Temblor

1. TEMBLOR
Dra. Ana Salinas H

2. DEFINICION
El temblor es un movimiento involuntario de tipo
oscilatorio, repetitivo, producido por la
contracciòn alternada de los mùscu-
los agonistas y antagonistas que mueven una o màs
articulaciones del cuerpo pudiendo afectar una
zona o la totalidad del mismo

3. Caracterìsticas
No existe durante el sueño, lo que lo diferencia de
otros movimientos involuntarios . Es estereotipado
y regular cosa que no sucede en otros movimientos
extrapiramidales como la corea, distonìa . Consta
de una sucesiòn de movimientos màs o menos
ràpidos .

4. Etiopatogenia
Por sus caracterìsticas involuntarias, las
contracciones musculares del temblor dependen de
estìmulos provenientes del sistema nervioso
extrapiramidal , pero ademàs sobre los centros
vegetativos simpàticos hipotalàmicos o los
receptores adrenèrgicos de los mùsculos
esquelèticos

5. Clasificaciòn
Existen varios criterios para dividir los diferentes
tipos de temblor. El màs ùtil es el que tine en
cuenta si su apariciòn se produce durante el reposo
muscular, el movimiento o cuando se adopte una
postura .
Otros elementos son de acuerdo a la amplitud,
frecuencia, ritmo .

6. Clasificaciòn por sus caracterìsticas
cinemàticas
TEMBLOR DE REPOSO
TEMBLOR CINETICO
TEMBLOR POSTURAL

7. TEMBLOR DE REPOSO
Tambièn denominado temblor estàtico.
Puede verse generalmente asociado a dos
condiciones:
Temblor tipo parkinsoniano
Y al temblor rùbrico o mesencefàlico.

8. TEMBLOR CINETICO
Tambièn llamado dinàmico porque se produce con
los movimientos voluntarios, al inicio, durante su
transcurso o a la finalizaciòn de los mismos.
Es un signo importante del sìndrome cerebeloso ,
por esta causa se lo llama tambièn temblor
cerebeloso . Es el resultado de la ataxia .
Se lo encuentra ademàs en la intoxicaciòn crònica
por el mercurio.

9. TEMBLOR POSTURAL
 Este temblor aparece cuando el individuo adquiere una
determinada posiciòn o pose a las que le llevò un
movimiento voluntario.
 Es arritmico y relativamente lento como el intencional .
 El màs frecuente es el esencial, pero se presenta ademàs
en el fisioñògico, en EP, parkinsonismos
 Mesencefàlico , el temblor distònico , por fàrmacos ,
 En el temblor cerebeloso y psicògeno.

10. Clasificación
B a j a
< 4 H z
M e d i a
4 - 7 H z
A l t a
> 7 H z
F r e c u e n c i a

11. Clasificación del Temblor Basado en su
Frecuencia (hz.)
Frecuencia en hz.
2.4 - 4.0
4.0 - 4.5
5.5 - 7.0
7.0 - 12.0
Etiología típica
Cerebeloso, “ataxico”
EP (reposo), rubral,
neurolépticos
TE, EP (postural), Medicamentos
(VAP),
Fisiológico exacerbado,
Medicamentos (e.g., epinefrine)

13. Temblor Fisiològico
 Aparece en personas sanas por lo que no se lo considera
como patològico.
 Su frecuencia oscila entre 8 y 12 Hz . Suele ser de reposo
y postural , los movimientos lo suprimen.
 Predominan màs en las manos que en los dedos , a veces
se lo observa en la cabeza y se intensifica con estados
emotivos agudos o sostenidos .
 Juega papel importante el simpàtico y sus receptores B
adrenèrgicos, asì como la exposiciòn al frìo . El sueño lo
anula.

14. Temblor Fisiológico exacerbado
i. Postural, de alta frecuencia
ii. Menos de 3 años de evolución
iii. Sin evidencia de patología neurológica
El diagnostico diferencial con Asterixis,
asociado a encefalopatía metabólica o lesión
estructural contralateral talámica o cortical

15. Temblor Fisiologico exacervado
Claves Diagnosticas
1. Simétrico
2. Presencia de desencadenantes:
a. Adrenergicos
b. Triciclicos, Litio
c. Tirotoxicosis
d. Ansiedad
e. Fatiga
f. Hipoglucemia
g. Privación de sedantes

16. Temblor Parkinsoniano
 Es un temblor que tiene una frecuencia entre 3-
6hz suele ser asimétrico asociado a otros
sìntomas .
 Responde al tratamiento con levodopa, agonistas
dopaminèrgicos, caracterìstico de la EP y a
parkinsonismos en los que la respuesta a
levodopa es pobre o nula. Puede ser reposo o
postural.

17. Temblor Mesencefàlico
Es un temblor con una frecuencia de 2-4 Hz
No es de reposo puro sino que se intensifica con la
postura y aùn màs con la intenciòn.
Se debe a lesiones de las fibras
dentatorrubrotalàmicas concomitantemente con las
fibras dopaminèrgicas nigroestriatales.
Por tanto es meritorio realizar neuroimagen para su
estudio.

18. Temblor Ortostàtico
Es un temblor que aparece en las extremidades
inferiores y en el tronco a los pocos segundos que
el paciente adopta la postura de bipedestaciòn.
Puede aparecer en las ext. Superiores .
Su frecuencia es de 16 Hz desaparece con la
sedestaciòn y durante la marcha.
En ocasiones requiere la palpaciòn del cuàdriceps
para apreciarlo.

19. En otros casos se observa una contracciòn
vigorosa del cuàdriceps , incluso con oscilaciòn de
la ròtula .

20. TEMBLOR DISTONICO
Es un temblor asociado a posturas distònicas de
una extremidad o màs frecuentemente del cuello.
Se produce durante el movimiento o con el
mantenimiento de la postura de los mùsculos
distònicos .
Es de amplitud irregular y con frecuencia de 7 Hz .

21. Temblor Palatino
Secundario a lesión de tronco o cerebelo con
hipertrofia olivar
Movimiento rítmico del velo del paladar o
cualquier músculo con inervación desde el tronco
cerebral
Puede ser esencial

22. Temblor asociado a Neuropatías
Postural o Cinético
Pueden ser motoras, mixtas o sensitivas puras
Más frecuentes en las desmielinizantes

23. Temblor Psicogénico
 Comienzo o remisión brusca
 Combinaciones inusuales de reposo/postura y cinético
 Disminución amplitud con la distracción
 Variación de la frecuencia con la activación contralateral o
distracción
 Signo de coactivación
 Historia de somatización
 Alteraciones neurológicas y sistémicas múltiples

24. TEMBLOR ESENCIAL
Es el tipo de temblor màs frecuente
Aparece alrrededor de los 40 años de edad
Su frecuencia aumenta marcadamente a partir de la
sèptima dècada, considreado en este momento
como temblor senil.
Aparece con el mantenimiento de la postura y
durante el movimiento, raramente en el reposo.

25. Se presenta en forma bilateral aunque su inicio
puede ser unilateral.
Afecta principalmente a las extremidades
superiores como resultado de la contracciòn
alternante o sincrònica de mùsculos agonistas y
antagonistas.
Empeora con el estrès y mejora con ingesta de
alcohol.

26. Su rango de frecuencia es de 4-12 Hz , pero varia
con la intensidad, la localizaciòn y con la edad, de
forma que el temblor tiende a ser màs lento pero
de mayor amplitud conforme èsta avanza .
Afecta ademàs la musculatura cràneo-cervical y la
voz y raramente extremidades inferiores.
Historia familiar 50-75% de los casos.

27. Genética del Temblor Esencial (TE)
La mitad de pacientes portadores de TE tienen
antecedentes familiares
Autosómica dominante, ligada a los cromosomas
3q (FET1) y 2p (ETM)
La forma familiar el TE,es de comienzo más
precoz

28. Fisiopatologia
No se han identificado alteraciones anatómicas
especificas en los cerebros de los pacientes con
TE.
PET de flujo cerebral muestra un aumento de
actividad cerebelosa, olivar inferior y rubral
Los modelos animales apuntan hacia la Oliva
inferior y el cerebelo como estructuras
tremogénicas

29. Mª.J. Tapiador REV NEUROL
1998; 27: 1059-65.

31. Alteraciones bioquímicas en los
cerebros de pacientes con TE
Se ha evidenciado una disminución de la actividad
Gabaérgica con un leve incremento de la actividad
glutamatérgica
Existe un aumento de la actividad de norepinefrina
en áreas especificas: Locus ceruleus, núcleo
dentado y corteza cerebelosa

32. Contribución Periférica
Los beta bloqueadores que actúan periféricamente
bloquean el temblor (receptores beta 2 en músculo
estriado) inducido por epinefrina intra-arterial en
una extremidad isquémica
Las lesiones del SNP inducen temblor

33. Criterios diagnósticos del TE clásico
Fundamentales
 Temblor de acción bilateral de
manos y antebrazos
 Ausencia de otros signos
neurológicos (excepto rueda
dentada)
 Puede existir temblor cefálico
aislado sin signos de distonia
Secundarios
 Duración mayor de 3 años
 Historia familiar
 Respuesta con alcohol y
propranolol

34. Temblor esencial & EP
TE EP
Historia Familiar +++ -
Cabeza, voz +++ -
Respuesta OH ++ -
Larga data ++ -
Reposo + +++
Respuesta dopa - ++
Supresión con mov. No Si
pierna + +++
unilateral + +++
Patrón Flexo-extensión Prono-supinación

35. Signos que hacen probables otros
diagnósticos diferentes al TE
 Temblor unilateral, temblor de piernas, rigidez,
bradikinesia, temblor de reposos > Parkinson
 Alteraciones de la marcha > parkinson, cerebelo, TE
avanzado
 Temblor focal, posturas anormales > temblor distonico
 Comienzo súbito > psicogenisidad, metabólico
 Uso de medicamentos concomitantes > medicamentosos

36. Medicamentos y toxicos tremogenicos
 Anfetaminas
 Alcohol
 Amiodarona
 Agonista Beta-adrenergicos
 Cafeína
 Carbamazepina
 Epinefrina
 ISRST
 Neurolépticos
 Fenitoina
 Metales Pesados
 Litio
 Metilfenidato
 Pseudo efedrina
 Corticoides
 Terbutalina
 Teofillina
 Hormonas Tiroideas
 Triciclicos
 Reserpina
 Hipoglicemiantes
 Valproico
 Nicotina

38. Vias del Temblor
Vidailhet M, Jedynak C, Pollak P, Agid Y. Pathology of symptomatic tremors.
Mov Disord 1998;13(suppl 3):49-54.

39. ET Anatomic Distribution (n=350)

40. Opciones terapeuticas en TE
No tratar
Medidas generales y psicológicas
Tratamiento Farmacológico
Tratamiento Quirúrgico

41. Tratamientos Farmacológicos
 Alcohol
 Beta-bloqueadores
( Propranolol )
 Primidona y Fenobarbital
 Benzodiazepinas
 Inhibidores de la Anhidrasa
Carbonica
 Gabapentina
 Topiramato
 Mirtazapina
 Amantadina
 Clonidina
 Trazodona
 Bloqueadores de canales
de Calcio
 Clozapina
 Xantinas
 Toxina Botulinica
 1-octanol
 arotinolol

42. Alcohol
Marcada respuesta en la mayoría de los pacientes
75%, efecto 20 min después de la ingestión se
prolonga por 3 horas
Fenómeno de tolerancia y rebote
Alcohol disminuye el flujo sanguíneo anormal
cerebeloso en TE (PET)
Riesgo de alcoholismo en pacientes con TE es bajo