Historia Clínica Electrónica
Octubre 05 de 2011
Sebastián Vélez Zuluaga
Ingeniero de Sistemas
Tecnólogo en Electronica y Telecomunicaciones
Tecnólogo en Sistemas
MS(c) Gestión Tecnológica
Docente:
Escuela de Ciencias de la Salud – UPB
www.ingbiomedica.com
sebastian.velezz@upb.edu.co

Historia Clínica Electrónica
Los avances tecnológicos que se ven en todos los campos y
la necesidad del manejo de la información han llevado al
desarrollo de la Historia Clínica Electrónica como un método
de seguimiento clínico y administrativo.
Ventajas y Desventajas de la Historia Clínica Electrónica. Sema, Adriana and Olga, Ortiz. s.l. :
Fundación Santafé de Bogotá, Actualizaciones en Enfermería, pp. 14-17.

Resolución 1995 de 1999
ARTÍCULO 1 – DEFINICIONES
• La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y
sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene
en su atención.
• Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros
previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

Resolución 1995 de 1999
ARTÍCULO 18 - MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN
DE LA HISTORIA CLÍNICA.
• Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios físicos
o técnicos como computadoras y medios magneto-ópticos, cuando
así lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la
circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación, o
las normas que la modifiquen o adicionen.

Resolución 1995 de 1999
• Los programas automatizados que se diseñen y utilicen para
el manejo de las Historias Clínicas, así como sus equipos y
soportes documentales, deben estar provistos de mecanismos
de seguridad, que imposibiliten la incorporación de
modificaciones a la Historia Clínica una vez se registren y
guarden los datos.

Resolución 1995 de 1999
ARTÍCULO 18 - MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN
DE LA HISTORIA CLÍNICA.
• En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clínica
mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no
autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a
evitar la destrucción de los registros en forma accidental o
provocada.

Resolución 1995 de 1999
• Los prestadores de servicios de salud deben permitir la
identificación del personal responsable de los datos
consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios
que reemplacen la firma y sello de las historias en medios
físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizó
los registros, la hora y fecha del registro.

Ley 527 de 1999
• Establece los requisitos sobre la validez de la información generada,
enviada, recibida, almacenada o comunicada por medios
electrónicos, ópticos o similares, los cuales deben ser observados
para desarrollar programas de gestión documental.
• Establece los requisitos sobre la validez de los métodos de firma
electrónica, los cuales deben ser observados para desarrollar
programas de gestión documental.

Ley 594 de 2000
ARTÍCULO 21
• Dispone que las entidades públicas deberán elaborar programas de
gestión de documentos, pudiendo contemplar el uso de nuevas
tecnologías y soportes, en cuya aplicación deberán observarse los
principios y procesos archivísticos.

Resolución 3374 de 2000
ARTÍCULO NOVENO.- Procesos informáticos en los prestadores de servicios de salud:
• En la actualización de datos, deben:
– Estandarizar las formas de registro manual ó
automatizado, que incluyan los contenidos y la estructura
definida en la presente resolución.
– Hacer el registro de los datos simultáneamente con la
prestación del servicio de salud.
– Garantizar la confiabilidad y validez de los datos.

Resolución 3374 de 2000
• En la validación de los datos, previo a su transferencia, deben
verificar la consistencia de éstos, en cuanto a los valores que
asumen las variables y la referencia cruzada de las mismas.
• En la transferencia de datos a las entidades administradoras
de planes de beneficios, deben enviar los datos en los
respectivos archivos, dentro del mismo mes o en los primeros
veinte (20) días del mes siguiente a la facturación de los
servicios de salud.

Tipos de Historia Clínica
• Historia Clínica de Urgencias.
• Historia Clínica de Hospitalización.
• Historia Clínica por Odontológica.
• Historia Clínica de Consulta externa.

Ley 1438 de 2011
• POR MEDIO DE LA CUAL SE REFORMA EL SISTEMA GENERAL
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y SE DICTAN OTRAS
DISPOSICIONES.
Articulo 112
• ARTICULACIÓN DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN. El Ministerio de la
Protección Social, a través del Sistema Integrado de Información de
la Protección Social (SISPRO) articulará el manejo y será el
responsable de la administración de la información.
– PARÁGRAFO TRANSITORIO. La historia clínica única electrónica
será de obligatoria aplicación antes del 31 de diciembre del año
2013, ésta tendrá plena validez probatoria.

Características de la Historia Clínica
Electrónica
• Integralidad • No Discriminación
• Secuencialidad • Privacidad
• Racionalidad científica • Veracidad
• Disponibilidad
• Oportunidad

Características de la Historia Clínica
Electrónica
• Integralidad:
La historia clínica de un usuario debe reunir la información de
los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a
la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la
salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo
en sus aspectos biológico, psicológico y social, e
interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y
comunitaria.

Características de la Historia Clínica
Electrónica
• Secuencialidad:
Los registros de la prestación de los servicios en salud deben
consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la
atención. Desde el punto de vista archivístico la historia
clínica es un expediente que de manera cronológica debe
acumular documentos relativos a la prestación de servicios
de salud brindados al usuario.

Características de la Historia Clínica
Electrónica
• Racionalidad científica:
Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de
criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las
acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que
evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento
que se realizó en la investigación de las condiciones de salud
del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

Características de la Historia Clínica
Electrónica
• Disponibilidad:
Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento
en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
• Oportunidad:
Es el diligenciamiento de los registros de atención de la
historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que
ocurre la prestación del servicio.

Partes de la Historia Clínica
Electrónica
• Datos de identificación
• Motivo de consulta
• Historia de enfermedad actual
• Antecedentes personales
• Examen físico
• Diagnostico
• Abordaje terapéutico

Historia Clínica Vs. Historia Clínica
Electrónica
Inviolabilidad
Puede llegar a rehacerse total o Protección digital - Back up
parcialmente sin detectarse
Secuencialidad
Fecha y hora manual Fecha y hora automática
Reserva de la información
Mecanismos de control de archivos Mecanismos de seguridad
informáticos
Accesibilidad y Disponibilidad
Disponible en un sólo lugar Diferentes métodos de acceso
Facilita manejo de datos
estadísticos
Riesgo de pérdida de información
Archivo físico facilmente extraviable Back up

Historia Clínica Vs. Historia Clínica
Electrónica
Integridad de la información clínica
Frencuentemente se encuentra La información del paciente se
dividida en servicios encuentra en un solo archivo
Durabilidad
Sufre deterioro con el tiempo Permanece inalterable en el tiempo
Legibilidad
Algunas veces ilegible Siempre legible
Legalidad y Valor Probatorio
Manejo correcto de los archivos Firma digital
Inserción de hora y fecha
automática
Identificación del profesional
Firma y sello con matrícula Firma digital

Historia Clínica Vs. Historia Clínica
Electrónica
Temporalidad precisa
Fecha y hora manual Fecha y hora de inserción
automática
Redundancia
Información duplicada o innecesaria Facil identificación de tratamientos
prescritos
Estandarización de datos
Organizada según necesidad de Ingreso estandarizado de datos
cada servicio
Costos personal administrativo
Requiere personal para el Operada por el profesional que
mantenimiento del archivo requiera la información

Historia Clínica Vs. Historia Clínica
Electrónica
Costos papel
Alto Bajo
Solo cuando se requiera imprimirla
Tiempo de consulta
Mas largo Mas corto
Recordatorios y alertas
Se pueden implementar
Búsqueda de información de pacientes y separación de datos por
ítem
Dificultosa, poco confiable, costosa Fácil y accesible
Robo de la historia clínica electrónica
Es imposible recuperarla si se roba Se puede recuperar por el back up
o se pierde si se roba o se pierde

Requisitos de una buena Historia
Clínica Electrónica
Funcionalidad
o Clara identificación del paciente
o Identificación y validación de prestadores
o Relacionar pacientes con prestadores
o Permitir identificar los problemas y diagnósticos, así como el
estado de estos problemas en el paciente

Requisitos de una buena Historia
Clínica Electrónica
Funcionalidad
o Identificar claramente las fuentes de alergia de los pacientes
o Documentar reacciones adversas
o Mantener la lista de medicamentos activos del paciente, así
como el historial
o Permitir acceso a resultados de pruebas diagnósticas al
personal apropiado

Requisitos de una buena Historia
Clínica Electrónica
Funcionalidad
o Soporte a las decisiones en medicación
• Alertas de sobredosis
• Alertas de contraindicaciones
• Alertas de interacciones medicamentosas y de laboratorio
o Soportar estándares de atención
o Kárdex
o Procedimientos de enfermería

Requisitos de una buena Historia
Clínica Electrónica
Funcionalidad
o Manejar(capturar y presentar) las órdenes médicas
• Pruebas diagnósticas
• Cuidados de enfermería
• Dieta
• Consultas
• Tratamiento
o Garantizar grupos de órdenes
o Conciliación de tratamientos al cambio de nivel de atención

Requisitos de una buena Historia
Clínica Electrónica
Funcionalidad
o Soporte a decisiones de enfermería (5c)
• Paciente correcto
• Tiempo y frecuencia correctos
• Dosis correcta
• Vía correcta
• Medicamento correcto
o Administración de tareas clínicas
• Asignación
• Delegación
• Validación

Requisitos de una buena Historia
Clínica Electrónica
Funcionalidad
o Capturar datos originados por el paciente
o Funciones archivísticas
o Imprimir

Requisitos de una buena Historia
Clínica Electrónica
Seguridad
o Control de acceso
o Auditoría de seguridad
o Autenticación
o Encriptación de comunicaciones
o Backup/Restauración
Interoperabilidad
o Intercambio de datos con otros sistemas

Desventajas
• Seguridad
• Temor, desconfianza
• Costos, formas y tiempos de implementación
• Intervención de personal ajeno a la salud
• Pérdida del control

OPEN MRS

OPEN EHR

Historia Clínica Electrónica Personal
• Es una replica de la Historia Clínica
Electrónica, su única diferencia en los datos
administrativos (EPS) y solo se refiere a datos
personales y/o familiares.

Historia Clínica Electrónica Personal

Historia Clínica Electrónica Personal
http://www.youtube.com/watch?v=248JbfBCqpw

Historia Clínica Electrónica Personal
http://www.youtube.com/watch?v=_megDitbjJk

Historia Clínica Electrónica
Sebastián Vélez Zuluaga
Ingeniero de Sistemas
Tecnólogo en Electronica y Telecomunicaciones
Tecnólogo en Sistemas
MS(c) Gestión Tecnológica
Docente:
Escuela de Ciencias de la Salud – UPB
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sebastian.velezz@upb.edu.co