Presentación acerca de los tumores de partes blandas de miembro inferior: Diagnóstico y tratamiento. Dra. Mariana Loreto Brand.
Servicio de Cirugía General y Digestiva: Dr. Bustamante.
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
Historia Clínica Quirurgica slide/ppt- rodrigo quevedo
Tumores de partes blandas de miembro inferior
1. TUMORES DE PARTES
BLANDAS
DEL COMPARTIMENTO
ADUCTOR
MARIANA LORETO BRAND
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO SANTIAGO
NOVIEMBRE 2014
2. Tumores de partes blandas
Neoplasias de origen mesenquimal
dependientes de grasa, músculo,
cartílago, vasos, etc.
Por orden de frecuencia:
- Tumores del estroma
gastrointestinal (GIST)
- Liposarcoma
- Sarcoma pleomórfico
- Leiomiosarcoma.
El compartimento de los aductores
en neoplasias de miembros
inferiores es la segunda localización
más frecuente.
. Gran tamaño al diagnóstico.
. Desplazamiento de componentes
vasculares y nerviosos.
. Extensión intra-pélvica y extra-
compartimental.
. Complicaciones en cicatrización y
recuperación global de la
funcionalidad hasta de 51%.
3. Anatomía del muslo
• Anterior:
– Psoas mayor e Iliaco
– Vasto medial, intermedio
y lateral
– Recto femoral
– Sartorio.
– Nervio femoral.
Extensión de la pierna en la
rodilla.
4. • Posterior (isquiotibiales):
– Bíceps femoral
– Semitendinoso
– Semimembranoso
– Nervio ciático.
Extensión de la cadera y
flexión de la pierna en la
rodilla.
Anatomía del muslo
5. Anatomía del muslo
• Medial (aductor):
– Grácil o gracilis
– Pectíneo
– Aductor largo, corto y
mayor.
– Nervio obturador (plexo
lumbar).
Aducción del miembro
inferior
6. Anatomía del muslo
• La A. femoral profunda pasa a través del aductor corto siguiendo
la línea áspera del fémur siendo afectada por las neoplasias en
este punto.
• El conducto de los aductores (Canal de Hunter) contiene la
arteria y vena femoral, nervio safeno y múltiples vasos linfáticos.
• El nervio ciático, se encuentra en estrecha relación con el
aductor mayor por su cara posterior, siendo desplazado y
distendido sin infiltración tumoral.
7. Estudio preoperatorio
• TAC y RMN:
– Extensión de la tumoración dentro y fuera del
compartimento medial
– Visualización del nervio ciático.
8. • Escáner óseo: afectación
del anillo pélvico, isquion
y fémur.
• Angiografía: relación de
la A. femoral superficial y
profunda con el tumor.
Estudio preoperatorio
9. • Biopsia: longitudinal y
paralela al canal aductor
para realizar la resección
en bloque incluyendo el
trayecto y posible
siembra de células
tumorales.
Estudio preoperatorio
13. Incisión en la cara medial, desde el
borde inferior de la región inguinal
hasta la zona póstero-medial de la
rodilla (incluyendo el trayecto de la
biopsia preoperatoria).
14. Flaps anterior y posterior
permitiendo visualizar el músculo
vasto medial, el canal del sartorio y
todo el compartimento medial.
Colgajo cutáneo
posteromedial
Colgajo cutáneo
anterolateral
M. Sartorio
Aductor corto
Aductor menor
Semimembranoso
Semitendinoso
M. Recto interno
Septo intermuscular
anteromedial
15. Apertura del canal de Hunter en su
porción proximal, identificando la
arteria y vena femoral común
Ligadura de los vasos
femorales profundos,
superior a su paso a través
del aductor corto.
Vasos femorales
superficiales
Vasos femorales
profundos
Aductor corto
Aductor menor
Vasos femorales superficiales
Conducto de Hunter
seccionado
Vasto interno
Inserción de los aductores
en la línea áspera
Nervio ciático
16. Desinserción proximal en la rama
superior e inferior del pubis y
alrededor del orificio obturador con
ligadura y sección de los vasos
obturadores.
Tubérculo púbico
Rama horizontal púbis
Paquete neurovascular
Obturador
M. Obturador
Inserción aductor mayor
rama vertical del púbis
17. Disección del canal de los aductores de
proximal a distal hasta el hiato de Hunter,
desinsertando el aductor mayor y largo de
la línea áspera.
M. Sartorio
Vasos femorales superficiales
Vasos femorales
comunes
Vasos femorales
profundos
Nervio obturador
Sobre el aductor menor
Y mayor M. Aductor mayor
M. Recto interno
Inserción músculos
Aductor corto y largo
M. Vasto
interno
Vasos femorales
Comunes
Vasos femorales
superficiales
Vasos femorales
profundos
M. Sartorio
M. Vasto interno
Aductor mayor
Aductor menor
Línea de inserción
músculos aductor corto
y aductor largo
19. Colgajo del músculo sartorio o
aproximación de compartimentos
anterior y posterior para cubrir los
vasos y el ciático evitando su contacto
directo con la incisión.
20. Drenajes aspirativos por planos con sutura reabsorbible
interrumpida.
Cura compresiva en aducción
leve durante 4 semanas para
prevenir la dehiscencia de la
herida secundaria a una
abducción precoz.
21.
22. Complicaciones post-Qx
Leves: eritema, seromas o hematomas que ceden
con tratamiento local.
Moderadas: dehiscencia de la herida de más de 2
cm o drenaje de material purulento franco.
Mayores: requiere re-intervención quirúrgica.
23. Contraindicaciones cirugía
preservadora
• Invasión tumoral de la A. femoral superficial
– Puede considerarse realizar un colgajo vascular para
salvar el miembro.
• Invasión del piso pélvico, foramen obturador y
fosa isquiorrectal.
• Extensión extra-compartimental:
– Articulación de la cadera
– Compartimento posterior.
• Recurrencia local post-Qx
24. Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4
Edad 73 85 40 44
Sexo Hombre Mujer Hombre Mujer
Clínica Aumento de tamaño SIN impotencia funcional, SIN dolor
Evolución >1 año >6 meses >1 año >1 año
Características 10x10x14
Pectíneo
Aductor menor
A. F. P
13x10x9
Aductor mayor
A. F. P
10x8x7
Aductor mayor
A. F. P
10x10x8
Aductor mayor
A. F. P
IQx Resección local amplía con preservación del miembro
(N. Ciático, vasos femorales superficiales)
Complicaciones Dehiscencia 4cm Colección +
reintervención
No Colección
A. Patológica Leiomiosarcoma Mixoma
intramuscular
Liposarcoma Tumor
miofibroblástico
25. Discusión
• Gran tamaño.
• Estudio preoperatorio
adecuado permite
determinar la extensión y
el compromiso de
componentes vasculares
y neurológicos.
• La neoadyuvancia
disminuye el tamaño
permitiendo la resección
amplia.
• Resección local amplia
permite buenos
resultados oncológicos
con preservación del
miembro.
• La adyuvancia debe
iniciarse al estar
totalmente cicatrizada la
herida.
Buenas tardes, mi nombre es Mariana Loreto Brand, residente del hospital Clínico de Santiago y les hablaré brevemente sobre los tumores de partes blandas.
Los tumores de partes blandas, de forma muy general, son neoplasias mesenquimales dependientes de grasa, músculo, cartílago, vasos sanguíneos, etc.
Dentro de lo infrecuente que pueden ser, los más observados son los tumores del estroma gastrointestinal GIST, seguidos por el liposarcoma y el leiomiosarcoma.
En relación a los tumores de miembros inferiores, el compartimento de los aductores o medial es la segunda localización en frecuencia siendo al momento del diagnóstico de gran tamaño con desplazamiento de las estructuras adyacentes, teniendo que descartar extensión intrapélvica y extracompartimental, presentando hasta el 50% de los pacientes intervenidos, complicaciones en la cicatrización y recuperación de la funcionalidad del miembro.
Un breve recuerdo anatómico.
El muslo tiene como limite superior el glúteo y el ligamento inguinal y como límite inferior la rodilla.
Se divide en tres compartimentos:
El compartimento anterior formado por el psoas mayor e iliaco, los vastos medial, intermedio y lateral, el recto femoral y el sartorio siendo el más superficial, todos inervados por el nervio femoral, se encargan de la extensión de la pierna en la rodilla
El compartimento posterior cuenta con el:
Biceps femoral, el semitendinoso y semimembranoso. Inervados por el nervio ciático, extienden el miembro inferior en la cadera y lo flexionan en la rodilla.
El compartimento medial o aductor está conformado por:
Músculo grácil, el pectínueo y los aductores mayor, menor y largo. Todos van a groso modo, desde el púbis hasta la línea áspera del fémur, inervados por el nervio obturador.
Los detalles anatómicos a tener en cuenta son:
La arteria femoral profunda se encuentra entre el aductor largo y el aductor mayor siguiendo la línea áspera del fémur en todo su trayecto, siendo casi siempre afectada por los tumores de este compartimento.
El conducto o canal de Hunter contiene los vasos femorales superficiales, el nervio safeno y múltiples linfáticos, limitado por el sartorio, el vasto medial y el aductor largo, debiendo disecarse y protegerse durante la intervención.
Finalmente el nervio ciático se encuentra en estrecha relación con el aductor mayor siendo desplazado y distendido por los procesos neoplásicos, pero no infiltrados, por lo que debe preservarse.
En caso de tumores de partes blandas, los exámenes preoperatorios ideales deben permitirnos determinar la extensión de la tumoración, la afectación extracompartimental y la integridad de los componentes que debemos proteger (frecuentemente la arteria superficial y nervio ciático), para esto tenemos el TAC y la RMN.
El escáner óseo que nos permite ver la afectación de los limites compartimentales y la angiografía que nos muestra la relación del tumor con las arterias superficial y profunda.
Finalmente, al realizar una biopsia se debe considerar el trayecto de una posible intervención oncológica realizando la incisión longitudinal y paralela para resecar el trayecto, en bloque con la tumoración.
El tratamiento indicado actualmente es la resección local amplia con preservación del miembro contando con la terapia neoadyuvante y adyuvante en caso de precisarlo.
De no ser posible por afectación de ambos vasos femorales, imposibilidad de mantener la funcionalidad del miembro o afectación extracompartimental, se realizara una amputación o hemipelvectomía.