1. RIESGO INTEGRAL Y PREMEDICACION
Dra. Mariel T. Flores Hernández R1A
HGRO IMSS

2. RIESGO INTEGRAL
 Determinación integral del estado de salud
de un paciente que va a ser sometido a una
cirugía, con el fin de identificar
enfermedades que puedan afectar el
pronóstico, realización y recuperación del
acto quirúrgico.

3. OBJETIVOS
 Evaluar a los pacientes quirúrgicos, para
determinar si es necesario, implementar
medidas terapéuticas – profilácticas, para
que toleren sin mayor problema el acto
Quirúrgico.
 Reducir la morbimortalidad perioperatoria

4. BENEFICIOS
 Valoración del riesgo anestésico
 Preparación del acto quirúrgico,
incluyendo recomendación para el ayuno
e indicación de la premedicación
 Prevención de posibles complicaciones
 Tratamiento de patologías existentes
 Formulación del plan anestésico
 Obtención del consentimiento informado

5. HISTORIA CLINICA
1.-Ficha de Identificación
2.-Padecimiento Actual y Motivo de la intervención
3.-Antecedentes patológicos: Tratamientos
actuales para una enfermedad coexistente
alérgicos, traumáticos, anestésicos, etc.
4.-Antecedentes no patológicos : Tabaquismo,
Drogas ,Alcohol
5.-Antecedentes familiares
6.-Aparatos y Sistemas

6. EXPLORACION FISICA
 Inspección
 Signos vitales, Talla y Peso.
 Cabeza y cuello
 Tórax y abdomen
 Extremidades y Columna
 Exploración Rectal – Ginecológica
 Examen Neurológico

7. LABORATORIO
 Biometría Hemática,Electrólitos y Gases A.
 Examen General de Orina
 Tiempo de Protrombina
 Tiempo parcial de Tromboplastina
 Química Sanguínea
 Sangre Oculta en Heces

8. GABINETE
 Tele de Tórax - Espirometría
 Electrocardiograma
 Placa simple abdomen
 Ultrasonografía
 Tomografía Computada
 Resonancia Magnética

9. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es el documento que establece, la
comunicación del médico hacia el
paciente, informándolo sobre los
procedimientos a realizar, las opciones
con que se cuenta, complicaciones
potenciales, riesgos y beneficios;
mismos que el paciente o familiar
aceptará por medio de la firma del
mismo.

10. Autorización por separado para:
1.-Transfusión Sanguínea.
2.-La Anestesia y sus riesgos.

11. RIESGO ANESTÉSICO
ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS)
** ASA 1: paciente sano, sin alteraciones físicas ni metabólicas.
** ASA 2: paciente con alteración leve a moderada de su estado
físico que no interfiere con su actividad diaria.
** ASA 3: paciente con trastornos físicos o metabólicos severos
que interfieren en su actividad diaria.
** ASA 4: paciente con trastornos severos, con peligro constante
para la vida.
** ASA 5: paciente moribundo, con pocas expectativas de vida
en las próximas 24 horas sea intervenido o no.
** ASA 6: paciente donador de organos

12. FACTORES DE RIESGO
 RESPIRATORIOS
 TRASTORNOS DE LA COAGULACION
 CARDIOVASCULARES
 HEPATICOS
 RENALES
 DIABETICOS
 NUTRICIONALES
 ADICCIONES

13. RIESGO NEUMOLOGICO
**Riesgo I, normal.
**Riesgo II, fumador crónico, enfermedades
crónicas pulmonares controladas, capacidad
vital y volumen respiratorio aceptables.
**Riesgo III, todo lo anterior con pruebas
funcionales pulmonares limitadas.
**Riesgo IV, enfermedad pulmonar aguda o
crónica activa, con mala función
pulmonar, hipóxia, hipercápnia.

14.  Es importante valorar la función respiratoria del paciente con problemas
pulmonares ya que su deterioro, representa un mayor riesgo de
presentar complicaciones ,como la atelectasia, hipoxia y neumonía en el
postoperatorio
 Factores de Riesgo:
A- Tabaquismo intenso.
B- Tos: Características,
C- Obesidad.
D- Edad avanzada.
E- Operaciones intratoracicas.
F- Enfermedad Pulmonar preestablecida

15. TROMBOEMBOLIA PULMONAR
1.-Riesgo bajo
**Tx: medias compresivas mas deambulacion
temprana
2.-Riesgo moderado
**Tx: medias compresivas mas heparina a dosis
bajas : 5000u c/8-12 hs
3.-Riesgo alto
**Tx: medias compresivas, más heparina o
heparina de bajo peso molecular (20 u x 2) o
warfarina

16. RIESGO CARDIOVASCULAR
**Riesgo I, pacientes normales.
**Riesgo II, paciente mayor de 40 años o menor
de 40 con arritmia, post operado del
corazón, hipertenso, infarto mayor de seis
meses.
**Riesgo III, paciente con todo lo anterior con
antecedente de infarto menor de seis meses.
**Riesgo IV, función cardiaca descompensada, se
deben evaluar y emitir opinión de riesgo en el
estudio del sistema arterial y venoso
(arteriosclerosis, várices).

17. INDICE DE RIESGO CARDIACO DE GOLDMAN
* Ritmo de galope 11 puntos
* IAM menor a 6 meses 10 puntos
* Ausencia de ritmo sinusal 7 puntos
* ESV mayor a 5 por min. 7 puntos
* Cirugía urgente 4 puntos
* Hipoxia-hipercarbia, alt. Metabólicas 3 puntos
* Estenosis aórtica severa 3 puntos
* Cirugía abdominal o torácica 3 puntos
Puntos: 1. De 0 – 5 mortalidad cardíaca 0.2 %
2. De 6 – 25 mortalidad cardíaca 2 %
3. Mayor 25 mortalidad cardiaca 56 %

18. RIESGO HEPATICO
**Riesgo I, normal.
**Riesgo II, valores del grupo A de la
escala de Child.
**Riesgo III, valores del grupo B de
la escala de Child.
**Riesgo IV, Grupo C de la misma
escala, en caso de enfermedad aguda
(Hepatitis) evaluación según función
hepática.

19. ESCALA DE CHILD
Puntaje 1 2 3
Ascitis
Ausente Leve Moderada
Encefalopatía
No Grado 1 a 2 Grado 3 a 4
Albúmina (g/L)
>3.5 2.8 - 3.5 <2.8
Bilirrubina (mg/dL)
(En enf. colestásicas)
<2
(<4)
2 - 3
(4-10)
>3
(>10)
T. Protrombina %
ó INR
>50
<1.7
30 - 50
1.8-2.3
<30
>2.3

20. HEPATICO
 El paciente con enfermedad hepática
constituye un reto para el equipo médico que
debe enfrentar su manejo preoperatorio, y la
determinación del riesgo quirúrgico potencial
es proporcional a la severidad del
compromiso hepático.
 Se debe de evaluar: la función
inmunológica, metabólica y circulatoria, del
hígado.

21. RIESGO RENAL
**Riesgo I, evaluación normal.
**Riesgo II, úrea y creatinina ligeramente
elevadas, depuración de creatinina entre
40 a 60 ml por minuto.
**Riesgo III, depuración de creatinina en
20 a 40 mI. por minuto.
**Riesgo IV, depuración menor de 20 ml
por minuto o paciente en diálisis.

22. RIESGO HEMATOLOGICO
**Riesgo I, normal.
**Riesgo II, hemoglobina y hematocrito hasta el 20
% menor de su valor normal, factores de
coagulación ligeramente alterados.
**Riesgo III, hemoglobina y hematocrito entre el 20
a 40 % menor de lo normal, factores de
coagulación alterados, plaquetopenia,
enfermedades hematológicas activas.
**Riesgo IV, hemoglobina y hematocrito menor del
40 %., más factores de coagulación severamente
afectados.

23. RIESGO ENDOCRINO
**Riesgo I, normal.
**Riesgo II, ligeramente descompensados
(Diabético con hipoglicemiantes)
**Riesgo III, pacientes descompensados.
(Insulino dependiente)
**Riesgo IV, severamente descompensados
(Diabético descompensado )

24. RIESGO NEURO-PSIQUIATRICO
** Riesgo I, normal.
** Riesgo II, escala de Glasgow de 11
a 13, enfermedades neurológicas
controladas, ansiedad, depresión.
** Riesgo III, Glasgow de 9 a 11,
problemas psiquiátricos en tratamiento.
** Riesgo IV, Glasgow menor de 9,
esquizofrenia, psicosis.

25. RIESGO NUTRICIONAL
**Riesgo I, normal.
**Riesgo II, pérdida del 10% del peso corporal con
hipoproteinemia sin enfermedades asociadas.
**Riesgo III, pérdida del peso corporal del 20% con
hipoproteinemia, asociado a enfermedad crónica,
albúminas entre 2 a 2,5 mg/dl.
**Riesgo IV, pérdida del peso corporal mayor del 20%
mas todo lo anterior e hipoalbuminemia menor de 2
mg/dl.

26. RIESGO DE SEPSIS
** Riesgo I, normal
** Riesgo II, paciente con proceso
crónico controlado
** Riesgo III, proceso infeccioso
agudo, síndrome séptico
** Riesgo IV, shock séptico

27. RIESGO POR EDAD
**Riesgo I, de 18 a 40 años de
edad.
**Riesgo II, de 41 a 60 años.
**Riesgo III, de 61 a 80 años.
**Riesgo IV, más de 81 años

29. GENERALIDADES
 Conjunto de fármacos que se administran
previamente a la anestesia general o
locoregional, antes de la entrada a quirófano
 Hospitalización o URPA
 Hace 10 años era sistemático
 Tranquilizante + vagolitico
 Ha perdido importancia

30. OBJETIVOS
 Reducir la ansiedad
 Disminuir la actividad vagal
 Reducir la secreciones salivales y
traqueobronquiales
 Disminuir la necesidad de anestesicos
 Proporcionar analgesia postoperatoria
 Disminuir acidez y volumen de liquido gastrico
 Prevenir nauseas y vomitos
 Prevenir reacciones alergicas

32. EVALUACIÓN DE LA PREMEDICACION
Pacientes de edad avanzada
Anestesia Ambulatoria
Trastornos de la conciencia
Lesion Intracraneal
Insuficiencia respiratoria grave
Sindrome de apneas del sueño
Hipovolemias

33. MEDICAMENTOS DE LA PREMEDICACION
Barbitúricos
Morfínicos
Parasimpaticolitic
os
AntieméticosOtros
Benzodiacepina
s
Neuroléptico
s

34. BARBITURICOS
 Casi no se utilizan
 Barbituricos de accion breve tampoco son
muy usados

35. NEUROLEPTICOS
 Son mas usados en Europa
 Sobre todo en cirugia pediatrica
 Propiedades sedantes y antiestaminicas
 Prometazina IM 50 mg
 Difenhidramina: no se ha mostrado una
accion preventiva importante

36.  De las butirofenonas, el droperidol se usa en
anestesia
 Ya no se usa en la premedicacion por sus
efectos secundarios
 Excelente antiemetico (1.25 a 2.5 mg)

37. MORFINICOS
 Mucho tiempo se utilizo para cirugias cardiacas
 Dolores preoperatorios y personas en estado de
dependencia
 Inconvenientes: usencia de
amnesia, nauseas, vomitos, depresion
ventilatoria, efectos disforicos, liberacion de
histamina, etc…
 Sulfato de morfina
 Petidina
 Agonistas-antagonistas

38. BENZODIACEPINAS
 Los mas utilizados en la premedicacion
 Facilidad de administración por VO o SL
 Buena biodisponibilidad
 Eficacia clínica constante y previsible
 Pocos efectos secundarios

39.  Efecto sedante, hipnótico, ansiolítico y
miorelajante
 Amnesia anterograda, que depende del tipo
de benzodiacepina
 Casi nunca producen somnolencia extrema
 Ramsay 2 o 3
 No recomendado para anestesia ambulatoria
 Reacciones paradójicas de tipo abrectivo,
con fabulación y reacciones secundarias

40.  Se evita IM excepto el midazolam
 Para premedicacion se elige la VO debido a
la mejor biodisponibilidad
 Para el horario se debe tener en cuenta la
duracion del efecto
 Algunas pueden administrarse por via SL
 Su farmacocinetica depende de la edad,
patologia y otros medicamentos
administrados.
 P450 y CYP3A4

41. DIAZEPAM CLORACEPAT
O MIDAZOLAM FLUNITRAZEPA
M
LORAZEPA
M
TRIAZOLAM OXAZEPAM
TEMAZEPA
M
RAPIDA
LENTA

42. BENZODIAZEPINAS USADAS EN LA
PREMEDICACION POR VÍA ORAL
Denominacion comun internacional Dosis usual de premedicacion
Bromazepam 3 a 6 mg
Lorazepam 1 a 2.5 mg
Midazolam 5 a 10 mg
Triazolam 0.125 mg
Oxacepam 10 a 25 mg
Loprazolam 1 mg

43. PARASIMPATICOLITICOS
 Disminuir secreciones salivales y reflejos
vagales
 Disminucion de la secrecion acida gastrica
 Prevencion de los trastornos del ritmo
 Prevencion del reflejo oculocardiaco
 Efecto sedante y amnesiante (Escopolamina)
 Atropina, escopolamina y glucopirrolato
 Administracion IV o IM

44.  Efectos secundarios: Sequedad bucal,
molestias faringeas, diminucion de motilidad
intestinal, retencion urinaria, espesamiento
de secreciones bronquiales, taquicardia,
trastornos del ritmo, vision borrosa,
midriasis, aumento del tono simpatico y
sindrome colinergico central.

45. INTENSIDAD DE LOS FÁRMACOS
ANTICOLINERGICOS
Medicamento Efecto vagolitico Efecto
antisialogogo
Sedacion y
amnesia
Atropina 3 1 0
Escopolamina 1 2 3
Glucopirrolato 2 3 0
Medicamento Dosis
Atropina 0.5 a 1 mg (IV o IM)
Escopolamina 0.5 mg (IM)
Glucopirrolato 0.3 mg (IM)

46. ANTIEMETICOS
 Usados para la prevencion del Sindrome de
Mendelson
 Aumentan el tono del EEI y aceleran la
evacuacion gastrica
 Indicados en: embarazadas, trastornos de la
conciencia, diabetes, replecion gastrica,
trastorno de la motilidad gastrointestinal, hernia
hiatal, cirugia gastrica, cirugia digestiva de
urgencia y obesidad.
 Deben administrarse no menos de 60 a 90 mins
antes de la induccion anestesica.

47. OTROS
 Clonidina: sedante y ansiolitico. Se
administra VO en dosis de 100 a 300 mcg
 Dexmedetomidina