QWQWERQEWTWREYEWRGWQ

1. Kasus 1.
Pada hari selasa jam 10.00 tanggal 4 maret 2012 di poli klinik eksekutif RSD dr. Soebandi Ny.
Anita mau dilakukan pemeriksaan diagnostic Indoskopi, saat dilakukan tindakan alat monitor
tidak menampilkan gambar, perawat yang dinas di poli tersebut belum mengetahui cara
memelihara dan mengecek alat Indoskopi karena perawat tersebut baru dapat I minggu
dipindahkan di poli tersebut, clinical privilege tidak disiapkan ( tidak ada pelatihan ), saat
menghubungi teknisi no Hp teknisi tidak dapat dihubungi.
Kalibrasi alat tidak teratur, terakhir dikalibrasi 3 tahun yang lalu, saat dicari dokumen setting alat
tidak ditemukan, ada SOP pemeliharaan alat/kalibrasi alat 1 tahun sekali, SOP mutasi perawat
belum ada, SOP pendokumentasian setting alat belum ada. Karena kondisi tersebut di atas maka
pemeriksaan diagnostic pada Ny. Anita tertunda dilaksanakan, disisi lain dokter yang meminta
sangat membutuhkan untuk perencanaan terapi lebih lanjut.
INSIDEN : Tertundanya Pemeriksaan Indoskopi
IMEMEDIATE
CAUS
ALAT RUSAK NS. TIDAK CEK
ALAT
SUPLAYER TIDAK BISA
DIHUBUNGI
WHY?
MONITOR TIDAK
MENAMPILKAN
GAMBAR
PERAWAT
TIDAK TAHU
CARA CEK ALAT
NOMER HP TIDAK ADA
FREKWENSI
MAINTENANCE
ALAT TERLALU
LAMA
PERAWAT
BELUM DILATIH
CARA CEK ALAT
DOKUMENTASI
SETTING ALAT TIDAK
ADA (INDOSCOPI )
ROOT CAUSE SOP 1 TAHUN
SEKALI
SOP ROTASI
PERAWAT KE
UNIT BARU
BELUM ADA
SOP
PENDOKUMENTASIAN
SETTING MANUAL
ALAT BELUM ADA
REKOMENDASI Kaji ulang REVISI
SOP
MENYUSUN SOP
ROTASI DI UNIT
BARU
(INDOSCOPI )
MENYUSUN SOP
PENDOKUMENTASIAN
SETTING ALAT
(INDOSCOPI )
TINDAKAN Revisi SOP BUAT SOP
ROTASI DI UNIT
BARU
(INDOSKOPI )
BUAT SOP
PENDOKUMENTASIAN
SETTING ALAT
(INDOSCOPI )

2. LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
PENYEBAB LANGSUNG INSIDEN :
1. Alat rusak
2. Perawat tidak cek alat
3. Suplayer tidak dapat dihubungi
PENYEBAB YANG MELATARBELAKANGI / AKAR MASALAH INSIDEN:
1. SOP pemeliharaan 1 tahu sekali
2. SOP rotasi perawat ke unit baru belum ada
3. SOP pendokumentasian setting manual alat belum ada
REKOMENDASI :
1. Revisi sop kalibrasi
2. Menyusun sop rotasi di
unit baru (indoscopi)
3. Menyusun sop
pendokumentasian
setting alat (indoscopi)
PENANGGUNG JAWAB:
1. Ka. Instalasi IPS
2. Ka. Bid Keperawatan
3. Ka. Instalasi IPS
TANGGAL:
8 MARET 2012
TINDAKAN YANG AKAN
DILAKUKAN:
1. Merevisi sop baru
2. Buat sop rotasi di unit
baru (indoskopi )
3. Buat sop
pendokumentasian
setting alat (indoscopi)
PENANGGUNG JAWAB:
1. Ka. Instalasi IPS
2. Ka. Bid Keperawatan
3. Ka. Instalasi IPS
TANGGAL:
12 - 18 MARET 2012
KA. RUANG / KA. INSTALASI
NAMA : TANGGAL MULAI INVESTIGASI :
TANDA TANGAN TANGGAL SELESAI INVESTIGASI
MANAJEMEN RESIKO : INVESTIGASI LENGKAP:
YA. TIDAK
TANGGAL:
Diperlukan investigasi lebih lanjut : Ya / Tidak
Investigasi setelah grading ulang : hijau/kuning/merah

3. Kasus 2.
Pada hari senin jam 11.00 tanggal 18 Oktober 2011 di Ruang seruni RSD dr. Soebandi ada
kejadian pasien jatuh sesaat keluar dari kamar mandi. Tn. B. 56 thn dengan post operasi catarak,
pada pagi hari itu pasien melakukan aktivitas di kamar mandi buang air besar dengan di antar
oleh keluarganya, kemudian setelah selesai Tn. B keluar dari kamar mandi saat keluar kamar
mandi tepat di depan pintu kamar mandi ada “keset” basah, saat Tn B menginjak keset tsb Tn.B
TERPELESET dan jatuh. Kejadian tersebut di ketahui oleh keluarga dan clening servis, kondisi
saat setelah jatuh sadar, hanya mengeluh pantatnya sakit. Clening servis memberi tahu perawat
yang saat itu masih merawat luka, kemudian perawat memeriksa dan anamneses Tn B seputar
kejadian yang dialami. Kemidian perawat membuat laporan dan melapor ke kepala ruangan,
kemudian kepala ruangan langsung investigasi tempat kejadian dengan melihat
langsung/observasi di depam kamar madi dan mendapatkan data “keset” dalam keadaan basah.
Hari selasa jam 09.00 wib tanggal 10 oktober kepala ruang melakukan investigasi kepada
Clining servis, perawat jaga, berikut rekaman investigasinya.
Investigasi CS
Ka. Ruang : Mas Aris apa yang terjadi saat itu? Yang anda lihat ?
CS : Saya melibat Tn. B jatuh sesaat keluar dari kamar mandi
Ka. Ruang : Kenapa pasien bisa jatuh ya mas ?
CS : Anu pak kesetnya basah kena air
Ka. Ruang : Kenapa bisa basah mas ?
CS : Ya pak karena kemarin kesetnya belum diganti
Ka. Ruang : Kenapa gak diganti mas ?
CS : Kesetnya cuman 2 pak, yang satu dicuci pak.
Ka. Ruang : Kenapa mas persediaan keset kok cuma dua?
CS : Ya pak dijatah dari CV cumin dua.
Ka. Ruang : kenapa hanya dijatah 2 ?
CS : Gak tahu pak.
Ka. Ruang : apa dari CV ada SOP mengganti keset, berapa kali sehari dsb.
CS : Gak tahu pak, gak ada kayaknya pak.
Ka. Ruang : oke trimakasih ya mas.
Investigasi Ns
Ka. Ruang : Mbak apa yang terjadi saat itu? Yang anda lihat ?
Ns : Saya tidak melihat kejadiannya, tapi setelah saya di lapori CS Tn. B jatuh sesaat
keluar dari kamar mandi
Ka. Ruang : Kenapa pasien bisa jatuh ya ?
Ns : kesetnya basah kena air pak, dan kesetnya kan jarang diganti, dan lantai licin
Ka. Ruang : Kenapa bisa jarang diganti ya kesetnya ? kenapa bisa licin lantainya?
Ns : wah saya gak tahu pak kenapa mas Aris gak ganti kesetnya, lantai licin karena
lantainya bukan standar lantai RS.
Ka. Ruang : ada gak ya SOP kita yang mengatur penggantian keset ?

4. Ns : SOP penggantian keset kayaknya saya belum lihat dan baca pak. Sepertinya gak
ada pak.
Ka. Ruang : Kenapa SOP nya gak ada ya ?
Ns : gak tahu pak, sepertinya belum di buat.
Ka. Ruang : oke terimakasih banyak ya mbak.
INSIDEN : Pasien jatuh sesaat keluar dari kamar mandi
IMEMEDIATE
CAUS
Keset basah Persediaan keset
terbatas ( 2 buah )
Keset tidak diganti
WHY?
Terkena percikan air
kamar mandi dan
Frekuensi penggantian
keset tidak tentu
Hanya di jatah 2
buah keset
SOP penggantin keset
tidak ada
-
Belum ada
ketentuan standar
kebutuhan keset
SOP penggantian keset
belum belum disusun
ROOT CAUSE Keset basah dan licin SOP standar
kebutuhan keset
belum ada.
SOP penggantian keset
belum ada
REKOMENDASI Penggantian Keset
harus segerah diganti
bila sudah mulai basah
Tersedianya SOP
standar kebutuhan
keset di bangsal
Tersedianya SOP
penggantian keset kamar
mandi di bangsal.
TINDAKAN Membuat IK (Instruksi
Kerja ) penggantian
keset di Ruang seruni.
Menyusun SOP
standar kebutuhan
keset di bangsal
Menyusun SOP
penggantian keset kamar
mandi di bangsal.

5. LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
PENYEBAB LANGSUNG INSIDEN :
1. Keset basah
2. Persediaan keset terbatas
3. Keset tidak diganti
PENYEBAB YANG MELATARBELAKANGI / AKAR MASALAH INSIDEN:
1. keset basah dan licin
2. SOP standar kebutuhan keset belum ada
3. SOP penggantian keset belum ada
REKOMENDASI :
1. Jangka Pendek :
Penggantian Keset
harus segerah diganti
bila sudah mulai basah
2. Jangka Menengah :
Tersedianya SOP
standar kebutuhan
keset di bangsal
3. Jangka Panjang :
Tersedianya SOP
penggantian keset
kamar mandi di
bangsal.
PENANGGUNG JAWAB:
1. Ka. Ruang
2. Ka. Per. Instalasi
TANGGAL:
1. 19 Oktober 2011
2. 19 – 25 Oktober 2011
TINDAKAN YANG AKAN
DILAKUKAN:
1. Mengganti Keset
segerah bila sudah
mulai basah.
2. Menyusun SOP
standar kebutuhan
keset di bangsal
3. Menyusun SOP
penggantian keset
kamar mandi di
bangsal.
PENANGGUNG JAWAB:
Ka. Ruang
Ka. Per. Instalasi
TANGGAL:
Setiap saat
19 – 25 Oktober 2011
KA. RUANG / KA. INSTALASI
NAMA : TANGGAL MULAI INVESTIGASI :19 Oktober 2011
TANDA TANGAN TANGGAL SELESAI INVESTIGASI 25 Oktober 2011
MANAJEMEN RESIKO : INVESTIGASI LENGKAP:
YA. TIDAK
TANGGAL:25 Oktober 2011
Diperlukan investigasi lebih lanjut : Ya / Tidak
Investigasi setelah grading ulang : hijau/kuning/merah