La salud bucal es esencial para el bienestar general, considerar sano a un individuo implica conocer las condiciones de su boca.

1. EXODONCIA EN PACIENTES DIABETICOS
INTRODUCCION
La diabetes mellitus (DM) es un desorden endocrino genético complejo
multifactorial. Representauna anormalidad en el metabolismo de la glucosa debido
a una deficiencia de insulina o un error en el metabolismo de ésta. Se presenta
con síntomas múltiples y un curso inconstante dependiente de los sistemas y
órganos específicos afectados por este proceso. La característica común es el
nivel elevado de glucosa en sangre (hiperglicemia). La DM presenta anormalidad
vascular, 1a cual consiste en el adelgazamiento de las paredes vasculares
capilares a lo largo del cuerpo (microangiopatía). La DM presenta alteraciones
orales importantes, por lo cual es a menudo e1 odontólogo quien puede pesquisar
pacientes no diagnosticados. La presente revisión analiza las consideraciones
médicas y quirúrgicas que debe tener un odontólogo al tratar un paciente
diabético, ya sea procedimientos rutinarios o cuando debe actuar frente a cuadros
de urgencia.
La salud bucal es esencial para el bienestar general, considerar sano a un
individuo implica conocer las condiciones de su boca. Durante más de un siglo se
atribuyó a la salud bucal una relación causal con muchas enfermedades
sistémicas. La enfermedad periodontalera considerada como factor de riesgo
cardiovascular, junto con el hábito de fumar, la edad y la diabetes mellitus.(1) Si
bien no existe suficiente evidencia para establecer una relación causal directa
entre la enfermedad periodontal y la enfermedad aterosclerótica vascular, ni para
afirmar que el tratamiento periodontal prevenga la enfermedad cardiovascular, el
accidente cerebro vascular o modifique el curso de la enfermedad ateroesclerótica
vascular, en los individuos que padecen diabetes se observa frecuentemente que
el deterioro ocasionado porniveles altos de glicemia agrava la situación
periodontaly que el tratamiento periodontal contribuye a estabilizar los niveles de
glicemia, siendo esta condición más significativa en diabetes tipo 2.Las
complicaciones orales asociadas con la diabetes aligual que las afecciones
sistémicas relacionadas con laenfermedad están vinculadas con el grado de
control dela glucemia. Los diabéticos controlados padecen menos enfermedad
bucal que los no controlados.La interrelación médico-odontólogo es
fundamentalpara el éxito de los abordajes terapéuticos en el pacientediabético.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2. La relación entre la diabetes mellitus y complicaciones odontologicas se ha
examinado de forma amplia. Es claro, que a partir de la investigación
epidemiológica que la diabetes aumenta el riesgo y la gravedad de las
enfermedades odontologicas. Ej. La periodontitis es la sexta complicación de la
diabetes. Además de las cinco complicaciones clásicas de la diabete
(retinopatía,nefropatía,neuropatía,enfermedad macrovascular,alteraciones en la
cicatrización de las heridas), la American Diabetes Associatonha reconocido
oficialmente que la enfermedad periodontal es común en pacientes con diabetes, y
los estándares de cuidado de la relación incluyen el tomar antecedentes actuales
o pasados de infecciones dentales como parte del examen médico.
La diabetes mellitus es una enfermedad demasiado importante, desde el punto de
vista odontologico. Se trata de un trastorno metabólico complejo caracterizado por
hiperglucemia crónica.
Afecta a un 1 de cada 100 individuos de la población. La intolerancia a la glucosa
puede ser de
dos tipos:
Diabetes tipo 1 (insulino dependiente)
Diabetes tipo 2 (no insulino dependiente)
OBJETIVO GENERAL
Analizar las consideraciones y complicaciones médica y quirúrgicas que debe
tener un odontólogo al tratar a un paciente diabético en el hospital universitario.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Informar el nivel de conocimiento que existe sobre las manifestaciones orales en
pacientes diabéticos.
Garantizar la seguridad del paciente estableciendo una adecuada gestión de los
riesgos causados por reacciones adversas a medicamentos y errores de
medicación

3. Desarrollar un plan de detección, prevención, tratamiento y vigilancia de las
enfermedades y manifestaciones estomatológicas debidas a la enfermedad o a las
ocasionadas por la medicación antidiabética.
Contemplar en el plan de tratamiento odontológico las complicaciones quirúrgicas
en estos pacientes.
JUSTIFICACION
La presente investigación servirá para determinar la relación que existe entre de la
enfermedad periodontal y la diabetes.
Las complicaciones odontologicas, caries dental ,enfermedad periodontal
constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades de naturaleza infecciosa,
cuyo agente etiológico principal son los microorganismos presentes en la placa
bacteriana ubicados en la región del surco gingivo-dentario. Las bacterias que
colonizan la superficie dentaria causan la desinserción del epitelio, de las fibras
del tejido gingival, y la posterior destrucción del tejido óseo de soporte. Se ha
establecido que en los sujetos diabéticos existe una mayor prevalencia y
severidad de Enfermedad Periodontal que en los individuos no diabéticos,
posiblemente debido a una respuesta inflamatoria exagerada en los tejidos
periodontales, lo que lleva a desinserción y pérdida del hueso alveolar en forma
temprana y posteriormente la perdida dentaria.
MARCO TEORICO
La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos, que afecta a
diferentes órganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de
los niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia. La causan varios trastornos,
siendo el principal la baja producción de la hormona insulina, secretada por las
células β de los Islotes de Langerhans del páncreas endocrino, o por su
inadecuado uso por parte del cuerpo,que repercutirá en el metabolismo de los
hidratos de carbono, lípidos y proteínas. ―La diabetes mellitus es un término
diagnóstico que se aplica a una gran variedad de anormalidades anatómicas y
bioquímicas que tienen en común, como parte del síndrome en la homeostasis de
la glucosa, el cual se presenta como consecuencia de una deficiencia en las
células beta del páncreas endocrino. Esta enfermedad crónica se caracteriza por
hiperglucemia y por una seria de complicaciones entre las que se incluyen
enfermedad microvascular renal y ocular, así como una seria de neuropatías
clínicas. La diabetes se asocia con patología macrovascular prematura y crónica, y
con una importante patología microvascular.
El valor normal de glucosa se sitúa entre 70 y 105 mg/dl en jóvenes y personas
adultas. En niños, tiende a ser considerado normal entre 40 a 100 mg/dl.

4. Se considera hipoglucemia a la glucosa que se sitúa debajo de 40-50 mg/dl. Se
considera hiperglucemia los valores más altos de 120 mg/dl. El componente
metabólico incluye la elevación de la glucemia asociada con las alteraciones en el
metabolismo proteico y lipídico, como consecuencia de una falta relativa o
absoluta de insulina. Se ha establecido de manera firme que el mantenimiento de
un buen nivel de glucemia puede prevenir o retrasar el desarrollo de las
complicaciones microvasculares de la diabetes. El componente vascular incluye
una ateroesclerosis inespecífica de comienzo acelerado y una microangiopatía
más específica que afecta a sobre todos los ojos y los riñones. La retinopatía y la
nefropatía son complicaciones que se observan en casi todos los diabéticos, si la
enfermedad dura lo suficiente estas complicaciones determinan una importante
morbilidad.
La diabetes es una alteración endocrina metabólica mas importante que afecta a 1
de cada 100 individuos de la población, esta intolerancia a la glucosa puede ser de
dos tipos:
DIABETES TIPO 1
Se caracteriza por una disminución de la insulina circulante y se presenta
generalmente antes de los 25 años de edad, está relacionado con factores
genéticos y autoimnunitarios. Se caracteriza clínicamente por poliuria, polidipsia, y
pérdida de peso. El control se realiza con inyecciones de insulina.
DIABETES TIPO 2
Suele comenzar a partir de la tercera década o incluso en personas entre 60-65
años. Este tipo está asociado con una resistencia a la insulina, hiperinsulinismo y
destrucción progresiva de las células beta pancreáticas y su control se realiza por
la dieta adecuada y/o con drogas hipoglucemiantes del tipo de las biguanidinas o
sufonilureas
ETIOPATOGENIA.
La Diabetes es un grupo de procesos con causas múltiples; el páncreas humano
segrega una hormona denominada insulina que facilita la entrada de la glucosa a
las células de todos los tejidos del organismo, como fuente de energía. En un
diabético, hay un déficit en la cantidad de insulina que produce el páncreas, o una

5. alteración de los receptores de insulina de las células, dificultando el paso de
glucosa, de este modo aumenta la concentración de glucosa en la sangre y ésta
se excreta en la orina. En los diabéticos tipo 1, hay disminución o una ausencia de
la producción de insulina por el páncreas.
La diabetes tipo 1 tiene muy mal pronóstico si no se prescribe el tratamiento
adecuado. El paciente padece polidipsia, pérdida de peso, y astenia.
Debido al fallo de la fuente principal de energía que es la glucosa, el organismo
empieza a utilizar las reservas de grasa, esto produce un aumento de los llamados
cuerpos cetónicos en la sangre, cuyo pH se torna ácido interfiriendo con la
respiración.
En las dos formas de diabetes, la presencia de niveles de azúcar elevados en la
sangre durante muchos años es responsable de lesiones en el riñón, alteraciones
de la vista producidas por la ruptura de pequeños vasos en el interior de los ojos,
alteraciones circulatorias en las extremidades que pueden producir pérdida de
sensibilidad y, en ocasiones, necrosis (que puede precisar amputación de la
extremidad), y alteraciones sensitivas por lesiones del sistema nervioso. Los
diabéticos tienen mayor riesgo de sufrir enfermedades cardiacas y accidentes
vasculares cerebrales.
CLASIFICACIÓN DE LA DIABÉTES
Actualmente existen dos clasificaciones principales. Correspondiente a la
OMS en la que sólo reconoce tres tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2 y
gestacional) Propuesta por la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
en 1997. Según el Comité de expertos de la ADA, los diferentes tipos de
DM se clasifican en 4 grupos:
15
a) Tipo 1
b)Tipo 2
c) Gestacional
d) Otros tipos
DIABETES MELLITUS TIPO 1 AUTOINMUNE
Este tipo de diabetes corresponde a la llamada antiguamente
Diabetes Insulino dependiente o Diabetes de comienzo juvenil. Se
presenta en jóvenes y en adultos también pero con menos frecuencia, no
se observa producción de insulina debida a la destrucción autoinmune

6. de lascélulas β de los Islotes de Langerhans del páncreas esto regulado
por células T. El diagnostico es alrededor de los 25 años de edad, y
afecta a cerca de 4,9 millones de personas en todo el mundo.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Aparece en el periodo de gestación en una de cada 10 embarazadas. Se
presenta muy pocas veces después del parto y se relaciona a trastornos
en la madre y fallecimiento del feto o macrosomía, producto con tamaño
anormal grande causado por incremento de glucosa, puede sufrir daños
al momento del parto. El embarazo es un cambio en el metabolismo del
organismo, puesto que el feto utiliza la energía de la madre para
alimentarse, oxígeno entre otros. Lo que conlleva a tener disminuida la
insulina, provocando esta enfermedad.
OTROS TIPOS DE DIABETES MELLITUS
Otros tipos de diabetes mellitus menores (<5% de todos los casos
diagnosticados):
Tipo 3A
Tipo 3B
Tipo 3C
Tipo 3D
Tipo 3E
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Diabetes mellitus tipo 2 o diabetes senil, conocida anteriormente como
diabetes no-insulino dependiente, es una enfermedad metabólica
caracterizada por altos niveles de glucosa en la sangre, no es debido a
una resistencia celular a las acciones de la insulina, sino del glucagón,
combinada con una deficiente secreción de insulina por el páncreas. Un
paciente puede tener más resistencia a la insulina, mientras que otro
puede tener un mayor defecto en la secreción de la hormona y los
cuadros clínicos pueden ser severos o bien leves. La diabetes tipo 2 es la
forma más común dentro de las diabetes mellitus y la diferencia con la
diabetes mellitus tipo 1 es que ésta se caracteriza por una destrucción
autoinmune de las células secretoras de insulina obligando a los
pacientes a depender de la administración exógena de insulina para su
supervivencia, aunque cerca del 30% de los pacientes con diabetes tipo
2 se ven beneficiados con laterapia de insulinapara controlar el nivel de

7. glucosa en sangre. La deficiente disponibilidad de las funciones de la
insulina conlleva a un deficiente metabolismo celular, resultando en un
aumento en los ácidos grasos, en los niveles circulantes de triglicéridos
y un descenso en la concentración de la lipoproteína de alta densidad
(HDL).
La hiperglicemia de larga duración causa daños en los nervios,ojos,
riñones,corazón y vasos sanguíneos. La cetoacidosis puede ocurrir en
estos pacientes como resultado de estrés, como una infección, la
administración de ciertos medicamentos como los corticosteroides,
deshidratación o deficiente control de la enfermedad. La resistencia a la
insulina es un importante contribuyente a la progresión de la enfermedad
y las complicaciones de la diabetes. La diabetes tipo 2 es una
enfermedad frecuente y sub diagnosticada que plantea desafíos para su
tratamiento. La introducción de nuevos fármacos orales en los últimos
tres años ha ampliado la gama de opciones disponibles para el
tratamiento de la diabetes tipo 2. A pesar de la mayor selección de
agentes farmacológicos, es necesario destacar que el tratamiento de
primera 34 elección son los enfoques no farmacológicos incluyendo la
modi ficación de la dieta, control de peso y ejercicio regular. Una dieta
combinada con ejercicio con el objeto de perder peso logra mejorar
significativamente la sensibilidad celular a la insulina incluso antes de
llegar al peso ideal. Se ha demostrado que el hacer ejercicio y perder
peso en pacientes diabéticos y prediabéticos reduce su mortalidad y
mejora su condición de vida. Los abordajes farmacológicos deben
individualizarse, basándose en las características del paciente, el nivel de
control de la glucosa y las consideraciones de costos.
ETIOLOGIA:
La diabetes mellitus puede ser el resultado de cualquiera de los
siguientes problemas:
Un trastorno genético
La destrucción primaria de las células de los islotes por inflamación,
cáncer o cirugía
Una alteración endocrina, por ejemplo, el hipopituitarismo o el
hipertiroidismo
Una enfermedad iatrogénica tras la administración de esteroides.
Algunos factores de riesgo que predisponen a un individuo a desarrollar
diabetes mellitus tipo 2
incluyen:
Los antecedentes familiares y la genética, juegan un papel importante
Un bajo nivel de actividad (Sedentarismo)

8. Una dieta deficiente
Peso excesivo,especialmente alrededor de la cintura
Etnia (las poblaciones de afroamericanos, hispanoamericanos e
indígena americanos tienen altos índices de diabetes)
Edad superior a 45 años
Intolerancia a la glucosa identificada previamente por el médico
Presión arterial alta (Hipertensión)
Colesterol HDL de menos de 35 mg/dL o niveles de triglicéridos
superiores a 250 mg/dL (Dislipidemia)
Antecedentes de diabetes gestacional en las mujeres.
De la población total de diabéticos, el mayor porcentaje (± 90%)
corresponde a la Diabetes
mellitus tipo 2.
Signos y síntomas frecuentes en la boca del diabético
Los pacientes con hiperglicemia pueden presentar aliento frutal (“fruitybreath”).
Las enfermedades bucales más prevalentes, caries y enfermedad periodontal, son
frecuentes en el diabético.No se ha podido establecer aún, una
asociaciónidentificable entre la presencia de caries y diabetes.Esta condición
podría relacionarse con la reduccióndel flujo salival.La falta de control de la
glicemia se asocia con la incidenciay progresión de las complicaciones de la
diabetes,entre ellas la gingivitis, la periodontitis y la pérdida de hueso alveolar.En
1993 Löe propuso a la periodontitis como la sextacomplicación de la diabetes
mellitus y en 2008, Taylor yBorgnakke identificaron a la periodontitis como un
posiblefactor de riesgo en el deficiente control metabólicode los pacientes con
diabetes mellitus.(5) Esta relación bidireccional entre diabetes mellitus y la
enfermedad periodontalatribuye a la diabetes una especial
implicanciaodontológica.(8) Los diabéticos mal controlados tendrían mayor
prevalencia de periodontitis severa y la primera manifestación de diabetes la
darían los cambios en las estructuras periodontales. Se han propuesto varios
mecanismos que explican el aumentode susceptibilidad a la enfermedad
periodontal:
• Alteraciones en la respuesta,
• Actividad de la flora sub-gingival,
• Alteraciones en el metabolismo del colágeno,
• Alteraciones en la vascularización,

9. • Características del fluido gingival y
• patrones hereditarios.
También estarían implicados en el aumento de la pérdida del hueso alveolar
mecanismos fisiopatológicos que involucran compromiso de la función de los
neutrófilos, disminución de fagocitosis y de leucotaxia. Existe evidencia de que la
infección periodontal dificulta elcontrol de la glicemia en el paciente diabético. Se
sugiere que la bacteriemia inducida por la periodontitis aumenta la concentración
plasmática de citoquinas pro-inflamatorias conduciendo a hiperlipidemia y al
síndrome de insulinoresistencia, contribuyendo a la destrucción de las células beta
pancreáticas. De lo que puede deducirse que el tratamiento de la enfermedad
periodontal sería esencial en el tratamiento de la diabetes. El desarrollo de las
guías de salud bucal basadas en la relación entre enfermedad periodontal y
diabetes se explican por la fisiopatología. La enfermedad inflamatoriainfecciosa
como la periodontitis puede ocasionarefectos deletéreos en personas con
diabetes, alterandola respuesta inmune y reparativa.
COMPLICACIONES ORALES
Las complicaciones orales de la diabetes mellitus no controlada puede incluir
xerostomía, infección, mala cicatrización, mayor incidencia y gravedad de las
caries, candidiasis, gingivitis y enfermedad periodontal, abscesos periapicales y
síndrome de la boca urente. Los hallazgos orales de los pacientes con diabetes no
controlada se relaciona muy probablemente con la excesiva pérdida de líquidos a
través de la orina, la respuesta alterada ante la infección, los cambios
microvasculares y, posiblemente, con la mayor concentración de la glucosa en
saliva.
Caries Dental
Se ha encontrado un aumento de la incidencia de caries asociado con DM sin
control o pobremente controladas. Esto se relaciona con los niveles aumentados
de glucosa en la saliva y fluido crevicular. Un mal control de la DM aumenta el
riesgo de desarrollar caries y la pérdida de una dentición intacta. El paciente
diabético bien controlado experimenta una disminución en la incidencia de caries
debida a la reducción de carbohidratos en la dieta, control metabólico efectivo y
una actitud responsable frente a los procedimientos de higiene oral y los controles
odontológicos periódicost2'3'r).
Enfermedad periodontal
DM sin control o pobremente controlada está asociada con un aumento en la
susceptibilidad a infecciones orales, incluida la periodontitis. Bajo condiciones

10. similares de control de placa, individuos adultos con diabetes pobremente
controlada tienen mayor riesgo de presentar lesiones inflamatorias existiendo
cambios vasculares y en el tejido conectivo gingival, al compararlos con
individuos no diabéticos. La presencia de infección, como por ejemplo, la
enfermedad periodontal avanzada, es un factor de riesgo para un mal control de la
glicemia, pudiendo aumentar la resistencia a insulina y contribuir con un
empeoramiento del estado diabético. La evidencia indica que existe una relación
directa entre DM y enfermedad periodontal. La incidencia y severidad de gingivitis
marginal son mayores en niños diabéticos en comparación con no diabéticos. La
severidad de la destrucción periodontal parece relacionarse con el tipo de
diabetes,el nivel de control metabólico y laduración de la enfermedad. La
enfermedad periodontal es más frecuente y severa en individuos con una mayor
cantidad de complicaciones sistémicas asociadas a diabetes.
Alteraciones salivales y del gusto
La saliva de pacientes diabéticos presenta ciertas diferencias si se compara con la
de pacientes no diabéticos, existiendo niveles de potasio disminuidos y niveles de
proteínas, amilasa e IgA secretora aumentados. Una disminución en el flujo salival
y sensación urente en lengua o boca son comunes, -iunto con un aumento de
volumen e la glándu1a parótida. La xerostomía actúa frecuentemente como factor
etiológico secundario para enfermedades orales. Una mucosa oral desecada es
fácilmente dañada y más su sceptible a i n fecc iones Por microorganismos
oportunistas como la Candidaalbicans. La xerostomía también predispone a un
aumento en la acumulación de placa bacteriana y restos alimenticios, pudiendo
contribuir en el aumento de la incidencia de caries y enfermedad periodontal.
Algunos medicamentos para tratar complicaciones asociadas a diabetes pueden
causar o aumentar la sequedad bucal. La sensación urente en lengua o boca
puede ser producto de la xerostomía o como resultado de una neuropatía
diabética. La alteración en la sensación del gusto puede tener causas similares o
ser el resultado de una alteración ds los receptores de glucosa
Enfermedades de la mucosa oral
Una DM inadecuadamente controladapuede estar asociada a un aumenlo en la
incidencia de xerostomía e infecciones oportunistas como candidiasis(2 3). Existe
una mayor prevalencia de leucoplasia y liquen plano en relación con DM
.principalmente en el tipo insulinodependiente de larga data
CUADRO CLÍNICO.
Las manifestaciones clínicas y la sintomatología bucal de la diabetes, pueden
variar desde un grado mínimo hasta uno más grave, y dependen: del tipo de

11. alteración hiperglicémica existente, de un control o tratamiento,hasta del tiempo de
aparición de la enfermedad.
Las manifestaciones bucales de los pacientes diabéticos diagnosticados, incluyen
un espectro completo dealteraciones.
Los signos y síntomas clínicos pueden estar en relación con cambios salivales y
dentales, alteraciones periodontales y de la mucosa, infecciones oportunistas,
aliento cetónico o diabético, y alteraciones de la curación de las heridas.
En el caso de pacientes diabéticos no controlados, la presencia de poliuria puede
agravar las dificultades de formación salival por falta de agua, que se pierde por
vía renal.
Esta xerostomía produce irritación de las mucosas, por ausencia del efecto
lubricante de las mucinas salivales, lo que trae como consecuencia directa la
aparición de queilitis angular y fisuramiento lingual.
Otra de las consecuencias de la hiposalivación, es la pérdida del efecto mecánico
de barrido microbiano y de residuos alimenticios por parte del flujo salival
constante, lo que se traduce en un aumento de la población microbiana bucal y
con un mayor riesgo de aparición de infecciones de distinta índole.
De forma secundaria a la xerostomía, puede observarse un aumento de la
actividad de caries, principalmente en la región cervical dental. La hiposalivación
además, dificulta la formación del bolo alimenticio, y la captación de los sabores,
ya que es el vehículo de diluyentes para que lleguen y penetren las sustancias
saborizantes a las papilas gustativas.
La respuesta gingival de los pacientes con diabetes no controlada, ante
la acumulación de placa dental, suele ser acentuada, produciéndose una encía
hiperplásica y eritematosa.
Estos cambios gingivo-periodontales en un paciente diabético, revelan
histológicamente una disminución de la respuesta vascular a la irritación
(producida por el acumulo de la placa dental), dificultad en la respuesta por parte
de las células inflamatorias, y engrosamiento de la lámina basal de los microvasos
gingivales, lo que a su vez afecta la permeabilidad de estos vasos, disminuyendo
así la resistencia a las infecciones.
Los pacientes diabéticos no controlados presentan hallazgos periodontales, como
lo son: la presencia de abscesos gingivales, las proliferaciones granulares
subgingivales, ensanchamiento del ligamento periodontal, pérdida del hueso
alveolar, produciéndose consecutivamente movilidad dentaria extrema y pérdida

12. precoz de los dientes. Esta relación entre diabetes y enfermedad periodontal ha
sido ampliamente estudiada.
La Diabetes es un factor predisponente capaz de reducir la resistencia de los
tejidos periodontales a la actividad microbiana y en contraste, también se ha
encontrado que la presencia de infecciones periodontales pueden interferir con la
regulación de los niveles de glucosa en sangre.
La alteración en la regeneración tisular y el aumento a la susceptibilidad de
infecciones, son producidas por procesos como: disminución de la actividad
fagocítica, reducción de la diapédesis, retraso de la quimiotaxis, cambios
vasculares que conducen a la reducción del flujo sanguíneo y alteración de la
producción de colágeno.
En cuanto a la regeneración de tejidos, estos pueden verse afectados por la mala
difusión de elementos estructurales como los aminoácidos, que se necesitan para
la producción de colágeno y de sustancias glucoproteicas intercelulares,
requeridas para el restablecimiento del tejido dañado. La alteración de la
quimiotaxis en un paciente diabético no controlado, puede causar un aumento de
la susceptibilidad de infecciones y podría facilitar el desarrollo de enfermedad
periodontal; ello unido al compromiso del sistema inmunitario y al uso prolongado
de antibióticos como las tetraciclinas da paso a la instalación de infecciones
oportunistas producidas por Cándida albicans, así como por otras especies del
Género Cándida. El aliento cetónico, es otras de las características bucales propia
de los pacientes diabéticos que se manifiesta cuando los cetoácidos del
metabolismo lipídico se elevan en sangre de manera importante.
ETIOLOGIA
ETIOPATOGENIA.
La Diabetes es un grupo de procesos con causas múltiples; el páncreas humano
segrega una hormona denominada insulina que facilita la entrada de la glucosa a
las células de todos los tejidos del organismo, como fuente de energía. En un
diabético, hay un déficit en la cantidad de insulina que produce el páncreas, o una
alteración de los receptores de insulina de las células, dificultando el paso de
glucosa, de este modo aumenta la concentración de glucosa en la sangre y ésta

13. se excreta en la orina. En los diabéticos tipo 1, hay disminución o una ausencia de
la producción de insulina por el páncreas.
La diabetes tipo 1 tiene muy mal pronóstico si no se prescribe el tratamiento
adecuado. El paciente padece polidipsia, pérdida de peso, y astenia.
Debido al fallo de la fuente principal de energía que es la glucosa, el organismo
empieza a utilizar las reservas de grasa, esto produce un aumento de los llamados
cuerpos cetónicos en la sangre, cuyo pH se torna ácido interfiriendo con la
respiración.
En las dos formas de diabetes, la presencia de niveles de azúcar elevados en la
sangre durante muchos años es responsable de lesiones en el riñón, alteraciones
de la vista producidas por la ruptura de pequeños vasos en el interior de los ojos,
alteraciones circulatorias en las extremidades que pueden producir pérdida de
sensibilidad y, en ocasiones, necrosis (que puede precisar amputación de la
extremidad), y alteraciones sensitivas por lesiones del sistema nervioso. Los
diabéticos tienen mayor riesgo de sufrir enfermedades cardiacas y accidentes
vasculares cerebrales.
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES PARA DAR TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO A UN
PACIENTE CON DIABETES
ANTES DE REALIZAR EL TRATAMIENTO.
1. Es importante para el clínico realizar una buena historia clínica y evaluar el
control glicémico en la primera cita. Se debería preguntar al paciente acerca de
sus recientes niveles de glucosa y la frecuencia de los episodios de hipoglicemia.
2. Fármacos como Epinefrina, corticoesteroides, tiazidas, anticonceptivos orales,
fenitoína, productos tiroideos, y drogas que bloquean los canales de calcio, tienen
efectos hiperglicemiantes, pacientes que vayan a someterse a procedimientos
quirúrgicos pueden requerir ajuste de las dosis de insulina o del régimen de
las drogas antidiabéticas orales, y para ello el Odontólogo debería consultar con el
médico tratante del paciente.

14. 3. Las citas en la mañana son recomendables, ya que los niveles endógenos de
cortisol son generalmente más altos en este horario (el cortisol incrementa los
niveles de azúcar en sangre).
4. En el caso de ser insulino-dependiente debemos tener en cuenta el tipo de
insulina prescrita y la frecuencia de su aplicación (es necesario leer las
especificaciones del laboratorio o fabricante, y en caso de duda, solicitar un
informe al médico tratante); ya que existen picos de alta actividad insulínica,
durante los cuales es preferible no efectuar ningún tratamiento odontológico. La
insulina más frecuentemente utilizada es la de acción intermedia, que se hace
activa aproximadamente a las 2 horas después de la inyección, y alcanza el pico
de actividad máxima entre 8 a 12 horas y se administra en una única dosis por la
mañana, por lo tanto, en estos pacientes es aconsejable que los tratamientos sean
matinales, ya que por la tarde el nivel de glucosa en sangre es baja, y la actividad
de la insulina alta, y el riesgo de presentarse reacciones hipoglicémicas es más
alto.
5. Es importante para el Odontólogo asegurarse de que el paciente haya comido
normalmente y aplicado o tomado su medicación usual, si el paciente no se
desayunó antes de su cita odontológica, pero si se aplicó su dosis normal de
insulina, el riesgo de un episodio hipoglicémico está incrementado.
6. La presencia de un proceso infeccioso bucal puede alterar el equilibrio
glucémico del paciente y descompensar la DM, por lo que se deberá aumentar la
dosis de insulina hasta lograr una perfecta normalización de la glicemia, y una vez
logrado esto, podrá realizarse el tratamiento odontológico.
7. Monitorear los niveles de glucosa en sangre, si la glicemia del paciente llegó a
más de 120 para el día de la consulta, cancelarla y reprogramarla consultando con
su médico tratante, ya que un episodio hipoglicémico sería inevitable.
8. Si el operador sospecha que el paciente está experimentando un episodio
hipoglicémico, primero debe confirmar éste, con un equipo para monitoreo rápido
de la concentración de glucosa antes de suministrarla, en caso de confirmarse el
cuadro de hipoglicemia, debería terminar el tratamiento odontológico e
inmediatamente administrar la regla "15-15": administrar 15 gramos de
carbohidratos por vía oral, de acción rápida, cada 15 minutos hasta llegar a los
niveles normales de azúcar en sangre.
9. Si el paciente no está controlado, no debe realizarse el tratamiento
odontológico.
Después del tratamiento:

15. Pacientes con diabetes pobremente controlados están bajo un gran riesgo de
desarrollar infecciones y pueden manifestar retardo en la curación de las heridas,
las infecciones agudas pueden afectar desfavorablemente la resistencia a la
insulina y el control de la glicemia, lo cual a su vez puede alejar e influir en la
capacidad de curación del organismo. Por lo tanto, puede ser necesario el
tratamiento con antibióticos para las infecciones bucales abiertas o para aquellos
pacientes a quienes se les están realizando procedimientos quirúrgicos extensos.
1. Debe tratarse el dolor con analgésicos y pulpotomía si está indicada.
2. Salicilatos y otros AINEs por su competencia con los hipoglicemiantes orales
por las proteínas plasmáticas, necesitan una indicación muy precisa.
3. El analgésico a indicar en un paciente diabético es: Paracetamol, o Paracetamol
+ codeína.
4. El control del dolor en el paciente diabético es muy importante, ya que se ha
comprobado que en todas las personas el stress agudo aumenta la liberación de
adrenalina y la eliminación de glucocorticoides y la disminución de la secreción de
insulina.
5. Dado que en estos pacientes el riesgo de infección está considerablemente
aumentado y que además la cicatrización de la mucosa bucal está retardada, es
aconsejable la profilaxis antibiótica en los tratamientos que comprometan algún
riesgo quirúrgico.
6. No se les debe colocar anestésicos locales con vasoconstrictor a pacientes con
diabetes, a menos que tengan que realizarse cirugías mayores como exodoncias y
endodoncias, entre otros. En esos casos podría colocarse un anestésico local con
vasoconstrictor a bajas concentraciones.
Caso Clinico
19
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS

16. Atenciónodontológicaenel paciente diabético
La diabetesmellitusocasionaun trastorno multisistémicoque afectaal 4% de la poblaciónmundial
y esreconocidasóloenel 50%.Se estimaque enel año 2030, laprevalenciamundial de ladiabetes
llegue al 4,4%.(3,5)La creciente prevalenciade diabetes,el aumentode esperanzade vidayla
creciente eficaciade los protocolosdiagnósticosyterapéuticosindicanque los
odontólogostratarán cada vezmáspacientesdiabéticos.(5)
DIAGNOSTICO
El diagnosticode ladiabetessintomáticanoesdifícil.Casi todoslosmédicosestánde acuerdoenq
lospacientesque presentansignosysíntomasatribuiblesaunadiuresisosmóticay,además
hiperglicemia,padecendiabetes.De lamismaforma,nohay tampoconingúnproblemaconlos
pacientesasintomáticosque presentanunaelevaciónpersistentede laconcentraciónplasmática
de la glucosaenayunas.Los problemasaparecenenlospacientesasintomáticosque puedenser
diabéticos,perotienenunaconcentraciónplasmáticanormal de glucosaenayunas.Engeneral ,se
realizaunapruebade sobrecarga oral de glucosaen estospacientesyse diagnosticauna
disminuciónde latoleranciaala glucosao una diabetescuandose observanvaloresanormales.
Sinduda,una tolerancianormal ala glucosaconstituye unargumentobascicocontrala presencia
de diabetes,sinembargo,el valor
de
p:eJi;;i,intJelrpruebapositivano
estái¿n;laro.La mavorparte de los
d¡tr'- iIlsf l:que l.irobreCargaCOnrenclon
¿t ;oirStucosaoral conduce
a un dia_snós:rc..er,-esirode diabetes.
probablemert3porlasituación
dee.tri.,:l¡:n'.'.1.'¡ ;l riinileslA n2-
tológica.Se ''reeq;eei mecanismo
OperatlOjrrflil:i3:n..Je.iargade
adrenalina.Laadre¡:".::r?l()qucala

17. ManifestacionesOrale s
Las características oralesde lospa.-:entesbdiabéticoshansidodescrita>de>de1862Q),existiendo
ciertacontroversia respectoala presenciavnaturalezade iarelaciónentrediabetes ysíntomas
orales
CariesDental
Se ha encontradoun aumentode laincidenciadecariesasociadoconDMsincontrol opobremente
controladas.Estose relacionaconlosnivelesaumentadosdeglucosaenlasalivayfluido
crevicular.Unmal control de la DM aumentael riesgode desarrollarcariesyla pérdidadeuna
denticiónintacta.El paciente diabéticobiencontroladoexperimentaunadisminuciónenla
incidenciade cariesdebidaalareducciónde carbohidratosenladieta,control metabólicoefectivo
y unaactitudresponsablefrentealosprocedimientosde higiene oral yloscontrolesodontológicos
periódicost2'3'r).
Enfermedadperiodontal
DM sincontrol o pobremente controladaestáasociadaconunaumento enlasusceptibilidada
infeccionesorales,incluidalaperiodontitis.Bajocondicionessimilaresde control de placa,
individuos adultoscondiabetespobremente controladatienenmayorriesgode presentar lesiones
inflamatorias existiendocambios vascularesyenel tejidoconectivogingival,al compararloscon
individuosnodiabéticos.Lapresenciade infección,comoporejemplo,laenfermedadperiodontal
avanzada,esun factor deriesgoparaunmal control de la glicemia,pudiendoaumentarla
resistenciaainsulinaycontribuirconunempeoramientodel estadodiabético.Laevidenciaindica
que existe unarelacióndirectaentre DMyenfermedadperiodontal.Laincidenciayseveridadde
gingivitismarginalsonmayoresenniñosdiabéticosencomparaciónconnodiabéticos.La
severidaddeladestrucciónperiodontalparece relacionarse conel tipode diabetes,el nivel de
control metabólicoyladuraciónde laenfermedad.Laenfermedadperiodontal esmásfrecuente y
severaenindividuosconunamayorcantidadde complicacionessistémicasasociadasadiabetes.
Alteracionessalivalesydel gusto
La salivade pacientesdiabéticospresentaciertasdiferenciassi se comparaconlade pacientesno
diabéticos,existiendonivelesde potasiodisminuidosynivelesde proteínas,amilasae IgA secretora
aumentados.Unadisminuciónenel flujosalival ysensaciónurente enlenguaoboca son comunes,
-iuntoconun aumentode volumene laglándu1aparótida.Laxerostomíaactúafrecuentemente
comofactoretiológicosecundarioparaenfermedadesorales.Unamucosaoraldesecadaes
fácilmente dañadaymássusceptibleai n fecc ionesPormicroorganismosoportunistascomo
laCandidaalbicans.Laxerostomíatambiénpredisponeaunaumentoenla acumulaciónde placa
bacterianay restosalimenticios,pudiendocontribuirenel aumentodelaincidenciade cariesy

18. enfermedadperiodontal.Algunosmedicamentosparatratarcomplicacionesasociadasadiabetes
puedencausaro aumentarlasequedadbucal.Lasensaciónurente enlenguaobocapuede ser
productode laxerostomíaocomo resultadode unaneuropatíadiabética.Laalteraciónen
lasensacióndel gustopuedetenercausassimilaresoserel resultadode unaalteracióndslos
receptoresde glucosa
Enfermedadesde lamucosaoral
Una DM inadecuadamentecontroladapuede estarasociadaa un aumenloenlaincidenciade
xerostomíae infeccionesoportunistascomocandidiasis(23).Existeunamayorprevalenciade
leucoplasiayliquenplanoenrelacióncon DM.principalmenteenel tipoinsulinodependiente de
larga data
Mar-e1o CoonLologco(2,3)
Es muy comúnque el odontólogoatiendaapacientesdiabéticosnodiagnosticadosono
controlados,asícomotambiéndiabéticoscontroladosquesiguenuntratamientoefectivo.Porlo
tanto,es de sumaimportanciaconocerlossignosysíritomasgeneralesyorales de ladiabetes
mellitusyentendersufisiopatología.
Evaluación
Cada paciente esdiferente pudiendoserel manejofácil paraalgunos,perodifícil paraotros.Espor
esoque lahistoriaclínicadebe recolectarinformaciónacercade signossugerentesde diabetes,
como por ejemplo,sed,hambre uorinaexcesiva,pérdidaogananciade pesoreciente yen
formasignificativa.A nivel oral,apariciónde xerostomíasincausaaparente,candidiasis,glositis
urente.Abscesosperiodontalesmúltiplesvrecurrentes,enfermedadperiodontal deevolución
rápida.cariesextensasy retardoenla cicatrizaciónde he¡idassugierenlanecesidadde evaluación
médica.Si el pacienterelataserdiabético,esnecesariosaberdesdecuándopresenta la
enfermedad. Ya que su severidaddepende de laduraciónde ésta.Se necesitasaberel tipode
diabetesycómolacontrola,yaque nuestrotratamientopuede,porejemplo,alterarel balance
entre insulinaexógenaydietaparaprevenirepisodiosdehipoglicemia,en
pacient"esinsulinodependientes.Debemossabersi hatenidocomplicaciones,sufrecuenciayfecha

19. de la última,si esque hatenidocomplicaciones.Debemosconocerlosresultadosde losexámenes
de laboratoriomásrecientes.Encasode que seanantiguosdebemospedirexámenes
actualizados.Esfundamental anotarenlafichaclínicael nombre yteléfonodelmédicotratante.
Con estainformación podemosdeterminarsi existelanecesidaddeunaevaluaciónmédicaprevia
al tratamiento.Enpresenciade infeccionesoralesextensasoenfermedadperiodontalenpacientes
insulinodependientes,puedeserimportante recordarle almédicotratante que los
requerimientosdeinsulinadel pacientepuedenserreducidosdespuésde eliminarelproceso
infeccioso.
Tratamiento
El paciente diabéticopobrementeonocontroladonodebe recibirtratamientoodontológico
electivohastaque sucondiciónseaestable.El tratamientodebe¡ealizarseunavezquese ten-qa
una e aluacrónmédicay siguiendo1os.-uidadosapropiados.Encasode realizartratamientos
quirúrsicosoperiodontalesde ur-sencia.Esnecesariaunaprofilaxisantibióticaparareducirel riesgo
de infeccionespostoperatoriasyel retardoenlacicatrización.Lospacientesdebenserinformadosy
educadosacerca de laimportanciade susaludoral,por estarrelacionadaconlaevolucióndesu
condiciónsistémica,yacerca delaumentode lasusceptibilidadainfeccionesoralesyexcesiva
destrucciónperiodontal asociadasadiabetescontroladaenformainadecuada.Pacientescon
DMNID o DMID controladaspuedensertratadoscomopacientesnodiabéticosenlamayoríade los
procedimientosodontológicosde rutina,loscualesdebenserde cortaduración,enlasprimeras
horas de 1a mañana,atraumáticosy,enloposible,libresde estrés.El estrésaumenta
normalmentealavanzarel día,induciendolaliberaciónde epinefrina,lacual promueve la
glicogenolisisenel hígadoaumentandoasílosnivelesdeglucosaenlasangre circulante.
Enpacientesdiabéticosbiencontroladosdebe usarse unanestésicolocal convasoconstrictorpara
asegurarunefectoanestésicoprofundo.PacientesconDMID inestable asícomoaquellos
irresponsablesomalcontrolados,podríanrequerircuidadosespecialesycoordinacióncon
elmédicotratante.Pararealizartratamientosquirúrgicosextensos,incluyendocirugíaperiodontal,
puede sernecesarialahospitalización,yaqueéstapermite unmonitoreomédicoconstante ypoder
ajustarlos nivelesdeinsulinarequeridosantes,duranteydespuésdel tratamientoodontológico.
Además,lospacientesdiabéticosque presentancomplicacionessistémicasasociadasaDM
avanzadas,comohipertensión,accidente vascularencefálico,ateroesclerosisde lascoronarias,
retinopatías,etc.,necesitanlasprecaucionesapropiadasparasuestadode salud.Enlamayoría de
loscasos,lostratamientosodontológicosdeurgenciaenpacientesmal controlados,debenser
paliativoshastarecibireimplementarlasrecomendacionesmédicas.Untechoantibióticonoes
necesarioparaprocedimientosodontológicosde rutinaenpacientesdiabéticos,sinembargo,en
presenciade infeccionesoralesoenconjuntoconprocedimientosperiodontaleso
quirúrgicosinvasivos,debenseradministradosantibióticos.El tipode antibiótico,dosisyvíade
administraciónsongeneralmenteigual que parapacientesnodiabéticos,pudiendovariarsegúnel
estadode control metabólicodel paciente.Losglucocorticoides,utilizadosavecesparacontrolarel
edemapostoperatorio.debenserevitadosenpacientesdiabéticosparapreveniralzasnodeseadas
de glucosaenlasangre.Lascomplicacionesoralesde laDMestángeneralmente endirecta

20. relaciónconel gradode controlmetabólicoalcanzado.Losindividuosafectadosrequieren
tratamientosde rutinaparacariesyenfermedadperiodontal,pudiendosernecesariosalgunos
cuidadosespeciales.Diabéticosconxerostomíadebenevitarel consumode alcohol ytabaco.No
debenserrecomendadosenjuagatoriosbucalesconaltocontenidode alcohol.Sustitutos
artificialesde lasalivapuedensernecesarios,juntoaunmanejode lacandidiasis conagentes
antifúngicostópicos,comonistatinayclotrimazol.