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Esthétique du visage
É Lejoyeux
Résumé. – Le mot « esthétique » est assez récent, car il a été créé en Allemagne, vers 175...
Une autre étude confirme que dans les classes sociales élevées, les
parents souhaitent que les enfants soient conformes à c...
Dès 1970, Ricketts poursuivant sa quête d’équilibre et d’harmonie
reprend une technique classique : le recours à des « can...
Une étude menée par Peck et Peck [5]
sur un échantillon de 52
adultes dont trois hommes, d’âge moyen 21 ans, de race blanc...
particulier. C’est la ligne que gravent les médailleurs sur les
monnaies frappées par les princes et que reprendront les p...
observations en diagnostic. Il importe donc d’évaluer l’équilibre au
repos, mais aussi les habitudes fonctionnelles, en es...
présentent une occlusion labiale non forcée et les autres une
inocclusion labiale au repos. Il est possible de mettre en é...
Dans la classe III, les conditions de l’occlusion labiale deviennent
difficiles, la musculature péribuccale intervient.
L’...
Bilan photographique en orthodontie
LC Roisin
G Couly
L Chikhani
JF Andreani
Méthodologie des techniques
numériques
Résumé...
Choix de l’équipement photographique
en orthodontie
ÉQUIPEMENT PROFESSIONNEL IDÉAL
¶ Éclairage
Pour le portrait, un flash c...
double contour. Le patient est debout (l’enfant éventuellement sur
un marchepied) pour pouvoir facilement pivoter suivant ...
VUES INTRAORALES
¶ Critères
Les six vues intraorales doivent permettre d’objectiver toute
l’occlusion et l’ensemble de l’a...
les détails les plus visibles. Si la possibilité existe, il faut réduire
d’un diaphragme la puissance du flash et garder ce...
Références
[1] Anonymous. International Press Telecommunications
Council. http://www.IPTC.org
[2] Coimbra O, Lomheim C. Di...
Effets des thérapeutiques sur la croissance
mandibulaire
JJ Aknin
L Morgon
JF Boyer
Résumé. – Faire grandir la mandibule e...
Pour cette raison, les thérapeutiques fonctionnelles, lorsqu’elles sont
commencées assez tôt chez l’enfant, apportent des ...
– les pressions et tensions suturales péricrâniennes sont parfois
génératrices de troubles du développement ; nous considé...
– une contribution cartilagineuse (condylienne, coronoïde et
angulaire) intégrée aux boucles de régulation locale ; elle e...
la zone basse symphysaire poursuit, elle, sa croissance sagittale, sous
l’effet de l’apposition osseuse physiologique. La ...
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Le manuel du resident orthopedie dento faciale

  1. 1. Esthétique du visage É Lejoyeux Résumé. – Le mot « esthétique » est assez récent, car il a été créé en Allemagne, vers 1750. Il n’est repris en France, en tant que substantif (science du beau) et adjectif (beau, harmonieux), qu’au XIXe siècle. Même en se limitant à la beauté plastique, la notion d’esthétique faciale est complexe à définir car elle connaît des facteurs de variabilité liés à la culture et aux époques qui développent idéaux et modes. Est-il sujet plus souvent remis sur le métier ? Revendiqué comme subjectif mais objet de tant de recherches, de tentatives d’évaluations objectives, que l’on pense aux techniques céphalométriques mises au point par les orthodontistes, aux canons de l’art grec ou au nombre d’or de la Renaissance réactualisé par Ricketts ! Certains grands praticiens ont affiché leurs préférences, depuis Angle, fasciné par l’Apollon du Belvédère, jusqu’à Ricketts, séduit par un mannequin qui présente des cosmétiques, en passant par Tweed qui avouait un goût pour les « mentons proéminents » ; les autres les portent sans doute enfouies dans leur inconscient, issues de leur vécu affectif. Philippe a toujours milité contre l’idée de normes : la beauté est individuelle, et perçue comme telle. Les facteurs en sont qualitatifs et quantitatifs, ils se combinent subtilement. Comme il l’écrit récemment [6] : « un beau visage nous semble être celui dont les harmonieuses proportions et les gracieux contours s’écartent de la moyenne par des variations perçues comme expressives, c’est-à-dire chargées de signification par l’observateur et dont la surface, lisse et colorée, est dépourvue d’accidents sauf si ceux-ci renforcent l’expression du visage ». La notion de beauté du visage est intimement mélangée à celle de séduction. © 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : esthétique, visage, céphalométrie, analyse architecturale. Héritage historique PRÉHISTOIRE Les seules évocations de figures humaines qui nous soient parvenues sont des « Venus ». Sculptures réalisées en général sur pierre dure, elles témoignent de peu de souci de l’esthétique faciale. Le seul exemple d’une ébauche de visage est celui de la « dame de Brassempouy » (fig 1A). ANTIQUITÉ ÉGYPTIENNE ET GRECQUE C’est en Égypte que se modèlent les images d’éternité des pharaons, et des hauts dignitaires qui souhaitent renaître après la mort. La ressemblance est sans doute vague, car le visage est idéalisé, porteur de l’idée de perfection, de grandeur, et d’équilibre. Les faces sont parfaitement symétriques, les profils sont généralement rectilignes avec une biprotrusion labiale, car il s’agit de populations métisses : négroïdes et caucasiennes (fig 1B). C’est en Grèce que les philosophes Platon et Aristote élaborent un concept de la beauté. Elle est ressentie comme une forme d’harmonie, engendrée par le respect de certaines lois géométriques, de proportions plus heureuses que d’autres. L’idéalisation repose sur la recherche de canons pour la tête et le corps (fig 1C). RENAISSANCE Période particulièrement brillante en Italie dont l’esprit diffuse progressivement au reste de l’Europe, elle est marquée sur le plan artistique par le retour à l’antique et donc à la notion des proportions et des canons comme en témoignent les travaux de Léonard de Vinci et de Dürer (fig 1D). Actuellement Les psychologues ont démontré l’existence d’un « concept de forme » : on ressent comme « beau » ce qui est conforme à ce qui est le plus habituel dans les relations quotidiennes. Il existe une base commune de jugement de la beauté d’un visage quels que soient l’âge, le sexe, la nationalité et les occupations professionnelles, ce qui aboutit à une certaine uniformisation des goûts. On parle du rôle des médias, dans l’évolution toujours plus rapide des modes. Les stéréotypes véhiculés, auxquels rêvent nos jeunes patients, sont des composites de visages célèbres, de vedettes à succès, de mannequins et autres prix de beauté. Tout incline, dans notre société, à la jeunesse, la sensualité, la liberté. L’idéal de beauté n’est plus vécu en termes philosophiques, mais en termes de bien- être, d’insertion et de réussite sociale, de santé. Si on étudie la motivation des parents par rapport à ce problème spécifique, on trouve un lien entre la recherche du bien-être psychosocial de l’enfant et le niveau d’éducation. Pour les parents les plus simples, la « santé » est invoquée. Les « dents mal plantées » sont ressenties comme une anomalie physique à corriger. Édith Lejoyeux : Professeur, Centre médical « les Tilleuls », 32, boulevard de Courcelles, 75017 Paris, France. EncyclopédieMédico-Chirurgicale23-460-C-20 23-460-C-20 Toute référence à cet article doit porter la mention : Lejoyeux É. Esthétique du visage. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Odontologie/Orthopédie dentofaciale, 23-460-C-20, 2003, 8 p. EMC [258]150 615
  2. 2. Une autre étude confirme que dans les classes sociales élevées, les parents souhaitent que les enfants soient conformes à certains standards (Peck et Peck [5] ). Méthodes d’évaluation esthétique ÉTUDE DES PHOTOGRAPHIES ¶ Méthode d’Izard La méthode d’Izard propose une classification des profils cutanés en fonction de la situation des lèvres et du menton par rapport au crâne. Le profil optimal, orthofrontal, se situe à mi-chemin entre les plans verticaux d’Izard et de Simon. Il existe deux variations, selon qu’il se déplace vers l’avant (transfrontal) ou vers l’arrière (cisfrontal) de l’espace défini par les plans verticaux (fig 2). ÉVALUATION CÉPHALOMÉTRIQUE De 1937 à 1969, environ 35 études qui concernent la normalité des rapports dentofaciaux, craniofaciaux et du profil cutané ont été publiées dans la seule littérature orthodontique américaine. Il est hors de question d’en proposer l’inventaire, mais de choisir quelques exemples parmi les méthodes les plus populaires, selon qu’elles tiennent plus ou moins compte du nez. ¶ Analyse de Ricketts [10] Dans la méthode qu’il met au point dès 1954, les deux aspects essentiels considérés sont la relation des lèvres avec les saillies du visage et la forme générale du profil naso-labio-mentonnier. Il choisit « de scruter scientifiquement l’harmonie de la bouche et l’équilibre des lèvres » en construisant une ligne appelée « E » comme esthétique, qui joint le nez (pronasal) et au menton (pogonion cutané). Il concrétise ainsi une limite antérieure et définit un espace à l’intérieur duquel se placent les lèvres dont on peut évaluer la protrusion relative. La lèvre inférieure, plus proche de la ligne est dominante. Sa position reflète celle des deux arcades car elle est soutenue par la relation interincisive. La lèvre supérieure est influencée plus simplement par la position des incisives maxillaires. Ricketts réalise l’importance de la saillie des joues. Il imagine, en 1965, de tracer à partir du menton une ligne dite « C », tangente à leur convexité. Les lèvres se situent à mi-chemin entre les lignes E et C [8] (fig 3A). Cette première étape franchie, Ricketts enrichit son analyse. Dès 1958, il pense en termes de volumes et donc de troisième dimension. Il fait intervenir un nouveau paramètre : la largeur de la bouche. Sur la photographie de face, il abaisse deux verticales à partir des pupilles et se rend compte qu’en moyenne, les commissures se situent à mi-chemin entre les ailes du nez et la verticale pupillaire. La codification s’étend des bouches étroites, dont la largeur est presque identique à la distance internarinaire, aux bouches larges indiquant un traitement sans extractions pour éviter des angles vides (fig 3B). 1 La différenciation sexuelle est notée non seulement par la couleur plus claire du visage de la femme, mais aussi par l’adoucissement du modelé du profil. A. Dame de Brassempouy (20000 av JC). Musée des antiquités nationales Saint-Germain-en-Laye. B. Sényfer et Hatchepsout (1420 avant JC). Musée du Louvre. C. Vénus de Milo (100 avant JC). Musée du Louvre D. d’après Léonard de Vinci. *A *B *C *D 23-460-C-20 Esthétique du visage Odontologie/Orthopédie dentofaciale 2
  3. 3. Dès 1970, Ricketts poursuivant sa quête d’équilibre et d’harmonie reprend une technique classique : le recours à des « canons », et parmi eux, le plus célèbre et universellement utilisé, la « divine proportion » reposant sur le nombre d’or dont la formule mathématique a été établie par Euclide et retrouvée à la Renaissance par Fibonacci. Après avoir fait fabriquer un compas [9] , il « traque » l’existence de cette « divine proportion » dans le visage de son mannequin favori. Il la retrouve un peu partout, en particulier dans le sens vertical (fig 3C). ¶ Analyse de Steiner [13] La ligne joint le menton au milieu de la columelle. La règle est simple : les lèvres sont tangentes en arrière de cette ligne. Il retrouve ainsi l’alignement du menton et des deux lèvres mis en évidence par Riedel [11, 12] dans son échantillon des « jeunes reines de beauté » de Seattle (fig 4). ¶ Analyse de Burstone [1] La ligne est tracée du menton au point sous-nasal : elle élimine complètement le nez, jugé trop individuellement variable. Les deux lèvres débordent naturellement d’une quantité évaluée par l’auteur à 3,5 mm plus ou moins 1,4 mm pour la lèvre supérieure et à 2,2 mm plus ou moins 1,6 mm pour la lèvre inférieure (fig 5). Avant d’aborder le problème de l’esthétique faciale sous un autre point de vue, il convient de s’interroger sur la validité de ces techniques et en premier lieu de rappeler les bases sur lesquelles elles se fondent. Il s’agit de cas isolés (Ricketts), de sujets présentant une bonne occlusion et jugés satisfaisants sur le plan esthétique (Steiner), ou de cas choisis uniquement sur leur valeur esthétique par des non- professionnels : artistes, enseignants et ménagères (Burstone) ou par le public d’un concours de beauté (Riedel). Mais, la véritable question qui se pose est celle de l’existence d’un lien entre les standards céphalométriques qu’utilisent les praticiens pour établir leurs projets de traitement et le jugement du public, donc des parents ou des patients eux-mêmes. 3 A. Méthode de Ricketts. B. Largeur de la bouche. C. Le compas d’or (1) et son emploi clinique pour l’évaluation des proportions ver- ticales (2 et 3) *A *B "C1 "C2 "C3 4 Méthode de Steiner. 2 Classification d’Izard. A. Transfrontal. B. Orthofrontal. *A *B *C "D1 "D2 C. Cisfrontal. D1, D2. Cas clinique. Odontologie/Orthopédie dentofaciale Esthétique du visage 23-460-C-20 3
  4. 4. Une étude menée par Peck et Peck [5] sur un échantillon de 52 adultes dont trois hommes, d’âge moyen 21 ans, de race blanche, recrutés pour leur beauté reconnue par le public (mannequins, prix de beauté, vedettes), valide les standards céphalométriques. Les auteurs notent chez les non-professionnels une légère tendance à apprécier des caractéristiques dentofaciales un peu plus protrusives, qu’il s’agisse de la convexité squelettique (de 0 à 3,4°) ou de la position de la denture. S’il était nécessaire de décrire les principales méthodes d’évaluation que les praticiens utilisent quotidiennement lors de l’étude de leurs dossiers orthodontiques, il est indispensable de prendre conscience que l’analyse que l’on fait d’un visage s’effectue essentiellement en observant le patient. Avec un regard posé sur le visage tantôt de face, tantôt de profil, l’analyse des formes doit conduire à attribuer simultanément aux structures faciales une valeur plastique et fonctionnelle. L’évaluation esthétique est l’élément clef dans le choix des objectifs de traitement. Facteurs de l’harmonie faciale La beauté repose sur des éléments concrets : les proportions, l’état de surface et l’expressivité (Philippe) [6] . Seul le premier élément relève de l’orthodontie. Il se doit d’être détaillé car cette notion en recouvre d’autres : équilibre des saillies et des dépressions et harmonie du modelé. PROPORTIONS EN ELLES-MÊMES Ce sont des données fondamentales car elles fixent le cadre presque irréductible en l’absence de recours orthopédique ou chirurgical, dans lequel s’intègre la denture, et auquel il faudra s’adapter tout en tentant de le valoriser si possible. ¶ Symétrie Les notions de frontalité et de symétrie du corps humain, y compris celles du visage, sont inscrites dans l’inconscient collectif depuis la plus haute Antiquité. Toutes les figures sculptées des époques archaïques puis classiques, qu’il s’agisse de dieux ou de rois, se présentent de face. Elles sont construites en équilibre autour d’un axe principal de symétrie, le plan sagittal médian, qui du visage aux pieds, marque leur verticalité, laquelle évoque le redressement ancestral de l’homme dans la nature, symbole de sa dignité. Reprise au Moyen Âge, avec les figures hiératiques des Majestés, la symétrie accompagne le sacré et appartient à l’idéal de perfection. La symétrie absolue, celle de l’image en miroir n’existe pas dans la nature, elle est toujours relative, mais elle n’échappe pas au regard et l’œil enregistre intuitivement toutes ses perturbations. Le plan sagittal médian du visage passe entre les deux yeux, franchit la pointe du nez pour retomber au niveau de la gouttière filtrale et s’achever au milieu du menton. Il est rectiligne. Les plans horizontaux joignent les pupilles, les ailes du nez et les commissures de la bouche. Ils sont perpendiculaires au plan sagittal médian et donc parallèles entre eux. Tout est symétrie dans le plan frontal. Côté droit et côté gauche sont équivalents dans leur développement transversal et vertical. ¶ Hauteur de l’étage inférieur De l’hypodivergence qui oblige les lèvres à s’éverser faute d’espace pour se dérouler complètement à l’hyperdivergence qui les empêche de se joindre sans effort, ses variations sont considérées avec une certaine appréhension par les orthodontistes. Des échecs essuyés lors de tentatives de l’augmenter lorsqu’elle est trop faible, à l’impuissance de la maîtriser lorsqu’elle est trop grande, ils ont vite compris qu’il s’agissait d’un partenaire dont le manque de coopération pourrait confiner à l’hostilité, face à toute manœuvre thérapeutique. Tous les cliniciens chevronnés préconisent le contrôle de cette dimension : maîtrise du plan occlusal, maîtrise de l’égression et des versions des dents postérieures. L’« indice vertical » est au premier plan de l’évaluation du degré de difficulté et du pronostic d’un cas. La hauteur de l’étage inférieur de la face est certainement déterminée, sous contrôle génétique, par l’équilibre des muscles masticateurs répartis en élévateurs et abaisseurs de la mandibule. Interviennent sans doute, bien que l’on ne sache réellement comment, tonus, longueur des muscles et synchronisme des contractions au cours des fonctions. C’est une donnée incontournable, quel que soit l’âge du patient, car elle signe une typologie dont les conséquences sur la thérapeutique sont considérables. ¶ Équilibre sagittal des bases maxillaire et mandibulaire Il détermine la forme du profil qui varie selon les patients, de la convexité à la concavité en passant par une situation moyenne de rectitude relative. Au-delà des possibilités offertes par le tracé de plans verticaux sur la photographie, tels que le préconisait Izard, l’appréciation de la distance sous-mentale constitue un excellent indice. Si le menton fuit en direction des oreilles ou avance vers le nez, le praticien perçoit une situation anormale, une disproportion qui le gêne. Il en évalue l’effet peu esthétique et la gravité de l’obstacle qu’il constituera secondairement pour normaliser l’occlusion dentaire. Les grands déséquilibres interdisent toute solution de « compromis acceptable » pour reprendre la formule de Steiner. En aucun cas, on ne pourra envisager de les masquer, il faudra les traiter. C’est l’analyse de la forme générale du visage, et des rapports labiaux en position de repos et d’occlusion dentaire qui fonde un jugement, lequel ne s’établira fermement qu’après étude de la téléradiographie (fig 6). MODELÉ DU PROFIL On n’écrira jamais assez que le visage d’un patient est constitué de saillies et de dépressions dont la fonction majeure est de créer une animation, en structurant un modelé. Les saillies n’attirent la lumière que grâce aux dépressions qui retiennent l’ombre. Sur les photographies en noir et blanc, comme sur un tableau, c’est le jeu combiné des zones claires et sombres qui fait naître le relief de l’image. Les dégradés du gris suivent fidèlement le trajet de la lumière et en facilitent la lecture. L’axe médian est occupé par quatre saillies de valeurs différentes : le front, le nez, les lèvres et le menton que viennent équilibrer latéralement celles des pommettes et des joues. Des zones de dépressions les relient. Au centre, il s’agit des jonctions fronto- nasale, nasolabiale, et interlabiale, du sillon labiomentonnier, et de chaque côté, des cavités orbitaires. Toute la force ou la faiblesse des traits du visage résulte de la valeur relative des unes et des autres. De profil, l’ensemble constitue une série de S qui se répondent et dont la valeur relative donne à la ligne du profil son caractère 5 Méthode de Burstone. 23-460-C-20 Esthétique du visage Odontologie/Orthopédie dentofaciale 4
  5. 5. particulier. C’est la ligne que gravent les médailleurs sur les monnaies frappées par les princes et que reprendront les peintres à la suite de l’école florentine, celle qui cerne le contour et définit la forme en la détachant du fond sur lequel elle s’appuie. Selon Peck et Peck [5] , l’étude des photographies de leur échantillon montre que dans 50 % des cas, Sn est plus marquée que Sm et que dans 40 % des cas, ces dépressions sont équivalentes. Ces deux courbes sont plus marquées que N (fig 7). L’étude de Lines, Lines et Lines [4] est très intéressante sur ce point, car elle permet d’approfondir le rôle esthétique joué par chacun des éléments du modelé considéré isolément, en tenant compte du sexe du sujet. Après la constitution d’un jury de 347 participants divisé en trois groupes selon leur entraînement à juger de l’esthétique faciale, les orthodontistes ont été considérés comme le groupe le plus entraîné, suivi du groupe constitué de chirurgiens, d’omnipraticiens, d’étudiants et d’hygiénistes et enfin du groupe non professionnel. Des maquettes de profil permettent de faire varier saillies et dépressions : sept séries de cinq maquettes sont proposées au jury qui doit indiquer sa préférence en fonction du sexe. Les résultats sont très intéressants car des différences se marquent qui révèlent la continuité, à travers les âges, de certains stéréotypes dans l’inconscient collectif. Ils montrent que la différenciation sexuelle joue un rôle non négligeable tant en ce qui concerne les saillies que les dépressions, ainsi que le montre la superposition des tracés composites. Ainsi, l’on souhaite des contours plus affirmés chez un homme. La forme du profil labial est plus rectiligne (+ 10°) avec une proéminence relativement plus accentuée du nez et du menton et les zones de jonction, qu’il s’agisse de l’angle nasolabial ou de la zone labiomentonnière, sont plus aiguës. Simultanément, les propositions d’un orthodontiste comme Steiner et les choix de la Grèce classique (IVe siècle avant JC) trouvent une confirmation. Pour les femmes, la préférence se porte sur un profil labial plus protrusif, une proéminence plus faible du menton, et des angles de jonction plus adoucis, que l’on considère la zone labiomentonnière ou l’angle nasolabial qui s’ouvrira davantage. Les idéaux contemporains voisinent avec les canons grecs à 5° près en moyenne, sauf l’angle labiomentonnier et l’angle nasolabial qui sont moins aigus (fig 8). SOUPLESSE DES CONTOURS Si l’on commence par apprécier la répartition et l’équilibre des saillies et des dépressions, qui structurent le visage, on perçoit ensuite le rôle des lignes qui dessinent formes et contours. La souplesse des contours qui permet aux courbes et aux contre- courbes de se succéder sans interruption, comme un mouvement musical, crée un effet de douceur et de féminité. Les ruptures avec des angles vifs donnent en revanche de la vivacité et de l’énergie. Elles sont les bienvenues dans tous les visages, mais surtout ceux des garçons dont elles accentuent les caractères de virilité (fig 9). Normalement, les contours labiaux sont souples, les lèvres sont détendues et la bouche est fermée sans effort. La concavité légère de la partie cutanée de chaque lèvre se casse au niveau d’un ourlet, pour devenir convexité, dans la zone vermillon cutanéomuqueuse. Le profil labial s’ordonne donc harmonieusement. La région sous-nasale et la zone labiomentonnière offrent deux transitions douces avec les saillies du nez et du menton. Aucun angle vif, aucun méplat, aucun bombé ne doivent rompre cette alternance régulière qui modèle le profil, en créant le jeu d’ombres et de lumière qui lui confère sa qualité plastique. Tout étirement qui aplatit un contour ou brise sa continuité, toute contraction qui s’exprime par un gonflement trahissent l’effort musculaire et indiquent l’existence d’un comportement d’adaptation. L’évaluation esthétique fait largement appel au sens artistique du praticien, manifesté essentiellement dans son sens des proportions. L’harmonie fonctionnelle est perçue indirectement, à travers l’analyse des mêmes formes. Cette fois, l’interprétation des faits est soumise au savoir et à l’expérience. C’est le raisonnement alternativement inductif et déductif qui transformera les 6 A. Déséquilibre tridimensionnel des proportions (1 et 2) : asymétrie, excès verti- cal antérieur et concavité du profil B. Distance sous-mentale faible (1) aggravée par une hauteur de l’étage inférieur très augmentée (2). "A1 "A2 "B1 "B2 7 Les trois dépressions constituant le modelé du profil. 8 Les variations du modelé du profil selon le sexe (d’après Lines et al). Odontologie/Orthopédie dentofaciale Esthétique du visage 23-460-C-20 5
  6. 6. observations en diagnostic. Il importe donc d’évaluer l’équilibre au repos, mais aussi les habitudes fonctionnelles, en essayant de discerner ce qui se maintiendra car d’origine structurelle, donc génétique et ce qui pourra évoluer car secondaire aux dysharmonies dentosquelettiques qui seront corrigées, aux obstacles ventilatoires ou aux forces déformantes qui seront supprimés. On entre déjà dans le domaine du diagnostic étiopathogénique. C’est à Burstone [2] que l’on doit l’étude la plus passionnante et aussi la plus significative concernant la posture labiale, dont toutes les conclusions ne pourront être rapportées ici. Examinant un échantillon de 32 sujets, filles et garçons âgés de 13 à 15 ans, de race blanche, sélectionnés sur la base de l’esthétique faciale, dans un groupe de 3 000 enfants, par un jury non professionnel (enseignants, artistes et ménagères), il établit l’existence d’un espace interlabial moyen de 1,8 mm lorsque les arcades dentaires sont en occlusion et de 3,7 mm, en position de repos mandibulaire. Le passage d’une position mandibulaire à l’autre s’accompagne d’un mouvement imperceptible du menton, le rôle de la lèvre inférieure est prédominant. Le chemin de fermeture connaît de grandes variations en fonction du surplomb interincisif, de la protrusion ou de la rétrusion dentaire et de l’espace interlabial au repos (fig 10). L’espace au repos est le produit de plusieurs facteurs : la hauteur de l’étage inférieur, la longueur des lèvres et en particulier de la lèvre supérieure, la protrusion dentaire. Pour évaluer la longueur relative des lèvres par rapport à la hauteur squelettique, l’auteur détermine la hauteur totale de l’étage inférieur par une mesure linéaire effectuée perpendiculairement au plan palatin. Il divise en deux parties cette distance : la partie supérieure est comprise entre le point sous-nasal et le stomion (point le plus bas de la lèvre supérieure), la partie inférieure est comprise entre le stomion (point le plus haut de la lèvre inférieure) et le gnathion. Le rapport établi entre les deux parties est de 2 : 1 (fig 11). En moyenne, la longueur de la lèvre supérieure est de 24 mm chez les garçons et de 20 mm chez les filles. Si elle connaît des variations importantes, elle n’est pas plus courte dans le cas de malocclusions de la classe 2 division 1, comme le montre la comparaison avec un échantillon de 20 filles et garçons âgés de 12 à 14 ans. Dans ce type de malocclusion, la protrusion de la lèvre n’est pas seulement liée à la version vestibulaire des incisives, mais aussi à l’épaisseur des tissus mous au niveau sous-nasal et à l’adaptation de la lèvre à la face vestibulaire de l’incisive maxillaire. Enfin, l’étude d’un échantillon de jeunes édentés avec bourrelet d’occlusion montre qu’il existe une position de repos des lèvres qui est indépendante ou partiellement indépendante de la denture et du support alvéolaire et qui varie considérablement entre les sujets. Ces conclusions sont confirmées par une étude EMG de Gustafsson et Alghren [3] . L’étude concerne un groupe de 20 enfants non traités présentant différents types de malocclusions. La moitié d’entre eux 9 A. Sigismond Malatesta. P. della Francesca. Musée du Louvre B. Ginevra d’Este. Pisanello. Musée du Louvre *A *B 10 En fonction de l’augmentation de l’espace interlabial, le passage lèvres détendues – lèvres jointes nécessite un travail musculaire de plus en plus visible (A1 et A2 et B1 et B2). "A1 "A2 "B1 "B2 11 Division de l’étage inférieur cutané selon Burstone. 23-460-C-20 Esthétique du visage Odontologie/Orthopédie dentofaciale 6
  7. 7. présentent une occlusion labiale non forcée et les autres une inocclusion labiale au repos. Il est possible de mettre en évidence, chez tous les sujets, une position lèvres détendues sans activité EMG décelable. Dans 80 % des cas, en position lèvres jointes, il existe une légère activité de la zone mentonnière, même si les lèvres semblent cliniquement compétentes. Elle augmente de manière significative dans les cas d’inocclusion labiale, avec une participation de l’orbiculaire supérieur variable selon les sujets. Il existe une corrélation positive avec le décalage des bases et la version vestibulaire des incisives. Ricketts [7, 10] s’est concentré sur les dysfonctions labiomentonnières. Sa classification, présentée à l’origine en cinq groupes : brièveté des lèvres, tension labiale, contraction mentonnière, interposition labiale et contracture labiomentonnière, a été remise à jour. Les sujets sont regroupés en trois classes présentant chacune trois subdivisions. Le passage d’une catégorie à l’autre traduit un effort grandissant pour fermer la bouche, une extension de la participation de la musculature péribuccale et une complexification des mécanismes mis en œuvre. Le degré de difficulté est jugé différemment selon la nature des causes invoquées. Dans la classe I, la dysfonction est limitée aux lèvres. Il peut s’agir d’une dysharmonie primaire, d’origine génétique (I- A). Si les deux lèvres sont courtes, la béance interlabiale est considérable et la posture habituelle s’établit en permanence « bouche ouverte « laissant apparaître la face vestibulaire des incisives maxillaires. Le rapport interincisif, privé du contrôle de la lèvre inférieure, est plus largement soumis à la pression linguale. Le plus souvent, seule la lèvre supérieure est concernée. Il s’agit de ces lèvres « rebiquantes » dont J. Philippe déplorait l’indépendance de caractère. Prochéilie supérieure (I-B) ou inférieure (I-C) sont les deux variations principales (fig 12A). Dans la classe II, la dysfonction labiale s’accompagne d’une hyperactivité de la musculature mentonnière. Ricketts distingue trois conditions de gravité croissante selon que s’ajoutent à la protrusion dentaire, le décalage des bases de Classe II et l’excès vertical antérieur. La participation de la musculature mentonnière est alors permanente. Si la protrusion de la denture augmente, la tension labiale permanente ne suffit plus, pour que les lèvres se rejoignent (II-A). Il faut adjoindre une contraction et l’élévation de la houppe du menton. L’angle nasolabial augmente et le sillon labiomentionner s’efface. Lorsque la tension de la lèvre supérieure est importante, on note, de face, un effacement des sillons nasogéniens et un gonflement de sa partie médiane qui trahit la contraction de l’orbiculaire. Ces mécanismes de compensation s’amplifient lorsque les conditions squelettiques s’aggravent et que les facteurs se cumulent : hauteur faciale inférieure augmentée (II-B), denture protrusive et face longue (II-C). Une « boule » de tissus mous vient alors se masser en regard des apex des incisives mandibulaires ; le contour symphysaire s’aplatit. Le revêtement cutané du menton prend l’aspect caractéristique d’une peau d’orange (fig 12B). 12 Dysfonctions labiales selon la typologie de Ricketts. A. Brièveté des lèvres. B. Occlusion labiale forcée dans un cas de protrusion dentaire aggravé par une aug- mentation de la hauteur de l’étage inférieur. C. La contraction labiomentonnière donne un aspect pincé à la lèvre inférieure (C1) et, dans sa forme extrême (C2), la fait disparaître complètement. D. Tension périorale complète qui étire les sillons nasogéniens et déforme les narines. *A *B "C1 "C2 *D Odontologie/Orthopédie dentofaciale Esthétique du visage 23-460-C-20 7
  8. 8. Dans la classe III, les conditions de l’occlusion labiale deviennent difficiles, la musculature péribuccale intervient. L’existence d’un important surplomb horizontal interincisif suscite l’interposition de la lèvre inférieure entre les arcades dentaires. Elle s’enroule contre la face palatine des incisives maxillaires, ce qui provoque son éversion et accentue la concavité de la zone labiomentonnière. Le bord libre des incisives maxillaires apparaît entre les lèvres non jointes. La position de la lèvre supérieure dépend de son tonus, de sa morphologie et de l’importance de la version vestibulaire des incisives maxillaires (III-A). Cette situation doit être différenciée de la contracture labiomentonnière (III-B). La partie profonde de la lèvre inférieure est plaquée contre l’arcade dentaire et s’applique comme une sangle sur la région alvéolaire antérieure qui est, en général, rétrusive et présente des signes d’encombrement. L’action conjuguée du buccinateur et de l’orbiculaire inférieur transforme la jonction labiomentonnière en un véritable sillon. La saillie mentonnière se trouve accentuée de manière peu esthétique. L’hyperactivité et sans doute l’hypertrophie du carré du menton sont d’origine génétique. Cette disposition se rencontre fréquemment associée à des malocclusions de classe II division 2 ou division 1, chez des sujets présentant une rotation mandibulaire antérieure. Enfin, la dernière catégorie est celle où la contraction périorale implique les muscles canins et triangulaires. Les angles externes des narines se déplacent en bas et en dehors (III-C) (fig 12C, D). Conclusion La structure du visage s’apprécie différemment au repos et en mouvement, lorsque la mimique reflétant les mouvements de la vie intérieure fait alterner les expressions de la relation aux autres et du repli vers soi-même. Il faut donc prendre le temps d’une assez longue consultation pour qu’à partir de la sensation globale de dysharmonie puisse s’élaborer une compréhension de l’équilibre des constituants. Si la première se fonde sur une intuition que rien ne peut remplacer, la seconde nécessite une éducation préalable du regard à l’analyse des formes. Il s’agit d’acquérir une technique qui permette de distinguer dans un visage : – ce qui ne doit pas être modifié, car c’est un des éléments de la personnalité du patient ; – ce qui ne peut être modifié, à cause d’une détermination génétique ou simplement d’une situation hors de notre portée d’action ; – ce qui devrait et pourrait être transformé de manière positive. Toutes les méthodes, qualitatives ou quantitatives, sont valables si elles conduisent à se poser des questions, à apprivoiser progressivement ces notions si abstraites d’harmonie et d’équilibre, et à les transformer en jalons pour l’établissement des plans de traitement. Références [1] Burstone CJ. Integumental profile. Am J Orthod 1958 ; 44 : 1-25 [2] BurstoneCJ.Lippostureandsignificanceintreatmentplan- ning. Am J Orthod 1967 ; 53 : 262-284 [3] GustafssonM,AlghrenJ.Mentalisandorbicularisorisactiv- ity in children with incompetent lips. An EMG and cepha- lometric study. Act Odontol Scand 1975 ; 33 : 355-363 [4] Lines P, Lines R, Lines C. Profilemetrics and facial esthetics. Am J Orthod 1978 ; 73 : 648-657 [5] Peck H, Peck S. Concept of facial esthetics. Angle Orthod 1970 ; 40 : 284-317 [6] Philippe J. Esthétique du visage. Encycl Méd Chir Paris (Édi- tions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Odon- tologie, 23-460-C20, 1995, 1-6 [7] Ricketts RM. The functional diagnosis of mal occlusion. Trans Europ Orthod Soc 1958 : 42-677 [8] Ricketts RM. Esthetics, environment and the law of lip rela- tion. Am J Orthod 1968 ; 54 : 272-289 [9] Ricketts RM. The golden divider. J Clin Orthod 1981 ; 15 : 752-759 [10] Ricketts RM. Facial art, the divine proportion and the science of esthetics. In : Provocations and perceptions in craniofacial orthopedics. Rocky Mountain O Communica- tion, 1989 ; Book 1, part 1 : [11] Riedel R. Esthetics and its relation to orthodontic therapy. Angle Orthod 1950 ; 20 : 168-178 [12] Riedel R. An analysis of dentofacial relationships. Am J Orthod 1957 ; 43 : 103-119 [13] Steiner C. Cephalometrics for you and me. Am J Orthod 1953 ; 39 : 729-75 23-460-C-20 Esthétique du visage Odontologie/Orthopédie dentofaciale 8
  9. 9. Bilan photographique en orthodontie LC Roisin G Couly L Chikhani JF Andreani Méthodologie des techniques numériques Résumé. – La photographie numérique autorise sans difficulté l’acquisition d’emblée d’un nombre de clichés « à volonté ». Mais elle impose en retour le choix d’un équipement minimal et de nouvelles habitudes de travail pour s’adapter à la norme International Press Telecommunications Council (IPTC) depuis la prise de vue jusqu’à l’archivage. Élément princeps du dossier médical, elle doit permettre d’apprécier en une seule page la globalité de l’examen facial et dentaire du patient. À l’instar de la taille américaine des moulages dentaires qui a permis de normaliser la fabrication des modèles dentaires et l’évaluation immédiate de l’occlusion, il paraît actuellement opportun de normaliser l’iconographie faciale et dentaire. Une planche unique en six vues faciales et six vues intraorales est proposée afin de résumer les éléments clés du diagnostic ou de l’évaluation d’un traitement orthodontique. Ce bilan constitue ainsi une pièce médicolégale maîtresse dans le dossier médical du patient. De plus, le praticien peut se constituer progressivement, non pas un simple catalogue de photographies, mais une véritable base de données, associant images, renseignements prédéfinis et éléments importants du suivi médical, qui en s’enrichissant, deviendra un remarquable outil d’exploitation pour de futurs travaux ou recherches. © 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : photographie numérisée faciale intraorale, dossier orthodontique, bilan standardisé médicolégal, base de données, IPTC. Introduction Les progrès techniques et la vulgarisation des appareils photographiques numériques permettent d’exploiter de nouvelles possibilités iconographiques pour l’orthodontie. Véritable base de données associant image et texte, la photographie numérique constitue un remarquable outil, tant pour le diagnostic que pour l’évaluation des traitements [2, 7, 13] . À l’heure où transparence et information sont de plus en plus demandées, un bilan photographique représente un puissant vecteur de communication entre le patient et son praticien. Et si nécessaire, il constitue une pièce médicolégale d’une valeur indiscutable pour l’élaboration d’un rapport d’expertise. Enfin, dans le cadre des traitements pluridisciplinaires, ce bilan peut constituer l’argument commun pour permettre de regrouper des compétences aussi diverses que celles d’un chirurgien dentiste, d’un orthophoniste, d’un pédiatre, d’un chirurgien maxillofacial, d’un otorhinolaryngologiste (ORL), pour ne citer que les spécialités les plus couramment concernées. Historique Dès la deuxième moitié du siècle précédent, Izard en France, dans son ouvrage de référence, insiste sur la grande valeur de l’examen facial et sur la rigueur à apporter à la réalisation de photographies : face et profil au repos sur fond noir orientés sur le plan de Francfort. À l’âge d’or des mesures anthropométriques, Korkhaus et De Nevrezé proposent même des « photostats » pour immobiliser et orienter parfaitement le visage afin de permettre reproductibilité et mesure de divers indices. Ces systèmes très contraignants nous paraissent aujourd’hui d’une lointaine époque, mais il faut en retenir toute l’attention portée à l’examen clinique de l’entité céphalique, elle-même partie intégrante de l’examen pédiatrique. Rappelons pour mémoire les écoles, en France, de Sigaud et Robin avec les types musculaire, respiratoire, digestif, et cérébral, De Nevrezé avec les types carbocalcique, phosphocalcique et fluocalcique ; en Angleterre, Sheldon avec les types endomorphe, mésomorphe et ectomorphe ; en Italie, Mujz avec ses mesures angulaires et aux États-Unis, Tweed avec le triangle de repositionnement de l’incisive inférieure, puis Ricketts avec le dolichofacial, le mésofacial et le brachyfacial. Le développement des techniques numériques a totalement modifié l’approche documentaliste de la photographie qui s’inscrit maintenant dans une chaîne de technologies déjà largement maîtrisées dans des lignes de métiers très éloignés de la médecine comme l’industrie, la presse, les agences photos [4, 5, 10] . Louis-Charles Roisin : Stomatologiste, orthopédie-dento-maxillo-faciale, attaché hôpital Necker-Enfants Malades, 110, rue de Longchamp, 75116 Paris, France Gérard Couly : Professeur, chef du service de stomatologie pédiatrique. Hôpital Necker Enfants-Malades, 149, rue de Sèvres, 75730 Paris cedex 15, France. Luc Chikhani : Chirurgien maxillofacial, attaché hôpital Pitié-Salpêtrière, 21, rue de Rome, 75008 Paris, France Jean-François Andreani : Chirurgien maxillofacial, 26, avenue Kléber 75116 Paris, France EncyclopédieMédico-Chirurgicale23-460-D-15 23-460-D-15 Toute référence à cet article doit porter la mention : Roisin LC, Couly G, Chikhani L et Andreani JF. Bilan photographique en orthodontie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Odontologie/Orthopédie dentofaciale, 23-460-D-15, 2003, 6 p. EMC [258]150 604
  10. 10. Choix de l’équipement photographique en orthodontie ÉQUIPEMENT PROFESSIONNEL IDÉAL ¶ Éclairage Pour le portrait, un flash compact de studio de faible puissance, 500 à 1000 joules maximum, avec une petite boîte à lumière de 60 cm de diamètre située à 1,50 m d’un fond gris neutre, pour un éclairage homogène et sans ombre en travaillant avec des diaphragmes entre 16 et 32. Pour les vues intraorales, un flash annulaire en sachant que les automatismes evaluative trough-the-lens (TTL) ne sont pas encore adaptés pour les boîtiers numériques. ¶ Boîtier et objectif Un reflex 24/36 ou équivalent numérique avec un objectif macro de 85 ou 105 mm, idéal pour le portrait car sans déformation de perspective et permettant de travailler sans trépied, à des distances compatibles avec la puissance des flashes disponibles, de l’ordre de 1 à 1,50 m pour les vues faciales et de 20 à 40 cm pour les vues intraorales. ¶ Matériel informatique Une station de travail dont la puissance dépend du nombre de photographies, une liaison firewire permettant de transférer rapidement les images acquises par le boîtier, qui pèsent plusieurs megaoctets ; un logiciel d’archivage où sont enregistrés les champs international press telecommunications council (IPTC) (cf infra) ; ces logiciels utilisés par la presse ou les agences photos autorisent des classements de 20 000, 50 000 et plusieurs millions de photographies avec des temps de recherche très rapides ; un système de sauvegarde sur bande numérique pour grandes capacités ; une liaison internet haut débit pour transmettre les images ; une imprimante à sublimation thermique pour un tirage papier de qualité photographique : 18 Mo pour une page A4 en 300 dpi. Il est bien évident que cette configuration idéale dépasse le budget de la plupart des praticiens, d’autant que la nomenclature de la sécurité sociale ne prévoit aucun acte correspondant à la prise des photographies. ÉQUIPEMENT STANDARD GRAND PUBLIC [6, 14] La vulgarisation des appareils photographiques numériques à usage familial ou amateur permet de trouver des solutions très honorables pour un coût raisonnable. Toutes ces solutions ont des défauts, mais il suffit de bien les comprendre pour en atténuer les effets avec de petits moyens. ¶ À propos de l’éclairage Les boîtiers numériques possèdent en général un petit flash intégré adapté à une utilisation portrait. L’inconvénient pour notre examen médical est de faire apparaître des ombres portées en arrière-plan qui vont se superposer aux contours cutanés. Pour estomper cet effet, il faut éloigner beaucoup plus le patient du fond gris. Pour les vues intraorales, le flash intégré est toujours trop puissant et trop directionnel. Il engendre en bouche une image avec une partie totalement dans l’ombre et l’autre très surexposée. Pour y remédier, ajouter un sparadrap épais sur le flash pour en réduire la puissance et augmenter la diffusion de la lumière. Mais souvent, il est éloigné et asymétrique par rapport à l’objectif et donc certaines vues ont toujours de petites zones d’ombre. ¶ À propos du boîtier et de l’objectif Les capteurs sont de plus petites tailles mais l’objectif est associé à une focale plus courte et un diaphragme ouvert, ce qui permet d’éviter les difficultés d’une mise au point précise et la nécessité d’un éclairage puissant. L’ensemble est en général cohérent et permet d’obtenir des portraits honorables en utilisant la position téléobjectif puis la position macro pour les vues intraorales. Sur un écran d’ordinateur, l’image est suffisante pour travailler. Pour l’impression papier, il en est de même avec une simple imprimante de bureau, à condition que chaque image ne dépasse pas 2 à 3 cm de côté. C’est une des raisons techniques pour lesquelles nous proposons un bilan en 12 vues sur une page A4. Il est en effet beaucoup plus utile pour notre métier d’avoir 12 petites vues plutôt qu’une ou deux grandes vues, qui, pour avoir une bonne qualité, imposeraient un équipement photographique professionnel pratiquement dix fois plus coûteux. ¶ À propos du matériel informatique Fort heureusement, un logiciel d’acquisition et d’archivage est en général offert avec l’achat de l’appareil photographique. L’ensemble reste bien adapté à des images compressées en de petits fichiers et sans temps de réponse excessif pour des catalogues limités à … quelques milliers d’images. Définition du bilan photographique standardisé en orthodontie Une page format A4 doit permettre de visualiser l’ensemble de l’examen facial et intraoral [3, 9, 11] . L’en-tête de page permet de résumer les coordonnées et qualification du praticien, ainsi que le titre de la planche : bilan initial (fig 1), bilan en cours de traitement (fig 2), bilan après traitement... Le corps de la page est formé d’un tableau en six lignes et trois colonnes avec six vues faciales et six vues intraorales. Sous chaque vue, en légende, l’état civil du patient et la date de la photographie. Ces renseignements sont facilement éditables car ils ont déjà été enregistrés dans les champs IPTC lors de l’archivage. Ceci permet, sur le plan médicolégal, de vérifier que les vues présentées sont bien celles du patient concerné et aux bonnes dates [8, 12] . Prise de vue VUES FACIALES ¶ Critères La première ligne définit l’ensemble céphalique au repos : crâne face et cou, en trois vues : profil droit, face, profil gauche. Le patient doit regarder à l’infini sans mouvement de bascule ou de rotation parasite. Le plan orbitoméatal doit correspondre sensiblement à l’horizontale du milieu de l’image. Il faut dégager front, oreilles, et cou de la coiffure, des bijoux ou des vêtements afin d’apprécier toute l’anatomie céphalique et permettre d’évaluer sa bonne orientation dans l’espace et donc la reproductibilité de l’examen. La deuxième ligne évalue les modifications plastiques du visage « en fonction» en trois vues, trois quarts droit, face et trois quarts gauche en sourire forcé avec la traction maximale des commissures lors de la prononciation prolongée de la lettre « i », le système dentaire étant en occlusion habituelle, afin de pouvoir garantir objectivité et reproductibilité. ¶ Procédure de prise de vue Le patient est placé à au moins 10 ou 15 cm du fond gris afin d’estomper l’ombre portée du flash. Ceci permet d’obtenir un fond gris neutre uniforme pour bien détacher les tissus cutanés sans 23-460-D-15 Bilan photographique en orthodontie Odontologie/Orthopédie dentofaciale 2
  11. 11. double contour. Le patient est debout (l’enfant éventuellement sur un marchepied) pour pouvoir facilement pivoter suivant les indications du praticien. Il est expliqué plus loin l’avantage pour le praticien à être lui aussi debout, afin de pouvoir effectuer rapidement et confortablement cadrage et mise au point, sans avoir le dos voûté. Le praticien doit commencer par le profil droit au repos, afin d’optimiser un plein cadrage et une mise au point facile et rapide. La première étape commence par cadrer l’image pour placer le plan horizontal orbitoméatal au milieu du viseur de l’appareil. Une fois définie l’horizontale du milieu de l’image, le praticien doit avancer ou reculer légèrement pour ajuster le cadrage en largeur afin d’inclure l’ensemble céphalique. Un effet sensiblement équivalent peut être réalisé en zoomant plus ou moins, si l’appareil en a les possibilités. La troisième étape doit permettre d’obtenir la mise au point finale. Elle est parfois manuelle mais le plus souvent, elle est automatisée par différents systèmes d’autofocus. Mais pour bénéficier pleinement des automatismes de mise au point, il faut bien choisir la zone de mesure de l’autofocus. Le centre du viseur correspond en général à la région malaire. Par chance, pour l’orthodontiste qui n’est pas photographe de formation, à partir du diaphragme 16 ou 22, la mise au point finale (manuelle ou automatisée par autofocus) peut être faite tout simplement sur la région centrale du cadrage final. Ceci correspond en général à la région malaire. Il est en pratique totalement inutile d’aller mémoriser une mise au point plus savante sur les paupières ou les yeux, au risque de perdre en précision au niveau du cadrage final. Pour résumer, avec les automatismes modernes, et sans formation de photographe, il suffit à tout praticien de bien cadrer pour avoir une image globalement nette. Après le profil, il est demandé au patient de pivoter d’un quart de tour, pour obtenir le trois-quarts sourire droit. En général, le cadrage et la mise au point n’ont pratiquement pas besoin d’être modifiés. Le patient pivote à nouveau d’un quart de tour pour être de face au repos puis en sourire forcé. Heureusement encore pour le praticien néophyte en photographie, il n’est pratiquement pas besoin de changer les réglages de cadrage ni de mise au point. Enfin, le patient pivote à nouveau d’un quart de tour pour pouvoir réaliser de la même façon, sans autre modification des réglages, le sourire trois- quarts gauche puis le profil gauche au repos. Ainsi sont réalisées très simplement six photographies « plein cadre céphalique », avec le même rapport d’agrandissement et la même orientation. 1 Bilan initial réalisé avec un équipement grand public datant de moins de 5 ans. Patiente née en octobre 1988, présentant une classe II mo- dérée avec un discret encombrement incisif. Bilan photogra- phique réalisé en novembre 2000 avec un équipement grand public acquis 2 ans avant. Les images manquent globale- ment de précision, et les vues intraorales présentent des zo- nes d’ombre mais le document reste dans l’ensemble d’une qualité suffisante pour établir un diagnostic complet. Odontologie/Orthopédie dentofaciale Bilan photographique en orthodontie 23-460-D-15 3
  12. 12. VUES INTRAORALES ¶ Critères Les six vues intraorales doivent permettre d’objectiver toute l’occlusion et l’ensemble de l’anatomie intraorale. La première ligne définit l’occlusion par un trois-quarts droit, une face complète, un trois-quarts gauche en correspondance directe avec la ligne supérieure des vues faciales trois-quarts sourire droit, face sourire, trois-quarts sourire gauche. La deuxième ligne complète l’étude anatomique avec une vue de l’arcade maxillaire, une vue rapprochée de face de canine à canine, une vue de l’arcade mandibulaire. ¶ Procédure de prise de vue Les vues intraorales se rapprochent du rapport d’agrandissement 1/1 et donc des exigences spécifiques de la macrophotographie. L’objet à photographier doit donc être immobile et globalement bien éclairé pour faciliter cadrage, mise au point manuelle, ou fonctionnement des autofocus qui sont mis à contribution aux limites de leurs possibilités techniques. Le praticien doit être suffisamment confortable et stable pour pouvoir effectuer de petits mouvements précis de cadrage et de facilitation des automatismes de mise au point. Le fauteuil dentaire ne paraît pas le plus adapté à une position confortable de prise de vue pour le praticien. Il est donc proposé de placer le patient dans n’importe quelle pièce bien éclairée, sur un simple tabouret de bar, la tête contre un mur, pour que l’étage dentaire du visage soit à hauteur d’homme du praticien debout en face, qui lui se déplace pour obtenir les différentes vues occlusales. Commencer par la vue de face arcade complète, en positionnant le plan d’occlusion dans l’horizontale du milieu du viseur. Ajuster le plan du boîtier pour être le plus perpendiculaire au plan d’occlusion afin d’éviter des effets de plongée ou de contre-plongée qui pourraient par exemple minorer ou majorer l’aspect visuel d’une supraclusion ou d’un surplomb. Puis comme pour la vue faciale, avancer ou reculer légèrement pour ajuster le cadrage en largeur afin d’englober toute l’arcade sans pour autant déborder sur les tissus cutanés faciaux. En se rapprochant, une vue faciale de canine à canine, même si elle n’est pas indispensable, permet d’objectiver 2 Bilan en cours de traitement réalisé avec un équipe- ment professionnel récent. La patiente a bénéficié de 15 mois d’activateur en propulsion type Herbst ; un bilan est réalisé en Juillet 2002, 1 mois après arrêt de tout appareil pour réévaluer l’encombrement incisif et les possibilités thérapeutiques. Un équipement professionnel récent permet d’obtenir des images beaucoup plus précises, un rendu de la perspective sans aucune défor- mation, un éclairage doux homogène et très naturel. Le mo- dèle de présentation et d’exploitation des champs IPTC reste cependant le même. La comparaison avec la planche du bi- lan initial permet de relativiser, sur de petites images de 2 à 3 cm de côté, l’importance des différences de qualité photo- graphique, afin de pouvoir en apprécier les limites suffisan- tes pour notre exercice médical. Il convient d’en être informé afin de pouvoir saisir les opportunités des progrès technolo- giques actuellement très rapides. 23-460-D-15 Bilan photographique en orthodontie Odontologie/Orthopédie dentofaciale 4
  13. 13. les détails les plus visibles. Si la possibilité existe, il faut réduire d’un diaphragme la puissance du flash et garder ce réglage pour les vues latérales gauche et droite. Enfin, pour les vues occlusales dans le miroir, il faut se contenter des automatismes du boîtier ou si possible augmenter d’un diaphragme la puissance du flash. Des photographes professionnels ont eu besoin de faire de nombreux essais avant de s’adapter à la spécificité technique de l’art dentaire... Il faut savoir par exemple que la surface blanche lisse et brillante d’une incisive, ou que l’image faiblement éclairée dans le miroir d’une vue palatine cumulent toutes les difficultés pour le fonctionnement des autofocus… Transfert des images sur la station de travail À l’opposé de la photographie industrielle de studio en moyen et grand format pour des objets fixes, où l’image numérique est obtenue sur la station de travail après acquisition en plusieurs passes correspondant à chaque couleur primaire ; les boîtiers petits formats 24/36 adaptés aux sujets mobiles utilisent toujours la technologie oneshot où les trois couleurs primaires sont prises en même temps. C’est au sein du boîtier que l’image « native » est obtenue par des algorithmes de définition des couleurs qui sont propres au boîtier. La qualité de l’image finale dépend donc à la fois des qualités du capteur, mais aussi de la précision d’interprétation de ces algorithmes ou « bruit de fond ». Ce fichier natif doit être décodé par le logiciel correspondant au boîtier dans un format standard JPEG ou TIFF afin de pouvoir être reconnu et exploité par n’importe quel ordinateur. C’est au cours de cette première phase de transfert des images que peuvent être renseignés les premiers champs IPTC [1] , souvent à l’aide de procédures par lots ou « scripts » d’exécution. Ces champs IPTC sont le résultat d’un consensus industriel qui, depuis les années 1970, a permis d’encapsuler des métafichiers (informations sous forme de texte) au sein de l’image. La norme DICOM de nos scanners médicaux utilise un système similaire pour enregistrer les paramètres techniques : type de machine, rayonnement, plan de coupe… ainsi que l’état civil du patient, son âge … Nous avons donc la chance en médecine d’avoir à notre disposition, pour les photographies, quelle que soit la marque de nos appareils, une norme internationale largement diffusée qui a déjà fait ses preuves dans l’industrie, la presse et les agences photos. Il suffit de faire l’effort de s’en servir… Une vingtaine de champs sont à notre disposition pour définir l’état civil du patient, la date et le lieu de l’examen, le prescripteur, le type de document : photographie faciale, intraorale, mais aussi radiographies, moulages… et si le document est pris à titre initial, en cours ou en fin de traitement… Enfin la norme prévoit aussi une liste de mots clés ainsi que deux champs de texte libre, où peuvent être indiqués diagnostic, traitement ou tout élément important du dossier médical. Les « scripts » sont des routines d’exécution proposées par tous les logiciels d’imagerie pour coller directement et en une seule fois toutes ces informations dans tout le lot de photographies du patient. Exploitation de la base de données La dernière étape de la chaîne numérique doit permettre d’archiver l’ensemble des photographies de tous les patients. Les logiciels professionnels d’archivage ou leur version réduite grand public fonctionnent toujours de la même façon. Chaque fichier image se décompose en une image pleine définition, les champs IPTC, quelques champs complémentaires personnalisables, une image de prévisualisation, une vignette de classement. Il est pratique et facile de renommer les fichiers de chaque patient sous la forme NNNN nnn où N représente le numéro de dossier du patient et n le numéro d’image. Avec cette configuration, on peut ainsi regrouper jusqu’à 10 000 patients ayant chacun jusqu’à 1 000 images. En effet, dès les premières centaines de photos, il est indispensable de standardiser les noms de fichiers. Jusqu’à quelques milliers, un logiciel d’archivage peut effectuer une recherche assez rapidement sur une requête par nom de fichier. À partir de 20 000 photos, il devient nécessaire d’utiliser un serveur d’indexation. Il s’agit d’un moteur de recherche qui indexe non seulement le nom de fichier mais aussi tous les champs IPTC et métafichiers associés en vue d’accélérer les recherches et ce avec différentes possibilités de requêtes plus ou moins évoluées. Ces moteurs sont adaptés pour gérer plusieurs millions de photographies. Même si un simple praticien ne peut rivaliser en mesure avec un grand groupe de presse, sa démarche d’enregistrement des champs et de leur exploitation peut être, bien qu’à petite échelle, tout à fait similaire. On comprend ainsi qu’il est aisé, après avoir documenté une première fois les photographies initiales d’un patient, de compléter son dossier avec les photographies des moulages, des radiographies, ou de tout autre examen. Ceci constitue progressivement une véritable base de données en vue de l’évaluation objective de son propre travail, ou de futurs travaux de recherche. Conclusion Depuis longtemps en France, en Europe, aux États-Unis, les grands noms de l’orthodontie ont toujours placé le bilan photographique comme une pièce maîtresse du dossier orthodontique. En 50 ans, les écoles et les techniques ont bien évidemment considérablement évolué, mais il reste toujours autant d’actualité d’accorder la primauté à l’examen clinique et donc à son vecteur de communication obligé que constitue la photographie. La technologie numérique actuelle permet de réaliser simplement et rapidement une iconographie complète et de grande qualité. Cependant, toute avancée technologique a un coût d’investissement et de mise en œuvre. Alors que moulages et mesures cephalométriques sont inscrites à la nomenclature des actes, on est en droit de demander à la Sécurité sociale, dans son projet de réforme de la nomenclature, de reconnaître le bien-fondé de l’examen photographique. Il paraît opportun d’en accorder le principe d’une rémunération et d’évaluer les possibilités de prise en charge par l’organe social. Ceci contribuerait à lever les obstacles à la diffusion d’un examen fort utile, qui pour l’instant ne constitue pour le praticien qu’un surcoût de charges financières et de travail, avec pour seule gratification la reconnaissance de sa conscience professionnelle. JPEG = Anonymous. Joint Photographic Expert Group. http://www.JPEG.org TIFF = Anonymous. Tagged Image File Format. http://www.libtiff.org DICOM = Clunie D. Digital Imaging and Communications in Medecine. http://www.dclunie.com/dicom-status/status.html Références ® Odontologie/Orthopédie dentofaciale Bilan photographique en orthodontie 23-460-D-15 5
  14. 14. Références [1] Anonymous. International Press Telecommunications Council. http://www.IPTC.org [2] Coimbra O, Lomheim C. Digital imaging and orthodon- tics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999 ; 115 : 103-105 [3] Fiorelli G, Pupilli E, Patane B. Digital photography in the orthodontic practice. J Clin Orthod 1998 ; 32 : 651-656 [4] Halazonetis DJ. Making slides for orthodontic presenta- tions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998 ; 113 : 586-589 [5] Hickham JH. An instant photo record system. J Clin Orthod 1994 ; 28 : 280-283 [6] HutchinsonI,IrelandAJ,StephensCD.Digitalcamerasand orthodontics: an overview. Dent Update 1999 ; 26 : 144-149 [7] Mandall NA. Are photographic records reliable for orth- odontic screening? J Orthod 2002 ; 29 : 125-127 [8] Meredith G. Facial photography for the orthodontic office. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997 ; 111 : 463-470 [9] Prischmann A, Duinkerke AS. Photography in orthodon- tics. Ned Tijdschr Tandheelkd 2000 ; 107 : 138-140 [10] Quintero JC, Trosien A, Hatcher D, Kapila S. Craniofacial imaging in orthodontics: historical perspective, current status, and future developments. Angle Orthod 1999 ; 69 : 491-506 [11] Sandler J, Murray A. Digital photography in orthodontics. J Orthod 2001 ; 28 : 197-201 [12] Sandler J, Murray A. Clinical photographs - the gold stan- dard. J Orthod 2002 ; 29 : 158-161 [13] Sandler PJ, Murray AM, Bearn D. Digital records in orth- odontics. Dent Update 2002 ; 29 : 18-24 [14] Scholz RP. Considerations in selecting a digital camera for orthodonticrecords.AmJOrthodDentofacialOrthop1998; 114 : 603-605 23-460-D-15 Bilan photographique en orthodontie Odontologie/Orthopédie dentofaciale 6
  15. 15. Effets des thérapeutiques sur la croissance mandibulaire JJ Aknin L Morgon JF Boyer Résumé. – Faire grandir la mandibule est un objectif essentiel dans le traitement des classes II. Différentes approches thérapeutiques permettent d’accéder à cet objectif. Leur démarche est cependant différente. Le but de ce travail est de montrer que le mode d’action du traitement est un facteur essentiel de réussite, que la réponse de croissance mandibulaire est intégrée dans une action squelettique plus globale qui intéresse l’agencement des différentes unités squelettiques craniofaciales. Il ne suffit pas d’allonger la diagonale mandibulaire, il est nécessaire aussi de solliciter la hauteur verticale postérieure de la face par l’installation d’un phénomène de rotation antihoraire, tout en intervenant sur la croissance du massif facial supérieur. Il est comparé les résultats et le mode d’action de la thérapeutique Edgewise selon le concept des forces directionnelles, de la thérapeutique fonctionnelle par l’activateur d’Andresen avec les résultats de la thérapeutique Distal Active Concept prescrite à des âges différents. L’analyse de Pancherz est utilisée pour comparer les mesures céphalométriques avant et après traitement. © 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : malocclusion de classe II, effets dentosquelettiques, croissance mandibulaire, thérapeutique Edgewise, thérapeutique Distal Active Concept. Introduction Selon l’ancienne conception américaine du facial pattern édictée dans les années 1940, la croissance craniofaciale était prédéterminée dès la naissance par la donne génétique et ne pouvait en aucun cas être modifiée par des appareils orthopédiques. Les travaux de Lebourg, de Cauhépé (in Deshayes [29] ) et de Delaire [27, 28] ont ensuite montré la fausseté de ces théories initiales et, au fur et à mesure que la croissance craniofaciale nous a révélé certains de ses secrets, les traitement orthopédiques se sont affinés et permettent maintenant de corriger de nombreuses anomalies squelettiques de l’enfant. Dès les premiers moments de la vie, nous avons pu remarquer que chaque pièce du puzzle craniofacial est étroitement dépendante de sa voisine et que, de ce fait, toute action thérapeutique a des répercussions sur l’ensemble de l’équilibre cranio-cervico-facial. Deshayes [29] a pu montrer le rôle important des articulations en s’appuyant sur le concept de Sutherland de la mobilité crânienne. En effet, cette particularité physiologique de la souplesse des articulations permet aux dispositifs orthopédiques d’obtenir des effets thérapeutiques que l’on peut maintenant expliquer et exploiter. En orthopédie dentofaciale, la correction des décalages squelettiques repose sur les possibilités d’action orthopédique des dispositifs utilisés grâce à la stimulation ou au freinage de la croissance maxillomandibulaire. Dans le traitement des anomalies squelettiques de classe II, l’objectif est de limiter la croissance maxillaire et de favoriser la croissance mandibulaire En comprenant les mécanismes de croissance, les auteurs successifs ont affiné leurs moyens thérapeutiques. En suivant ce cheminement et secondairement à nos observations de cas déjà traités, nous avons à notre tour mis en œuvre une thérapeutique (la thérapeutique Distal Active Concept [DAC]), peut-être originale, mais qui n’est que le résultat de réflexions relatives à nos connaissances actuelles sur la croissance craniofaciale confrontée aux différentes thérapeutiques orthopédiques actuellement mises en œuvre dans notre spécialité. Après un rappel du mode d’action du traitement orthopédique des classes II sur la croissance craniofaciale, nous abordons l’effet du traitement des classes II sur la croissance mandibulaire, thème de notre propos. Thérapeutique et croissance de la base du crâne La synchondrose sphéno-occipitale joue un rôle actif prolongé jusqu’à l’âge de 20 ans selon certains auteurs. Deshayes [29] a montré son rôle essentiel dans les syndromes de classe III, où l’on remarque un tableau en flexion et un tableau en extension dans les anomalies de classe II. La flexion de la base du crâne (ou l’extension) entraîne sur l’ensemble des os voisins des mobilisations qui se répercutent sur le squelette facial. Deshayes [29] a expliqué que les traitements chez le jeune enfant ont des telles répercussions sur le nouvel agencement osseux qu’il est ainsi possible d’opérer des corrections du décalage des bases dans des délais étonnamment rapides, qui ne sont pas le seul reflet d’accroissements squelettiques en valeur absolue. Il existe donc une biomécanique craniofaciale où chaque pièce de la voûte, de la base du crâne et du massif facial supérieur possède une mobilité intrinsèque grâce à laquelle l’ensemble du puzzle craniofacial adopte une répartition craniofaciale équilibrée. Jean-Jacques Aknin : Maître de conférences des Universités (Lyon I), chef du département d’orthopédie dentofaciale de la Faculté d’odontologie (Lyon I), praticien hospitalier (Hospices civils de Lyon). Laurent Morgon : Maître de conférences des Universités (Lyon I), praticien hospitalier (Hospices civils de Lyon). Jean-François Boyer : Assistant des Universités (Lyon I). Faculté d’odontologie de Lyon, rue Guilaume-Paradin, 69372 Lyon cedex 08, France. EncyclopédieMédico-Chirurgicale23-498-D-10 23-498-D-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Aknin JJ, Morgon L et Boyer JF. Effets des thérapeutiques sur la croissance mandibulaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Odontologie/Orthopédie dentofaciale, 23-498-D-10, 2003, 14 p. EMC [258]150 614
  16. 16. Pour cette raison, les thérapeutiques fonctionnelles, lorsqu’elles sont commencées assez tôt chez l’enfant, apportent des corrections plus rapides et de plus grande amplitude que celles observées chez l’adolescent. Nous avons nous-mêmes observé des résultats similaires dans les études statistiques comparatives que nous avons menées en thérapeutique DAC [3] . Il a ainsi été observé que la mandibule s’accroissait en moyenne de 7,6 mm en 6 mois de traitement chez l’enfant, alors qu’elle ne s’accroissait que de 3,9 mm chez l’adolescent après traitement multibagues pendant 2 années. La mesure céphalométrique utilisée Olp-Pg issue de l’analyse céphalométrique de Pancherz est le témoin de la position du pogonion dans le profil ; il ne s’agit pas de l’accroissement de la mandibule en valeur absolue. Ainsi, cette valeur serait le témoin d’un phénomène de mobilité des os craniofaciaux et d’un nouvel agencement des pièces squelettiques entre elles. Une étude structurale permettrait d’avoir une idée plus précise de la réorganisation du schéma facial chez l’enfant traité. Thérapeutique et croissance du massif facial supérieur La croissance du massif facial supérieur est complètement subordonnée à la croissance de la base du crâne, à l’expansion de la fosse cérébrale moyenne subissant la poussée de l’encéphale, à la prolongation faciale du mésethmoïde par le biais de la capsule nasale et du septum nasal, tuteur cartilagineux, émis dans la face par la base du crâne. Selon Enlow [33] , la croissance du massif facial supérieur est orientée et dirigée par la croissance des tissus mous qui poussent et tirent la face supérieure en bas et en avant, alors que le système sutural craniofacial et périmaxillaire n’intervient que de façon adaptative en ajustant les pièces squelettiques par des phénomènes de remodelage. La croissance de la face et du crâne est dépendante, en arrière des muscles cervicaux postérieurs et latéraux, et, en avant, du poids des viscères thoracoabdominaux qui tirent sur le complexe hyoïdien antérieurement. Les os de la face supérieure subissent l’effet d’une biodynamique craniofaciale liée à un certain déterminisme en flexion ou en extension de la base du crâne. La mise en tension des membranes dure-mériennes conjointement à l’organisation spatiale des pièces squelettiques craniofaciales transmise par l’ensemble des matrices fonctionnelles génère aussi des effets rotationnels (Schudy [75] , Björk [8, 9] , Björk et Skieller [10, 11, 12] , Dibbets [30, 31] , Lavergne et Gasson [54, 55] ). Selon les théories de Moss [61] , les matrices fonctionnelles gèrent une part importante de l’architecture craniofaciale. La matrice fonctionnelle désigne tout facteur capable de façonner un élément osseux. Selon Moss, il existe deux types de matrices fonctionnelles : – les matrices périostées, qui comprennent les muscles, les vaisseaux, les nerfs, les glandes ; la réponse osseuse à une telle matrice se traduit par des phénomènes d’apposition-résorption, entraînant sa transformation en taille et en forme ; – les matrices capsulaires, qui désignent un « espace fonctionnel » entraînant un déplacement par le biais de la matrice périostée dans l’espace fonctionnel ; la matrice capsulaire oropharyngée est liée à une fonction particulière, la ventilation, qui stimule la croissance de la partie moyenne de la face ; la croissance de l’oropharynx stimule la croissance mandibulaire ; la matrice grandit et le squelette répond ; la normalisation des fonctions musculaires et orofaciales par le biais de la thérapeutique entretient la morphogenèse et restaure l’équilibre facial. En réponse au traitement, la variation de longueur des pièces squelettiques elles-mêmes n’est pas la seule responsable de ces modifications maxillomandibulaires ; le mobile maxillaire et mandibulaire est aussi transposé. D’ailleurs, il est nécessaire, après traitement, d’envisager une contention squelettique pour maintenir les résultats acquis. Comme le précise Deshayes [29] , tout phénomène de lésion de tension suturale, toute lésion fonctionnelle, perturbe les phénomènes de croissance. Le traitement va réactiver les sutures atteintes et établir des phénomènes de compensation en activant le rattrapage d’autres joints suturaux plus actifs. Les phénomènes de compensation font partie des rattrapages naturels parfois installés par le traitement orthopédique. Dans le traitement orthopédique, les compensations dentoalvéolaires commencent à apparaître lorsque le potentiel de croissance squelettique de telle ou telle structure ne s’exprime pas ou ne peut plus s’exprimer. CROISSANCE DU MASSIF FACIAL SUPÉRIEUR ET ORTHOPÉDIE Il nous apparaît nécessaire de chercher à orienter la croissance faciale en utilisant au maximum les propres possibilités adaptatives du patient, et en orientant les tractions musculaires et les forces occlusales naturelles de l’individu par le biais de l’inclinaison des pans cuspidiens provoquant l’intercuspidation. Le plan de traitement doit être guidé par la perception dynamique de l’évolution des structures osseuses et pas seulement par des objectifs céphalométriques qui prennent peu en compte la dynamique de la croissance faciale. Il faut chercher à réorienter la croissance et non pas à modifier certaines structures squelettiques sous l’aspect quantitatif. Le changement apporté par le traitement ne sera que relatif aux variations de pièces squelettiques les unes par rapport aux autres. Il est peut-être illusoire d’imaginer que l’on va pouvoir réduire ou « bloquer » la croissance du massif facial supérieur, notre seule possibilité serait de changer les rythmes et les taux de croissance relatifs des pièces squelettiques du puzzle craniofacial. Peut-être pourrons-nous réduire le taux de croissance et l’agencement des pièces squelettiques du massif facial supérieur maxillaire tout en augmentant le taux de croissance mandibulaire et sa proportion contre-balançante [30, 31] ? Chaque mouvement n’est que relatif aux structures adjacentes. La distalisation véritable d’une molaire maxillaire en période de croissance n’est que relative aux pièces squelettiques adjacentes et à leur croissance. Nous ne pouvons que ralentir sa mésialisation et, par l’intermédiaire de la propulsion mandibulaire, favoriser la croissance de la mandibule et son repositionnement par rapport à la base du crâne. Le traitement orthopédique doit s’insérer dans les rythmes biomécaniques de la croissance et les concepts de la biodynamique craniofaciale. Le modèle cybernétique de croissance craniofaciale établi par Petrovic [65] montre les relations étroites des différentes structures craniofaciales nous laissant ainsi entendre qu’aucune action thérapeutique ne peut cibler qu’une seule structure comme le ferait une ostéotomie, mais que l’orthopédie dento-cervico-faciale intervient sur l’ensemble du puzzle craniofacial en activant de façon sélective les différentes pièces tout en agissant sur l’ensemble [29] . Nous pouvons d’ores et déjà conclure que : – en cas d’anomalie fonctionnelle, il faut intervenir dès que possible pour restaurer les fonctions perturbées ; – le rétablissement d’un bon équilibre occlusal, d’une bonne fonction masticatrice associée à la normalisation des autres praxies entraîne des effets squelettiques maxillomandibulaires visant à rétablir l’équilibre structural. TRACTIONS EXTRAORALES L’utilisation des forces extraorales, très largement diffusées pour leur effet orthopédique, orthodontique ou pour leurs possibilités de compensation des mouvements parasites générés par la biomécanique orthodontique, est limitée ou abandonnée dans la thérapeutique DAC pour les raisons suivantes : – le confort du patient et sa coopération sont très sollicités ; le port d’un appareil extraoral 15 heures par 24 heures constitue une contrainte particulièrement importante au quotidien pour le patient ; 23-498-D-10 Effets des thérapeutiques sur la croissance mandibulaire Odontologie/Orthopédie dentofaciale 2
  17. 17. – les pressions et tensions suturales péricrâniennes sont parfois génératrices de troubles du développement ; nous considérons que toute force lourde (de 500 g à 1 500 g) sur une suture membraneuse peut avoir des effets perturbateurs de la mobilité crânienne physiologique ; la thérapeutique orthopédique doit donc s’exercer dans un cadre physiologique ne dépassant pas certaines pressions qui iraient au-delà des possibilités adaptatives des systèmes suturaux ; – les appuis péricrâniens seraient moins justifiés à l’heure des nouvelles technologies et des nouveaux matériaux ; les mini- implants utilisés comme ancrage en orthopédie dentofaciale présentent encore certaines limites, mais sont sûrement une solution d’avenir ; – la mise en œuvre de forces orthodontiques importantes peut créer des effets iatrogènes sur le ligament dentoalvéolaire, puis secondairement sur la morphologie radiculaire. Pour ces différentes raisons, nous avons aboli de notre clinique quotidienne les appareils extraoraux qui sont pour nous des mécaniques invasives générant parfois des effets iatrogènes. Le concept des forces orthopédiques lourdes a probablement évolué, comme le concept des forces orthodontiques lourdes utilisées autrefois en Edgewise. Nous considérons que l’orthopédie doit orienter et diriger la croissance craniofaciale pour atteindre un équilibre facial ; elle ne doit pas s’opposer directement et fortement à la direction de croissance initiale. Thérapeutique et croissance mandibulaire GÉNÉRALITÉS La croissance de cet os est complexe, tant par son mode d’ossification (origine membraneuse et cartilagineuse) que par ses modifications morphologiques. C’est le seul os mobile de la face ; il est relié à la partie postérieure de la base du crâne par l’intermédiaire des cavités glénoïdes qui se déplacent en bas et en arrière pendant la croissance. De ce fait, la croissance mandibulaire doit donc être quantitativement plus importante que celle du maxillaire, afin de conserver une articulation dentodentaire équilibrée entre maxillaire et mandibule. Selon les courbes de Björk [9] , la croissance condylienne se poursuit au-delà de la croissance suturale de la face et un peu au-delà de la croissance staturale, jusqu’à 22 ans chez le garçon et 18 ans chez la fille. Pour certains auteurs, la croissance mandibulaire se poursuivrait encore plus tard. EMBRYOLOGIE Le chondrocrâne joue un rôle important dans la croissance faciale, à l’intérieur de laquelle il envoie des éléments tuteurs doués d’une croissance active pendant la vie embryonnaire et au-delà. Ces expansions faciales sont la capsule nasale en avant et le cartilage de Meckel en arrière. Comme la capsule nasale et le septum nasal pour le maxillaire, le cartilage de Meckel est l’inducteur et le tuteur de la croissance mandibulaire. Dans la mandibule, vers le troisième ou quatrième mois, des cartilages apparaissent secondairement : il s’agit des noyaux cartilagineux angulaire, coronoïdien et condylien. Leur existence est de courte durée, 6 à 8 mois pour le cartilage angulaire, persistance jusqu’à la naissance pour le cartilage coronoïdien et disparition vers 21 ans pour le cartilage condylien. À partir du noyau condylien initial, les chondroblastes forment une masse ayant une forme de carotte dont le grand axe oblique en bas et en avant arrive jusqu’à l’épine de Spix. À la naissance, il occupe le quart supérieur de l’épiphyse condylienne, mais il existe encore quelques îlots cartilagineux dans la zone spigienne. Ceci prouve que le cartilage condylien participe aussi à la formation de la région sus- spigienne. Ces noyaux cartilagineux assurent une croissance rapide de l’os, mais ils ne sont qu’un centre secondaire adaptatif de croissance selon Stutzmann et Petrovic [77] . À l’âge adulte, lorsque cesse l’activité du cartilage condylien, il persiste un revêtement cartilagineux intra-articulaire qui peut expliquer certaines reprises de croissance en pathologie (acromégalie). CROISSANCE DU CONDYLE La région condylienne est le seul lien de la mandibule avec le massif facial supérieur, par la cavité glénoïde qui dépend de la base du crâne et du massif pétreux : c’est le relais craniomandibulaire. Définition : le condyle a une origine double d’os enchondral et surtout membraneux. Le cartilage condylien reste fertile toute la vie. L’os enchondral est entouré par un manchon d’os membraneux d’autant plus important que l’on s’éloigne de la tête du condyle. ¶ Particularités biologiques du cartilage condylien et thérapeutique La croissance enchondrale entraîne une multiplication des préchondroblastes sur la face articulaire de la tête condylienne. Le remodelage cortical antérieur et postérieur du condyle est à l’origine de la rotation mandibulaire et des phénomènes d’inclinaison du ramus [33] . Cette croissance condylienne est adaptative ; le modelage articulaire (Mongini et Schmid [60] ) s’effectue en même temps. La dépression intracapsulaire provoquée par l’étirement musculaire physiologique pendant la croissance sollicite la croissance condylienne. On cherche à reproduire ce type de situation lors de la mise en place du traitement orthopédique par le positionnement de cales de surélévation en verre ionomère sur les molaires mandibulaires. Dans la règle du tripode de Degroote [26] , si l’on veut augmenter la croissance condylienne : – il est nécessaire de créer des contacts molaires par des appareils interposés épais au niveau des molaires ; – il faut créer des conditions de dépression intracapsulaire ; – il faut laisser les possibilités de fonction mandibulaire (Petit in Château [21] ). Petrovic (in Chateau [21] ) et Charlier ont démontré par les cultures d’organe que l’hormone somatotrope, plus exactement son intermédiaire, la somatomédine, ne stimulait guère dans les conditions expérimentales la croissance condylienne, alors qu’elle stimulait fortement celle des cartilages épiphysaires des os longs. Selon Petrovic et Stutzmann [67] , cette hormone a un rôle indirect sur la croissance condylienne ; elle stimule l’accroissement du maxillaire et la croissance condylienne s’effectue par un servomécanisme de régulation de l’ajustement occlusal qui fait varier l’activité du ptérygoïdien latéral. L’arcade maxillaire est la grandeur à suivre. Sa position sagittale dépend de la croissance antéropostérieure du massif facial supérieur. Au plan cybernétique, la position sagittale de la mandibule, de l’arcade mandibulaire est la grandeur à réguler. L’articulation temporomandibulaire est le comparateur périphérique du servosystème dans ce modèle cybernétique. L’intercuspidation complète est stable ; en l’absence d’intercuspidation complète, il apparaît un signal d’écart qui produit une augmentation de l’activité du ptérygoïdien latéral et des autres muscles masticateurs qui permettent à la mandibule d’ajuster son arcade dans une position occlusale optimale ou suboptimale. In vivo, Petrovic, grâce ses travaux sur le jeune rat, a montré une diminution de la multiplication des préchondroblastes après la résection du muscle ptérygoïdien latéral. Ce muscle contribue à la régulation de la décroissance condylienne. Ceci démontre l’importance de la musculature pendant la croissance mandibulaire. Selon Petrovic, le processus d’accroissement de la mandibule se fait grâce à deux procédés : – une contribution périostique, relativement stable et subordonnée aux tractions musculaires dont les mécanismes d’accroissement osseux exclusivement appositionnels sont lents et grossiers ; Odontologie/Orthopédie dentofaciale Effets des thérapeutiques sur la croissance mandibulaire 23-498-D-10 3
  18. 18. – une contribution cartilagineuse (condylienne, coronoïde et angulaire) intégrée aux boucles de régulation locale ; elle est mise en jeu rapidement et a pour objet des ajustements de croissance fins. Petrovic (in Château [21] ) a mis en évidence la possibilité de stimuler ou de réduire la quantité de croissance condylienne, modifiant ainsi la longueur mandibulaire. Le concept de la modulabilité de la croissance du cartilage condylien au moyen de dispositifs orthopédiques et fonctionnels formulé à partir d’expériences faites chez le jeune rat (Charlier, Petrovic, Stutzmann), puis par la suite corroboré chez le singe (Stockli [76] , McNamara [59] ), est applicable à l’espèce humaine selon Levignac [58] . L’aptitude à répondre à un facteur biomécanique est liée à la spécificité tissulaire, et non à l’espèce. Selon la structure histologique du cartilage condylien, le compartiment de croissance est constitué de squelettoblastes qui se différencient en préchondroblastes de type II qui peuvent se multiplier sous l’effet de facteurs biomécaniques locaux. Ceci explique la possibilité de stimuler la croissance du cartilage condylien. De telles variations n’ont pas été décelées lorsque des cartilages primaires (cartilages de type I : os longs, métacarpiens, métatarsiens, synchondrose sphéno-occipitale), provenant de mammifères ou d’enfants, ont été exposés, en cultures organotypiques, à des pressions similaires plus fortes. Les cartilages primaires ne sont pas influençables par les facteurs environnementaux, contrairement au cartilage condylien de type II. ¶ Croissance condylienne et orthopédie Selon Petrovic, un appareil orthopédique peut susciter, soit la stimulation par un hyperpropulseur, soit le freinage par une fronde mandibulaire, de l’activité mitotique des préchondroblastes. Le cartilage condylien, par voie de conséquence, présentera une accélération ou un ralentissement de croissance selon l’appareil utilisé. Le rôle physiologique du ptérygoïdien latéral est de contribuer au mouvement d’antépulsion mandibulaire, mais aussi de contrôler la croissance du cartilage condylien. Selon le modèle cybernétique présenté par Petrovic, on remarque que la croissance du massif facial supérieur génère un dérèglement occlusal, provoquant un « signal d’erreur » qui entraîne l’activité du ptérygoïdien latéral en vue d’un ajustement occlusal optimal. Le processus de croissance est influencé par l’activité de la musculature faciale et par les forces exercées par les tissus mous. Une glossoplastie par réduction entraîne une diminution des préchondroblastes et un ralentissement de la croissance condylienne. Le cartilage condylien est un cartilage secondaire qui n’est pas un moteur de croissance, mais il joue un rôle de croissance multidirectionnelle, adaptative et appositionnelle associée à des phénomènes de rotation. ¶ Allongement et direction de croissance du col du condyle Le condyle a une croissance par à-coup. Les travaux de Petrovic mettent en évidence un rythme de croissance avec un pic en avril et en septembre. Björk [11] a montré que l’angle condylomandibulaire est de – 6° en moyenne (rotation antérieure) par rapport à la tangente postérieure du ramus, mais il peut varier de – 26° à + 16° selon les individus. Il peut aussi varier pendant la croissance. Généralement, la trajectoire du condyle n’est pas linéaire mais courbe, avec des variations individuelles. L’allongement du condyle répond au principe de la croissance osseuse par apposition endostée et résorption périostée. L’allongement du condyle en haut et en arrière répond au principe de croissance en « V » décrit par Enlow. L’apposition endostée regarde en direction de la croissance, la résorption périostée regarde en direction opposée. Le condyle s’allonge de façon adaptative. L’expansion des parties molles périarticulaires entraîne le déplacement primaire mandibulaire. La croissance du condyle est adaptative afin de réintégrer l’articulation temporomandibulaire. La croissance modelante n’est homogène ni dans l’espace, ni dans le temps. Des variations sont soumises aux phénomènes de rotation mandibulaire antérieure ou postérieure qui peuvent alors inverser les phénomènes de remodelage du ramus et du condyle. En effet, lorsque le face grandit, les phénomènes d’apposition-résorption peuvent s’inverser. On remarque alors une résorption du rebord postérieur du condyle et une apposition antérieure en cas de rotation antérieure. Bien que le traitement puisse interférer sur la direction de croissance, la réponse au traitement peut varier selon les variations individuelles au moment du traitement. CROISSANCE DU CORPUS MANDIBULAIRE La mandibule fœtale s’accroît dans tous les sens à partir du trou mentonnier, puis très vite dans certaines directions privilégiées induites par le modelage fonctionnel. On assiste à un ensemble de processus locaux qui permettent l’adaptation morphologique et dimensionnelle de la mandibule à sa nouvelle position. L’allongement du corpus de la mandibule est sous l’effet modelant des matrices environnantes musculaires et de la matrice pénétrante représentée par le paquet vasculonerveux incitateur de la croissance, qui lui-même s’allonge. Le corpus porteur de la denture voit sa dimension sagittale augmenter par : – la résorption du bord antérieur trigonocoronoïdien (coroné, face externe du ramus) ; – les massives appositions à la face médiopostérieure de la tubérosité linguale (zone alvéolaire linguale postérieure de l’arcade dentaire) ; – la résorption passant sous la tubérosité linguale et la ligne mylohyoïdienne s’étendant jusqu’à la région canine et formant la fossette sous-maxillaire ; – l’apposition sur la face externe du ramus, du corpus et du rebord antéro-inférieur de la symphyse mandibulaire. SYMPHYSE MANDIBULAIRE La synchondrose symphysaire contribue à l’accroissement en largeur de la mandibule pendant les premiers mois de la vie. Selon Delaire, c’est une suture ouverte postérieurement pendant les premiers mois de la vie, ce qui lui permet de répondre aux importantes variations de volume lingual. D’après Scott [33] , elle cesse d’être active dès la fin de la première année. L’épaississement de la symphyse se fait normalement par apposition sur la face postérieure de la corticale interne. Il y a également apposition sur le bord antéro-inférieur et résorption au-dessus du point B, à l’origine de la dérive linguale physiologique de l’incisive mandibulaire (le point B est le point le plus postérieur de la concavité du bord antérieur de la symphyse). L’apposition sur le bord inférieur augmente la hauteur de la symphyse et s’étend jusqu’à la partie antérieure du rebord de la mandibule. La maturation du menton en taille et en épaisseur se fait doucement au cours de la croissance faciale après la période postnatale. La combinaison d’un dépôt périosté continuel autour de la base du menton avec une résorption périostée au-dessus du point B associé à un dépôt interne dans la région alvéolaire agrandit progressivement la symphyse et change son contour. Ces phénomènes de remodelage symphysaire mettent en évidence l’effet indirect des extractions orthodontiques sur le contour osseux. En effet, l’appui sur la zone antérieure d’arcade chez un sujet en croissance pour « mésialer » les premières molaires mandibulaires après extraction des secondes prémolaires inférieures accentue les phénomènes de résorption périostée au-dessus du point B, alors que 23-498-D-10 Effets des thérapeutiques sur la croissance mandibulaire Odontologie/Orthopédie dentofaciale 4
  19. 19. la zone basse symphysaire poursuit, elle, sa croissance sagittale, sous l’effet de l’apposition osseuse physiologique. La dérive linguale physiologique de l’incisive mandibulaire est accentuée. Ainsi, on peut noter en fin de traitement un recul en translation de la région dentoalvéolaire mandibulaire antérieure, quelle que soit l’intensité du torque coronovestibulaire prescrit sur l’incisive mandibulaire, qui ne constitue qu’un frein à la linguoversion coronaire de cette dent, mais en aucun cas une limitation à son recul. Ainsi apparaissent les profils creux postorthodontiques. En conséquence, l’indication d’extractions orthodontiques doit rester une indication du traitement des dysharmonies dentomaxillaires majeures [1] . PROCÈS ALVÉOLAIRES D’origine membraneuse, l’os alvéolaire se modèle selon les lois histologiques d’apposition et résorption en fonction des tractions et des pressions qu’il subit. Les procès alvéolaires jouent un rôle de rattrapage du jeu de croissance entre le maxillaire et la mandibule. Leur croissance dépend de la divergence faciale du sujet. Ils ont un rôle compensateur : dans le sens sagittal, ils diminuent au niveau occlusal l’importance du décalage des bases ; on constate ce même type d’adaptation dentoalvéolaire dans le sens transversal ainsi que dans le sens vertical, où l’on peut citer le phénomène de O’Meyer (in Chateau [21] ) : « la croissance verticale des procès alvéolaires au maxillaire est deux fois plus importante au niveau postérieur qu’au niveau antérieur. À la mandibule, le phénomène inverse s’observe. ». Pendant l’éruption dentaire, en dehors du phénomène purement passif, on note une dérive dentaire orientant la croissance des procès alvéolaires. Ce phénomène actif peut être orienté par le traitement orthopédique. La mandibule, selon Moss [61] , est divisée en six unités microsquelettiques, chacune en relation avec une matrice fonctionnelle. Pour Moss, la zone des procès alvéolaires est la cinquième unité microsquelettique de la mandibule, considérée comme une matrice fonctionnelle de sollicitation de la croissance basale de la mandibule. Ceci montrerait l’importance de l’orientation de croissance des procès alvéolaires par la thérapeutique. RAMUS La face latérale du ramus est le siège d’une apposition périostée. Sur la face médiale (interne), l’apposition se poursuit vers le bas jusqu’à coiffer la tubérosité linguale du corpus. Le bord antéro-inférieur est le siège d’une résorption périostée. Le bord postéro-inférieur est le siège d’une apposition périostée. Résultante générale de la croissance ramale : – la dérive latérale éloigne les structures goniaques l’une de l’autre selon le principe du « V » de Enlow [33] ; l’apposition périostée sur la face linguale transporte la base des apophyses coronoïdes en direction postérieure et médiane, et non strictement selon la direction du « V » initial ; – la dérive externe du ramus dans sa partie inférieure sert à maintenir cette configuration curviligne du ramus. Pour rester en bonne relation occlusale avec l’arcade maxillaire, l’angle mandibulaire peut se fermer dans certains cas de rotation mandibulaire antérieure. On assiste alors à l’apparition de lignes d’inversion qui modifient les phénomènes de résorption et d’apposition des bords antérieurs et postérieurs du ramus. APOPHYSE CORONOÏDE Comme les bords de l’échancrure sigmoïde, elle est le siège d’une apposition périostée médiale et d’une résorption latérale. La base de l’apophyse coronoïde se trouve déplacée en direction médiale et ce déplacement est plus marqué que celui du sommet, qui compense ce décalage par un développement divergent vers le haut. Ce modelage, associé à une résorption du bord antérieur, entraîne un triple mouvement vers le haut, l’arrière et l’intérieur. Taux de croissance mandibulaire et âge de traitement Les courbes de taux de croissances publiés par Björk [10] corrélant la croissance staturale et la croissance condylienne ont été remises en cause par les travaux de l’école de Rennes. Guyomard et Bonnefont [43] , lors du Congrès de la Société française d’ODF en 1995, ont rappelé leurs travaux de 1985. Ils avaient en effet montré, en reprenant l’atlas du Center for Human Growth and Development de l’université du Michigan, que les accélérations et décélérations de croissance interviennent à des moments autres que ceux décrits par l’école danoise. Ces périodes sont étalées sur une durée de 10 années entre 10 et 16 ans. Ainsi, Bonnefont, Guyomard et Manière [43] ont pu montrer que la croissance condylienne n’atteignait pas forcément son taux maximal vers 12 ans chez les filles et 14 ans chez les garçons, comme le montrent les courbes « lissées » de Björk. En effet, le pic de croissance est très variable d’un individu à l’autre et l’étude transversale de Bonnefont et al [43] a montré que la croissance mandibulaire procède par accélérations successives, en dents de scie, de l’enfance jusqu’à l’adolescence. Par ailleurs, ces pics de croissance ne se superposent pas aux pics de croissance staturale. Altounian (in [43] ) avait déjà remarqué en 1973 qu’il existe une importante dispersion des différents signes de maturation osseuse chez les sujets en croissance. Une courbe moyenne ne peut en aucun cas correspondre à celle d’un individu. De ce fait, si de nombreuses études corroborent les travaux de Björk, d’autres études n’ont pas démontré le synchronisme des courbes de croissance staturale et faciale. Il est donc inutile de baser le choix du début du traitement sur l’examen de la croissance staturale. L’important travail de Bathia et Leighton en 1993 (in [43] ) ne confirme ni le synchronisme ni l’accélération des taux de croissance condyliens montrés par Björk au stade péripubertaire avec la courbe du taux de croissance staturale. Il avait été décrit par Tanner une poussée de croissance pendant l’enfance vers 8 ans, poussée qu’il avait appelée la petite puberté, correspondant à un pré-pic de croissance. Pour notre part, et consécutivement aux différents travaux menés par l’école lyonnaise, nous sommes convaincus de l’efficacité orthopédique sur la croissance mandibulaire lorsque les traitements sont commencés en denture mixte chez des enfants dont l’âge chronologique varie de 7 à 10 ans. La levée des obstacles occlusaux, la mise sous traction condylienne et sous tension musculaire constituent des éléments libérateurs du potentiel de croissance mandibulaire, alors que le turn over cellulaire d’un os jeune est particulièrement rapide et adaptable. Prévision de croissance mandibulaire et traitement L’étude des chapitres précédents sur la croissance craniofaciale permet d’apercevoir certains processus du développement facial avec lesquels nous devons compter dans la clinique quotidienne. Dans la croissance sont imbriqués des phénomènes matriciels, musculaires, fonctionnels, environnementaux et génétiques. Le site primaire de croissance est difficile à déterminer. Dans la littérature, les avis sont partagés et parfois contradictoires. L’orthodontiste doit faire une analyse précise des anomalies. Il est ensuite nécessaire d’établir un projet thérapeutique qui doit prendre en compte l’âge du patient, le degré de coopération envisageable, la direction générale de croissance, le potentiel prédictible, les limites de l’orthopédie dentofaciale et les phases de traitement. Tweed faisait une étude de prévision de croissance avant traitement, en observant les variations relatives des points A et B, sur deux céphalogrammes pris à une année d’intervalle. Il étudiait ainsi la réponse totale de croissance mandibulaire. Odontologie/Orthopédie dentofaciale Effets des thérapeutiques sur la croissance mandibulaire 23-498-D-10 5

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