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Abdomen agudo ginecológico

Revisión: Abdomen Agudo Ginecológico. Punto de vista del cirujano. Dra. Mariana Loreto Brand.
Servicio de Cirugía general y Digestiva: Dr. Bustamante.
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.

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Abdomen agudo ginecológico

  1. 1. Abdomen agudo ginecológico Mariana Loreto Brand RI CGD
  2. 2. El cirujano y la ginecología… • Síntomas abdominopélvicos en urgencias. • Consulta intraoperatoria (GyO). • Procesos pélvicos patológicos imprevistos durante la cirugía general. • Asistencia quirúrgica urgente en ausencia de obstetra-ginecólogo.
  3. 3. Recuento anatómico: tips Qx! Ovarios.- A. ovárica (Aorta) V. ovárica derecha (VCI), izquierda (V. ilíaca común) • Ligamento suspensorio y paquete vascular cruzan el uréter. Mayor riesgo de daño proximal. • Adherencias ovario y pared pélvica lateral: > riesgo lesión uréter medio. • Vasos ilíacos externos y N. Femoral debajo de los vasos ováricos. Trompas de falopio.- A. Uterina + irrigación secundaria por vasos ováricos. • Manipulación delicada (alteraciones de la fertilidad por adherencias). • Cirugía contaminada (ABT).
  4. 4. Recuento anatómico: tips Qx! Útero.- A. uterina (As iliacas internas: división anterior). • Uréter: 1cm debajo de la arteria, 1cm lateral al cuello. • Útero aumentado de tamaño: embarazo vs miomatosis. Vagina.- A. Uterina (ramas descendentes) + A. pudenda interna (ramas ascendentes). • Planos avasculares: – Paravesical lateral. – Pararrectal. – Retropúbico prevesical. – Vesicovaginal, rectovaginal y presacro.
  5. 5. Anamnesis • Edad. • Antecedentes personales, menstruales, sexuales. • ACO o DIU. • IQx ginecológicas previas. • Enfermedad actual: – ¿Hemorragia? ¿Dolor?
  6. 6. Abdomen agudo ginecológico Cuadro de dolor abdominal y compromiso del estado general donde la patología asienta en los órganos genitales.
  7. 7. Abdomen agudo ginecológico Médico • Dismenorrea. SPM • EIP • Endometriosis • Embarazo ectópico • Sd HELLP Quirúrgico • EIP: absceso tuboovárico • Endometrioma • Embarazo ectópico roto • Tumoral • Vascular – Hemorrágico (folículo, quiste) – Infarto (torsión)
  8. 8. Abdomen agudo Embarazadas GENERALES • Apendicitis • Colelitiasis - Colecistitis • Obstrucción intestinal • Traumatismos OBSTÉTRICOS • Aborto • Embarazo ectópico • Masas ováricas (quistes cuerpo lúteo) • Sd HELLP • DPP • Rotura uterina
  9. 9. Dolor pélvico agudo • Complicaciones del embarazo: – Embarazo ectópico • Infecciones agudas: – Endometritis – EIP, absceso tuboovárico • Desórdenes anexiales: – Hemorragia quiste funcional – Torsión quiste o anexo – Ruptura quiste funcional, neoplásico o inflamatorio.
  10. 10. Dolor pélvico crónico • No cíclico: – Adherencias – Endometriosis – EIP, salpingooforitis • Cíclico: – Dismenorrea primaria y secundaria – Endometriosis
  11. 11. Dismenorrea Dolor asociado a la menstruación 30-60% mujeres fértiles. • Primaria: idiopática. Examen físico normal. • Secundaria: endometriosis, EIP, adenomiosis… – Leve: solo dolor. 1 día. – Moderado: dolor + síntomas extras leves. Cede con analgesia oral. 3 días. – Severo: dolor + náuseas, vómitos, diarrea. No cede con analgesia habitual. 5 días. 7-15% mujeres fértiles.
  12. 12. Dismenorrea • Eco pélvico + transvaginal: diagnóstico de etiología secundaria. • ACO – AINEs • Síndrome premenstrual: asociado a síntomas psicológicos.
  13. 13. • Paciente 29 años. • Dolor abdominal 1 mes. Aumenta de intensidad hace 3-4 días (coincidiendo con la menstruación). Cólico. • Sensación dístérmica. • AP: Menstruación irregular. • Abdomen blando, doloroso selectivo a nivel suprapúbico lateralizado a la derecha. No defensa ni datos de irritación peritoneal. • Analítica: Leu 7.1, Neu 71.5%.
  14. 14. • Eco abdominal: en FID estructura tubular fija, origen cecal, terminación en fondo de saco, 6.8mm no compresible. Aumento ecogenicidad grasa mesentérica. Útero y ovario sin alteraciones. Líquido libre en Douglas • Hallazgos en probable relación con apendicitis aguda. • Observación 12 horas sin cambios al examen físico. • No cambios analíticos. • Laparoscopia exploradora: – Salpingitis izquierda. – Periapendicitis (AP)
  15. 15. Imagen econegativa correspondiente a trompa dilatada rellena de líquido.
  16. 16. Enfermedad Inflamatoria Pélvica • Infección del tracto genital en cualquier punto interno. • >Fc trompas. • Factores de riesgo: – <25 años – Múltiples parejas sexuales – Nuliparidad – EIP previas. – DIU • > 150.000 Qx/año. • Mortalidad 8% en casos complicados (Rotura absceso). • Dolor pélvico crónico 20% • Esterilidad 10-20% • Embarazos ectópicos 6-10%
  17. 17. EIP Dolor en hipogastrio y fosas iliacas, sordo, subagudo, persistente. Febrícula, disuria, leucorrea. Perihepatitis: dolor HCD (Sd. Fitz-Hugh-Curtis) Periapendicitis: dolor FID Proctitis: diarrea • Tacto bimanual y rectal: defensa, dolor a la movilización de cuello, masa anexial. • Ecografia • Laparoscopia • Culdocentesis, biopsia y aspirado endometrial.
  18. 18. EIP Clasificación de Gainesville (clínica) – I: Endometritis – salpingitis – II: Endometritis – salpingitis – peritonitis – III: Absceso tuboovárico – IV: Absceso tuboovárico roto Clasificación laparoscópica • Leve: trompas libres, eritema y edema leve, exudado al manipular las trompas. • Moderado: trompas fijas, fimbrias adosadas con obstrucción trompa • Severo: absceso
  19. 19. EIP: tratamiento • Preservar la vida • Tratar la infección • Conservar la fertilidad • Conservar la integridad del aparato reproductor y la función endocrina del ovario • Evitar el dolor pélvico crónico • Evitar la recidiva
  20. 20. EIP: tratamiento • Antibioticoterapia • Qx programada: No mejoría con tto médico o persistencia de masa anexial – Drenaje guiado por eco-TAC – Salpingostomia, salpinguectomia – Histerectomia • Qx urgente: – Absceso pélvico roto. Shock séptico.
  21. 21. • Paciente 30 años. Antecedente cesárea. • Tumoración lado izquierdo de la cicatriz, doloroso, aumenta de tamaño y adquiere coloración azulada durante la menstruación. • Nódulo 1,5cm, bordes regulares, no adherido a planos profundos. • A. patológica: estructuras glandulares rodeadas de estroma endometrial.
  22. 22. Endometriosis • Presencia de glándulas o estroma endometrial fuera del útero. – Menstruación retrógrada. Transplante mecánico. – Disminución apoptosis células endometriales. – Aumento sensibilidad progesterona, mayor crecimiento endometrial. – Metaplasia celómica (endometrio, conductos de Müller y peritoneo del Douglas) ¡TEORIA COMPUESTA!
  23. 23. Endometriosis • Diagnóstico: – Definitivo: visualización directa + biopsia – Gold standard: Eco doppler: S 83%, E 98% – RMN: endometriosis infiltrante profunda – Ecoendoscopia: rectal – CA 125: control de tto – “TAC no aporta nada a lo observado por el eco” • ¡Dolor! – Dispareunia, dismenorrea, dolor pélvico agudo/crónico. – Lesiones nuevas: PGs – Lesiones viejas: adherencias, presión mecánica. • Rotura endometrioma: peritonitis química
  24. 24. Endometriosis • Mínima: implantes aislados sin adherencias • Leve: Implantes <5cm superficiales en peritoneo y ovarios. • Moderada: implantes múltiples superficiales o invasivos. Adherencias peritubarias o periováricas. • Severa: endometriomas ováricos (5-10cm), adherencias membranosas extensas.
  25. 25. Endometriosis • Tratamiento – Suprimir el dolor (AINEs) – Restaurar la fertilidad – Eliminar los implantes – Evitar la progresión • ACO – inyectables • Menopausia precoz • Laparoscopia: – Lesiones blancas, amarillas (no activas) – Lesiones rojas, marrones, azuladas o negras (activas)
  26. 26. Neoplasias • Benignas: – Adenomiosis – Miomatosis – Quiste folicular – Quiste lúteo (embarazo) – Teratoma quístico • Malignas: – Tu. Epitelial ovario • Degeneración del tumor • Rotura con irritación peritoneal • Torsión con alteración vascular (ovario y trompas) • ¡Quirúrgico!
  27. 27. • Dolor en hemiabdomen inferior, aumento progresivo las últimas 24 horas. Masa abdominal crecimiento lento. • Ecografia: masa “compleja” de gran tamaño saliendo de la pelvis. 1 ovario no se identifica.
  28. 28. Torsión • Pedículo vascular ovario • Quiste paratubárico • Trompa de falopio – Dolor intenso, constante o intermitente. Inicio posterior a esfuerzo, coito o ejercicio. • Oclusión del drenaje linfático y venoso con aumento considerable del tamaño del tumor. • Eco doppler: un flujo normal no excluye torsión. 60% confirmación Qx con eco negativo.
  29. 29. • Paciente 13 años. • Dolor abdominal brusco 6 horas evolución. Palidez marcada. 2 episodios de desvanecimiento. • Menarquia 11 años. Menstruaciones irregulares. FUR 5s. • Abdomen: dolor difuso, resistencia. • Analítica: Hb 9.1g/dl, Hto 28%, Leu 11.7, Neu 83% • Eco: moderada cantidad de líquido libre en Douglas. Saco gestacional en trompa derecha.
  30. 30. Embarazo ectópico • Implantación del huevo fecundado fuera del endometrio. • Predisponentes: – EIP, adherencias – DIU, ligadura tubárica – FIV – Tumores extragenitales que comprimen las trompas • Trompas 97% – >Fc ampular • Abdominal 1,6% • Cuello uterino y ovario 1,4% – No complicado: <3cm – Complicado: >3cm, roto
  31. 31. Embarazo ectópico • Dolor hemiabdomen inferior, atraso ciclo menstrual. • Abdomen blando, anejo aumentado de tamaño, doloroso, cuello cerrado, Douglas ocupado. • hCG, progesterona • Ecografia: útero vacio aumentado de tamaño, tumor parauterino (85%), embrión (55%), líquido libre en Douglas. • Punción Douglas (culdocentesis) • Laparoscopia
  32. 32. Embarazo ectópico • Tto médico: No complicados. <3cm – Metrotrexate IM – Mejor evolución y fertilidad final – 3% roturas post-tto • Tto Qx: Complicados: – >3cm: • Laparoscopia con Salpingostomia y drenaje – Shock hipovolémico: • Salpinguectomia con anastomosis o total • Histerectomia Complicaciones: Shock hipovolémico, infección (sepsis), pérdida de órganos reproductores, infertilidad, fístulas, CID, etc.
  33. 33. Sd HELLP • Hemólisis intravascular: anemia. • Enzime liver: alteración de las enzimas hepáticas. • Low platellet: disminución plaquetaria • + Pre-eclampsia: HTA, proteinuria. • Mortalidad materna 3% • Mortalidad materna 49% y fetal 59% con ruptura hepática. • >Fc 32-34s • Dolor en epigastrio e HCD, náuseas, vómitos, convulsiones, mal estado general.
  34. 34. Sd HELLP • Diagnóstico: – Extendido sangre periférica – Bilirrubina total >1,2mg/dl – LDH >600 – AST >70 – Plaquetas <100.000 – Hto >38% • Distensión sinusoides hepáticos por alteración de la microcirculación. Aumento presión intrahepática. Ruptura capsular o hematoma hepático. • ¡INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO! Corticoides + inmunoglobulinas EV Control hidroelectrolítico
  35. 35. Causas poco frecuentes • Iatrogenia: lesión - infección posterior a métodos diagnósticos/terapéuticos. – Biopsia endometrial, histerosalpingografia, etc. – Legrado uterino • Hiperestimulación ovárica: múltiples quistes ováricos, ascitis.
  36. 36. Gracias…!
  37. 37. Bibliografia • Sabiston. Tratado de cirugía. 18va edición. 2009. • Schwartz. Principios de cirugía. 8va edición. 2006. • Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 2009. • Sociedad Americana de Medicina Reproductiva. 2006. • Year book of Obstetrics Gynecology and women´s health. 2008. • Pediatric and adolescent Gynecology. 2010. • Sociedad española de Obstetricia y Ginecología. • Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Virgen de las Nieves. Granada. España. 2010. • Servicio de Obstetricia. Hospital de Cruces. España.

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