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Shock hipovolemico ob-nilda

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  1. 1. ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA  CURSO : OBSTETRICIA.  DOCENTE : Dr. MIRANDA MADGE, Carlos.  ALUMNA : CHIPANA ORDOÑO, Nilda Nancy  CICLO : XI  SEDE : HOSPITAL CENTRAL FAP
  2. 2. SHOCK HIPOVOLEMICO DEFINICION:  Conocido por SHOCK HEMORRAGICO es un síndrome de etiología multifactorial pero que tiene en común la reducción del volumen sanguíneo.  La inadecuada perfusión sanguínea ocasiona un:  desequilibrio en la demanda y oferta de oxigeno a los tejidos por aporte inadecuado que conlleva a:  hipoxia tisular y  disfunción de órganos vitales  ocasionando que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. The American College of Surgeons. ATLS
  3. 3. HPP  La HPP masiva está definida como:  el sangrado > a 1000 ml en las primeras 24 horas del puerperio.  sangrado >a 150 ml/min (en 20 minutos causaría la pérdida del 50% del volumen).  un descenso > o = al 10% del hematocrito.  si el sangrado se asocia a una inestabilidad hemodinámica. (signos de choque) ACOG Practice Bulletin:Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists 2006
  4. 4. PERDIDAS SANGUINEAS MATERNAS: Pérdidas sanguíneas calculadas en las diferentes formas de parto y procederes quirúrgicos:  Parto normal: 400–600 ml.  Parto por cesárea: 700–1000 ml.  Cesárea + histerectomía electiva: 1500-2000 ml.  Cesárea + histerectomía de urgencia: 3000 ml.
  5. 5. MORTALIDAD MATERNA  La mortalidad materna es la expresión del desarrollo de un país, así como de la eficiencia de los servicios de salud.  Cada minuto una mujer fallece a causa de las complicaciones durante el embarazo, el parto y el puerperio; sin embargo, una gran parte de estas muertes son evitables.  Afectan más agudamente a las clases pobres y desfavorecidas en 20 veces que en los países desarrollados. Reducción de la mortalidad materna. Ginebra:OMS; 1999.
  6. 6. EPIDEMIOLOGIA  La hemorragia de origen obstétrico es la causa más frecuente de atención médica entre las urgencias obstétricas.  La HPP es la principal causa de mortalidad materna directa a nivel mundial y es la responsable del 25 al 30% de las muertes maternas.  Se plantea que 90 % de estas muertes son evitables.  Recientemente se ha señalado que 14 000 000 de mujeres en el embarazo y en el parto presentan hemorragia que ponen en peligro sus vidas, 70 % de estas ocurren en las primeras 4 horas.  Entre 70 y 75 % de la mortalidad materna por hemorragia se presenta en el posparto.  La relación directa entre el riesgo de morbilidad y mortalidad materna y la operación cesárea está en el rango de 56 – 78 %.  Se considera 3 veces más frecuente en mujeres afroamericanas, comparadas con otras latitudes. Epidemiology of obstetric critical care. 2008
  7. 7. MECANISMO FISIOLÓGICO DE ADAPTACIÓN EN EL EMBARAZO  Una gestante normal tiene un volumen de 6- 7 L. al final del embarazo.  Lo que corresponde a al 10% de su peso y a 1-2 L. más que un adulto normal.  Aumento de producción de factores de la coagulación. Mecanismos protectores contra hemorragia En general las hemorragias de 500-1000 ml son toleradas.
  8. 8. FACTORES DE RIESGO Y CAUSALES: Causas Obstétricas:  Momentos de ocurrencia: • Primera mitad del embarazo • Segunda mitad del embarazo • Intra y post parto Durante la primera mitad del embarazo:  Aborto.  Embarazo ectópico  Enfermedad del trofoblasto
  9. 9. FACTORES DE RIESGO Y CAUSALES: Durante la segunda mitad del embarazo:  Placenta previa.  DPP.  Rotura uterina. Durante el intra y post-parto:  Desgarros del canal del parto  Retención placentaria  Alumbramiento incompleto  Atonía uterina
  10. 10. HEMORRAGIA OBSTETRICA HPP PRIMARIA o TEMPRANA (<24H )  Atonía uterina.  Retención de restos placentarios.  Anormalidades placentarias.  Traumatismo y/o laceraciones del tracto genital.  Placentación patológica.  Coagulopatía de consumo (óbito fetal o deficiencia de factor de coagulación) HPP SECUNDARIA O TARDÍA (>24h – 6 sem. PP)  Frecuencia entre el 5 y 10%.  Retención de productos y/o restos placentarios.  Subinvolución uterina.  Infección uterina.  Enfermedad trofoblástica.
  11. 11. PLACENTA PREVIA (PP)  Placenta que cubre o esta próxima al OCI y se encuentra implantada en el segmento inferior del útero después de la 22 SEG.  Se clasifica en 4 tipos: 1. PP Completa: cubre todo el OCI. 2. PP Parcial: cubre parcialmente el OCI. 3. PP Marginal: cercana al OCI, pero no lo cubre. 4. PP Inserción baja: se extiende en el segmento uterino a 5cm del OCI.  tasa de mortalidad materna relacionada de 0,3%. Diagnosis and management of placenta previa. Can. 2007
  12. 12. ABRUPTIO PLACENTAE O DPP  Desprendimiento o la separación total o parcial del sitio de implantación de una placenta normoinserta después de la semana 22 SEG y antes del nacimiento del feto.  Se clasifica en 4 grados:  Grado 0: Asintomático.  Grado I: leve= 48%. Sangrado vaginal leve o ausente (hemorragia oculta), sensibilidad uterina leve, FC y PA maternas normales.  Grado II: moderado = 27%. Sangrado vaginal. Sensibilidad uterina c/dolor a la palpación. (hipertonía uterina), taquicardia materna.  Grado III: Grave= 24%. Sangrado vaginal abundante o ausente (hemorragia oculta), útero hipertónico muy doloroso, choque materno y muerte fetal.  30% de las hemorragias de la segunda mitad de la gestación. Incompleta Separación mínima Moderada Hemorragia externa Completa separación
  13. 13. ATONÍA UTERINA  Falta de contractilidad del útero.  Pueden perderse entre 2500– 3000 ml de sangre en 5 minutos.  Se clasifica en:  Primaria: se debe a una vasculopatía con proliferación de células de la musculatura lisa vascular hacia la íntima, obliteración del vaso y producción de ácido hialurónico, produce edema de la pared del órgano alterando la contractilidad.  Secundaria: presencia de sobredistensión, donde la longitud de onda de la fibra muscular es sumamente extensa  3- 5 % de los partos y
  14. 14. ACRETISMOS PLACENTARIOS  Es la adherencia anormal de la placenta al miometrio, sin penetrar en él.  Su diagnóstico es ecográfico durante la gestación.  Si la placenta no fue expulsada luego de 30 minutos y durante el intento de remoción manual su diagnóstico probable es acretismo placentario.  El ACOG considera que la cesárea- histerectomía es el tratamiento de elección en caso de placenta ácreta.  Su frecuencia es 1 caso x cada 2.500 nacimientos (ACOG 2002) Diagnóstico y manejo de la HPP. Rev Per Ginecol Obstet 2008
  15. 15. ROTURA UTERINA  Solución de continuidad patológica de la pared uterina, situada con mayor frecuencia en el segmento inferior.  Pueden ser:  Espontáneas: debilidad miometrial, cicatrices, adelgazamiento de la pared, invasión miometrial por enfermedad trofoblástica.  Pasivas (traumáticas): Traumatismo externo (accidentes, heridas PAF) o interno (maniobras obstétricas).  Activas (hiperdinamia): En partos dirigidos (estimulación con oxitocina inadecuada.  Su frecuencia es de 0.3 y el 1 %.
  16. 16. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Signos y síntomas SNC Ansiedad, confusión mental, delirio, inquietud, reducción del nivel de conciencia. Sistema respiratorio Respiración corta, disnea, hiperventilación. Sistema cardiovascular Palpitaciones, taquipnea e hipotensión. Piel Fría y pálida Gastrointestinal Sed intensa y apetito por sal. Aparato urinario Reducción del débito urinario, oliguria o anuria.
  17. 17. CLASIFICACION DEL SHOCK HIPOVOLEMICO SEGÚN GRAVEDAD (American College of Surgeons) Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 206 – Abril 2011 Perdida de vol sanguíneo % y ml (mujer 50-70 Kg) Grado del shock Perfusión Pulso (pm) PA sistólica (mmHg) Sensorio Nivel de conciencia Diuresis ml/h Cristaloides a infundir en 1º hora 10 – 15% 500-1000ml CLASE 1 compensad o Normal 60-90 <100 >90 Normal Normal y/o Leve >30 ml/h ----- 16-25% 1001-1500ml CLASE 2 Leve Palidez, frialdad 91-100 >100 80-90 Hipotensió n Ortostática Normal y/o ansiedad, agitada 20-30 ml/h 3000- 45000ml 26-35% 1501-2000ml CLASE 3 Moderad o Palidez, frialdad, sudoración 101-120 >120 70-79 Hipotensió n Supina Agitació n 15-5 ml/h 4500-600ml +Paquete Globular >35% >2000ml CLASE 4 Severo Palidez, frialdad, sudoración + llenado capilar >3seg >140 <70 Presión diastólica no medible Letargo, coma <5ml/h Anuria >6000ml +Paquete Globular (3:1)
  18. 18. CLASIFICACIÓN DE HPP Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas 70% y/o restos placentarios - coágulos 20% 1% 9%
  19. 19. DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO PRECOZ (SIGNOS CLÍNICOS) DIAGNÓSTICO TARDIO (SIGNOS CLÍNICOS)  Taquicardia  Palidez, sudoración y frialdad  Disminución de la presión del pulso  Lentificación capilar  Gradiente distal  Hipotensión arterial<90/60 mmHg  Oligoanuria (<30 ml/h o 0,5 ml/kg/h  Acidosis metabólica pH<7,25  Alteraciones del estado de vigilia LETALIDALD  Hipotermia  Trastorno de la coagulación  Acidosis metabólica
  20. 20. MANEJO TIEMPO 0: ACTIVACION DEL CODIGO ROJO TIEMPO: 0 A 20 MINUTOS REANIMACION DIAGNOSTICO TIEMPO: 20 A 60 MINUTOS ESTABILIZACION TIEMPO: 60 MINUTOS MANEJO AVANZADO
  21. 21. ESQUEMA DE ABORDAJE INICIAL EN HPP Resucitación: 1. Vías venosas: 2 vv periféricas Percutáneas, calibre 16-18 2. O2 al 100%: 10-12 L/m por máscara. 3. Tren delembrurg: Elevación de los mmii a 30 grados. 4. Muestras: hemograma, pruebas de coagulación, Cr y electrolitos. 5. Monitoreo: FC, PA, Oximetría de pulso, EKG. 6. Sonda vesical: monitorizar diuresis. 7. Acceso central: Monitorización de la PVC si está indicado.
  22. 22. MANEJO EN HPP  Reemplazo de volumen:  Líquidos: cristaloides (Solución) de 1 a 2 litros.  Sangre: 6 unidades GR, plasma, plaquetas.  Identificar y detener el sangrado: 1. Evacuación de restos de la placenta y/o membranas.
  23. 23. 2. Sutura de desgarros: de la vagina, cérvix y/o periné. 3. Manejo de la atonía uterina: Masaje del fondo uterino Compresión Bimanual del útero. Suturar desgarros Masaje bimanual Las evidencias demuestran una <pérdida sanguínea a los 30 y 60 minutos.
  24. 24. MEDICAMENTOS:  Ocitocina : 10 UI en bolo y continuar con 20 unidades en 1000 cc de solución fisiológica a razón de 60 gotas/minuto.  Metilergonovina: amp de 0,2 mg 1 ampolla IM o IV, segunda dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos c/ 2 a 3 horas hasta un total de 5 dosis.  Misoprostol : tabletas x 200 mg 4 tab. Intrarectales.
  25. 25.  Taponamiento uterino:  con gasa envaselinada o utilizando el catéter de Bakri SOS diseñado específicamente para el tratamiento de la HPP.
  26. 26. MANEJOS AVANZADOS (QX) • LAPAROTOMIA: • Cirugía de B-Lynch • Ligadura arterial • Histerectomía • Embolización Arterial angiográfica:  selectiva de arterias hipogástricas o perineales (pudendas) (90% efectividad) • Monitoreo

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