1. Predicción del riesgo en el paciente
con Ataque Isquémico Transitorio:
Decisiones desde el servicio de urgencias
Jorge Iván Cohen
Coordinador postgrado medicina de urgencias
Coordinador CEMPAS
Coordinador urgencias SOMA

2. Definición: Ataque Isquémico Transitorio
(AIT)
Rápido desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global
de la función cerebral que duran menos de 24 horas, sin otra
aparente causa no vascular
Síndrome neurovascular agudo

3. Definición:
Easton J D. Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack.
Stroke. 2009;40:2276-2293.

4. Definición:
Episodio breve de disfunción neurológica causada por isquemia
focal en cerebro, medula, o retina, con síntomas clínicos que
generalmente duran menos de una hora, sin evidencia de infarto
agudo

5. Definición:
Episodio breve de disfunción neurológica resultante de
isquemia cerebral focal, no asociado a infarto cerebral
permanente

6. Epidemiología:
Incidencia de AIT en Estados Unidos ≈ 1.1 por 1000 habitantes por
año. Un estimado ≈ 200000 a 300000 casos año
Representa ≈ 0.3% de todas la visitas a los Servicios de Urgencias
Edlow JA. National study on emergency department visits for transient ischemic attack, 1992–2001.
Acad Emerg Med. 2006;13:666–672.

7. Epidemiología:
Entre un 15 y un 23 % de los Ataque Cerebro Vascular (ACV) son
precedidos por al menos un episodio de Ataque Isquémico
Transitorio (AIT)
1 de cada 20 pacientes que llega al servicio de urgencias con un
AIT, sufrirá un ACV en las siguientes 48 horas
Rothwell PM. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention is very short.
Neurology 2005; 64: 817–20.
Shah K H. Short-term prognosis of stroke among patients diagnosed in the emergency department with a
transient ischemic attack.
Ann Emerg Med. 2008 Mar;51(3):316-23.

8. Riesgo de ACV después de AIT
A los 2 días = 3,1% (95% CI 2,0 – 4,1)
(15 cohortes, 9433 pacientes)
A los 7 días = 5,2% (95% CI 3,9 – 6,5)
(17 cohortes, 7830 pacientes)

9. Riesgo de ACV después de AIT
Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis.
Lancet Neurol 2007;6:1063–1072

10. Estratificación del riesgo
1707 pacientes con AIT, 16 servicios de urgencias
San Francisco. (2,9 millones de habitantes)
Objetivo: Medir el riesgo de ACV a los 2 – 7 – 30 – 90 días
180 pacientes (10.5%) retornaron al servicio con ACV luego de AIT
91 de los cuales ocurrieron en los primeros 2 días (5,3%)

11. Estratificación del riesgo
Johnston SC. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA.
JAMA. 2000;284: 2901-2906.

12. Estratificación del riesgo
Johnston SC. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA.
JAMA. 2000;284: 2901-2906.

13. Estratificación del riesgo
California Score
Johnston SC. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA.
JAMA. 2000;284: 2901-2906.

14. Estratificación del riesgo
Johnston SC. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA.
JAMA. 2000;284: 2901-2906.

15. Escala ABCD
Parámetro Caracteristica Puntos
Age ≥ 60 años 1
Blood Presure ≥ 140 / 90 mmHg 1
Clinical features Paresia unilateral 2
Alteración del lenguaje (sin paresia) 1
Duration ≥ 60 minutos 2
10 – 59 minutos 1
(Oxford Vascular estudio; OXVASC). (Oxfordshire Community Stroke Project; OCSP)

16. Estratificación del riesgo
Riesgo a 7 días de ACV en una cohorte de pacientes con un AIT
(Oxfordshire Community Stroke Project; OCSP, n = 209)
Validación con una cohorte de población similar del
(Oxford Vascular estudio; OXVASC, n = 190).
El ABCD fue altamente predictivo del riesgo a los 7 días de ACV en la
población del OCSP y del OXVASC con AIT (p=0·0001)

17. Estratificación del riesgo
Rothwell PM. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early stroke risk after transient ischaemic attack.
Lancet. 2005;366:29–36.

18. Escala ABCD2
Parámetro Caracteristica Puntos
Age ≥ 60 años 1
Blood Presure ≥ 140 / 90 mmHg 1
Clinical features Paresia unilateral 2
Alteración del lenguaje (sin paresia) 1
Duration ≥ 60 minutos 2
10 – 59 minutos 1
Diabetes Presencia de diabetes 1

19. Riesgo a las 48 horas según ABCD2
Bajo ABCD2 = 0 – 3 puntos = 1,0 % de riesgo
Moderado ABCD2 = 4 – 5 puntos = 4,1% de riesgo
Alto ABCD2 = 6 – 7 puntos = 8,1% de riesgo

20. AIT de circulación posterior
los pacientes con AIT de circulación posterior se presentan más menudo con:
Síntomas visuales (diplopía y / o defectos del campo visual)
Inestabilidad / ataxia
Vértigo
Náuseas / vómito.
Para estos pacientes no aplica el ABCD2 y no existe ninguna escala de riesgo
validada, por lo que a todos se les consideran de alto riesgo por la alta mortalidad
de un ACV de circulación posterior

21. Hospitalización
Es razonable hospitalizar a los pacientes con AIT, que se presentan dentro de las 72
horas del evento, si cualquiera de los siguientes criterios están presentes:
ABCD2 ≥ 3 puntos (riesgo > 4,1%)
(clase IIa, nivel de evidencia C).
ABCD2 de 0 a 2 y con incertidumbre de que el diagnóstico diferencial puede ser
completado ambulatoriamente dentro de las siguientes 48 horas
(Clase IIa, nivel de evidencia C).
ABCD2 de 0 a 2 y otra evidencia que indique la persistencia de isquemia focal u otra
patología medica aguda concomitante
(Clase IIa, nivel de evidencia C).
Easton J D. Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack.
Stroke. 2009;40:2276-2293.

22. Hospitalización
La justificación más importante para la hospitalización de
los pacientes con AIT es el posible uso del r-tPA, para
terapia trombolítica en caso de presentar un acv temprano
O terapia intra-arterial
O endarterectomía carotidea temprana
La adherencia terapéutica es mayor
en los pacientes hospitalizados
Shah K H. Short-term prognosis of stroke among patients diagnosed in the emergency department with a transient
ischemic attack.
Ann Emerg Med. 2008 Mar;51(3):316-23.

24. Mail n Nguyen huynh
0% para 0 o 1 puntos
1.3% para 2o3
4.1% para 4o5
8.1% para 6 o 7.
La hospitalización es solo costo-efectiva si el riesgo es mayor al 5% a las 48 horas y el costo
menor a 50,000 dólares

25. ¿El inicio temprano del tratamiento de prevención
secundario puede reducir el riesgo de Ataque
Cerebro-Vascular luego de un Ataque Isquémico
Transitorio?
Rothwell PM. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based
sequential comparison.
Lancet 2007; 370: 1432–42.
Kennedy J. Fast assessment of stroke and transient ischemic attack to prevent early recurrence (FASTER): a randomised controlled pilot trial.
Lancet Neurol 2007; 6: 961–69.

26. Riesgo de ACV después de AIT
Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis.
Lancet Neurol 2007;6:1063–1072

27. Objetivo: desarrollo de ACV a los 90 días
Evaluó un programa con acceso hospitalario 24 horas al día en
Paris.
(11 millones de habitantes, 15 000 médicos de familia, cardiólogos, neurólogos, y oftalmólogos)
Admitidos: pacientes con AIT que se habían recuperado
completamente
En las primeras 4 horas de ingreso se les realizaron evaluación por
neurólogo, con imágenes de vasos de cuello, y cardiacas.

28. prevención secundaria, y anticoagulación si era requerido desde el
primer día.
se dieron de alta con inicio de estatinas, y antihipertensivos para
cumplir metas de LDL ≤ 100 y presión arterial ≤ 135/80
y cuando fue necesaria la endarterectomia y/o angioplastia
carotidea en las primeras dos semanas (5% de los pacientes)

29. 74 % de los pacientes con AIT (808/1085) se dieron de alta el
mismo día
Solo 5% de los pacientes requirió anticoagulación por fibrilación
auricular
Lavallée P C. A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects.
Lancet Neurol 2007; 6: 953–60

30. EXPRESS=The Early use of Existing PREventive Strategies for Stroke
10,5% 10,3%
2,1%
p = 0,0001

31. EXPRESS
Evaluó: Enfoque ambulatorio rápido (lunes a viernes)
Uso temprano de prevención secundaria de ACV
(ASA, estatinas, antihipertensivos, cambios en estilo de vida)
La media de tiempo para iniciar los tratamientos de prevención de
ACV se redujo de 19 días en una fase anterior del estudio a 1 día
(p <0,001).
Rothwell PM. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early stroke (EXPRESS
study): a prospective population-based sequential comparison.
Lancet. 2007; 370:1432–1442.

32. EXPRESS
Rothwell PM. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early stroke (EXPRESS
study): a prospective population-based sequential comparison.
Lancet. 2007; 370:1432–1442.

33. Extrapolando; por cada millón de habitantes el
manejo según EXPRESS, logra prevenir 165 ACV,
le ahorra al sistema 4790 días-cama y 1,12
millones de libras
Rothwell PM. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early stroke (EXPRESS
study): a prospective population-based sequential comparison.
Lancet. 2007; 370:1432–1442.

34. Edlow JA. National study on emergency department visits for transient ischemic attack, 1992–2001.
Acad Emerg Med. 2006;13:666–672.

36. Wasserman J. Stratified, Urgent Care for Transient Ischemic Attack Results in Low Stroke Rates.
Stroke. 2010;41:2601-2605

37. Sospecha de AIT
Primer día
TAC, ECG, laboratorio básico
Estratificación del riesgo ABCD2
Inicio prevención secundaria
Alta ABCD2> 3 HOSPITALIZACIÓN
Estudio ambulatorio Evaluación por neurólogo Pacientes con documentación
Pacientes con ABCD2< 3 Estudios de extensión de estenosis carotidea, FA,
Sin síntomas focales y otras patologías medicas agudas
Ni síntomas no neurológicos o déficit neurológico persistente
Eco cardiografía
Imágenes carotideas
Evaluación neurológica seriada
Monitoria Holter
Johnston S C. National Stroke Association Recommendations for Systems of Care for Transient Ischemic Attack.
ANN NEUROL 2011;000:000–000
Lakshmi W. Transient Ischemic Attack Evaluation Models: Hospitalization, Same-Day 18, 4Clinics, or Rapid Evaluation Units.
American Journal of Therapeutics 5–50 (2011)

38. Tratamiento
Medidas agudas: Horizontalizacion de cabecera
(Primeras horas) Euvolemia
Metas de presión (medias < 110 mmHg)
Prevención secundaria: Antiplaquetarios (ASA )
(Primer día)
Estatinas
Antihipertensivos (metas 135/80)
Estilo de vida
Johnston S C. National Stroke Association Recommendations for Systems of Care for Transient Ischemic Attack.
ANN NEUROL 2011;000:000–000
Lakshmi W. Transient Ischemic Attack Evaluation Models: Hospitalization, Same-Day 18, 4Clinics, or Rapid Evaluation Units.
American Journal of Therapeutics 5–50 (2011)

39. Tratamiento
Anticoagulación: HBPM puente a Warfarina
(Primeras dos semanas)
Endarterectomia o angioplastia carotidea
(Primeras dos semanas)
Johnston S C. National Stroke Association Recommendations for Systems of Care for Transient Ischemic Attack.
ANN NEUROL 2011;000:000–000
Lakshmi W. Transient Ischemic Attack Evaluation Models: Hospitalization, Same-Day 18, 4Clinics, or Rapid Evaluation Units.
American Journal of Therapeutics 5–50 (2011)

40. Conclusiones
El AIT es un episodio breve de disfunción neurológica resultante de isquemia
cerebral focal, no asociado a infarto cerebral permanente
Mas del 50% de los AIT luego de ACV ocurren en las primeras 48 horas
La escala ABCD2 es una herramienta útil en la estratificación del riesgo de
ACV luego de AIT, y en las decisiones de manejo desde el servicio de
urgencias

41. Conclusiones
Se deben hospitalizar los pacientes con ABCD2 ≥ 3, lo cual es costo efectivo,
garantizando evaluación neurológica seriada y disponibilidad inmediata a
terapia trombolítica en caso de desarrollo de ACV temprano
El inicio de la terapia de prevención secundaria debe iniciar el primer día, lo
que ha demostrado bajar 80% el riesgo de ACV a los 90 días
(ASA, Control de HTA, Control LDL, Estilo de vida)