BRONQUIOLITIS<br />Luisa Fernanda Jiménez<br />Sergio Gonzalez Butrón<br />Cesar David Galindo<br />Daniel Eduardo Guzmán ...
BRONQUIOLITIS<br />Inflamación de los bronquiolos o vías aéreas terminales.<br /> Enfermedad caracterizada por signos de i...
Etiología <br />VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO<br />Parainfluenza<br />Adenovirus<br />Rinovirus<br />Coronavirus<br />Metap...
epidemiología<br />VSR principal agente etiológico de la bronquiolitis en un 50-90% de los casos y en 5-40% de las neumoní...
TRANSMISIÓN <br />
FACTORES DE RIESGO<br />Asistencia a guardería o hacinamiento<br />Enfermedad cardiaca congénita.<br />Falta de alimentaci...
estacionalidad<br />En las zonas templadas la enfermedad aparece en epidemias anuales durante las estaciones más frías y d...
FISIOPATOLOGÍA<br />
cuadro clínico<br />Primer episodio sibilante<br />Síntomas de infección respiratoria aguda<br />Epoca del pico epidemiolo...
cuadro clínico<br />La mayoría de los niños con infección por VSR comienza con rinorrea, congestión nasal, tos leve y fieb...
Clasificación de la severidad<br />Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003. Asociación Colombiana de Neumología Pe...
Criterios de hospitalización <br />Edad menor de 6 meses con rechazo parcial o total a la vía oral.<br />Paciente de cualq...
Criterios de hospitalización<br />Niños de cualquier edad con algún grado de deshidratación.<br />Lactantes con condicione...
Criterios de UCI<br />Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto débil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio imp...
Exámenes complementarios<br />No uso rutinario de exámenes de  laboratorio y radiológicos.  <br />Exploración radiográfica...
Exámenes complementarios<br />
Exámenes complementarios<br />Exploración radiográfica. <br />aumento del  diámetro anteroposterior de tórax por  atrapami...
Exámenes complementarios<br />Hemograma<br />El recuento y la fórmula  leucocitaria suelen estar dentro de límites  normal...
Exámenes complementarios<br />Hemocultivo<br />Si hay fiebre. <br />Gasometría<br />Suele  revelar hipoxia en   relación a...
Exámenes complementarios<br />Pulsioximetría<br />Se recomienda determinar la saturación de oxígeno por pulsioximetría en ...
Exámenes complementarios<br />Cultivos de secreciones nasales y   faríngeas<br />flora bacteriana  normal<br />los virus p...
Exámenes complementarios<br />El diagnóstico es clínico y el etiológico se  hace mediante la detención del VSR<br />Lo PRI...
Diagnostico diferencial <br />Asma <br />proceso que más  se confunde con la bronquiolitis  aguda, pero es muy difícil   d...
Diagnostico diferencial <br />Bronconeumonías bacterianas y asociadas con hiperinsuflación pulmonar<br />Asma <br />Laring...
Tratamiento<br />Daniel Eduardo Guzman Martelo<br />Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana d...
Niveles de Evidencia<br />I. Al menos un experimento aleatorizado o un metaanálisis de alta calidad<br />II. 1. Estudios e...
Grados de Recomendacion<br />A. Hay buena evidencia (nivel I) que apoya incluir la intervención o la prueba en el cuidado ...
Soporte de Liquidos<br />RECOMENDACIÓN III, C<br />El balance de líquidos apropiado es fundamental en lactantes con bronqu...
Soporte Nutricional<br />RECOMENDACIÓN III, C<br />Se debe descontinuar la alimentación en niños hospitalizados con:<br />...
Oxigenoterapia<br />RECOMENDACIÓN III, C<br />Inferior a 90% al aire ambiente a nivel de Bogotá y menor de 92% a nivel del...
Terapia Respiratoria<br />RECOMENDACIÓN II-2,  D<br />Drenaje postural<br />Aceleracion de flujo<br />Percusion del torax<...
Corticoides<br />RECOMNEDACION I, A<br />Los corticoides no deberían ser utilizados de manera rutinaria en los pacientes c...
Broncodilatadores<br />RECOMENDACIÓN II-1 B<br />El uso de broncodilatadores en el tratamiento de lactantes y niños con br...
Anticolinergicos<br />RECOMENDACIÓN II-2 D<br />El uso del bromuro de ipratropium solo o combinado con B2 agonista no es r...
Xantinas<br />RECOMENDACIÓN II-3 C<br />En general los pocos estudios existentes sugieren que la teofilina no tiene efecto...
Antibioticos<br />RECOMENDACIÓN I, E<br />Hasta el 65% de los niños hospitalizados infectados con VSR presentan fiebre, si...
Ribavirina<br />RECOMENDACIÓN  II-2,D<br />No es una terapia disponible en nuestro medio. Estudios recientes ponen en duda...
Ribavirina<br />RECOMENDACIÓN II-2, D<br />AAP en sus guías publicadas en 1996 recomienda que la ribavirina debe ser consi...
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  1. 1. BRONQUIOLITIS<br />Luisa Fernanda Jiménez<br />Sergio Gonzalez Butrón<br />Cesar David Galindo<br />Daniel Eduardo Guzmán <br />Universidad de Sucre<br />Medicina VI <br />2010<br />
  2. 2. BRONQUIOLITIS<br />Inflamación de los bronquiolos o vías aéreas terminales.<br /> Enfermedad caracterizada por signos de infección de vías aéreas superiores seguidos por la aparición de sibilancias o ruidos bronquiales.<br />Hace referencia al primer episodio broncoobstructivo, en niños menores de dos años<br />Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica<br />
  3. 3. Etiología <br />VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO<br />Parainfluenza<br />Adenovirus<br />Rinovirus<br />Coronavirus<br />Metapneumovirus<br />Bocavirus<br />Pediatría de Nelson.<br />
  4. 4. epidemiología<br />VSR principal agente etiológico de la bronquiolitis en un 50-90% de los casos y en 5-40% de las neumonías en niños pequeños.<br />Para el final del primer año de vida 25-50% de los lactantes han sido infectados por VSR. Para los 5 años el 95% y en la edad adulta el 100%.<br />La enfermedad del tracto respiratorio inferior se presenta principalmente en niños por debajo de los 2 años. Infrecuente en las primeras 4 semanas de vida.<br />Mas del 50% de los hospitalizados están entre el 1er y 3er mes de vida.<br />Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica<br />
  5. 5. TRANSMISIÓN <br />
  6. 6. FACTORES DE RIESGO<br />Asistencia a guardería o hacinamiento<br />Enfermedad cardiaca congénita.<br />Falta de alimentación materna.<br />Fibrosis quística <br />Inmunodeficiencias <br />Hábito de fumar de los padres<br />Prematurez <br />Bajo peso al nacer.<br />Enfermedades neurológicas y metabólicas.<br />Displasia broncopulmonar<br />
  7. 7. estacionalidad<br />En las zonas templadas la enfermedad aparece en epidemias anuales durante las estaciones más frías y durante las épocas lluviosas y con temperaturas bajas en los países tropicales.<br />Los estudios multicentricos de la WHO en lactantes identifican VSR en más del 30% de todos los lactantes admitidos al hospital con infección respiratoria severa.<br />El pico de bronquiolitis por VSR se presenta en las épocas de mayor precipitación pluvial, abril, mayo y junio. <br />Wohl MEB.Bronchiolitis.En:Chernick V, Boat TF. Disorders of the respiratory tract in children. Ed WB<br />Saunders,1998:473-485<br />
  8. 8. FISIOPATOLOGÍA<br />
  9. 9.
  10. 10. cuadro clínico<br />Primer episodio sibilante<br />Síntomas de infección respiratoria aguda<br />Epoca del pico epidemiologico por infeccion del vsr<br />Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica<br />
  11. 11. cuadro clínico<br />La mayoría de los niños con infección por VSR comienza con rinorrea, congestión nasal, tos leve y fiebre; <br />en alrededor de un 40% de los casos de la enfermedad progresa y compromete el tracto respiratorio inferior des pues de 2 a 3 días, <br />La habilidad para alimentarse a menudo está comprometida debido a la dificultad para respirar<br />Pediatría de Nelson.<br />
  12. 12. Clasificación de la severidad<br />Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica<br />
  13. 13. Criterios de hospitalización <br />Edad menor de 6 meses con rechazo parcial o total a la vía oral.<br />Paciente de cualquier edad con taquipnea<br />Saturación de oxigeno menor de 90% por encima de los 2000 metros de altura y menor de 92% a nivel del mar.<br />Historia de apnea o cianosis.<br />Paciente menor de dos meses.<br />Pacientes con alteración del estado de conciencia.<br />
  14. 14. Criterios de hospitalización<br />Niños de cualquier edad con algún grado de deshidratación.<br />Lactantes con condiciones que impliquen alto riesgo.<br />
  15. 15. Criterios de UCI<br />Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto débil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio importante con mínima entrada de aire).<br />Bronquiolitis grave que no mejora con betaagonistas.<br />Saturación O2 <90 % (presión arterial de oxígeno (PaO2) < 60 mmHg) con O2 al 40%.<br />Presión arterial de dióxido de carbono (PCO2) > 65 mmHg.<br />pH ≤7,20 de origen respiratorio o mixto.<br />Bradicardia.<br />Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis.<br />
  16. 16. Exámenes complementarios<br />No uso rutinario de exámenes de laboratorio y radiológicos. <br />Exploración radiográfica. <br />RX de tórax se demuestra la obstrucción de las pequeñas vías aéreas que originan un patrón de hiperaereación pulmonar con hiperinsuflación pulmonar<br />
  17. 17. Exámenes complementarios<br />
  18. 18. Exámenes complementarios<br />Exploración radiográfica. <br />aumento del diámetro anteroposterior de tórax por atrapamiento aéreo<br />consolidación dispersas causadas por las atelectasias secundarias a la obstrucción o inflamación pulmonar<br />infiltrados intersticiales bilaterales y perihiliares, engrosamiento peribronquial<br />Excepcionalmente neumomediastino y enfisema intersticial. <br />
  19. 19. Exámenes complementarios<br />Hemograma<br />El recuento y la fórmula leucocitaria suelen estar dentro de límites normales<br />sin existir la linfopenia que acompaña habitualmente a las enfermedades virales. <br />detectar sobre infección bacteriana junto a la Eritrosedimentación (VSG) y a la Proteína C Reactiva (PCR). <br />
  20. 20. Exámenes complementarios<br />Hemocultivo<br />Si hay fiebre. <br />Gasometría<br />Suele revelar hipoxia en relación a la gravedad del cuadro clínico y con menos frecuencia hipercapnia. <br />
  21. 21. Exámenes complementarios<br />Pulsioximetría<br />Se recomienda determinar la saturación de oxígeno por pulsioximetría en la valoración inicial de los pacientes con bronquiolitis aguda.<br />Es el mejor método para evaluar la gravedad y la necesidad de oxigeno. <br />
  22. 22. Exámenes complementarios<br />Cultivos de secreciones nasales y faríngeas<br />flora bacteriana normal<br />los virus pueden aislarse en las secreciones en las primeras 72 horas<br />temprano tratamiento con Ribavirina. <br />técnica de detección de antígenos <br />inmunofluorescencia<br />ELISA para VSR<br />
  23. 23. Exámenes complementarios<br />El diagnóstico es clínico y el etiológico se hace mediante la detención del VSR<br />Lo PRIMERO<br />
  24. 24. Diagnostico diferencial <br />Asma <br />proceso que más se confunde con la bronquiolitis aguda, pero es muy difícil diagnosticarla en el lactante.<br />Antecedentes Familiares de asma y Antecedentes Patológicos Personales de otras manifestaciones alérgicas, la recurrencia del episodio y la respuesta favorable e inmediata a la administración de una dosis de salbutamol. <br />
  25. 25. Diagnostico diferencial <br />Bronconeumonías bacterianas y asociadas con hiperinsuflación pulmonar<br />Asma <br />Laringotraqueobronquitis<br />Infecciones por Clamydia y Micoplasma<br />Cuerpo extraño o pólipos en la traquea o bronquios<br />Insuficiencia cardiaca congestiva<br />Fibrosis quística<br />Displasia Broncopulmonar<br />Tos ferina<br />
  26. 26. Tratamiento<br />Daniel Eduardo Guzman Martelo<br />Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica<br />
  27. 27. Niveles de Evidencia<br />I. Al menos un experimento aleatorizado o un metaanálisis de alta calidad<br />II. 1. Estudios experimentales no aleatorios, pero adecuados en otros aspectos<br />2. Estudios observacionales (cohortes concurrentes y casos y controles ojalámúltiples y de diversos centros).<br />3.Estudios con controles históricos (antes y después), múltiples series de tiempo, series de casos<br />III. Opinión de autoridades respetadas, basada en experiencia clínica, no cuantificada, en informes de grupos de expertos o en ambos<br />
  28. 28. Grados de Recomendacion<br />A. Hay buena evidencia (nivel I) que apoya incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes<br />B. Hay evidencia regular ( nivel II-1 a II-2), que apoya incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes<br />C. Hay evidencia pobre (niveles II-3 y III) para emitir una recomendación.<br />D. Hay evidencia regular (niveles II-1 y II-2) que apoya no incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes<br />E. Hay evidencia buena (nivel I) que apoya no incluir la intervención o la prueba en el cuidado de los pacientes<br />
  29. 29. Soporte de Liquidos<br />RECOMENDACIÓN III, C<br />El balance de líquidos apropiado es fundamental en lactantes con bronquiolitis. DISMINUCION INGESTA, PERDIDAS AUMENTADAS POR LA FIEBRE Y TAQUIPNEA.<br />La administración intravenosa SOLO esta indicada si:<br />la ingesta oral es inadecuada.<br /> la frecuencia respiratoria es mayor de 70 por minuto.<br /> si el lactante esta en alto riesgo de presentar episodios de apneas.<br /> o si hay indicación de descontinuar la alimentación por vía oral.<br />Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003 Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica<br />
  30. 30. Soporte Nutricional<br />RECOMENDACIÓN III, C<br />Se debe descontinuar la alimentación en niños hospitalizados con:<br />FR>80.<br />dificultad respiratoria de moderada a severa con riesgo de presentar apnea.<br />Y evidencia clínica de trastorno de deglución.<br />Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003 Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica<br />
  31. 31. Oxigenoterapia<br />RECOMENDACIÓN III, C<br />Inferior a 90% al aire ambiente a nivel de Bogotá y menor de 92% a nivel del mar.<br />Deacuerdo con la oximetria de pulso un sistema de bajo flujo.<br />Si el paciente requiere flujo mayorde 1 litro por minuto para mantener saturación de oxigeno de 90% o más, se debe usar un sistema de alto flujo.<br />La suspensión del oxigeno se hace por consiguiente cuando se logren los niveles de saturación al aire ambiente previamente anotados.<br />Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003 Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica<br />
  32. 32. Terapia Respiratoria<br />RECOMENDACIÓN II-2, D<br />Drenaje postural<br />Aceleracion de flujo<br />Percusion del torax<br />Estimulacion de tos y succion de secreciones.<br />la terapia respiratoria no es recomendada en fase aguda de bronquiolitis excepto la limpieza de fosas nasales. Las nebulizaciones con solución salina tampoco son recomendadas<br />Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica<br />
  33. 33. Corticoides<br />RECOMNEDACION I, A<br />Los corticoides no deberían ser utilizados de manera rutinaria en los pacientes con bronquiolitis. <br />Revision de multiples estudios demuestra que no existe mejoria en los parametros:<br />Frecuencia respiratoria<br />Saturacion de oxigeno<br />Reingresos<br />O tiempo de estancia hospitalaria<br />Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica<br />
  34. 34. Broncodilatadores<br />RECOMENDACIÓN II-1 B<br />El uso de broncodilatadores en el tratamiento de lactantes y niños con bronquiolitis ha sido controvertido. Sin embargo, son comúnmente usados en su manejo.<br />dado el alto costo y el beneficio incierto de estos medicamentos, los broncodilatadores no pueden ser recomendados para manejo rutinario como terapia de primera línea en bronquiolitis<br />Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica<br />
  35. 35. Anticolinergicos<br />RECOMENDACIÓN II-2 D<br />El uso del bromuro de ipratropium solo o combinado con B2 agonista no es recomendado<br />Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica<br />
  36. 36. Xantinas<br />RECOMENDACIÓN II-3 C<br />En general los pocos estudios existentes sugieren que la teofilina no tiene efecto benéfico en la resolución de la bronquiolitis aguda o sibilancias en la mayoría de lactantes y niños pequeños.2, 83 Por lo tanto no es recomendada rutinariamente<br />Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica<br />
  37. 37. Antibioticos<br />RECOMENDACIÓN I, E<br />Hasta el 65% de los niños hospitalizados infectados con VSR presentan fiebre, sin embargo la infección bacteriana concomitante es infrecuente.<br />no hay indicación para el uso rutinario de antibióticos en niños con bronquiolitis, excepto cuando se evidencie por criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio la presencia de infección bacteriana<br />Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica<br />
  38. 38. Ribavirina<br />RECOMENDACIÓN II-2,D<br />No es una terapia disponible en nuestro medio. Estudios recientes ponen en duda su efectividad.<br />Por lo tanto en el momento actual la Ribavirina no es recomendada rutinariamentepara el manejo de la bronquiolitis severa<br />Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica<br />
  39. 39. Ribavirina<br />RECOMENDACIÓN II-2, D<br />AAP en sus guías publicadas en 1996 recomienda que la ribavirina debe ser considerada en:<br />• Lactantes con cardiopatías congénitas, incluyendo la hipertensión pulmonar<br />• Lactantes con enfermedad pulmonar crónica: DBP y fibrosis quística<br />• Inmunodeficiencias<br />• Niños menores de 6 semanas de edad con enfermedad metabólica o<br />neurológica<br />Guía de Tratamiento Basada en la evidencia 2003Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica<br />

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