de las heridas ha progresado mucho en los últimos 10 años.Sabemos que las heridas y las úlceras cic...
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BIBLIOGRAFÍAhttp://www.aidsmeds.com/articles/Neuropatia_7631.shtmlhttp://www.intermedicina.com/Avances/Interes_General/AIG...
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Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

Publicado en: Educación
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Daniel Padrón Guillén - Pie Diabético

  1. 1. EL PIE DIABÉTICO DANIEL PADRÓN GUILLÉN 6º CURSO DE MEDICINA. ULPGCINTRODUCCIÓNEl pie diabético es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundosrelacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular
  2. 2. periférica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus.Es importante remarcar que no debe confundirse "pie diabético" con el pie de una personadiabética, ya que no todos los diabéticos desarrollan esta complicación que depende en granmedida del control que se tenga de la enfermedad, de los factores intrínsecos y ambientalesasociados al paciente y en definitiva del estado evolutivo de la patología de base.Una enfermedad vascular puede complicar una úlcera en el pie, al disminuir la capacidadde cicatrización del organismo y aumentar el riesgo de infección. La hiperglucemia puededisminuir la capacidad del organismo para defenderse de una posible infección e inclusoretrasar la cicatrización.A continuación, algunos datos epidemiológicos que nos dan una idea de la magnitud de esteproblema de salud pública, fuente importante de morbi-mortalidad e incapacidad. • Incidencia: 15% pacientes DBT • 14-24% de pacientes con úlcera pie requerirá amputación • Luego de 3 años de una amputación MI sobrevida del 50% • Mortalidad a los 10 años 39-68% • 9-20% DBT tienen una segunda amputación contralateral al año de ocurrida la primera. • A los 5 años de la amputación inicial, 28-41% pacientes que sobrevivieron sufren 2° amputación piernaLa úlcera del pie diabético es una llaga o herida abierta que en general se produce en laplanta del pie en aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes con diabetes. Un seispor ciento de los diabéticos que presentan una úlcera en el pie, deben ser hospitalizadosdebido a una infección u otra complicación relacionada con la úlcera.La diabetes es la principal causa de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores
  3. 3. en los Estados Unidos, y aproximadamente entre un 14 y un 24 por ciento de los pacientescon diabetes que tienen una úlcera en el pie sufren una amputación. No obstante, lasinvestigaciones han demostrado que es posible evitar la aparición de una úlcera en el pie.Cualquier persona que tenga diabetes puede tener una úlcera en el pie. Losnativoamericanos, los afroamericanos, los hispanos y los ancianos tienen mayorprobabilidad de tener úlceras. Las personas que usan insulina, como los pacientes quesufren de nefropatía diabética, retinopatía diabética o cardiopatía diabética, tienen un mayorriesgo de tener una úlcera en el pie. El sobrepeso y el consumo de alcohol y tabaco tambiéninciden en la aparición de úlceras en el pie.COMPLICACIONES NEUROPÁTICASLa base etiopatogénica neuropática es la causa primaria que hace que se llegue a padecer unpie diabético. Se debe al daño progresivo que la diabetes produce sobre los nervios, lo quese conoce como neuropatía. Los nervios están encargados de informar sobre los diferentesestímulos (nervios sensitivos) y de controlar a los músculos (nervios efectores). En los
  4. 4. diabéticos, la afectación de los nervios hace que se pierda la sensibilidad, especialmente lasensibilidad dolorosa y térmica, y que los músculos se atrofien.El hecho de que una persona pierda la sensibilidad en el pie implica que si se produce unaherida, un roce excesivo, una hiperpresión de un punto determinado o una exposiciónexcesiva a fuentes de calor o frío no se sientan. Ya que el dolor es un mecanismo defensivodel organismo que incita a tomar medidas que protejan de factores agresivos, los diabéticospueden sufrir heridas y no darse cuenta. Además, la pérdida de control muscular favorece laaparición de deformidades y éstas pueden al mismo tiempo favorecer roces, cambios en ladistribución de los apoyos del pie durante la marcha y predisponer a determinados puntosdel pie a agresiones que, de no ser atajadas a tiempo, pueden resultar fatales.Neuropatía diabética periférica . LESIONES:· Neuropatía motora:· Asociada a desmielinización con defectos de conducción.· Músculos distales son los más afectados.- Pérdida del tono muscular, atrofia de músculos propios del pie:· Modificación de las líneas de fuerza del pie, pérdida del arco plantar, pérdida de estabilidad de la articulación metatarso-falángica.· Extensión de 1ª falange sobre metatarso y flexión de 2ª falange sobre la 1ª(dedo en martillo).· Neuropatía autonómica:· Disminución sudoración pie, sequedad, piel quebradiza.Los síntomas de la neuropatía periférica que generalmente aparecen en los pies y/o lasmanos:Entumecimiento / insensibilidad al dolor o a la temperaturaHipersensibilidad al tactoHormigueo, escozor o sensación de ardorDolor agudo/calambresPérdida del equilibrio/de la coordinaciónPérdida de reflejos (tu doctor puede verificar el estado de los mismos)Debilidad muscularCambios evidentes en el caminar
  5. 5. COMPLICACIONES VASCULARESLa isquemia, o sufrimiento tisular derivado de la insuficiencia arterial, es frecuente en losdiabéticos, como consecuencia del daño que sufren los vasos sanguíneos de éstos a causade la enfermedad. Las arterias tienen la función de aportar nutrientes y oxígeno a las célulaspara que éstas funcionen correctamente. El pie es una zona de riego comprometido por sudistancia al corazón y si a esto sumamos el daño que sufren los vasos sanguíneos podemosimaginar que la circulación arterial del pie se vea ampliamente disminuida. Con ello seproducen importantes trastornos tróficos, incluyendo debilidad de la piel, sequedad y otrasalteraciones de las uñas o el vello.Además la insuficiencia arterial no solo provoca un sufrimiento de las células, y por endede los tejidos que éstas componen, sino que además implica que la respuesta inflamatoria,que también depende del flujo circulatorio, se vea disminuida. Además, las arterias tambiénson responsables de llevar los materiales necesarios para que un tejido se regenere, demodo que si se forma una herida, ésta difícilmente cicatrizará. A través de las arterias escomo los medicamentos alcanzan las distintas partes del organismo. Si un pacientediabético sufre una infección en el pie y el riego circulatorio está disminuido, el éxito deltratamiento farmacológico sistémico (por vía oral principalmente) se reduce potencialmenteporque el medicamento llega con mucha dificultad a la zona en la que tiene que actuar, sibien debe instaurarse aún asumiendo el riesgo de que no sea eficaz. Por otro lado, eltratamiento local, es decir, sobre la misma herida, resulta fundamental aunque pordesgracia, dadas las dificultades añadidas, no siempre sea suficiente.COMPONENTE TRAUMÁTICO, LESIÓN Y ULCERACIÓNLa neuropatía y de la vasculopatía sientan las bases para el desencadenante definitivo delpie diabético. Nos imaginamos una piel débil y seca, debido a la insuficiencia de riegosanguíneo; a esta piel debilitada le sumamos una falta de sensibilidad del paciente y acontinuación añadimos un traumatismo que puede ser un golpe, un elemento punzante ocortante, una pequeña piedrecita que se introduce en el zapato o, sin ir más lejos, unarozadura producida por un calzado demasiado estrecho. Este es el componente traumático
  6. 6. que producirá la lesión.Así se forma una herida que, en primera instancia, el diabético ni siquiera advertirá por lapérdida de sensibilidad. Esta herida, al no ser tratada, es una puerta abierta para losmicroorganismos, causantes de la infección. Como la respuesta inflamatoria estádisminuida, los patógenos no encuentran demasiada resistencia, colonizan la zona, el tejidose destruye y difícilmente cicatriza. Ya tenemos la ulceración. Las úlceras son heridascaracterizadas por una pérdida de sustancia y especialmente por su escasa tendencia a lacicatrización.COMPLICACIONES DE LAS ÚLCERASLas úlceras requieren todos los cuidados podológicos y médicos que estén al alcance delpaciente, ya que además de no resolverse espontáneamente tienden a agravarse, llegando enmuchos casos a gangrenarse, lo que obliga a ejecutar amputaciones parciales o inclusototales de las zonas afectadas. Se estima que las complicaciones derivadas de la diabetesson la principal causa de amputación no traumática en el mundo. La suma de falta de riegosanguíneo con la acumulación de toxinas derivadas del metabolismo infeccioso puedenfacilitar la aparición de fenómenos necróticos; dicho de otro modo, pueden provocar quedeterminadas zonas de tejido mueran. Si ese tejido muerto no es eliminado correctamentepueden provocar la liberación de toxinas en sangre que acaben por ocasionar una gangrenadel miembro. La gangrena es subsidiaria de un único tratamiento posible: La amputación.ABORDAJELa alta incidencia de la diabetes, exige que las autoridades sanitarias centren sus esfuerzosen combatir esta enfermedad y tratar precozmente todas las complicaciones derivadas deella, incluyendo por supuesto al pie diabético. Sin duda, un enfoque multidisciplinar, queincluya la participación de diferentes profesionales del ámbito sanitario, es con toda
  7. 7. probabilidad la mejor forma de detectar y atajar a tiempo estas complicaciones y evitar quese produzcan.En la primera valoración de una lesión en el pie de un diabético se debe realizar unavaloración de la circulación arterial pues en caso de que ésta esté afectada se debe intentarla revascularización lo antes posible. A continuación y en el mismo momento, esimprescindible valorar la situación clínica del paciente y detectar cuántos padecimientos ocircunstancias coinciden y pueden ser coadyuvantes para una mala evolución de laslesiones, y por último, el cuidado local, que no puede separarse de lo anterior, pues uncuidado esmerado de la lesión no tendrá ningún resultado mientras no consigamos corregircuantas circunstancias intervengan en el caso.¿CÓMO EVITAR LAS LESIONES DEL PIE DIABETICO?Es importante que el médico logre transmitir al paciente la importancia de la prevención ala hora de evitar que se produzcan las lesiones del pie diabético. A los pacientes de riesgo(ancianos y aquellos que tienen mala circulación), se les recomienda los siguientescuidados rutinarios de los pies: •Cada día, los pies deben ser lavados (aunque no empapados) en agua caliente, cuya temperatura ha sido probada previamente con la mano. Se deben secar con meticulosidad, prestando una atención especial a los espacios interdigitales (entre los dedos). •Las uñas de los pies deben cortarse con cuidado. Los pacientes con mala vista o manos temblorosas deben pedir a otros personas que se las corten. Las uñas no deben ser más cortas que el extremo del dedo. •Los pies se deben inspeccionar con frecuencia, buscando detenidamente zonas resecas y fisuras en la piel, sobre todo alrededor de las uñas y en los espacios interdigitales. Deben espolvorearse con talco, si la piel está húmeda, o recubrirse con crema hidratante, si la piel está seca. Las plantas deben ser inspeccionadas con un espejo o por otra persona. Debe tenerse un cuidado especial con los callos y las durezas, que deben
  8. 8. ser atendidas por un podólogo. No se deben utilizar antisépticos potentes (yodo), ni callicidas. •Si aparecen ampollas o infecciones, debe consultarse inmediatamente al médico. •No deben utilizarse bolsas de agua caliente. Es preferible utilizar unos calcetines. •Pueden emplearse mantas eléctricas, pero deben apagarse antes de meterse en la cama. •Caminar con los pies descalzos es peligroso, ya que una pequeña herida puede tardar mucho en curarse. •Dejar de fumar. El tabaco es muy perjudicial para los diabéticos, porque produce vasoconstricción. •Otro aspecto de la prevención que merece cierta atención, es el diseño de calzado a medida para los diabéticos con pies muy vulnerables. Estos zapatos deben estar diseñados para redistribuir las fuerzas que soporta el pie.Conjuntamente con las normas de higiene, deben de mantenerse unos buenos hábitos deselección y uso del calzado: • El calzado debe de utilizarse siempre con calcetines. • No utilizar sandalias, chanclas o zapatos que dejan los pies al descubierto. • Se debe de evitar el uso de zapatos con tacón y que terminan en punta. • El calzado debe de ser cómodo, que no ajuste ni provoque rozaduras o lesiones en los pies. • Los zapatos se aconseja sean de piel, sin costuras internas, flexibles, ligeros, transpirables y con el suelo que no resbale. • Se aconseja comprar el calzado al final del día, cuando los pies están más hinchados, así el zapato que en ese momento es cómodo, se garantiza que lo será a lo largo de todo el día. • Los zapatos nuevos deben de utilizarse durante periodos cortos los primeros días.
  9. 9. • La compra de zapatos ortopédicos debe de realizarse bajo criterio y prescripción médica. • Los zapatos deben de mantenerse adecuadamente, reparándolos y asegurando el buen estado de las suelas. • Los calcetines y medias deben de ser de tejidos naturales (lino, algodón, lana) y sin costuras. No se deben de utilizar medias o calcetines sintéticos, con elásticos o gomas. No deben de quedar ni prietos ni flojos en la pierna y el pie. • Se deben de cambiar diariamente los calcetines o medias, y si los pies sudan mucho o se ha hecho mucho ejercicio más de una vez al día.CUIDADO DE LAS LESIONES YA EXISTENTESSi con todo lo anterior, se hubiese producido la lesión, será importante evitar la progresiónde la misma. •Se debe hacer un examen detallado de ambos pies, con una inspección cuidadosa de los talones y los espacios interdigitales. •El estado de la circulación, y sensibilidad deben evaluarse con detalle. •Deben tenerse en cuenta la temperatura y el color de la piel, la respuesta vascular a la elevación del miembro, es decir si se producen cambios en el color según la postura de la extremidad, el cambio en la cantidad de pelo de la pierna. •Una fotografía en color es útil para poder juzgar la progresión de la falta de riego.EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABETICO SE BASA EN: •Protección contra el daño que se asocia a la pérdida de sensibilidad causada por lesión
  10. 10. de los nervios periféricos. •Tratamiento de la infección que pueda aparecer. •Mejoría de la circulación evitando el uso de calzado o prendas ajustadas. •Control médico de la diabetes, es decir, comprobar que los niveles de glucosa se encuentran dentro de los límites permitidos.Existen varios factores clave en el tratamiento adecuado de una úlcera del pie diabético. •Evitar la infección. •Quitar presión a la zona, lo que se conoce como “descarga.” •Retirar piel y tejido de los dedos, lo que se conoce como “desbridamiento”. •Colocar medicamentos o apósitos a la úlcera. •Controlar la glucemia (concentración sanguínea de glucosa) y otros problemas de salud.Varios factores importantes permiten evitar que una úlcera se infecte: •Controlar estrictamente la glucemia. •Mantener la úlcera limpia y vendada. •Limpiar la herida diariamente y usar un apósito o vendaje en la herida. •No caminar descalzo.Para una cicatrización óptima, se deben “descargar” las úlceras, en particular las de lasplantas de los pies. Se debe pedir a los pacientes que usen calzado especial, un aparatoortopédico, escayolas especializadas, o una silla de ruedas o muletas. Estos dispositivosreducirán la presión y la irritación en la zona de la úlcera, acelerando el proceso decicatrización.
  11. 11. La ciencia del cuidado de las heridas ha progresado mucho en los últimos 10 años.Sabemos que las heridas y las úlceras cicatrizan más rápido y con menor riesgo deinfección si se las mantiene tapadas y húmedas. No se recomienda el uso de betadineconcentrado (antiséptico yodóforo), de agua oxigenada ni de baños de inmersión puesto quepuede causar complicaciones.El tratamiento adecuado de las heridas comprende el uso de apósitos y la aplicación tópicade medicamentos. Estos medicamentos abarcan desde la solución salina hasta productos depunta como factores de crecimiento, apósitos para úlceras y sustitutos de la piel, que hanprobado ser muy eficaces en la cicatrización de úlceras.Para que una herida cicatrice debe haber una circulación sanguínea adecuada en la zonaulcerada. El podólogo puede determinar el nivel de circulación con pruebas no invasivas.CONTROL DE LA GLUCEMIAEl control estricto de la glucemia es de suma importancia durante el tratamiento de unaúlcera del pie diabético. Trabajar junto con un médico de medicina general o unendocrinólogo para poder lograrlo favorecerá la cicatrización y reducirá el riesgo de quesurjan complicaciones.ALTERNATIVAS QUIRÚRGICASLa mayoría de las úlceras de pie no infectadas no se tratan quirúrgicamente; no obstante,cuando los tratamientos fallan, la cirugía puede resultar adecuada. Entre los ejemplos deatención quirúrgica para quitar presión a la zona afectada se incluyen el raspado oextirpación de hueso(s) y la corrección de diversas deformaciones, como dedos en martillo,juanetes, o “protuberancias” óseas.FACTORES DE CICATRIZACIÓNEl tiempo de cicatrización depende de una serie de factores, como el tamaño y la ubicación
  12. 12. de la herida, la presión ejercida sobre ésta al caminar o estar de pie, la inflamación, lacirculación, la glucemia, el cuidado de la herida y lo que se le está aplicando. Lacicatrización se puede producir en semanas o necesitar de varios meses.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOSe pueden emplear medicamentos para reducir los síntomas en pies, piernas y brazos, entrelos cuales están: • Fármacos antidepresivos, como amitriptilina (Elavil), doxepina (Sinequan) o duloxetina (Cymbalta). • Medicamentos anticonvulsivos, como gabapentina (Neurontin), pregabalina (Lyrica), carbamazepina (Tegretol) y valproato (Depakote). • Se pueden usar fármacos que bloquean las contracciones vesicales para ayudar con problemas del control urinario. • La eritromicina, la domperidona (Motilium) o la metoclopramida (Reglan) pueden ayudar con las náuseas y el vómito. • Los medicamentos para el dolor (analgésicos) pueden funcionar en algunos pacientes por poco tiempo, pero en la mayoría de los casos no brindan mucho provecho. • Los fármacos fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5, por sus siglas en inglés), como sildenafil (Viagra), vardenafil (Levitra) y tadalafil (Cialis) son seguros y eficaces para tratar la impotencia en pacientes con diabetes. • La capsaicina se puede emplear en forma tópica para reducir el dolor.
  13. 13. BIBLIOGRAFÍAhttp://www.aidsmeds.com/articles/Neuropatia_7631.shtmlhttp://www.intermedicina.com/Avances/Interes_General/AIG20.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000693.htmhttp://es.wikipedia.org/wiki/Pie_diab%C3%A9tico

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