1. Cirurgião Oncológico da SALUS
Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA )
Presidente Nacional do Capítulo Brasileiro da International Hepato Pancreato Biliary Association ( CB-IHPBA )

2. “ Um perfeito conhecimento
da anatomia real é um pré
requisito da moderna
cirurgia hepática “
Henri BISMUTH

3. Claude Couinaud 1957
Le Foie: Études anatomiques et
chirurgicales. Masson, Paris.
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4. Anatomia
Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais

5. Anatomia

6. Anatomia
Fonte CD Correia MM Tópicos em Cirurgia do Câncer Hepato-Biliar

7. ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA
HEPÁTICA
Linear Convexo
ATL 3000
4-8 mHz 5-9 mHz

8. ULTRA-SONOGRAFIA
INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA

10. RFA assistida por
Laparoscopia
Agulha RFA
Diafragma
Antes da Ablação
Fígado
Cirrótico
Após Ablação

11. ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA EM
PACIENTES ONCOLÓGICOS
TC 2 nódulos
Palpação 7 nódulos
UIO 10 nódulos + Trombo Tumoral na veia porta direita
Identifica lesões insuspeitas em 42,9% dos casos
Altera a conduta cirúrgica em 23,8% dos casos
Santos et al. Rev Col Bras Cirurgiões supl jul 2001

12. ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA EM
PACIENTES ONCOLÓGICOS
Punção Biópsia + Alcoolização

13. Metástases Hepáticas de
Câncer Colorretal
 Câncer Colorretal - 3ª maior causa de óbito
por câncer no ocidente
 Rio de Janeiro 2010 homens e 2430 mulheres
 Capital 1130 homens e 1400 mulheres
 28,38 / 100.000 Mulheres no RJ
 25,69 / 100.000 Homens no RJ ( Estimativas de Câncer no Brasil INCA 2012)
 25% - metástases sincrônicas
 25% - metástases metacrônicas
 2/3 óbitos serão pelas metástases hepáticas
G . Steele, TS Ravikumar, Ann Surg 1989, 210-217

14. Critérios de Inclusão
 Metástases localizadas
 Tumor primário controlado/controlável
 PS 0 ou I
 Expectativa de vida > 2 meses
 Remanescente 2 segmentos ou 1% do peso
corporal
 LFN + Ped. hepático não são contra-indicação
 (Ped. 25% 5 anos X T Celíaco – Aórtico 0% 5 anos)
Adam R et al J Clin Oncol 26:3672, 2008
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15. Objetivo da Hepatectomia
 Ressecção Completa e Margens Livres
 Hemostasia Adequada
 Preservação do Máximo de Parênquima
Normal e sua Vascularização
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16. Ressecção de Metástase Hepática
Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais

18. Controle Vascular
Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais

19. Controle Vascular
Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais

20. Metástases Hepáticas de
Câncer Colorretal
3 avanços importantes na última década
 Quimioterapia mais eficaz
 Embolização portal e radiofrequência -
procedimentos de rotina
 Melhor abordagem cirúrgica – tecnológica
 Dissectron- Tissuelink – Habib 4X – Argônio – UIO,
etc.
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21. Metástases Hepáticas de
Câncer Colorretal
Aumento da eficácia dos tratamentos
sistêmicos
Aumento dos pacientes ressecáveis
Aumento da curabilidade
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22. Resposta Patológica Completa
 Operados - 80% Tumor viável
 Não Operados – 74 % recidiva em 2 anos
Desaparecimento das Lesões
≠
Cura
Prejudica a ressecabilidade
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23. Ressecções Múltiplas

24. Ressecções Múltiplas

25. Seg IVb e V
C.H.B.

26. Seg VII e VIII
C.H.B.

32. Habib 4X
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33. Hepatectomia por Radiofreqüência
Cortesia Dr. Nagy Habib
Imperial College Londres
Habib NA et al. HPB (Oxford). 2008;10(4):256-60.

34. Discector Ultrassonico
SONOCA® ou DISSECTRON®
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35. Abordagem Reversa no Tratamento das
Metástases Hepáticas Colorretais
Características
Quimioterapia efetiva
Ressecção da doença hepática
Radioterapia pélvica
Ressecção do tumor primário
Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.

36. Abordagem Reversa
Em que pacientes?
 Sem obstrução
 Bom estado geral para a quimioterapia
 Possibilidade de ressecção radical
Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.

37. Abordagem Reversa
Por que?
 25% sincrônicas
 Ressecções sincrônicas são controversas e
podem aumentar morbidade e diminuir SLD
????
 De Haas RJ et al. Br J Surg. 2010 Aug;97(8):1279-89.
 Sem síndrome de gato e rato
 Enquanto tratamos do cólon o fígado vai
progredir
 Qt neoadjuvante retal é inefetiva para o fígado
 Qt adequada ao fígado é muito radiosensibilizante
Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.

38. Abordagem Reversa
Por que?
 Rxt+Qt Pré op  Rxt+Qt Pós op
 N = 421 pac  N = 402 pac
 Tx compl pós op 36%  Tx compl pós op 34%
 Receberam dose Rxt  Receberam dose Rxt
completa completa
 380 (92%)  206 (54%)
 Receberam dose Qt  Receberam dose Qt
completa completa
 369 (89%)  193 (50%)
 Recidiva local 6%  Recidiva local 13%

39. Abordagem Reversa
Como?
 Doença avançada não obstrutiva
 2-3ciclos de Qt - alvo hepático
 Atenção a Janela de Ressecabilidade
 Evitar fígado de quimio
 Evitar resposta radiológica completa
 Hepatectomia primeiro
 Rxt pélvica se indicado
 Cirurgia Colorretal por último
Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.

40. Abordagem Reversa
Resultados
Sobrevida dos ressecados
100% 1 ano
89% 3 anos
Sobrevida Todos
(intention to treat)
85% 1 ano
71% 3 anos
Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.

41. Abordagem Reversa
Conclusões
 Permite fazer “downstage” em 80% dos casos
 Selecionar os pacientes respondedores
 Evitando cirurgias desnecessárias ?
 Possibilita a terapêutica Rxt e Qt adequada a
cada órgão com menor risco de progressão
hepática aumentando a ressecabilidade
Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.

42. Surgical strategies for synchronous colorectal liver
metastases in 156 consecutive patients: classic,
combined or reverse strategy?
Brouquet A, Mortenson MM, Vauthey JN, Rodriguez-Bigas MA, Overman MJ, Chang GJ,
Kopetz S, Garrett C, Curley SA, Abdalla EK. J Am Coll Surg. 2010 Jun;210(6):934-41
Abordagem Clássica, Combinada ou Reversa
Morbi-Mortalidade semelhantes
A abordagem reversa deve ser preferida nos pacientes
com doença avançada hepática e tumores colorretais
assintomáticos

43. Há indicações de cirurgia imediata?
 Metacrônica – Sempre que ressecável
 Sincrônica - Associação:
 Colectomias Simples X Hepatectomia Simples
 Colectomia Simples X Hepatectomia Maior
 Colorretal Complexa X Segmentectomia Simples
 Colorretal Complexa X Hepatectomia Maior ??

44. Pacientes Irressecáveis
Estratégias
Multi Unilobar Multi Bilobar Multi Bilobar
≤ 3 nod. ≤ 30 mm > 3 nod. > 30 mm
Fígado residual < 30%
Quimioterapia +++ < 40%
Embolização Portal Hepatectomia + Hepatectomia 2 tempos
Radiofrequência
Adam Ret al. J Clin Oncol. 2009 Apr 10;27(11):1829-35.

45. METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM
COLORRETAL
INICIALMENTE NÃO RESSECÁVEIS
1- Qualquer que seja o protocolo de
quimioterapia, os pacientes que apresentarem
boa resposta devem ser avaliados para
cirurgia
2- O benefício na sobrevida das ressecções
secundárias é equivalente ao da ressecção
primária
Adam et al; Ann Surg. 2004 Oct;240(4):644-57
Colaboração : Oncologistas - Cirurgiões
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46. Reepatectomia
 Devemos considerar, sempre que possível, a
reoperação na recidiva das metástases.
 A re-ressecção quando com intenção curativa
tem o mesmo impacto na sobrevida que a
primeira ressecção radical.
Adam et cols , Annals of Surgery - vol.225, no 1, 51-62 , 1997

47. CONCLUSÕES FINAIS
 Resultados demonstram que os limites de
RESSECABILIDADE devem ser ampliados
 As várias estratégias quando associadas
permitem a ressecção em casos antes
considerados “inoperáveis”

48. CONCLUSÕES FINAIS
 A ressecção de tumores sincrônicos é possível e
não apresenta aumento de morbi-mortalidade
 A abordagem reversa deve ser lembrada na
terapêutica destes tumores
 Pacientes com doença avançada podem ter
chances de cura
Abordagem multidisciplinar

50. www.cirurgiaonline.com.br