1. Spinal Cerrahide Skorlama ve
Dokümantasyon
Dr. Cumhur KILINÇER
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroşirürji Anabilim Dalı
TNDer-SPSCG, Dr. Mehmet Zileli İleri Spinal Cerrahi Kursu ‘‘12. Kurs”
30 Kasım-2 Aralık Aralık, Swissotel Grand Efes- İzmir

3. Spinal Cerrahide Skorlama ve Dokümantasyon
• Öğrenim Hedefleri
– Tıbbi dokümantasyonun neleri içerdiğini, hekime ve topluma
yararlarını sayabilmek
– Spinal cerrahide nelerin dokümante edilmesi gerektiğini
kavramak
– Dokümantasyonun bileşenlerini, gerekli altyapıyı ve kişisel bir
arşiv edinebilmek için gerekenleri sayabilmek
– Spinal cerrahi için gerekli skalaları seçebilmek
• Düzey
– “İleri”: Uzman, Uzman+
• Süre
– 42 Slayt, 15 dak.

4. Tıbbi Kayıt
• Hasta ve hastalık bilgileriyle birlikte,
sağlık hizmeti veren tüm personel
tarafından yapılan işlemlerin kaydı
• Bakımın kalitesinde artış / bilimsel
üretkenlik / kanuni koruma için belli
kural ve standartlarla yapılması gerekir

5. Tıbbi Dokümantasyon
Hedef ve Yararlar
• Hasta bakımının iyileştirilmesi
• Sağlık hizmetinin kalitesini artırmak
– Klinik / Hastane / Ulusal
• Bilimsel birikim/üretim
• Yasal zorunluluk/korunma

6. Tıbbi Dokümantasyon - İçerik
• Hasta bilgileri
• Aydınlatılmış onam
• Klinik bilgiler: Epikriz/Mini-epikriz, İşlem bilgileri
• Radyolojik incelemeler: Pre-op, Post-op
• Pre-op skorlama
• Takip: Radyolojik ve Skorlamalar

7. Spinal Cerrahide Dokümantasyon
• Kimlik bilgileri: Ad soyad, yaş, cinsiyet, meslek,
adres, iletişim bilgileri
• Klinik bilgiler: Yakınma, Öykü, Muayene bulguları,
İnceleme bulguları ve raporlar, pre-op değerlendirme
skorları
• İncelemeler: Direkt grafi, BT, MRG
• Yapılan işlem: Tanım, rapor
• Takip muayeneleri, klinik seyir bilgileri,
sondurum ölçümleri: VAS, ODI, RM, SF-36
• Takip incelemeleri

8. Tıbbi Dokümantasyon
Epikriz, Ameliyat
raporu,
• Hasta bilgileri Radyoloji/Patoloji
Raporları
• Aydınlatılmış onam
• Klinik bilgiler: Epikriz/Mini-epikriz, İşlem bilgileri
• Radyolojik incelemeler: Pre-op, Post-op
Elektronik (PACS/CD)
• Pre-op skorlama Negatoskop+Dijital kamera
Scan
• Takip: Radyolojik ve Skorlamalar
Klinik ölçüm skalaları:
VAS, ODI, RM, SF-36

9. Elektronik Kayıt - Kavramlar
• Electronic Medical Record (EMR)
• Picture Archiving and Communication
System (PACS)
• Hospital Information System (HIS)
• Electronic Health Record (EHR)
• Long term Archiving

10. Elektronik Tıbbi Kayıt

11. Elektronik Tıbbi Kayıt

13. Tıbbi Dokümantasyon
Epikriz, Ameliyat
raporu,
• Hasta bilgileri Radyoloji/Patoloji
Raporları
• Aydınlatılmış onam
• Klinik bilgiler: Epikriz/Mini-epikriz, İşlem bilgileri
• Radyolojik incelemeler: Pre-op, Post-op
Elektronik (PACS/CD)
• Pre-op skorlama Negatoskop+Dijital kamera
Scan
• Takip: Radyolojik ve Skorlamalar
Klinik ölçüm skalaları:
VAS, ODI, RM, SF-36

14. Donanım / Altyapı

15. •
Uzun dönem Arşivleme
· 1 Bit = Binary Digit
· 8 Bits = 1 Byte
· 1024 Bytes = 1 Kilobyte
· 1024 Kilobytes = 1 Megabyte
· 1024 Megabytes = 1 Gigabyte
· 1024 Gigabytes = 1 Terabyte
· 1024 Terabytes = 1 Petabyte
· 1024 Petabytes = 1 Exabyte
· 1024 Exabytes = 1 Zettabyte
· 1024 Zettabytes = 1 Yottabyte
· 1024 Yottabytes = 1 Brontobyte
· 1024 Brontobytes = 1 Geopbyte
1 TB–PB-EB
0,5-20 TB

16. Tıbbi Arşivleme - Özet

17. Arşivleme – Nasıl?
• Kurum/Hastaneye ait donanım ve yazılım
• Kişisel arşivleme
– Kişisel yazılım (EMR)
• Web tabanlı
• Tek bilgisayar tabanlı
– Yazılımsız arşivleme

18. Kişisel / Yazılımsız Arşiv

19. Kişisel / Yazılımsız Arşiv

20. Kişisel / Yazılımsız Arşiv

21. Kişisel / Yazılımsız Arşiv

22. Kişisel / Yazılımsız Arşiv

23. Kişisel Arşive Uzaktan Erişim
• Taşınabilir HDD
• Cloud (bulut) hizmeti
• Uzaktan erişim donanım/yazılımları
– Network attached storage (NAS)
– Windows Home Server™, Time Capsule™
– Ücretsiz: TeamViewer™, LogMeIn™

24. Uzaktan erişim

25. Uzaktan erişim

26. Uzaktan erişim

27. Uzaktan erişim

28. Uzaktan erişim

29. Uzaktan erişim

30. Uzaktan erişim

31. Tıbbi Dokümantasyon
Epikriz, Ameliyat
raporu,
• Hasta bilgileri Radyoloji/Patoloji
Raporları
• Aydınlatılmış onam
• Klinik bilgiler: Epikriz/Mini-epikriz, İşlem bilgileri
• Radyolojik incelemeler: Pre-op, Post-op
Elektronik (PACS/CD)
• Pre-op skorlama Negatoskop+Dijital kamera
Scan
• Takip: Radyolojik ve Skorlamalar
Klinik ölçüm skalaları:
VAS, ODI, RM, SF-36

32. Ölçümler
• Klinik skalalar: VAS, ODI, SF-36, vb
• Radyolojik skalalar: Kırık evresi, kifoz açısı,
disk dejenerasyonu, vb

33. Klinik Skalalar
• I. SAĞLIKLA İLGİLİ GENEL YAŞAM KALİTESİ •V. AĞRI
• SF-36 •Vizüel analog skala (VAS)
• SF-12 •Nümerik rating skala (NRS)
• EQ-5D •Verbal rating skala (VRS)
• Sickness Impact Profile (SIP) •Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ)
•Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI)
• II. SPESİFİK YAŞAM KALİTESİ/DİSABİLİTE
•VI. MYELOPATİ
• Oswestry Disabilite İndeksi
•JOA Skorlaması
• Boyun Disabilite İndeksi
•Nurick Skorlaması
• Roland-Morris Disabilite İndeksi •Myelopathy Disability Index
•European Myelopathy Score
• III. PSİKOLOJİK DURUM •Ranawat Sınıflaması
• Somatizasyon Testi
• Beck Depression Inventory (BDI) •VII. SKOLYOZ
• Zung Self-rating Anxiety Scale •SRS-22
• Pain and Impairment Relationship Scale (PAIRS)
•VIII. AMELİYAT SONRASI DEĞERLENDİRME
•Oddom Skorlaması
• IV. OMURİLİK YARALANMASI
•Modifiye MacNab Kriterleri
• ASIA Skalası
• Spinal Cord Independence Measure (SCIM) •IX. HASTA TATMİNİ
• Walking Index for Spinal Cord Injury (WISCI) •Hasta Tatmini Formu

34. Önerilen Skalalar
Çalışma Dizaynı Minimum Geniş
Genel 1 Ağrı (VAS, NAS) 1 Ağrı
1 Disabilite 1 Disabilite
1 Yaşam Kalitesi 1 Yaşam Kalitesi
1 Psikolojik Durum
1 Ameliyat Sonrası Değerlendirme
Servikal NAS NAS
Neck Disability Index Neck Disability Index
SF-36 SF-36
Beck Depression Inventory
MacNab
Lomber NAS NAS
Oswestry Disability Index Oswestry Disability Index
SF-36 SF-36
Beck Depression Inventory
MacNab

35. Oswestry Disability Index
http://spinetr.org/?s=skor_skala

36. Dokümantasyon - Hekime Yararları
• Daha iyi tıbbi takip
– Takipte sağlıklı karar
– Hasta güveni
• Legal sorunlarda kanıt
• Bilimsel çalışma için veri
• Geribesleme - Sürekli eğitim

37. Dokümantasyon - Topluma Yararları
• Tedavilerin etkinliği / masrafı ölçümü,
birbiriyle karşılaştırılması
• Sağlık hizmetinin planlanması
• İmplant etkinliği ve yarar/masraf oranı
• Ulusal ve uluslararası bilimsel çalışmalar

38. Ulusal/Uluslararası Çalışmalar
• Prospektif/Çok Merkezli
– Planlanmış belli bir çalışmaya yönelik veri toplanır
– Hipotez (+)
– Belli bir zaman dilimi
• Register
– Genel ve geniş kapsamlı veri toplama
– Hipotez (-)
– Geleceğe yönelik, zaman sınırı yok

39. Register’ler
• Swedish Spine Register, 1998 (http://www.4s.nu)
– Swedish Lumbar Spine Register, 1993-Strömqvist
• Spine Tango, 2002-Grob, (http://www.eurospine.org/p31000381.html)
• Rick Hansen Spinal Cord Injury Registry (http://www.rickhansenregistry.org)
• British Spine Registry, 2012 (http://www.bsrcentre.org.uk)
• NASS Spine Registry, 2012
• SMISS Registry, (http://www.smiss.org/smiss-registry)
• Indian Spine Registry, 2012. Association of Spine
Surgeons of India, Synthes (http://www.assi.in/assi_spine_india.php)

40. TNDer-SPSCG
• Prospektif/Çok Merkezli
– Altyapı hazır (http://spinetr.org/w/redcap/)
• Register
– 2013?

41. Özet
• Dokümantasyon daha iyi tıbbi bakım ve
geribesleme, legal sorunlarda kanıt, bilimsel
üretim açılarından yararlı/elzemdir
• Ameliyat öncesi ve sonrasında skala formları
doldurulmalıdır
• Mevcut teknolojilerle işlevsel kişisel bir arşiv
oluşturmak mümkündür

42. TNDer-SPSCG, Dr. Mehmet Zileli İleri Spinal Cerrahi Kursu ‘‘12. Kurs”
30 Kasım-2 Aralık Aralık, Swissotel Grand Efes- İzmir
...teşekkür ederim.