Lupus

2.  Enfermedad autoinmune
 Producción de anticuerpos
 Inflamatoria
 Crónica
 Multisistémica (Renal)
 Etiología aún desconocida

3.  Distribución universal
 Incidencia: 2.0 a 7.6 casos/100,000
hab/año
 Prevalencia: 12.5 a 50.8 casos/100,000
hab
 Relación mujer/varón: 6-10:1
 Prevalencia en población general:
1/2000

4.  3 a 6 veces más frecuente en negros
 2 a 5 veces más fte en orientales?
 Edad inicio: 15-40 años, x: 28 años
 Sexo: Fem 90%

5. Multifactorial
 Factores genéticos
 Ambientales
 Hormonales

6.  Interacción entre múltiples genes
determina la gran complejidad clínica del
LES
 10% pacientes con LES tienen familiar con
LES
 > concordancia en gemelos monocigotos
 40% ptes con deficiencia de C2 LES
 Haplotipo B8, DR2, DR3

7.  Radiaciones UVA y UVB
 Tóxicos (aminas aromáticas, hidracinas)
 Dieta (L-canavanina/alfalfa para ANAs)
 Fármacos (p.ej. Hidralazina,
procainamida)

8.  LES > frecuente en mujeres
 LES
› alfa-hidroxiestrona
 de prolactina
 dehidroepiandrosterona
 Exacerbación del LES con
anticonceptivos

9. Edad
presentación
No. mujeres No. hombres F:M ratio
0 – 9
10-19
39
220
19
39
2.0
5.6
20-29
30-39
369
298
49
37
7.5
8.0
40-49
50-59
183
98
35
25
5.2
3.9
60+
Total
58
1265
25
229
2.3
5.5
Masi & Kaslow Arthritis & Rheum 1978;21:480-

10. HORMONALES
GENETICOS AMBIENTALES
MEDICAMENTOS

11.  No existe cuadro clínico
característico
 Gran diversidad de síntomas y signos
 Puede iniciar de manera
inespecífica: fiebre, astenia,
anorexia y pérdida de peso
 Intervalo entre el inicio de la
sintomatología y el diagnóstico de
LES: 6 meses a 5 años

12. Agudo
◦ Lesiones específicas: 30 a 90% de casos
◦ Erupción en “alas de mariposa”: 40% casos
◦ Exantema generalizado
Lupus eritematoso cutáneo subagudo:
◦ anular con borde activo o psorasiforme
Crónico
◦ Lupus discoide: crónica, deja cicatriz, única ó
múltiple, frecuente en cara y pabellón auricular
◦ Paniculitis lupica

13. Eritema malar
Respeta el surco nasogeniano

14. Eritema anular poli cíclico

15. Paniculitis
lupica
Lupus discoide
Parches eritematosos
sobreelevados con escamas
queratósicas, cicatrices atróficas

16.  Lesiones inespecíficas:
Telangiectasias periungueales, lesiones
purpúricas, urticaria
 Ulceras orales/nasales en 25% casos
 Fenómeno de Raynaud: 30%
 Alopecia
 Fotosensibilidad

22.  Artralgias/artritis: 90% casos
Manifestación inicial
› Artritis es no EROSIVA
 Mialgias
 Artropatía de Jaccoud en 10% casos
 Factores de riesgo para osteonecrosis:
Corticoesteroides, vasculitis, Raynaud,
hiperlipidemia, antifosfolípidos

23.  Deformidad severa
 Reversible al inicio
 Articulaciones de manos y pies
› desviación cubital
› hiperextensión de las interfalángicas
› boutonnière, cuello de cisne
› flexión de las articulaciones MTF (4º y 5º
dedo) Rx normal cuando se reducen de
forma pasiva
 Densidad ósea, en general, normal sin
erosiones marginales

24.  Frecuencia afección renal clínica: 50%
 Frecuencia en estudios de necropsias
con estudio de inmunofluorescencia y
microscopía electrónica: 90%
 Supervivencia pacientes con
nefropatía y Tx:
5 años: 92%
10 años: 72%
20 años: 52%

27. Indice de actividad
1. Lesiones glomerulares:
Proliferación celular
Necrosis fibrinoide/cariorrexis
Trombos hialinos
Semilunas celulares
Infiltración por leucocitos
2. Lesiones tubulointersticiales:
Infiltración de células mononucleares
(Límites 0-24)

28. Indice de cronicidad
1. Lesiones glomerulares:
Glomérulos esclerosados
Semilunas fibrosas
2. Lesiones tubulointersticiales:
Atrofia tubular
Fibrosis intersticial
(Límites 0-12)

29.  Es la 2 forma mas frecuente (30%) y grave
 Proteinuria variable / síndrome nefrótico
 Hematuria
 Insuficiencia renal
 Hipertensión arterial
 Anticuerpos anti DNAn
 Disminución de C3 y C4

30. Además de los glomérulos, se pueden
afectar las otras estructuras renales:
 Vasos: trombosis glomerular, vasculitis
necrosante, arteriosclerosis
 Túbulos e intersticio renal: nefritis tubulo-
intersticial

31.  Creatinina sérica anormal
 Edad avanzada
 Proteinuria marcada
 Hipoalbuminemia
 Hipertensión arterial
 Biopsia renal: actividad intensa y
cronicidad
 Anticuerpos antifosfolípidos

32. Manifestaciones neurológicas
Centrales
 Meningitis aséptica
 Enfermedad cerebrovascular
 Síndrome desmielinizante
 Cefalea
 Trastorno del movimiento (corea)
 Mielopatía
 Crisis convulsivas
 Estado confusional agudo
 Trastorno cognitivo

33. Periféricas
 Polirradiculoneuropatía desmielinizante
aguda
 Disfunción autonómica periférica
 Mononeuropatía/Polineuropatía
 Neuropatía craneal
 Plexopatía
 Miastenia Gravis

34. Manifestaciones psiquiátricas
 Trastorno por ansiedad
 Trastorno del estado de ánimo
 Psicosis

35.  Cefalea: manifestación neurológica mas
frecuente (prevalencia: 10-68%)
 Epilepsia: Prevalencia 7-35%
 Fármacos antiepilépticos: lupus por
drogas
 Mielopatía: mal pronóstico
 Corea: infrecuente, relacionada con
anticuerpos antifosfolípidos
 Meningitis aséptica: LES, fármacos

36. Mecanismos patogénicos
 Vasculitis cerebral
 Ateroesclerosis acelerada
 Cardioembolismo
 Coagulopatía (incluyendo S.
antifosfolípido)
 Disección arterial cervical

37.  Pericarditis
 Miocarditis
 Endocarditis
 Valvulitis
 Arritmias: bloqueo A-V
 Vascular: vasculitis y trombosis
 Hipertensión arterial pulmonar
 Hipertensión sistémica
 Ateroesclerosis acelerada

38. Enfermedad pleural
 Pleuritis con/sin derrame: la mas frecuente
 Neumotórax
Enfermedad parenquimatosa pulmonar
 Neumonitis lúpica aguda: fiebre, disnea, dolor, hipoxemia
 Hemorragia alveolar: fiebre, disnea, infiltrados, hemoptisis
 Enfermedad intersticial difusa
 Obstrucción de la vía aérea: bronquiolitis
Enfermedad vascular
 Hipertensión pulmonar: indistinguible de la HAP primaria
 TEP: gran asociación con anticuerpos antifosfolípidos
 Hipoxemia aguda reversible
Enfermedad muscular respiratoria: “pulmón encogido”
Enfermedad vía aérea superior

40.  Anorexia, náuseas y vómitos (30%)
 Ulceras orales
 Disfagia
 Vacsulitis intestinal
 Trombosis mesentérica (vasculitis, aFL)
 Perforación intestinal(vasculitis, infarto)
 Pancreatitis / Hepatitis
 Enteropatía perdedora de proteínas
 Colitis ulcerosa
 Ascitis

41. Anemia: 78% de pacientes, multifactorial
 enfermedad crónica
 anemia hemolítica autoinmune
Leucopenia
 Linfopenia: en fase de actividad
Trombocitopenia:
 Alteración de la hemostasia mas frecuente en
LES

42.  Anemia, leucopenia, trombocitopenia
 Leucocitosis con neutrofilia: infección
 VSG: actividad vs infección
 Prot C reactiva: actividad vs infección
 Hipergamaglobulinemia policlonal
 Factor reumatoide: 20-70%
 Hipocomplementemia
 Anticuerpos antinucleares
 Anticuerpos antifosfolípidos

43. Criterios de Clasificación para LES.
1.Eritema malar
2.Eritema discoide
3.Fotosensibilidad
4.Ulceras orales
5.Artritis
6.Serositis:
a) pleuritis
b) pericarditis

44. Criterios de Clasificación para LES.
7.Enfermedad renal:
a) proteinuria > 0.5 gr/día
b) cilindros celulares
8.Enfermedad neurológica:
a) convulsiones
b) psicosis (sin otra causa)
9.Enfermedad hematológica:
a) anemia hemolítica
b) leucopenia(<4000/mm3)
c) linfopenia (<1500mm3)
d) trombocitopenia(<100.000mm3)
10.Alteraciones inmunes:
a) Células LE (+)
b) anti DNA nativo
c) anti SM
b) VDRL falso positivo
11. ANA (+)

45. PATRÓN HOMOGÉNEO

46. PATRÓN ANULAR

47.  Anti DNA
› 60% de los pacientes
› Relacionado con
nefritis
 Sm
› 30% muy especifico
 Histonas
› Lupus inducido por
drogas
 Anti- Ro and La
› 20-60% and 15-40%
› Cutáneo
› Lupus neonatal y
bloqueo cardíaco
congénito
 RNP
› 10-30%
 ANCAS
› 10-30%

48.  La fertilidad de pacientes con LES es normal.
 Recomendaciones para pacientes con LES que desean
embarazarse:
a) Enfermedad inactiva, con dosis bajas de tratamiento o
preferentemente sin necesidad de esteroides o
inmunosupresores durante al menos 6 meses.
b) Función renal normal o estable.
c) Solicitar anticuerpos anticardiolipina, anti-SSA y anti-SSB
 Por definición, el embarazo en pacientes con LES es de alto
riesgo y requiere de un cuidado y atención multidisciplinaria.

49.  AINES
› Salicilatos
› AINES vida media corta
 Diclofenaco, iburpofeno, indometacina,
Ketoprofeno .
› AINES vida media larga
 Naproxeno, piroxicam, meloxicam
› Coxibs
 Efectos adversos
› Renales, gastrointestinales, hepaticos, Hematológicos,
dermatológicos, Sistema nervioso

50.  AINES
› Artralgias / artritris
› Mialgias
› Tendinitis / bursitis
› Fiebre
› Malestar general y fatiga
› Serositis
› Cefalea

51.  CORTICOIDES
› Dosis y regímenes de administración
 Días alternos
 Terapia de mantenimiento
 Dosis bajas (0.125 mg/kg - 7.5 mg/DÍA)
 Musculo-esqueléticos, serositis,
 Constitucionales
 Dosis intermedias (0.125 -0.5 mg/kg/DIA)
 Miositis, serositis, hematológico, piel

52.  CORTICOIDES
› Dosis altas ( 0.6 - 1 mg/kg/Día)
 Compromiso vital u orgánico mayor
› “Pulsos” IV Metilprednisolona (15-30 Mg/kg)
 Compromiso vital, vasculitis,
 Nefropatias, enf. Sistema nervioso Central

53.  CORTICOIDES
Efectos adversos:
› Supresión eje H-H-S
› Hipokalemia,
› Hiperglucemia,
› Aterosclerosis
› S. Cushing
› Cataratas, glaucoma
› Acné
› Osteoporosis, retardo de crecimiento,

54.  Cloroquina (4 mg/kg ----150mg/día)
 Hidroxicloroquina (5-7 mg/kg)
Efectos inmunológicos
› Antinflamatorios
› Hormonales
› Antiproliferativos
› Antimicrobianos,
› Antiagregante plaquetario,
› Antitrombótico,
› Transductor /difusor de energia
› Antihiperlipidémico

55. Utilidad clínica
› Manifestaciones cutáneas
› Foto sensibilidad
› Coadyuvante de aines, corticoides
› Antifosfolípidos?

56.  EFECTOS ADVERSOS
 SNC
› Cefalea
› Diplopía
› Tinitus
› Diarrea
› Alteración reflejo corneal
› Retinopatía
 Control anual, fondo y campimetría

57.  Alquilantes
› Ciclofosfamida
› Clorambucil
 Azatioprina (50-150 mg/Dia)
 Ciclosporina (2-5 mg/kg/Dia; [250-350 ng/ml])
 Metotrexato (15-20 mg/Semana)
 Micofenolato mofetil (0.75-2.5 g/Dia)
Aplicación clínica
› Nefritis lupica
› Sistema nervioso central

58. Densitometría basal columna lumbar y/o cadera si
se inicia tratamiento glucocorticoide >6 meses.
Densitometrías de seguimiento cada 6-12 meses
durante el tratamiento, para detectar pérdida de
hueso.
ACR Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis
Arthritis Rheum 2001;44:1496-1503.

59. Modificar estilo de vida: alcohol, tabaco, ejercicio.
Iniciar suplementos de calcio.
Iniciar suplementos de vitamina D (simple o
activada).
Prescribir Bisfosfonatos
ACR Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis
Arthritis Rheum 2001;44:1496-1503.

60.  Todos (n 498) pacientes femenino LES.
 U. Pittsburgh Medical Center
 Ene 1, 1980 - Dic 31, 1993, 3 522 años-persona.
 Framingham Offspring Study
 2 208 mujeres de edad similar
 Mismo periodo, 17 519años- persona.
Manzi S, et al. Am J Epidemiol 1997;145:408-15.