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PERLAS EN LA INSTRUMENTACION DE
     VITRECTOMIA POSTERIOR




              Lic. Esp. KARIM E. ESPINOZA CALDERON
                       DICIEMBRE - 2012
VITRECTOMIA POSTERIOR


Es una técnica donde se extrae el humor
vÍtreo, usando un sistema de corte y
aspiración manteniendo todo el tiempo la
presión ocular estable, y permite acceder
a las estructuras del interior del ojo
(retina, coroides) para trabajar en ellas .
ANATOMIA DEL OJO
ANATOMIA DEL OJO

             CONJUNTIVA             ESCLERA

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CRISTALINO
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     IRIS


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ANATOMIA DEL OJO

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SEGMENTO ANTERIOR
                    SEGMENTO POSTERIOR
PREPARACION DEL
    PACIENTE
PREPARACION DEL PACIENTE
Preoperatorio: (consulta externa)
 Examen preanestésico general rutinario.
 Higiene: baño completo el día de la cirugía.
 Sin maquillaje
 Usar ropa fácil de retirar el día de la cirugía.
 Mantener ayunas mínimo de 8 horas .
 Tomar su medicación prescrita.
 Suspender ciertos medicamentos indicados: AAS,
  Glibenclamida, etc.
 Asistir a su cirugía ambulatoria acompañado.
SALA DE INDUCCION/ RECUPERACION
 Evaluación del estado general del pcte.
 Buscar infecciones activas faciales y palpebrales.
 Detectar pacientes inmunosuprimidos.
 Explicación breve de los procedimientos pre –
    quirúrgicos.
   El pcte se retirará toda la ropa y usará una bata.
   El pcte se lavará manos y cara .
   Control de funciones vitales.
   Inicio de dilatación pupilar: tropicamida 1%,
    fenilefrina 2.5 % ó 10%. Mantenimiento de la
    midriasis.
   Retroalimentación con el Oftalmólogo.
EN LA SALA DE CIRUGÍA

       Monitorización al paciente por el Anestesiólogo.

     Uso de monitor cardiaco.
     Uso de monitor de SPO2 y administración de O2 por
      cánula binasal.
     Sedación más analgesia.

        Colocar en posición quirúrgica.

         Administración de anestesia local por el cirujano.
POSICION QUIRURGICA
Posición Quirúrgica del paciente: decúbito dorsal
   Descanso de la cabeza.
   Descanso de los brazos.
   Posición del cuello.
*La ceja y la mejilla deberán estar en el mismo plano
  horizontal que el globo ocular, formando un ángulo recto
  con el microscopio quirúrgico.
PROFILAXIS
EN LA SALA DE CIRUGÍA
 Profilaxis

  Prevención preoperatoria por medio de
  asepsia, antisepsia y antibiótico terapia
  profiláctica.
    Antisepsia : yodo povidona 5% en
     fórnix es lo fundamental; y 10% en
     piel.
    Antibiótico terapia profiláctica : con
     quinolonas de 4ª generación.
EN LA SALA DE CIRUGÍA

      ANTISEPSIA
VESTIMENTA

 Campos estériles: de tela o descartables
  01 sábana grande
  01 funda de mesa de Mayo
  02 campos de 90 por 90
  01 campo fenestrado
  03 mandiles quirúrgicos
 Campo autoadhesivo: manejo de las
 pestañas (aislamiento de las mismas)
VESTIMENTA
EQUIPO QUIRURGICO EN CIRUGIA DE CATARATA POR
             FACOEMULSIFICACION
LA ENFERMERA EN EL TRANS OPERATORIO
                        (ENFERMERA II)


•PREVEER FUNCIONALIDAD Y LIMPIEZA DE EQUIPOS, EXISTENCIA DE
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•ATENCION DE ENFERMERIA AL PCTE APLICANDO EL PAE
• LAVADO DE ZONA A OPERASE REALIZADO POR LA ENFERMERA
CIRCULANTE
•ASISTIR AL ANESTESIOLOGO Y/O CIRUJANO EN LA ADMINISTRACION DE
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•COORDINACION PERMANENTE CON LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA
•CONEXIÓN DE CABLERIAS EN COORDINACION CON LA ENF I, UBICAR LOS
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                       (ENFERMERA I)


•APERTURA DE CAMPOS, INSTRUMENTAL E INSUMOS ESTERILES
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•PREPARACION DE SU MESA QUIRURGICA DE ACUERDO A LOS TIEMPOS
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                    (ENFERMERA I)
•INSTALACION DE LAS CABLERIAS A LA MAQUINA A USAR
•INSTRUMENTACION DE ACUERDO A TECNICA QUIRURGICA
•ESTAR ATENTA EN TODO MOMENTO DEL ACTO QUIRURGICO
EN CASO HAYA CAMBIOS IMPREVISTOS
•AL TERMINO RETIRAR CAMPOS DEL PCTE
•LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA SE ENCARGA DE LA
LIMPIEZA Y PREPARACION DEL INSTRUMENTAL
(EMPAQUETADO)
CUIDADO DEL
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ANESTESIA
EVOLUCIÓN DE LAS TÉCNICAS ANESTÉSICAS


 Anestesia general                1884 Morton
 Cocaína tópica                   1884 Koller
 Aquinesia orbicular              1914 Van
    Lint,O’Brien,Atkinson
   A. subtenoniana                1990   Hansen
   A. peribulbar                  1991   Bloomberg
   A. subconjuntival              1991   Petersen
   A. tópica                      1992   Fichman
   A. tópica más intracamerular   1995   Gills
ANESTESIA
A. PERIBULBAR–RETROBULBAR : indicado en pacientes que se
   someterán a cirugías de catarata, enucleación, evisceración,
   vitrectomías post, c. de retina, trasplante de córnea. Lidocaina 2%
   c/s Epinefrina más Bupivacaina 0.5%.
EL VÍTREO
 El humor vitreo es un líquido transparente con
  consistencia de gel que rellena el globo ocular y
  ocupa practicamente el 80% del mismo.
 Es el tejido intraocular más importante y con más
  implicaciones en la mayor parte de los tipos de
  desprendimiento de retina por estar en contacto con
  éste.
RETINA

Es un conjunto de células
nerviosas dispuestas en la
capa más interna del globo
ocular y transforma los
estímulos luminosos en
señales nerviosas para que el
cerebro las interprete. La
mácula es una zona de la
retina que capta lo que se
denomina "visión central". El
resto de la retina se encarga
de la visión periférica.
DESPRENDIMIENTO DE RETINA




Es la separación de las capas de
la retina que se desplazan hacia
el humor vítreo produciendo una
pérdida indolora de parte del
campo visual.
CAUSAS

Traumatismo ocular
Miopía Severa: produce un alargamiento anormal del
globo ocular.
Cirugía de cataratas: desgarro de tejido cicatrizante
Tumores en el ojo
Cuerpos extraños
Diabetes severa o trastornos inflamatorios: uveitis
Hemorragia que traccione la capa, la rompa y la
desprenda.
Síntomas
 La sintomatología suele ser súbita, aunque en ocasiones se
  detecta la presencia de moscas volantes (pequeños puntos o
  nubes que se mueven en el campo visual y que
  normalmente no tienen importancia)
CIRUGIA DE VITRECTOMIA




 Consiste en sustituir el
humor vítreo reparando al
mismo tiempo el desgarro
retiniano mediante
instrumental específico.
INDICACIONES
     Presencia de opacidades vítreas intensas:



Hemorragias vítreas densas y
persistentes




Inflamaciones graves del ojo
(endoftalmitis)
INDICACIONES
         Desprendimiento de retina complicadas


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retinopatía diabética




Desgarros retinales
gigantes.
INDICACIONES

Enfermedades de la mácula:
agujeros maculares
Membrana epirretiniana

Extracción de cuerpos extraños
intraoculares: LIO, cristalino



Tratamiento de malformaciones
o tumores.
EQUIPOS BIOMEDICOS,
INSTRUMENTAL QUIRURGICO E
INSUMOS MEDICOQUIRURGICOS
EQUIPOS E INSTRUMENTAL QUIRURGICO
MICROSCOPIO
QUIRURGICO




                     VITREOFAGO




    SILLON
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SUTURA ACIDO POLIGLICOLICO 7/0
JERINGAS DESCARTABLES DE 20, 10 , 3, 5
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AGUJAS DESCARTABLES NRO 22, 26
EQUIPO DE VENOCLISIS
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APLICADORES, MICROESPONJAS
GUNANTES QUIRURGICOS
ESPARADRAPO
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   Cassette
   Conexión para infusión
   Un vitrector.
   Cánula de infusión.
   Sonda de endoiluminador.
   Cable bipolar(endodiatermia)
   CablerÍa de extrusión.
   Sonda de endoláser.
   Lanceta eclerocorneal con
    trócar
INSUMOS:
PROPARACAINA
MIDRIATICOS
ATB: MOXIFLOXACINO, GENTAMICINA
AGUA DESTILADA
YODOPOVIDONA SOLUCION
SOLUCION SALINA BALANCAEDA:BSS
SUSTANCIA VISCOLASTICA
PERFLUOROCARBONO LIQUIDO
AZUL BRILLANTE
TRIANCINOLONA
ACEITE DE SILICONA
GAS SF6 HEXAFLUORURO DE AZUFRE.
C3F8 OCTAFLUORURO DE PROPANO.
INSTRUMENTAL BASICO
   Un blefarostato.
   Una tijera Stevens.
   Una pza. conjuntiva s/u.
   Una tijera Wescott.
   Una pza. colibrí o.12
   Un porta aguja curvo fino.
   Un compás Castroviejo
   Porta plug.
INSTRUMENTAL ESPECIFICO
   Micropinzas angulada, rectas.
   Microtijeras anguladas, rectas.
   Espátulas de diferentes calibres, curvas, semicurvas.
   Lentes: panfundoscopio, miniquat, machemer.
   Cánula de extrusión(con punta de silicona).
LENTES
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VITREOFAGO: Funciones




      M Fluídica
      Neumática
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      Brazo con bandeja
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      Pedal
ARMADO DEL VITREOFAGO
CIRUGIA DE VITRECTOMIA
TÉCNICA QUIRÚRGICA




 Exposición del globo ocular
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TÉCNICA QUIRÚRGICA


 Inserción de la lanceta
  esclerocorneal y trócar vía pars
  plana con una pinza Colibrí 0.12
  donde se fija la cánula de
  infusión previamente purgada y
  cerrada.
 Inserción de cánula de infusión.
 Verificación de la cánula de
  infusión.
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  trócar.
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 Colocación del vitrector y el
  endoiluminador para iniciar
  vitrectomia posterior.
 Previa coordinación con el
  cirujano damos pase de la
  infusión.
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  lente a usar (panfundoscopio)
  previa colocación de visco
  elástico y activar el inversor
  de imagen del microscopio.
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   PROCEDIMIENTO DE VITRECTOMIA
 Micro pinzas, espátulas,
  microtijeras; para realizar
  peeling de membranas.
 Uso de adyuvantes:
  perfluorocarbono líquido, azul
  brillante.
 Intercambio de aire/fluido:
  para aplicar la retina por
  presión de aire.
TÉCNICA QUIRÚRGICA



 Endoláser : fotocoagular
  tejidos para mayor
  adherencia de la retina
  desprendida
 Uso de adyuvantes: gas
  SF6, C3F8 o aceite de
  silicón.
TÉCNICA QUIRÚRGICA

 Cierre de insercion de
  trócar a través de
  autosellado de
  esclerotomías.
 Aplicación de Gentamicina
  + Dexametasona
  subconjuntival.
 Finalmente apósito ocular
  oclusivo.
RECOMENDACIONES AL PACIENTE


POSTOPERATORIO:
Evitar esfuerzo físico.
Retirarse en compañía.
Evitar el frotarse o golpearse el ojo.
Usar protector ocular acrílico para dormir.
Mantener la posición indicada (decúbito ventral) .
Dieta blanda los primeros días, verduras, líquidos tibios.
Cumplir con la administración de medicamentos prescritos.
Asistir a su cita al día siguiente.
Cirugía vitrectomía posterior - CICAT-SALUD

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Cirugía vitrectomía posterior - CICAT-SALUD

  • 1. PERLAS EN LA INSTRUMENTACION DE VITRECTOMIA POSTERIOR Lic. Esp. KARIM E. ESPINOZA CALDERON DICIEMBRE - 2012
  • 2. VITRECTOMIA POSTERIOR Es una técnica donde se extrae el humor vÍtreo, usando un sistema de corte y aspiración manteniendo todo el tiempo la presión ocular estable, y permite acceder a las estructuras del interior del ojo (retina, coroides) para trabajar en ellas .
  • 4. ANATOMIA DEL OJO CONJUNTIVA ESCLERA COROIDES RETINA CRISTALINO HUMOR CORNEA VITREO IRIS NERVIO OPTICO
  • 5. ANATOMIA DEL OJO CAPSULA POSTERIOR HUMOR ACUOSO HUMOR VITREO SEGMENTO ANTERIOR SEGMENTO POSTERIOR
  • 6. PREPARACION DEL PACIENTE
  • 7. PREPARACION DEL PACIENTE Preoperatorio: (consulta externa)  Examen preanestésico general rutinario.  Higiene: baño completo el día de la cirugía.  Sin maquillaje  Usar ropa fácil de retirar el día de la cirugía.  Mantener ayunas mínimo de 8 horas .  Tomar su medicación prescrita.  Suspender ciertos medicamentos indicados: AAS, Glibenclamida, etc.  Asistir a su cirugía ambulatoria acompañado.
  • 8. SALA DE INDUCCION/ RECUPERACION  Evaluación del estado general del pcte.  Buscar infecciones activas faciales y palpebrales.  Detectar pacientes inmunosuprimidos.  Explicación breve de los procedimientos pre – quirúrgicos.  El pcte se retirará toda la ropa y usará una bata.  El pcte se lavará manos y cara .  Control de funciones vitales.  Inicio de dilatación pupilar: tropicamida 1%, fenilefrina 2.5 % ó 10%. Mantenimiento de la midriasis.  Retroalimentación con el Oftalmólogo.
  • 9.
  • 10. EN LA SALA DE CIRUGÍA  Monitorización al paciente por el Anestesiólogo.  Uso de monitor cardiaco.  Uso de monitor de SPO2 y administración de O2 por cánula binasal.  Sedación más analgesia.  Colocar en posición quirúrgica.  Administración de anestesia local por el cirujano.
  • 11. POSICION QUIRURGICA Posición Quirúrgica del paciente: decúbito dorsal  Descanso de la cabeza.  Descanso de los brazos.  Posición del cuello. *La ceja y la mejilla deberán estar en el mismo plano horizontal que el globo ocular, formando un ángulo recto con el microscopio quirúrgico.
  • 13. EN LA SALA DE CIRUGÍA Profilaxis Prevención preoperatoria por medio de asepsia, antisepsia y antibiótico terapia profiláctica.  Antisepsia : yodo povidona 5% en fórnix es lo fundamental; y 10% en piel.  Antibiótico terapia profiláctica : con quinolonas de 4ª generación.
  • 14. EN LA SALA DE CIRUGÍA ANTISEPSIA
  • 15. VESTIMENTA  Campos estériles: de tela o descartables  01 sábana grande  01 funda de mesa de Mayo  02 campos de 90 por 90  01 campo fenestrado  03 mandiles quirúrgicos  Campo autoadhesivo: manejo de las pestañas (aislamiento de las mismas)
  • 17. EQUIPO QUIRURGICO EN CIRUGIA DE CATARATA POR FACOEMULSIFICACION
  • 18. LA ENFERMERA EN EL TRANS OPERATORIO (ENFERMERA II) •PREVEER FUNCIONALIDAD Y LIMPIEZA DE EQUIPOS, EXISTENCIA DE INSUMOS •ATENCION DE ENFERMERIA AL PCTE APLICANDO EL PAE • LAVADO DE ZONA A OPERASE REALIZADO POR LA ENFERMERA CIRCULANTE •ASISTIR AL ANESTESIOLOGO Y/O CIRUJANO EN LA ADMINISTRACION DE ANESTESIA •COORDINACION PERMANENTE CON LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA •CONEXIÓN DE CABLERIAS EN COORDINACION CON LA ENF I, UBICAR LOS PEDALES DE EQUIPOS •REGISTROS DE ENFERMERIA Y REPORTE •ESTAR ATENTA ANTE CUALQUIER EVENTUALIDAD QUE SE PRESENTE
  • 19. LA ENFERMERA EN EL TRANS OPERATORIO (ENFERMERA I) •APERTURA DE CAMPOS, INSTRUMENTAL E INSUMOS ESTERILES •LAVADO QUIRURGICO DE MANOS •EL ENJUAGUE DE GUANTES •PREPARACION DE SU MESA QUIRURGICA DE ACUERDO A LOS TIEMPOS QUIRUGICOS •VESTIMENTA ESTERIL PROPIO Y DEL EQUIPO QX •PROVEER DE CAMPOS QUIRURGICOS AL CIRUJANO PARA VESTIR AL PCTE
  • 20. LA ENFERMERA EN EL TRANS OPERATORIO (ENFERMERA I) •INSTALACION DE LAS CABLERIAS A LA MAQUINA A USAR •INSTRUMENTACION DE ACUERDO A TECNICA QUIRURGICA •ESTAR ATENTA EN TODO MOMENTO DEL ACTO QUIRURGICO EN CASO HAYA CAMBIOS IMPREVISTOS •AL TERMINO RETIRAR CAMPOS DEL PCTE •LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA SE ENCARGA DE LA LIMPIEZA Y PREPARACION DEL INSTRUMENTAL (EMPAQUETADO)
  • 23. EVOLUCIÓN DE LAS TÉCNICAS ANESTÉSICAS  Anestesia general 1884 Morton  Cocaína tópica 1884 Koller  Aquinesia orbicular 1914 Van Lint,O’Brien,Atkinson  A. subtenoniana 1990 Hansen  A. peribulbar 1991 Bloomberg  A. subconjuntival 1991 Petersen  A. tópica 1992 Fichman  A. tópica más intracamerular 1995 Gills
  • 24. ANESTESIA A. PERIBULBAR–RETROBULBAR : indicado en pacientes que se someterán a cirugías de catarata, enucleación, evisceración, vitrectomías post, c. de retina, trasplante de córnea. Lidocaina 2% c/s Epinefrina más Bupivacaina 0.5%.
  • 25. EL VÍTREO  El humor vitreo es un líquido transparente con consistencia de gel que rellena el globo ocular y ocupa practicamente el 80% del mismo.  Es el tejido intraocular más importante y con más implicaciones en la mayor parte de los tipos de desprendimiento de retina por estar en contacto con éste.
  • 26. RETINA Es un conjunto de células nerviosas dispuestas en la capa más interna del globo ocular y transforma los estímulos luminosos en señales nerviosas para que el cerebro las interprete. La mácula es una zona de la retina que capta lo que se denomina "visión central". El resto de la retina se encarga de la visión periférica.
  • 27. DESPRENDIMIENTO DE RETINA Es la separación de las capas de la retina que se desplazan hacia el humor vítreo produciendo una pérdida indolora de parte del campo visual.
  • 28. CAUSAS Traumatismo ocular Miopía Severa: produce un alargamiento anormal del globo ocular. Cirugía de cataratas: desgarro de tejido cicatrizante Tumores en el ojo Cuerpos extraños Diabetes severa o trastornos inflamatorios: uveitis Hemorragia que traccione la capa, la rompa y la desprenda.
  • 29. Síntomas  La sintomatología suele ser súbita, aunque en ocasiones se detecta la presencia de moscas volantes (pequeños puntos o nubes que se mueven en el campo visual y que normalmente no tienen importancia)
  • 30. CIRUGIA DE VITRECTOMIA Consiste en sustituir el humor vítreo reparando al mismo tiempo el desgarro retiniano mediante instrumental específico.
  • 31. INDICACIONES Presencia de opacidades vítreas intensas: Hemorragias vítreas densas y persistentes Inflamaciones graves del ojo (endoftalmitis)
  • 32. INDICACIONES Desprendimiento de retina complicadas Vítreo retinopatía proliferativa, retinopatía diabética Desgarros retinales gigantes.
  • 33. INDICACIONES Enfermedades de la mácula: agujeros maculares Membrana epirretiniana Extracción de cuerpos extraños intraoculares: LIO, cristalino Tratamiento de malformaciones o tumores.
  • 34. EQUIPOS BIOMEDICOS, INSTRUMENTAL QUIRURGICO E INSUMOS MEDICOQUIRURGICOS
  • 35. EQUIPOS E INSTRUMENTAL QUIRURGICO MICROSCOPIO QUIRURGICO VITREOFAGO SILLON OFTALMOLOGICO
  • 37. INSUMOS MEDICO QUIRURGICO SUTURA ACIDO POLIGLICOLICO 7/0 JERINGAS DESCARTABLES DE 20, 10 , 3, 5 JERINGA DE TUBERCULINA AGUJAS DESCARTABLES NRO 22, 26 EQUIPO DE VENOCLISIS CAMPO AUTOADHESIVO GASAS GRANDES GASAS CHICAS APOSITO OCULAR APLICADORES, MICROESPONJAS GUNANTES QUIRURGICOS ESPARADRAPO
  • 38. ACCESORIOS  Cassette  Conexión para infusión  Un vitrector.  Cánula de infusión.  Sonda de endoiluminador.  Cable bipolar(endodiatermia)  CablerÍa de extrusión.  Sonda de endoláser.  Lanceta eclerocorneal con trócar
  • 39. INSUMOS: PROPARACAINA MIDRIATICOS ATB: MOXIFLOXACINO, GENTAMICINA AGUA DESTILADA YODOPOVIDONA SOLUCION SOLUCION SALINA BALANCAEDA:BSS SUSTANCIA VISCOLASTICA PERFLUOROCARBONO LIQUIDO AZUL BRILLANTE TRIANCINOLONA ACEITE DE SILICONA GAS SF6 HEXAFLUORURO DE AZUFRE. C3F8 OCTAFLUORURO DE PROPANO.
  • 40. INSTRUMENTAL BASICO  Un blefarostato.  Una tijera Stevens.  Una pza. conjuntiva s/u.  Una tijera Wescott.  Una pza. colibrí o.12  Un porta aguja curvo fino.  Un compás Castroviejo  Porta plug.
  • 41. INSTRUMENTAL ESPECIFICO  Micropinzas angulada, rectas.  Microtijeras anguladas, rectas.  Espátulas de diferentes calibres, curvas, semicurvas.  Lentes: panfundoscopio, miniquat, machemer.  Cánula de extrusión(con punta de silicona).
  • 43. DISPOSICION DEL INSTRUMENTAL EN LAS MESAS QUIRURGICAS
  • 44. VITREOFAGO: Funciones M Fluídica Neumática Iluminador Purepoint: Láser Monitor: táctil Lector de código de barra Brazo con bandeja Diatermia/Ultrasonido Pedal
  • 47. TÉCNICA QUIRÚRGICA  Exposición del globo ocular con el blefarostato
  • 48. TÉCNICA QUIRÚRGICA  Inserción de la lanceta esclerocorneal y trócar vía pars plana con una pinza Colibrí 0.12 donde se fija la cánula de infusión previamente purgada y cerrada.  Inserción de cánula de infusión.  Verificación de la cánula de infusión.  Inserción del segundo y tercer trócar.
  • 49. TÉCNICA QUIRÚRGICA  Colocación del vitrector y el endoiluminador para iniciar vitrectomia posterior.  Previa coordinación con el cirujano damos pase de la infusión.  Luego, alcanzar al ayudante el lente a usar (panfundoscopio) previa colocación de visco elástico y activar el inversor de imagen del microscopio.
  • 50. TÉCNICA QUIRÚRGICA  PROCEDIMIENTO DE VITRECTOMIA  Micro pinzas, espátulas, microtijeras; para realizar peeling de membranas.  Uso de adyuvantes: perfluorocarbono líquido, azul brillante.  Intercambio de aire/fluido: para aplicar la retina por presión de aire.
  • 51. TÉCNICA QUIRÚRGICA  Endoláser : fotocoagular tejidos para mayor adherencia de la retina desprendida  Uso de adyuvantes: gas SF6, C3F8 o aceite de silicón.
  • 52. TÉCNICA QUIRÚRGICA  Cierre de insercion de trócar a través de autosellado de esclerotomías.  Aplicación de Gentamicina + Dexametasona subconjuntival.  Finalmente apósito ocular oclusivo.
  • 53. RECOMENDACIONES AL PACIENTE POSTOPERATORIO: Evitar esfuerzo físico. Retirarse en compañía. Evitar el frotarse o golpearse el ojo. Usar protector ocular acrílico para dormir. Mantener la posición indicada (decúbito ventral) . Dieta blanda los primeros días, verduras, líquidos tibios. Cumplir con la administración de medicamentos prescritos. Asistir a su cita al día siguiente.