Visite: www.cicatsalud.com

1. SEPSIS
EN
OBSTETRICIA
DR CARLOS ALBERTO FLORES RAGAS
Carlosfloresr69@yahoo.es

2. En Perú, la tercera causa de muerte
materna hospitalaria lo constituyen
las infecciones puerperales.

3. FACTORES DE RIESGO
• Gestantes con enfermedades crónicas:
diabetes, corticoterapia, tuberculosis,
desnutrición, neoplasia, VIH Sida, etc).
• Uso de instrumentación, manipulación
de la vía genito-urinaria.

4. Cinco a diez por ciento, de gestantes con
pielonefritis anteparto, RPM prolongada,
aborto incompleto, coroamnionitis,
tromboflebitis pélvica y endometritis
postparto, pueden desarrollar
bacteremia.

5. ETIOLOGIA
• La colonización de la porción inferior del
aparato genital femenino por bacterias
aerobias y anaerobias, que ascienden a la
porción superior del aparato genital y útero
durante el trabajo de parto o después del
parto

6. • Bacterias GRAM negativas son
principales agentes etiológicos de
sepsis en gestantes.
• Sin embargo últimamente, bacterias
GRAM positivas han aumentado hasta
una frecuencia equivalente a las
GRAM negativas
• Un 20% de pacientes obstétricas
tienen bacteremia por infecciones
polimicrobianas.

7. Infección: Respuesta inflamatoria a
la presencia de microorganismos o por
la invasión por parte de estos, a tejidos
del huésped, normalmente estériles.
Bacteriemia: Presencia de bacterias
viables en la sangre.

8. SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTÉMICA (SIRS)
Respuesta inflamatoria sistémica a una
variedad de injurias clínicas severas.

9. SEPSIS
La respuesta sistémica a la infección,
manifestada por dos o más de las siguientes
condiciones como consecuencia de la
infección:
1. Temperatura: > 38 °C o < 36 °C.
2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.
3. Frecuencia respiratoria >20 por minuto o una
PaCO2 < 32 mmHg
4. Cuenta leucocitaria >12 000/mm3, <4
000/mm3, o >10 % de formas inmaduras
(bastones)

10. SHOCK SÉPTICO
Sepsis con hipotensión (presión sistólica <90
mmHg. o una reducción de 40 mmHg. de la
basal).
A pesar de una resucitación adecuada con
fluidos, con disfunción orgánica y
anormalidades de la perfusión (acidosis
láctica, oliguria, o a una alteración aguda del
estado mental).
En ausencia de otra causa conocida para estas
anormalidades.

11. SHOCK
• Falla del sistema circulatorio en
mantener la perfusión tisular.
• Fracaso del proceso de respiración
interna.
• Aporte de oxígeno insuficiente para
satisfacer la demanda metabólica.

12. ETIOLOGIA DEL SHOCK SEPTICO
• Aborto Infectado
• Pielonefritis aguda.
• Endometritis puerperal.
• Corioamnionitis

13. FACTORES PREDISPONENTES
• Cirugía pélvica.
• Cateterización de las vías urinarias.
• Estados inmunosupresivos (edad
avanzada, diabetes, hepatopatías,
etc.)
• Tactos vaginales a repetición.

14. ETIOLOGÍA
1. Bacterias gram negativas (60-70%)
• Escherichia coli (50%)
• Bacteroides fragilis.
• Aerobacter aerogenes.
• Proteus mirabilis.
• Pseudomona aeruginosa.
2. Bacterias gram positivas (20-
40%)
• Clostridium perfringens.
• Staphylococcus aureus.

15. DIAGNÓSTICO
Evidencia Clínica:
- Fiebre - Hiperventilación
- Escalofríos - Sensorio alterado
- Taquicardia
- Hipotermia
Buscar vía de ingreso:
- Cirugía.
- Cateterización.

16. DIAGNÓSTICO
– Identificación del agente etiológico por
cultivos.
– Evaluar a la paciente:
• Presencia de flora microbiana normal
• Barreras mecánicas
• Estado Inmunulógico.

17. DIAGNÓSTICO
Determinar el grado de compromiso:
- Hipotensión - Trombocitopenia
- Oliguria - Anuria
- Hemorragia - Cianosis
- Ictericia - Insuficiencia
cardiaca
- Leucopenia - Acidosis metabólica

18. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Hemodinámicas: • Clínicas:
– Anafilaxia – Hemorragia
– Insuficiencia – Embolismo
supra renal pulmonar
– Cetoacidosis – Infarto miocardio
diabética – Aspiración
– Vasculitis
sistémica
– Pancreatitis

19. ESTADIOS DEL SHOCK SÉPTICO
SHOCK TEMPRANO (CALIENTE)
– Estado mental alterado
– Piel caliente y rubicunda (vasodilatación
periférica)
– Taquipnea o respiraciones superficiales
– Taquicardia
– Temperatura inestable
– Hipotensión
– Gasto cardiaco incrementado o normal
– Resistencia vascular sistémica
disminuida
– Mala distribución del flujo sanguíneo

20. SHOCK TARDÍO (FRÍO)
– Piel fría y pegajosa (vasoconstricción
periférica)
– Oliguria
– Cianosis
– Síndrome de distress respiratorio del
adulto (SDRA)
– Gasto cardiaco disminuido
– Resistencia vascular sistémica aumentada
– Mala perfusión tisular
– Acidosis local
– Microtrombosis por agregación plaquetaria

21. SHOCK SECUNDARIO (IRREVERSIBLE)
– Obnubilación
– Anuria
– Hipoglicemia
– Coagulación intravascular
diseminada (CID)
– Gasto cardiaco disminuido
– Resistencia vascular sistémica
disminuida
– Falla miocárdica.

22. EXÁMENES AUXILIARES
• Hemograma con recuento de leucocitos.
• Función renal: urea, creatinina, ácido urico
• Función hepática: transaminasas, fosfatasa
alcalina, bilirrubinas
• Pruebas de coagulación, tiempo de
protombina, tiempo de tromboplastina
parcial activada, fibrinogeno, y plaquetas
• Examen simple de orina.

23. EXÁMENES AUXILIARES
• Electrolitos (sodio, potásio)
• Dosaje de amilasa
• Gasometría arterial
• Electrocardiograma
• Rayos X.
• Cultivos (en sangre, orina, loquios,
secreciones,etc.)

24. MANEJO

25. OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
1. Obtener una PAM > 60 mm Hg o PAS > a
90 mm Hg.
2. Obtener un gasto urinario >0.5 ml/Kg/hr o
> a 30 ml/hr.
3. Obtener una PaO2 > de 60 mm Hg.
4. Estado mental normal.
5. Normalización de la oxigenación y
perfusión tisular.
6. Erradicación del foco infeccioso.

26. MANEJO
Expansión rápida de volumen con Cl Na
9%0 (1000 ml), seguido por 150 a 200
ml/hora (hasta 7 litros de cristaloides
como volumen máximo)
• Colocar cateter venosos central
(CVC) y equipo para medir presión
venosa central (PVC)
• Hacer uso de soluciones
cristaloides (NaCl 0.9%) antes que
coloides

27. MANEJO
• Reto de fluidos con NaCl 0.9% (hasta llevar
PVC > 15 cm de agua (para asegurar llenado
del espacio intravascular, precarga y
mejora del gasto cardiaco)
• Colocar sonda Foley y mantener diuresis >
0.5 cc/Kg/h
• Corregir la acidosis si pH < 7.2 y/o
bicarbonato < 10 meq/lt, y los disturbios de
Na, K, Ca, Mg y P
• Si no revierte la hipotensión a pesar de PVC
> 15 cm de agua : Shock séptico en curso y
obligado uso de inotropos.

28. MANEJO
Administrar O2 para mantener pO2 >
60 mmHg:
• Oxigenoterapia
• Ventilacion mecanica

29. ANTIBIOTICOS
Iniciar terapia antibiótica empírica :
• Aminoglicósidos: Amikacina 1gr. EV
c/24 horas
• Clindamicina 600mg EV c/8hrs ó
Metronidazol 500 mgr c/8 horas.
• Cefalosporina :
– 3º generación: Ceftriaxona 2 gr EV
c/24 horas.
– 4° generación: Cefepime 1 gr EV
c/12 horas o Cefpirome 1 gr EV
c/12horas

30. MANEJO
-Buscar un foco infeccioso y
tratamiento quirúrgico si amerita.
-Si no hay respuesta clínica a carga de
fluidos, colocar catéter para PVC para
guía de fluidos y terapia vasopresora.
Optimizar precarga y maximizar débito
cardiaco.
-Después que la precarga es óptima,
comenzar con inotrópicos positivos
(dopamina 5µg/Kg/min).

31. TRATAMIENTO
ESPECIFICO
• Aborto séptico:
– Laparotomía exploratoria e
Histerectomía
• Corioamnionitis:
– Terminar la gestación de preferencia
por vía vaginal, independientemente de
la edad gestacional.

32. TRATAMIENTO
ESPECIFICO
• Endometritis puerperal:
– LU o Escobillonaje de cavidad
endouterina previo tratamiento
antibiótico.
– Si persiste infección realizar
histerectomía.

33. TRATAMIENTO
ESPECIFICO
• Pielonefritis:
– Tratamiento EV hasta que
disminuya la fiebre
– Continuar tratamiento durante 14
días