1. Ενδείξεις ενδοσκόπησης ανωτέρου και
κατωτέρου πεπτικού
Χρήστος Ζαβός
Γαστρεντερολόγος
Διδάκτωρ Α.Π.Θ.
Άγιος Αθανάσιος Πέλλας 13 Απριλίου 2018

2. Σύγκρουση συμφερόντων με χορηγούς εταιρείες: Καμία

3. Παράγοντες υψηλής ποιότητας ενδοσκόπησης
• Πριν από την εξέταση
• Σαφείς ενδείξεις σύμφωνα με τις κατευθυντήριες
οδηγίες
• Κατάλληλες συνθήκες με εξειδικευμένο προσωπικό
• Στρατηγική για ελαχιστοποίηση του κινδύνου,
συμπεριλαμβανομένων της προετοιμασίας και
παρακολούθησης των ασθενών
• Καλή προετοιμασία, ενημέρωση και λήψη
συγκατάθεσης ασθενών
• Κατάλληλος εξοπλισμός

4. Παράγοντες υψηλής ποιότητας ενδοσκόπησης
• Κατά τη διάρκεια της εξέτασης
• Κατάλληλη χρήση καταστολής / αναλγησίας
• Άνετη είσοδος ενδοσκοπίου
• Πλήρης έλεγχος των οργάνων-στόχων
• Αναγνώριση / καταγραφή όλων των βλαβών
• Λήψη επαρκούς υλικού βιοψιών
• Χορήγηση κατάλληλης θεραπείας εφόσον κριθεί
αναγκαίο
• Εύλογη χρονική διάρκεια εξέτασης

5. Παράγοντες υψηλής ποιότητας ενδοσκόπησης
• Μετά την εξέταση
• Ομαλή ανάνηψη
• Επεξήγηση των ενδοσκοπικών ευρημάτων στον
ασθενή
• Επικοινωνία μετά τη λήψη της ιστολογικής έκθεσης
• Σαφείς οδηγίες και σχέδιο περιοδικής
παρακολούθησης

6. Γενική αρχή διενέργειας ενδοσκόπησης
ανωτέρου πεπτικού
• ASGE (2012): Η γαστροσκόπηση ενδείκνυται εφόσον:
• τα αποτελέσματά της πιθανόν να επηρεάσουν τη διαχείριση του
ασθενούς
• η εμπειρική θεραπεία για υποτιθέμενη καλοήθη νόσο ήταν
αναποτελεσματική
• η ενδοσκοπική αποτελεί εναλλακτική μέθοδο διερεύνησης
έναντι της ακτινολογικής
• ενδεχομένως απαιτείται θεραπευτικός χειρισμός
• τα αποτελέσματά της θα βελτιώσουν το χειρισμό άλλων νόσων
(πχ εφόσον υπάρχει ανάγκη χορήγησης ASA, αντιπηκτικών,
ΜΣΑΦ κλπ)

7. Περιοδική παρακολούθηση με γαστροσκόπηση
• ASGE (2015): Σε ασθενείς με καταστάσεις που
προδιαθέτουν σε Ca όπως:
• ΓΟΠΝ και σοβαρή οισοφαγίτιδα
• οισοφάγο Barrett
• εντερική μεταπλασία

8. Ενδείξεις διαγνωστικής γαστροσκόπησης (1)
Συμπτώματα ανωτέρου πεπτικού που πληρούν οποιοδήποτε
από τα ακόλουθα κριτήρια:
Ανεπιτυχής εμπειρική θεραπεία
Σχετίζονται με σημεία συναγερμού
Πρωτοεμφανιζόμενα συμπτώματα σε ασθενείς >50 ετών
Δυσφαγία
Οδυνοφαγία
Εμμένουσα ή υποτροπιάζουσα ΓΟΠΝ παρά την αγωγή
Εμετός αγνώστου αιτιολογίας
Ενεργός ή πρόσφατη αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού

9. Ενδείξεις διαγνωστικής γαστροσκόπησης (2)
Υποτιθέμενη χρόνια απώλεια αίματος και σιδηροπενική
αναιμία, εάν ένα από τα παρακάτω είναι παρόντα:
Κλινική υπόνοια συμμετοχής ανώτερου πεπτικού
Αρνητική σε ενδοσκοπικά ευρήματα κολοσκόπηση
Βλάβη ορατή σε ακτινολογικό έλεγχο ανωτέρου πεπτικού
Κατάποση καυστικής ουσίας
Όταν είναι αναγκαία η λήψη βιοψιών ή καλλιέργειας υγρού
Διερεύνηση διάρροιας (πχ για αποκλεισμό κοιλιοκάκης)
Διεγχειρητική εκτίμηση ανατομικών δομών

10. Screening / παρακολούθηση
Παρακολούθηση δυσπλασίας σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett
Παρακολούθηση γαστρικού καρκίνου σε επιλεγμένους ασθενείς
Παρακολούθηση ασθενών με σύνδρομα πολυποδίασης ή
σύνδρομο Lynch
Παρακολούθηση οισοφαγικών κιρσών σε ασθενείς με πυλαία
υπέρταση
Έλεγχος για καρκίνο εκ πλακωδών κυττάρων σε ασθενείς με
ιστορικό κατάποσης καυστικών ουσιών
Έλεγχος ανωτέρου πεπτικού πριν την έναρξη θεραπείας άλλων
παθήσεων (πχ έλεγχος σε ασθενή με ιστορικό αιμορραγίας
ανωτέρου πεπτικού πριν την έναρξη αντιπηκτικής αγωγής)

11. Ενδείξεις θεραπευτικής γαστροσκόπησης
Θεραπεία αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού
Προληπτική περίδεση κιρσών οισοφάγου
Αφαίρεση ξένων σωμάτων
Τοποθέτηση σωλήνων σίτισης ή παροχέτευσης
Αφαίρεση επιλεγμένων πολυποειδών βλαβών
Διάταση στενώσεων
Θεραπεία αχαλασίας οισοφάγου
Αντιμετώπιση στενώσεων λόγω νεοπλασμάτων
Ενδοσκοπική θεραπεία εντερικής μεταπλασίας
Θεραπεία μετεγχειρητικών επιπλοκών (πχ διάταση
στενώσεων αναστόμωσης)

14. Οισοφάγος Barrett (Ταξινόμηση Πράγας)

15. Οισοφάγος Barrett

16. Ταξινόμηση γαστρίτιδας / γαστροπάθειας
Είδος γαστρίτιδας Αίτιο Συνώνυμα
Μη ατροφική H. pylori
Άλλα αίτια?
Επιφανειακή
Διάχυτη γαστρίτιδα άντρου
Χρόνια γαστρίτιδα άντρου
Διάμεση
Υπερεκκριτική
Τύπου Β
Ατροφική
Αυτοάνοση Αυτοανοσία Τύπου A
Διάχυτη γαστρίτιδα
σώματος
Σχετιζόμενη με κακοήθη
αναιμία
Πολυεστιακή H. pylori Τύπου B, Τύπου AΒ
Διατροφή Περιβαλλοντική
Περιβαλλοντικοί παράγοντες Μεταπλαστική
Εκφυλιστική Υπερηλίκων Λόγω διαταραχών της
μικροαγγείωσης στομάχου

17. Ειδικές μορφές
Χημική Χημικός ερεθισμός Αντιδραστική
Χολή Παλινδρόμηση
ΜΣΑΦ ΜΣΑΦ
Άλλοι παράγοντες Τύπου C
Μετακτινική Μετακτινικές βλάβες
Λεμφοκυτταρική Ιδιοπαθής / Αυτοάνοσοι
μηχανισμοί
Varioliform
Γλουτένη Σχετιζόμενη με κοιλιοκάκη
Φάρμακα (ticlopidine)
H. pylori
Κοκκιωματώδης Crohn's
Σαρκοείδωση
Κοκκιωμάτωση με
αγγειίτιδες
Ξένες ουσίες
Ιδιοπαθής Μεμονωμ. κοκκιωματώδης
Ηωσινοφιλική Τροφική ευαισθησία Αλλεργική
Άλλες αλλεργίες
Άλλα αίτια λοιμώδους
γαστρίτιδας
Βακτήρια (πλην H. pylori) Φλεγμονώδης
Ιοί
Μύκητες
Παράσιτα

18. Στην κλινική πράξη…
• Η «Γαστρίτιδα» περιγράφει γαστρικό βλεννογόνο με βλάβες
• Απαιτούνται βιοψίες για τη διάκριση μεταξύ: γαστρίτιδας, γαστροπάθειας,
οξείας έναντι και χρόνιας νόσου

19. Τι απαιτείται να απαντήσει ο
Παθολογοανατόμος;
1. Υπάρχουν στοιχεία χρόνιας γαστρίτιδας;
Λεμφοκυτταρική και πλασματοκυτταρική φλεγμονώδης αντίδραση
υποδεικνύει χρόνια γαστρίτιδα
1. Υπάρχουν ουδετερόφιλα στο βλεννογόνο;
Η παρουσία τους υποδεικνύει ενεργό γαστρίτιδα
1. Υπάρχει H. pylori;
2. Υπάρχει ατροφία των αδένων; Υπάρχει ΕΜ;
3. Ποια η τοπογραφία των αλλοιώσεων (κυρίως στον οξυντικό
βλεννογόνο σώματος και θόλου, κυρίως στο άντρο, ή αφορά
αμφότερες τις περιοχές);
4. Υπάρχουν άλλα ειδικά χαρακτηριστικά, όπως κοκκιώματα,
υπερπλασία βοθρίων (foveolar hyperplasia) ή έγκλειστα ιών;
5. Τι πρόσθετες τεχνικές ενδείκνυνται, και ποια είναι τα
αποτελέσματα τους;

20. Μοντέλο ανάπτυξης γαστρικού Ca (Correa)

21. Ιστολογική ταξινόμηση ΕΜ: OLGIM (0-IV)
Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment

22. Παρακολούθηση ασθενών με ατροφία / ΕΜ
• Ευρωπαϊκές Γαστρεντερολογικές Εταιρείες: Συνιστούν παρακολούθηση
σε ασθενείς με εκτεταμένη / σοβαρή ατροφία±ΕΜ, ανεξαρτήτως
υποτύπου (ατελούς, πλήρους ΕΜ) ανά 3 έτη (Evidence level 4,
recommendation grade D)
• ACG: Παρακολούθηση ανά 1 έτος σε ασθενείς με:
• εκτεταμένη / σοβαρή ΕΜ ανεξαρτήτως υποτύπου (Εκτεταμένη ΕΜ:
τουλάχιστον σε 2 δείγματα ή μέτρια ή σοβαρή ΕΜ σε 1 δείγμα)
• ατελή ΕΜ ανεξαρτήτως έκτασης / βαρύτητας
• εκτεταμένη ατροφία (Πεψινογόνο Ι <70 μg/L and Πεψινογόνο I/II <3)
Dinis-Ribeiro M, et al. Endoscopy 2012;44:74-94.
Correa P, et al. Am J Gastroenterol 2010;105:493-8.

24. Διαγνωστική
Ευρήματα κατά τον ακτινολογικό έλεγχο
Αίμα στα κόπρανα / διερεύνηση σιδηροπενικής αναιμίας
Συμπτώματα από κατώτερο πεπτικό (πχ χρόνια διάρροια)
Screening/παρακολούθηση
Πολύποδες παχέος
Καρκίνος παχέος
ΙΦΝΕ
Θεραπευτική
Πολυπεκτομή
Μαρκάρισμα βλάβης
Αφαίρεση ξένου σώματος
Αποσυμφόρηση συστροφής σιγμοειδούς
Αποσυμφόρηση ψευδο-απόφραξης
Διαστολές στενώσεων με μπαλόνι
Παρηγορητική θεραπεία αιμορραγίας ή στένωσης νεοπλασμάτων
Διαδερμική τοποθέτηση σωλήνα τυφλοστομίας

26. Ελληνικά Δεδομένα για Ca παχέος
• Προσβάλλει:
• 25 στους 100.000 άνδρες και
• 17 στις 100.000 γυναίκες
• Είναι:
• ο 4ος συχνότερος καρκίνος στους Έλληνες άνδρες (μετά τον καρκίνο
πνεύμονα, προστάτη και ουροδόχου κύστεως) και
• ο 2ος συχνότερος καρκίνος στις Ελληνίδες (μετά τον καρκίνο
μαστού)
• Πολύποδες ανευρίσκονται στο 15% των γυναικών και στο 25% των
ανδρών ηλικίας άνω των 50 ετών που υποβάλλονται σε προληπτική
κολοσκόπηση

28. • Adenoma detection rate (ADR): Δείκτης ποιότητας κολοσκόπησης
• ADR: σχετίζεται ανεξάρτητα με ανάπτυξη καρκίνου στα
μεσοδιαστήματα κολοσκοπήσεων
• Συνολικά, ~20% των αδενωμάτων διαφεύγουν, ανάλογα με το
μέγεθός τους (6% για >10 mm, 13% για 6-9 mm, 26% για <5 mm)
Υφίσταται εντατική έρευνα βελτίωσης του ADR στον χώρο της
κολοσκόπησης

29. Λόγοι που διαλάθουν τα αδενώματα
• Ανεπαρκής καθαρισμός εντέρου
• Μη βέλτιστη τεχνική
• Μικρός χρόνος απόσυρσης
• Μικρές επίπεδες βλάβες που διαλάθουν της προσοχής
• Σημεία μη καλής ορατότητας (πίσω από πτυχές, καμπές, ορθό,
ειλεοτυφλική βαλβίδα)
• Απώλεια καλής ορατότητας κατά τον χειρισμό του οργάνου όταν
προσεγγίζει εγγύς της επιφάνειας των πτυχών

31. United States Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer 2012

32. British Society of Gastroenterology guidelines 2010

37. Μηνύματα
• Παραπομπή ασθενών για ενδοσκόπηση ανωτέρου / κατωτέρου
πεπτικού σύμφωνα με τις ενδείξεις των κατευθυντήριων οδηγιών
• Έλεγχος των συνθηκών υπό τις οποίες διενεργείται η ενδοσκόπηση
• Έλεγχος του πορίσματος για τυχόν αναγραφή τεχνικών
προβλημάτων (ανεπαρκής προετοιμασία, δολιχόκολον, σύσπαση)
• Έλεγχος περιγραφής όλων των οργάνων-στόχων στο πόρισμα
• Φωτογραφική απεικόνιση κάθε σημείου
• Προληπτική γαστροσκόπηση σε ασθενείς >50 ετών με δυσπεπτικά
ενοχλήματα
• Προληπτική κολοσκόπηση σε όλους ανεξαιρέτως >45-50 ετών
• Υπενθύμιση για επανεξέταση / περιοδική παρακολούθηση