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Hijo de madre vih positivo

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Hijo de madre VIH Positivo
Christian Pérez Pulgar
En esta presentación revisaremos:
1. Generalidades y situación en Chile
2. Manejo con antirretrovirales de madre con VIH
3. Cómo manejar el momento del parto
4. Terapia antirretroviral del recién nacido
5. Diagnóstico de infección, situación inmunológica
y vacunación
Introducción
• La infección por VIH en niños es aquella que
ocurre en niños bajo 13 años de edad.1
• Según cálculos de la ONUSIDA/OMS cada año
se contabilizan más de dos millones de niños
bajo 15 años de edad, infectándose diariamente,
más de dos mil, es decir, más de un menor por
minuto.2
1.-CDC. Revision of the CDC surveillance Case definition for acquired immunodeficiency syndrome.
MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 1987; 36: 1S-15S.
2.-UNAIDS. Report on the global HIV/AIDS epidemic (2005, 2006).
• Los primeros casos pediátricos de infección por
VIH/SIDA en Chile fueron descritos en 1987 (por
mecanismo transfusional) y en 1989 (por transmisión
vertical).
• La prevalencia de VIH en embarazadas en Chile ha
sido medida en 0,05% en 1999, una de las más bajas
de América Latina.
• El número de partos en el Sistema Público de Salud
es de aproximadamente 200.000 al año con lo que se
puede estimar en 100 el número de partos en mujeres
VIH+ al año.
Introducción
Comité Nacional de VIH/SIDA Pediátrico: Datos de Presentaciones a Congresos,
Talleres.
Transmisión vertical del VIH
• Se denomina transmisión vertical del VIH a la
transmisión de esta infección desde la madre al
hijo/a durante la gestación y el parto.
• Considera también la transmisión del VIH a
través de la leche materna.
• La transmisión vertical (TV) es, en el contexto
mundial, la forma como adquirieron la infección
sobre el 90% de los niños.
Norma conjunta de prevención de la transmisión vertical del vih y la sífilis año 2012.
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Transmisión vertical del VIH
Norma conjunta de prevención de la transmisión vertical del vih y la sífilis año 2012.
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Hijo de madre vih positivo

  • 1. Hijo de madre VIH Positivo Christian Pérez Pulgar
  • 2. En esta presentación revisaremos: 1. Generalidades y situación en Chile 2. Manejo con antirretrovirales de madre con VIH 3. Cómo manejar el momento del parto 4. Terapia antirretroviral del recién nacido 5. Diagnóstico de infección, situación inmunológica y vacunación
  • 3. Introducción • La infección por VIH en niños es aquella que ocurre en niños bajo 13 años de edad.1 • Según cálculos de la ONUSIDA/OMS cada año se contabilizan más de dos millones de niños bajo 15 años de edad, infectándose diariamente, más de dos mil, es decir, más de un menor por minuto.2 1.-CDC. Revision of the CDC surveillance Case definition for acquired immunodeficiency syndrome. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 1987; 36: 1S-15S. 2.-UNAIDS. Report on the global HIV/AIDS epidemic (2005, 2006).
  • 4. • Los primeros casos pediátricos de infección por VIH/SIDA en Chile fueron descritos en 1987 (por mecanismo transfusional) y en 1989 (por transmisión vertical). • La prevalencia de VIH en embarazadas en Chile ha sido medida en 0,05% en 1999, una de las más bajas de América Latina. • El número de partos en el Sistema Público de Salud es de aproximadamente 200.000 al año con lo que se puede estimar en 100 el número de partos en mujeres VIH+ al año. Introducción Comité Nacional de VIH/SIDA Pediátrico: Datos de Presentaciones a Congresos, Talleres.
  • 5. Transmisión vertical del VIH • Se denomina transmisión vertical del VIH a la transmisión de esta infección desde la madre al hijo/a durante la gestación y el parto. • Considera también la transmisión del VIH a través de la leche materna. • La transmisión vertical (TV) es, en el contexto mundial, la forma como adquirieron la infección sobre el 90% de los niños. Norma conjunta de prevención de la transmisión vertical del vih y la sífilis año 2012. Minsal
  • 6. Transmisión vertical del VIH Norma conjunta de prevención de la transmisión vertical del vih y la sífilis año 2012. Minsal 35% en el embarazo 65% en el parto 14- 17 % lactancia
  • 7. • El diagnóstico de VIH en la embarazada y la aplicación del protocolo completo para la prevención de transmisión vertical permiten reducir la tasa de transmisión de entre 13 a 48% hasta menos de 2%. Transmisión vertical del VIH Norma conjunta de prevención de la transmisión vertical del vih y la sífilis año 2012. Minsal 13 - 48 % Menosde2%
  • 8. • Actualmente no se conoce con exactitud por qué algunos hijos de madres VIH (+) se infectan y otros no, pero se han identificado factores de riesgo que aumentan y estrategias preventivas que disminuyen la tasa de transmisión. Transmisión vertical del VIH Norma conjunta de prevención de la transmisión vertical del vih y la sífilis año 2012. Minsal
  • 9. Factores de riesgo para la transmisión vertical del VIH Recomendaciones de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para el seguimiento del niño expuesto al virus de la inmunodeficiencia humana y a fármacos antirretrovirales durante el embarazo y el periodo neonatal . A. Noguera Juliana,∗, M.I. De Joséb y Grupo de trabajo sobre infección por VIH en el niño de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) – Carga viral materna (ARN-VIH, copias/ml) – Primoinfección durante el embarazo, por viremias más altas. – Ausencia de TAR materno durante el embarazo – Infección por VIH sintomática, sida – Inmunodepresión, recuento de linfocitos CD4 < 200- 250/mm3 – Consumo de opiáceos durante la gestación – Relaciones sexuales no protegidas – Coinfecciones (virus de las hepatitis B o C), infecciones agudas del grupo TORCH u otras infecciones del canal del parto – Maniobras invasivas durante el embarazo (amniocentesis, biopsia corial.) En relación con el embarazo
  • 10. Carga viral vs transmisión vertical
  • 11. Factores de riesgo para la transmisión vertical del VIH Recomendaciones de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para el seguimiento del niño expuesto al virus de la inmunodeficiencia humana y a fármacos antirretrovirales durante el embarazo y el periodo neonatal . A. Noguera Juliana,∗, M.I. De Joséb y Grupo de trabajo sobre infección por VIH en el niño de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) – La cesárea electiva es un factor protector – Prematuridad – Rotura prematura/prolongada de membranas amnióticas (a partir de 4 horas) – Procedimiento invasivos en el feto (pH de calota.) partos instrumentados – Sangrado vaginal, episiotomía extensa – Expulsivo prolongado (> 4 horas) En relación al parto
  • 12. Factores de riesgo para la transmisión vertical del VIH Recomendaciones de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica para el seguimiento del niño expuesto al virus de la inmunodeficiencia humana y a fármacos antirretrovirales durante el embarazo y el periodo neonatal . A. Noguera Juliana,∗, M.I. De Joséb y Grupo de trabajo sobre infección por VIH en el niño de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) – Lactancia mixta (mayor riesgo que la lactancia materna exclusiva) – Duración superior a 6 meses – Carga viral materna elevada – Inmunosupresión materna En relación con la lactancia materna (contraindicada en nuestro medio)
  • 13. International Journal of STD & AIDS 2006; 17: 660–667
  • 14. ¿Que se hace en Chile? • En 1990 se crea el Comité Nacional de SIDA Pediátrico, por la Sociedad Chilena de Pediatría (SOCHIPE), que actúa en colaboración con la Comisión Nacional de SIDA- CONASIDA, MINSAL. • Sus objetivos han sido la difusión de esta patología, la pesquisa de niños infectados/hijos de madres seropositivas, la elaboración de pautas de estudio y manejo, más la prevención y tratamiento de ellos. Wu E. Infección por VIH en Niños. En libro SIDA, 3ª Ed, Sepúlveda C y Afani A Eds., Editorial Mediterráneo, Santiago, Chile, 2002: 457-487.
  • 15. • Se debe realizar un test de tamizaje VIH a toda gestante al ingreso del control prenatal. • Si el resultado del examen es negativo, se debe repetir entre la semana 32-34 de gestación en aquellas mujeres que tengan mayor riesgo de adquirir el VIH: por antecedentes de abuso de alcohol o drogas, parejas nuevas durante la gestación o multiparejas (mujeres en situación de calle, trabajadoras sexuales, etc.), antecedentes de ella o de su pareja de Hepatitis B, Hepatitis C, Tuberculosis, Sífilis u otra ETS y en casos conocidos de serodiscordancia y su pareja sea VIH (+). ¿Que se hace en Chile?
  • 16. Terapia antiretroviral en la mujer embarazada para proteger al hijo(a) Norma conjunta de prevención de la transmisión vertical del vih y la sífilis año 2012. Minsal • Si una mujer embarazada está infectada con VIH, debe recibir TAR para proteger a su hijo en gestación o con fines terapéuticos. • Se debe alcanzar una CV indetectable (inferiores a 1.000 copias/mL) en la última fase del embarazo y parto, lo que se mide en la semana 34. • En la embarazada asintomática se debe iniciar TAR en la semana 20, una vez finalizado el período de organogénesis. • En los casos de CV > de 100.000 copias/mL, se debe adelantar el inicio de TAR a la semana 14. • La TAR debe iniciarse de inmediato si la embarazada tiene criterios clínicos o inmunológicos de inicio de TAR.
  • 17. • Se usan Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INTR) Terapia antiretroviral en la mujer embarazada para proteger al hijo(a) Norma conjunta de prevención de la transmisión vertical del vih y la sífilis año 2012. Minsal • La mayor experiencia de uso de INTR en embarazo se tiene con AZT (categoría C) que ha demostrado alta eficacia en reducir la TV del VIH, incluso usado como monoterapia.
  • 18. Terapia antiretroviral en la mujer embarazada para proteger al hijo(a) • En algunas ocasiones lamivudina (3TC), en combinación con AZT, ha demostrado mayor eficacia en prevenir la TV que AZT en monoterapia. • Nevirapina ha sido ampliamente usada en la prevención de la TV pero su uso se ha asociado con la aparición de resistencia viral. Pero podría usarse en pacientes con recuentos CD4 menores a 250 células/ mm3. Norma conjunta de prevención de la transmisión vertical del vih y la sífilis año 2012. Minsal
  • 19. Monitoreo de carga viral en la embarazada • A las 6 semanas de iniciada la terapia deberá controlarse CV y posteriormente en forma mensual hasta que se haga indetectable. • En la semana 34 debe realizarse una CV para definir conducta obstétrica, eventualmente TAR adicionales y la TAR del recién nacido Norma conjunta de prevención de la transmisión vertical del vih y la sífilis año 2012. Minsal
  • 20. Parto prematuro y rotura prematura de membranas • Son dos situaciones, que junto con el momento del parto, son consideradas de riesgo para la TV por lo que merecen una especial atención Norma conjunta de prevención de la transmisión vertical del vih y la sífilis año 2012. Minsal
  • 21. • En presencia de contracciones regulares, aunque las modificaciones cervicales sean escasas, se indica la administración, (junto con el tratamiento tocolítico) de AZT EV 2 mg/kg/hora durante la primera hora, seguida de 1 mg/kg/hora hasta que ceda la dinámica uterina. • Si no se consigue frenar el cuadro y se desencadena el parto y/o se produce la rotura de las membranas, se deberá realizar una cesárea. Parto prematuro
  • 22. Norma conjunta de prevención de la transmisión vertical del vih y la sífilis año 2012. Minsal • El riesgo de transmisión vertical aumenta en un 2% por cada hora que las membranas permanecen rotas. • En embarazos de término con RPM se aconseja llevar a cabo una inducción inmediata del parto si el índice de Bishop es favorable y si no está contraindicado el parto vaginal. Rotura prematura de membranas
  • 23. Antiretrovirales durante el parto o cesárea El uso de AZT EV durante el parto permite niveles plasmáticos fetales efectivos por su paso transplacentario. – Dosis de carga 2 mg / kg, a pasar en 1 hora ( si es cesárea 4 horas antes de la cirugía). – Dosis de mantención: 1 mg / kg / hr durante la cesárea o el trabajo de parto, hasta la ligadura del cordón. – En caso de no disponer de AZT 200 mg ev se recomienda la utilización de AZT/ 3TC vía oral al inicio del trabajo de parto o 4 horas antes de la cesárea programada
  • 24. • Un estudio reciente ha demostrado que la doble terapia o la triple terapia en el neonato consigue menores tasas de TV en madres que se diagnostican tarde y que no reciben TAR antes del parto. Antiretrovirales durante el parto o cesárea Nielsen-Saines K, Watts DH, Veloso VG, Bryson YJ, Joao EC, Pilotto JH, et al. Phase III randomized trial of the safety and efficacy of 3 neonatal ARV regimens for prevention of intrapartum HIV-1 transmission: NICHD HPTN 040/PACTG 1043 [abstract LB]. En: 18th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Boston, EE. UU., 5-8 marzo 2011.
  • 25. • Deberá asociarse Nevirapina en dosis de 200mg por 1 vez antes de la cesárea en cualquiera de las siguientes situaciones: Antiretrovirales durante el parto o cesárea Norma conjunta de prevención de la transmisión vertical del vih y la sífilis año 2012. Minsal – Inicio tardío del protocolo (más allá de las 34 semanas al no tener 4 semanas de TAR al parto). – CV semana 34 > 1.000 copias/ ml. – Diagnóstico de VIH(+) intraparto que no recibió TAR. – Cuando se usa NVP intraparto, se le debe asociar AZT/ Lamivudina por 7 días post-parto para reducir el riesgo de desarrollar resistencia a NVP.
  • 26. Manejo y tratamiento del parto • La cesárea electiva reduce por sí sola en un 50% el riesgo de transmisión del VIH y, asociada a la terapia antiretroviral durante el período prenatal, el parto y al recién nacido, logra reducciones cercanas al 90% con tasas finales de transmisión vertical menores al 2%. • Para las mujeres que tienen <1.000 copias /mL los beneficios de la cesárea son insuficientes para sacar conclusiones definitivas sobre la vía del parto y por lo tanto este debería ser individualizado Menson EN, Walker AS, Sharland M, et al. Underdosing of antiretrovirals in UK and Irish children with HIV as an example of problems in prescribing medicines to children, 1997- 2005: cohort study. BMJ, 2006. 332(7551):1183-7.
  • 27. Evaluación del RN expuesto al VIH • Manejo Inmediato – Los objetivos de la atención del RN son evitar que un niño no infectado, adquiera el VIH durante el período de trabajo de parto, parto y especialmente en el período de RN inmediato. Norma conjunta de prevención de la transmisión vertical del vih y la sífilis año 2012. Minsal
  • 28. Evaluación del RN expuesto al VIH Norma conjunta de prevención de la transmisión vertical del vih y la sífilis año 2012. Minsal Examen físico: dirigido a pesquisar hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatías, etc Exámenes de evaluación general: es indispensable realizar hemograma precoz y periódico, ya que el efecto adverso más frecuente del AZT es la anemia, que generalmente es leve o moderada, pero puede ser severa. Exámenes infectológicos: dirigidos a la pesquisa de infecciones que puede haber transmitido la madre durante el embarazo y/o parto, tales como Toxoplasmosis, Chagas, Sífilis, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes, Hepatitis B.
  • 29. Lactancia materna • La transmisión por lactancia obedece a la presencia de virus libre y asociado a células en la leche materna lo que ha sido detectado tanto por cultivo viral como por PCR. • Como el calostro y la leche emitida tempranamente post-parto son más ricas en células y por otra parte el sistema inmune en el recién nacido es más inmaduro, la posibilidad de transmisión del VIH por la alimentación a pecho es mayor durante el primer mes de vida. Read JS, American Academy of Pediatrics Commitee on Pediatric AIDS. Human milk, breastfeeding, and transmission of human immunodeficiency virus type 1 in the United States. American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2003;112:1196---205.
  • 30. Alimentación del lactante • Los RN hijos de madres VIH (+) deben recibir leche maternizada exclusiva hasta los 5 meses, 29 días, y se debe proceder a la interrupción farmacológica de la lactancia en la madre. En Chile las condiciones de saneamiento ambiental y acceso a agua potable permiten la sustitución segura de la lactancia materna por la artificial por lo tanto deberá suspenderse la lactancia materna a todos los hijos de madre VIH (+) Norma conjunta de prevención de la transmisión vertical del vih y la sífilis año 2012. Minsal
  • 31. • La vacuna BCG debe ser administrada según esquema habitual, sin embargo debe ser diferida cuando el porcentaje de Linfocitos CD4 sea inferior al 35% del total de Linfocitos, hasta que los valores de CD4 sean normales para su edad (> 1500) Evaluación del RN expuesto al VIH Norma conjunta de prevención de la transmisión vertical del vih y la sífilis año 2012. Minsal
  • 32. • Evaluación inmunológica en el recién nacido expuesto al VIH: – Solicitar dentro de la primeras 48 horas de vida, hemograma y recuentos de linfocitos CD4, con el fin de completar o diferir el programa de vacunación en el recién nacido. Evaluación del RN expuesto al VIH Norma conjunta de prevención de la transmisión vertical del vih y la sífilis año 2012. Minsal
  • 33. Antirretrovirales para el recién nacido • En general se recomienda la administración de AZT a todos los RN nacidos de madres VIH + aunque hayan recibido el protocolo completo de prevención de la transmisión vertical. • Se debe administrar AZT suspensión, vía oral por 6 semanas comenzando desde las 8 a 12 horas desde el nacimiento a todo RN nacido de madre VIH (+). La dosis recomendada de AZT es de 2 mg/ Kg/ dosis c/ 6 horas VO o de 1,5 mg/ Kg/ dosis c/ 6 horas EV en RN de término c/ 12 horas en RN pretérmino de menos de 35 semanas.
  • 34. • Si la madre recibió NVP como parte de la prevención de la transmisión vertical, se debe agregar al AZT la administración de 2 dosis de 2 mg/Kg de NVP solución oral al RN, la primera lo más precozmente posible post parto y la segunda a las 48 a 72 horas de vida. Antirretrovirales para el recién nacido
  • 35. Diagnóstico del niño expuesto El diagnóstico de infección en los niños de madres VIH positivas debe realizarse lo más precozmente posible ya que la identificación temprana de su situación serológica colabora en la inmediata aplicación del tratamiento apropiado. Y las estrategias de inmunización dependen de ello.
  • 36. • El diagnóstico debe realizarse exclusivamente por métodos virológicos, ya que por transferencia transplacentaria los anticuerpos maternos del tipo IgG pueden estar presentes en el niño hasta los 18 meses de vida. • De esta manera, el diagnóstico de infección en niños menores de 18 meses deberá incluir la utilización de ensayos virológicos mientras que en niños con 18 meses o mayores una prueba de anticuerpos positiva(ELISA) confirmada con Western Blot indica infección por VIH. Diagnóstico del niño expuesto Havens PL, Mofenson LM, the Committee on Pediatric AIDS. Evaluation and management of the infant exposed to HIV-1 in the United States. Pediatrics. 2009;123:175---87.
  • 37. • Detección de DNA viral por PCR – Tiene una sensibilidad menor al 40% en las primeras 48 horas de vida, se incrementa a más del 90% entre las 2 a 4 semanas de edad, llegando al 99% posterior a los 28 días Diagnóstico del niño expuesto
  • 38. • La primera muestra de sangre se debe tomar dentro de las primeras 48 horas de vida. Diagnóstico del niño expuesto Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Sep. 14, 2011;p. 1-207. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGL.pdf la TV del VIH puede descartarse con 2 cargas virales negativas, una después del mes y otra después de los 4 meses de vida.
  • 39. Seguimiento durante el primer año de vida • Quimioprofilaxis primaria de la infección por Pneumocystis jirovecii. – El lactante expuesto al VIH en quién el estudio por PCR no permita descartar de forma razonable la TV del virus (situación excepcional hoy en día) recibirá trimetropima y sulfametoxazol (150 mg por m2 de superficie corporal y día de trimetoprima, en 1-2 dosis), diaria o 3 días a la semana (consecutivos o alternos), a partir de las 6 semanas de vida, tras completar la profilaxis ARV. – Deberá mantenerse este tratamiento hasta descartar la infección por VIH. Duryea EL, Sánchez PJ, Sheffield JS, Jackson GL, Wendel GD, McElwee BS, et al. Maternal human immunodeficiency virus infection and congenital transmission of cytomegalovirus.Pediatr Infect Dis J. 2010;29:915---8.
  • 40. • Inmunización – El lactante sano expuesto al VIH tiene, al nacimiento, niveles más bajos de anticuerpos específicos (a Haemophilus influenzae tipo B, B pertussis, neumococo y tétanos) transferidos por vía transplacentaria. – La respuesta vaccinal de estos pacientes es igual que en la población general y el calendario a aplicar es el mismo, aunque debe hacerse de forma rigurosa. Seguimiento durante el primer año de vida Jones CE, Naidoo S, De Beer C, Esser M, Kampmann B, Hesseling AC. Maternal HIV infection and antibody responses against vaccine-preventable diseases in uninfected infants. JAMA. 2011;305:576---84.
  • 41. Seguimiento durante el primer año de vida • Inmunización • Las vacunas contra difteria, tétanos, pertussis, hepatitis B y haemophilus influenzae se pueden colocar según el esquema normal. • La vacunación contra la polio se hace con la vacuna inactivada, nunca con la polio oral. • La vacunación anti-influenza comienza a los 6 meses de edad, según la época del año, con refuerzo anual. • Desde los 6 meses también se puede colocar la vacuna contra hepatitis A.
  • 42. Seguimiento durante el primer año de vida • Para la protección contra neumococo, se utiliza la vacuna antineumocócica conjugada en los menores de dos años, con un esquema que depende de la edad; y la vacuna Pneumo 23 se coloca a los dos años, con un refuerzo entre los tres y cinco años. • La vacuna tres-vírica se puede administrar en aquellos niños que presentan inmunosupresión leve o moderada, en dos dosis con intervalo de un mes; en los niños que tienen menos de 15% de recuento de linfocitos CD4+ está contraindicada. • La vacuna anti-varicela sólo se puede administrar en los niños que presentan un recuento CD4+ mayor de 25% y se coloca en dos dosis, con un intervalo de tres meses.