Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

1. Noemi Molina Pérez
5º de Medicina

2. ÍNDICE
Pág.
 Introducción. . . . . . . . . . 3
 Diabetes. . . . . . . . . . 4
 Pie diabético
 Fisiopatología. . . . . . . . 6
 Epidemiología. . . . . . . . 6
 Etiología. . . . . . . . . 7
 Factores de riesgo. . . . . . . . 9
 Manifestaciones clínicas. . . . . . . 9
 Úlcera del pie diabético. . . . . . . 10
 Diagnóstico. . . . . . . . . 11
 Tratamiento. . . . . . . . . 12

3. INTRODUCCIÓN
El pie diabético es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos
profundos relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad
vascular periférica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con Diabetes
Mellitus.
Es importante destacar que no debe confundirse "pie diabético" con el pie de una
persona diabética, ya que no todos los diabéticos desarrollan esta complicación que
depende en gran medida del control que se tenga de la enfermedad, de los factores
intrínsecos y ambientales asociados al paciente y en definitiva del estado evolutivo de la
patología de base.

4. PIE DIABÉTICO
 Diabetes
La insulina es una hormona producida por el páncreas para controlar la
glucemia. La diabetes puede ser causada por muy poca producción de insulina,
resistencia a ésta o ambas. Para comprender la diabetes, es importante entender primero
el proceso normal por medio del cual los alimentos son descompuestos y empleados por
el cuerpo como energía. Varias cosas suceden cuando se digiere el alimento:
 Un azúcar llamado glucosa, que es fuente de energía para el cuerpo, entra
en el torrente sanguíneo.
 Un órgano llamado páncreas produce la insulina, cuyo papel es
transportar la glucosa del torrente sanguíneo hasta los músculos, la grasa y las células
hepáticas, donde puede utilizarse como energía.
Las personas con diabetes presentan hiperglucemia, debido a que:
 El páncreas no produce suficiente insulina
 Los músculos, la grasa y las células hepáticas no responden de manera
normal a la insulina.
Hay tres grandes tipos de diabetes:
 Diabetes tipo 1: Generalmente se diagnostica en la infancia, pero muchos
pacientes reciben el diagnóstico cuando tienen más de 20 años. En esta enfermedad, el
cuerpo no produce o produce poca insulina y se necesitan inyecciones diarias de esta
hormona. La causa exacta se desconoce, pero la genética, los virus y los problemas
autoinmunitarios pueden jugar un papel importante.
 Diabetes tipo 2: Es de lejos más común que el tipo 1 y corresponde a la
mayoría de todos los casos de diabetes. Generalmente se presenta en la edad adulta,
aunque se está diagnosticando cada vez más en personas jóvenes. El páncreas no
produce suficiente insulina para mantener los niveles de glucemia normales, a menudo,
debido a que el cuerpo no responde bien a la insulina. Muchas personas con este tipo de
diabetes ni siquiera saben que la tienen a pesar de ser una enfermedad grave. Este tipo
se está volviendo más común debido a la creciente obesidad y a la falta de ejercicio.

5.  Diabetes gestacional: Consiste en la presencia de altos niveles de
glucemia que se presentan en cualquier momento durante el embarazo en una mujer que
no tiene diabetes. Las mujeres que padecen este tipo de diabetes están en alto riesgo de
padecer diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular posteriormente en la vida.
Entre las complicaciones de la diabetes se encuentran:
 Microangiopatía diabética.
 Polineuropatía diabética.
 Pie diabético.
 Retinopatía diabética.
 Nefropatía diabética.
 Esteatosis hepática.
 Macroangiopatía diabética.
 Cardiopatía.
 Coma diabético.
 Dermopatía diabética.
 Hipertensión Arterial.
 Pie diabético
El pie diabético es un trastorno que afecta a
los pacientes diabéticos, provocado por la
enfermedad de las arterias periféricas que irrigan
el pie, complicado a menudo por daño de los
nervios periféricos del mismo e infección. Debido a
la oclusión de las arterias que llevan sangre a los
pies se produce gangrena. Es frecuente en los pacientes diabéticos que las lesiones
propias del denominado pie diabético trascurran sin dolor, debido a lo cual se suele
agravar la lesión antes de que el paciente pida ayuda especializada.

6. o Fisiopatología
o Epidemiología
El pie diabético es un importante problema médico, social y económico en todo
el mundo. Sin embargo, la frecuencia registrada de ulceración y amputación varía
considerablemente. Eso podría deberse a las diferencias en el criterio diagnóstico
además de a los factores sociales y económicos de cada región.
En los países en vías de desarrollo, las úlceras y las amputaciones del pie son,
desgraciadamente, muy frecuentes. A menudo, la pobreza, la falta de higiene y la
costumbre de caminar descalzo interactúan para potenciar el impacto de las lesiones del
pie diabético. En los países de bajo ingreso, la falta de acceso a una sanidad adecuada,
junto con los factores económicos y geográficos, en muchos casos impiden que las
personas con diabetes acudan a recibir tratamiento médico para sus lesiones del pie
hasta que no están gravemente infectadas.

7. o Etiología
*Neuropatía periférica.
Cuando se dice que el pie diabético tiene una "base etiopatogénica neuropática"
se hace referencia a que la causa primaria que hace que se llegue a padecer un pie
diabético está en el daño progresivo que la diabetes produce sobre los nervios, lo que se
conoce como neuropatía. Los nervios están encargados de informar sobre los diferentes
estímulos (nervios sensitivos) y de controlar a los músculos (nervios efectores). En los
diabéticos, la afectación de los nervios hace que se pierda la sensibilidad, especialmente
la sensibilidad dolorosa y térmica, y que los músculos se atrofien, favoreciendo la
aparición de deformidades en el pie, ya que los músculos se insertan en los huesos, los
movilizan y dan estabilidad a la estructura ósea.
El hecho de que una persona pierda la sensibilidad en el pie implica que si se
produce una herida, un roce excesivo, una hiperpresión de un punto determinado o una
exposición excesiva a fuentes de calor o frío no se sientan. Ya que el dolor es un
mecanismo defensivo del organismo que incita a tomar medidas que protejan de
factores agresivos, los diabéticos pueden sufrir heridas y no darse cuenta. Además, la
pérdida de control muscular favorece la aparición de deformidades y éstas pueden al
mismo tiempo favorecer roces, cambios en la distribución de los apoyos del pie durante
la marcha y predisponer a determinados puntos del pie a agresiones que, de no ser
atajadas a tiempo, pueden resultar fatales.
*Enfermedad vascular periférica.
La isquemia, o sufrimiento tisular derivado de la insuficiencia arterial, es
frecuente en los diabéticos, como consecuencia del daño que sufren los vasos
sanguíneos de éstos a causa de la enfermedad. Las arterias tienen la función de aportar
nutrientes y oxígeno a las células para que éstas funcionen correctamente. El pie es una
zona de riego comprometido por su distancia al corazón y si a esto sumamos el daño
que sufren los vasos sanguíneos podemos imaginar que la circulación arterial del pie se
vea ampliamente disminuida. Con ello se producen importantes trastornos tróficos, es
decir, de la "alimentación de los tejidos", incluyendo debilidad de la piel, sequedad y
otras alteraciones de las uñas, el vello.

8. Además la insuficiencia arterial no solo provoca un sufrimiento de las células, y
por ende de los tejidos que éstas componen, sino que además implica que la respuesta
inflamatoria, que también depende del flujo circulatorio, se vea disminuida. Además, las
arterias también son responsables de llevar los materiales necesarios para que un tejido
se regenere, de modo que si se forma una herida, ésta difícilmente cicatrizará. A través
de las arterias es como los medicamentos alcanzan las distintas partes del organismo. Si
un paciente diabético sufre una infección en el pie y el riego circulatorio está
disminuido, el éxito del tratamiento farmacológico sistémico (por vía oral
principalmente) se reduce potencialmente porque el medicamento llega con mucha
dificultad a la zona en la que tiene que actuar, si bien debe instaurarse aún asumiendo el
riesgo de que no sea eficaz. Por otro lado, el tratamiento local, es decir, sobre la misma
herida, resulta fundamental aunque por desgracia, dadas las dificultades añadidas, no
siempre sea suficiente.

9. *Infecciones.
El compromiso neurológico y/o vascular puede predisponer a la infección de las
extremidades en los diabéticos. Las malas condiciones locales habitualmente favorecen
su rápida extensión a las estructuras vecinas, en especial a través de fascias y vainas
tendíneas. Se estima que el 25 % de los diabéticos tendría una o más infecciones en el
pie, por las cuales, uno de cada 15 requeriría amputación-
Son múltiples y todavía se encuentran en estudio los factores que favorecen la infección,
pero destacables son las alteraciones a nivel de la inmunidad humoral y celular
secundarias a hiperglicemia que pueden producir alteraciones funcionales en
anticuerpos y a nivel celular, afectar la quimiotaxis y fagocitosis. Sin embargo, serían
las alteraciones a nivel de la piel como barrera pasiva las que tendrían mayor
importancia.
*Factores ortopédicos.
*Negligencia.
o Factores de riesgo
*Presencia de callosidades y dedos en martillo.
*Disminución o abolición de la sensibilidad vibratoria.
*Disminución o abolición del reflejo aquileo.
*Disminución o abolición de los pulsos.
*Antecedentes de úlcera.
*Antecedentes de amputación.
*Consumo de alcohol.
*Aislamiento social.
*Ancianos.
o Manifestaciones clínicas
*Síntomas neurológicos → Sensitivos –disestesias, parestesias y
anestesia-. Motores –debilidad muscular-. Autonómicos –piel seca por anhidrosis-.

10. *Síntomas y signos de infección → Usualmente los síntomas están
atenuados por la neuropatía. Entre los signos se pueden encontrar: rubor, calor,
perionixis, dermatomicosis, eritema cutáneo, edema, linfangitis, crepitación de los
tejidos adyacentes a la herida, supuración, mal olor de la herida.
o Úlcera del pie diabético
Ante una úlcera de infección del pie diabético es fundamental saber diferenciar
la etiopatogenia de las mismas. Son úlceras distintas que requieren de manejos distintos:
*Úlceras neuropáticas
Este tipo de úlceras se dan en las zonas de
apoyo del pie, son indoloras y tienen un importante callo
que impide que la úlcera se cierre. Es la úlcera más típica
de los enfermos diabéticos, de modo que hay que
recomendarles mirarse los pies todos los días ya que, al ser
indolora, puede que no se den cuenta de que se ha
desarrollado esta importante lesión. Es importante también
hacer una radiografía ante estas lesiones para comprobar el
estado del hueso subyacente.
*Úlceras varicosas
Las úlceras varicosas, en cambio, duelen
mucho y tardan meses, incluso años, en curarse. Al
ser una herida abierta, siempre está colonizada,
pero esto no siempre significa que esté infectada.
Este tipo de úlceras se producen por insuficiencia
venosa, de modo que para ayudar a que cicatrice,
deberemos buscar un método que supla esa
insuficiencia venosa, como por ejemplo, un vendaje opresivo. Nunca es causa de
amputación, por muy extensa que sea. Si duele, huele mal, supura o tiene celulitis
alrededor, pensamos que la úlcera está infectada. Entonces y solo entonces daremos
tratamiento antibiótico. Si no tiene signos de infección, no damos antibióticos.

11. *Úlceras isquémicas
La úlcera isquémica también es una úlcera muy dolorosa y se puede ver en ella
una zona necrótica. Se dan en las zonas del pie con el riego más comprometido
(calcáneo, metatarso y la punta de los dedos) y se debe sospechar cuando el paciente
diabético presenta episodios de claudicación de las extremidades inferiores.
Como la base del problema es isquémica, cuando esta herida se infecta los antibióticos
no ayudan, ya que la zona está mal irrigada o directamente no lo está y el fármaco no
llegará a la zona infectada. Hay que revascularizar la zona para hacer llegar el
antibiótico.
o Diagnóstico
*Historia clínica:
- Datos de filiación.
-Alergias.
-Drogas y tóxicos.
- Antecedentes personales.
∞Prestando especial atención a los datos referentes a la
diabetes.
-Antecedentes familiares.
-Cirugías previas, medicación…
*Exploración física:
-General → Especial atención al calzado.
-Cutánea.
-Articular.
-Vascular y neuropática. La valoración neuropática y vascular nos
permitirán diferenciar qué tipo de úlcera se trata y por tanto, orientará a desarrollar con
más eficacia un buen plan terapéutico.
En la exploración vascular deberemos hallar los pulsos periféricos, el índice tobillo-
brazo y también podemos usar el eco-doppler. Para la exploración neurológica
buscaremos signos de parestesia y/o dolor y haremos la prueba de la sensibilidad con un
monofilamento

12. -Valoración de la úlcera. Para valorar una úlcera de pie diabético
se tendrán en cuenta el tiempo de evolución (cuanto más corto peor, ya que el
microorganismo es más agresivo), la profundidad (superficial, tendón/cápsula,
hueso/articulación), si fistuliza o no, cómo está el lecho de la lesión (retirando la placa
necrótica si existe: granulado, hipergranulado, necrótico o esfacéleo), si presenta
exudado y cómo es (seroso/serohemático, purulento, hemopurulento…), si tiene signos
de infección (dolor, calor, eritema, crepitación o hueso expuesto) y cómo está la piel
perilesional (blanca-isquémica, rojo-infectada o azul-necrótica).
*Pruebas complementarias:
-Analítica.
-Radiografía → Para saber si hay
osteomielitis debajo de la ulceración.
-Cultivo → Los microorganismos son predecibles, de modo que
ante una úlcera superficial, debemos sospechar aquellos
gérmenes que suelen estar por encima de la fascia (los que
provocan celulitis), que son Coco y Gram(+). En las úlceras
profundas la flora será mixta, encontrándonos con
anaerobios, muchos Gram(-) y Gram(+).
o Tratamiento
*Objetivos:
-Identificar al paciente diabético.
-Examen del pie en cada visita médica.
-Tratamiento intensivo de los factores etiológicos.
-Educación del paciente en el autocuidado del pie.

13. *Procedimiento:
-Aliviar la presión del pie: Las úlceras de los pies son causadas en
parte por demasiada presión en una parte del pie. Por lo que hay que asegurarse de usar
zapatos que no ejerzan mucha presión sobre los pies. Igualmente, tratar de no hacer
mucha presión sobre la úlcera. Además, se pueden solicitar zapatos especiales, un
dispositivo ortopédico o una férula de yeso especial. Es posible que sea necesario
utilizar una silla de ruedas o muletas por un tiempo. Estos dispositivos aliviarán la
presión sobre el área de la úlcera y esto ayudará a acelerar el proceso de cicatrización.
-Desbridamiento: El
desbridamiento es el proceso para eliminar la
piel y los tejidos muertos. Será necesario que el
médico o la enfermera hagan esto para poder ver
la úlcera del pie. Hay muchas maneras de
hacerlo:
Una es usar un escalpelo y tijeras especiales:
 Se limpia y se desinfecta la piel alrededor de la herida.
 La herida se sondea con un instrumento de metal para determinar qué tan
profunda es y para ver si hay cualquier material u objeto extraño en la úlcera.
 El médico corta el tejido muerto y luego lava la úlcera.
 La úlcera o llaga puede parecer más grande y más profunda después de
que el médico o la enfermera la desbridan. Ésta debe ser roja o rosada y lucir como
carne fresca.
Otras formas de eliminar el tejido muerto o infectado son:
 Sumergir el pie en una piscina de hidromasajes.
 Usar una jeringa y catéter (sonda) para lavar el tejido muerto.
 Aplicar apósitos húmedos a secos en el área para retirar tejido muerto.
 Aplicar químicos especiales, llamados enzimas, en la úlcera. Éstos
disuelven el tejido muerto de la herida

14. -Drenaje y curación de las heridas con solución salina: Se
recomienda cubrirla con un apósito impregnado con coloides que mantengan la
humedad.
-Mejorar el flujo vascular: La pentoxifilina se ha utilizado con la
intención de mejorar la llegada de sangre a nivel distal. La revascularización agresiva
cuando hay severo compromiso vascular ha demostrado disminuir las amputaciones.
*Cuidados del pie diabético:
-Revisar los pies diariamente. Asegurarse de que no tengan
heridas, ampollas, enrojecimiento, hinchazón o problemas de uñas. Utilizar un espejo de
mano con aumento para revisar la planta de los pies. Ponerse en contacto con su médico
si nota cualquier anomalía.
-Lavar los pies en agua tibia (¡nunca caliente!). Mantener los
pies limpios lavándolos diariamente. Pero sólo utilizar agua tibia.
-Tener cuidado cuando lave los pies. Lavarlos utilizando una
toalla suave o una esponja. Secarlos sin frotar, dejando que la toalla absorba el agua o
con suaves golpecitos con la toalla.
-Humecte los pies evitando la zona entre los dedos. Utilizar una
crema hidratante diariamente para evitar que la piel seca cause escozor o que se agriete.
Pero no aplicar crema hidratante entre los dedos; esto podría causar una infección por
hongos.
-Cortar las uñas con cuidado. Córtelas en forma recta y
despuntar las esquinas. No recortarlas demasiado, ya que eso podría causar que la uña se
encarne.
-Nunca se corte los callos ni las callosidades. No realizar
“cirugías de cuarto de baño” ni use almohadillas medicadas.
-Usar medias limpias y secas.
-Usar medias en la cama. Si se enfrían los pies durante la noche,
usar medias. NUNCA almohadillas eléctricas o bolsas de agua caliente.

15. -Antes de ponerse los zapatos, sacudirlos y revisarlos por
dentro.
-Mantener los pies secos y abrigados. No dejar que se mojen los
pies en la nieve o en la lluvia. En invierno usar medias y zapatos abrigados.
-Nunca caminar descalzo.
-Controle su diabetes. Mantener bajo control los niveles de
azúcar en la sangre.
-No fumar. El fumar restringe la circulación de la sangre a los
pies.
-Consultar al podiatra periódicamente. Revisar regularmente los
pies por un médico especialista en pie y tobillo, quien ayudará a prevenir las
complicaciones que causa la diabetes en los pies.