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Crisis asmatica,[object Object],Claudia Vega martinez,[object Object]
Que es?,[object Object],Son episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias u opresión torácica) acompañados de una disminución del flujo espiratorio (PEF).,[object Object], Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.,[object Object],© 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN,[object Object]
PREVALENCIA,[object Object],Según el estudio ISAAC en Latinoamérica, entre 4,1 y 32,1% de los niños tienen asma. No hay duda de que la prevalencia y la morbilidad por la enfermedad han aumentado. En Colombia, de acuerdo con el Estudio Nacional de Prevalencia, cerca de 40% de los niños con asma han tenido, al menos, una consulta por urgencias o una hospitalización al año como consecuencia de una crisis, lo que resalta el impacto negativo que causan las crisis en términos de calidad de vida, con ausentismo   e s col a r,   l abor a l  y  cos to  económi co importantes.,[object Object],Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008,[object Object]
Patogenia,[object Object],Inflamación bronquial,[object Object],Broncoespasmo,[object Object],Estrechamiento progresivo de la vía aérea,[object Object],Aumento de la resitencia al flujo aéreo,[object Object],Hiperinsuflación pulmonar,[object Object],Alteración de la relación V/Q,[object Object],Aumento del trabajo respiratorio,[object Object],Fatiga muscular,[object Object],Insuficiencia respiratoria,[object Object],Muerte,[object Object]
Características evolutivas de laexacerbación asmática,[object Object]
Evaluacion de paciente,[object Object]
Evaluacion,[object Object],    La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento y por lo tanto es esencial hacer una rápida evaluación inicial del paciente. La valoración de la crisis se realiza en dos etapa:,[object Object],  Inicial : Sus objetivos son: identificar a los pacientes con factores de riesgo,  identificar los signos y síntomas de compromiso vital y medir de forma objetiva el grado de obstrucion, mediante la determinación del PEF y su repercusión en el intercambio gaseoso.,[object Object],  Tras la respuesta al tratamiento. Sus objetivos son: comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al,[object Object],flujo aéreo respecto a los valores iniciales y valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnósticas.,[object Object], Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.,[object Object],© 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN,[object Object]
EVALUACION INICIAL,[object Object],- Historia clica,[object Object],- Exploracion fisica,[object Object],-Examenes complementarios,[object Object]
Como se realiza?,[object Object],Historia clinica,[object Object],[object Object]
Tratamientos realizados ultimas dosis previas.
 Identificar factores de riesgo,[object Object]
Evaluacion inicial,[object Object],Examen fisico (Tener en cuenta Tabla de la gravedad de la crisis). Inspeccion, auscultacion.,[object Object],[object Object]
Los signos vitales
Espirometría , medic ión del   flujo  espi ratorio  pico (PEF),[object Object]
Examenes complementarios,[object Object],Radiografía,[object Object],	 Si es primera crisis ,[object Object],	 Sospecha de complicación,[object Object],Oximetria de pulso,[object Object],Gases arteriales : en el más crítico,[object Object]
Oximetria de pulso,[object Object],Unico parametro objetivo en < de 5 años,[object Object],Monitoreo periodico obligado,[object Object],Hipoxemia signo precoz de obstruccion  severa ,[object Object],Buen predictor de requerir Hospitalizacion ,[object Object],Valor pronostico importante  ,[object Object]
Gases arteriales,[object Object],No se recomienda de rutina,[object Object],Paciente muy critico ,[object Object],Sospecha de insuficiencia respiratoria,[object Object],En niños con Saturacion de oxigeno baja,[object Object],    por oximetria,[object Object]
Tratamiento,[object Object]
Terapia inicial,[object Object],Los objetivos :,[object Object],-  Evitar la muerte del paciente,[object Object],[object Object],de la vía aérea. ,[object Object],- Corregir clínicamente la hipoxemia,[object Object],- Restaurar la función pulmonar lo antes posible.,[object Object],[object Object],pa r a   evi t a r  nueva s   c r i sis,[object Object], Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.,[object Object],© 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN,[object Object],Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de,[object Object],s a l u d   d e   L a s  Ve g a s .  A s t u r i a s . 1998;38:156-65.,[object Object]
Terapia,[object Object],Oxigenoterapia,[object Object],Broncodilatadores,[object Object], Beta2: inhalados, nebulizados, IV,[object Object], Bromuro de Ipratropio,[object Object], Sulfato de Magnesio,[object Object], Teofilina,[object Object],Antiinflamatorios,[object Object],[object Object],Asthma Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guidelinehttp://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/asthma.htm.,[object Object],British Guideline on the management of asthma (SIGN Updated November 2005). A national clinical guideline. British Thoracic Society. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign63.pdf,[object Object],Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2006.http://www.ginasthma.com/,[object Object],Guía de Práctica Clínica sobre Asma. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud, 2006.  Disponible en: http://www.avpap.org,[object Object]
Oxigenoterapia,[object Object],Conseguir una Sat O2 ≥ 92%,[object Object],Gloval iniciative  for asthama 2010,[object Object]
Broncodilatadores,[object Object],[object Object]
Bromuro de Ipratropio
Sulfato de Magnesio
Teofilina,[object Object]
    En nebulización continua, de 10 a 15 mg por hora (0,5 mg/kg por hora) de preferencia con oxígeno a un flujo de 6 a 8 litros por minuto. Se debe diluir con un mínimo de 4 ml de solución salina al 0,9%.Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008,[object Object],Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico.  Centro de s a l u d   d e   L a s  Ve g a s .  A s t u r i a s .1998;38:156-65.,[object Object], Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M.  Alergia, asma e inmunología pediátrica.  Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.,[object Object]
Agonistas β2adrenérgicos,[object Object],[object Object]
Sistemico dosis salbutamol: – 200 µg IV en 20 min seguido por 0,1-0,2 µg/kg/min.Formeterol aunque es de accion prolongada tambien es utilizado dosis de  24-36 µ.,[object Object],Gloval iniciative  for asthama 2010,[object Object],Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008,[object Object]
Bromuro de Ipratropio,[object Object],(Nebulizado – inhalado),[object Object],Los anticolinérgicos actúan inhibiendo la broncoconstricción mediada por el GMP cíclico.,[object Object],El más usado es el bromuro de ipratrop i o ;   d e b e   s e r   c o n s i d e r a d o   c omo coadyuvante junto con un agonista  β2de acción corta por sus efectos sinérgicos, en las crisis asmáticas moderadas a graves,  y en leves que no responden adecuadamente al agonista β2 solo. Esta terapia debe iniciarse antes de proponer el uso de metilxantinas.,[object Object],Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M.  Alergia, asma e inmunología pediátrica.  Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.,[object Object],Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de s a l u d   d e   L a s  Ve g a s .  A s t u r i a s .1998;38:156-65.,[object Object],R e y e s   M ,  A r i s t i z á b a l   G ,   L e a l   F. Neumología pediátrica. Infección, alerg i a   y   e n f e r m e d a d   r e s p i r a t o r i a   d e l niño. Quinta edición. Editorial Médica internacional Panamericana. Bogotá. 2006;558-63.,[object Object]
Bromuro de Ipratropio,[object Object],Dosis:  inicia con 0,25 mg en niños con menos de 40 kg de peso y de 0,5 mg con menos de 40 kg, cada 20 minutos por tres dosis. ,[object Object],    La dosis de mantenimiento con menos de 40 kg de peso es de 0,25 mg y, con mas de 40 kg, de 0,5 mg cada 2 a 4 horas.,[object Object],   2-4 inhalaciones cada 20 minutos por una a tres horas y, luego, igual dosis cada 4 a 6 horas.,[object Object],Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M.  Alergia, asma e inmunología pediátrica.  Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.,[object Object],Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de s a l u d   d e   L a s  Ve g a s .  A s t u r i a s .1998;38:156-65.,[object Object],R e y e s   M ,  A r i s t i z á b a l   G ,   L e a l   F. Neumología pediátrica. Infección, alerg i a   y   e n f e r m e d a d   r e s p i r a t o r i a   d e l niño. Quinta edición. Editorial Médica internacional Panamericana. Bogotá. 2006;558-63.,[object Object]
Sulfato de magnesio,[object Object],El uso del sulfato de magnesio NO se recomienda de rutina en las exacerbaciones de asma.,[object Object],Su efecto se produce mediante relajación del músculo liso por disminución de la entrada del calcio.,[object Object],Hay estudios que demuestran que,en pacientes con crisis asmática grave con un broncoespasmo pronunciado con volumen espiratorio forzado en un segundo menor del 25% del valor predicho, la administración de sulfato de magnesio mejora la obstrucción al flujo de aire y disminuye la estancia hospitalaria. ,[object Object],Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de s a l u d   d e   L a s  Ve g a s .  A s t u r i a s .  1998;38:156-65.,[object Object], Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M.  Alergia, asma e inmunología pediátrica.  Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.,[object Object],S o c i e d a d  A r g e n t i n a   d e   P e d i a t r í a . Consenso Nacional Asma Bronquial en la Infancia Criterios de diagnóstico y tratamiento. Buenos Aires, Argentina. 2006;5-30.,[object Object],Becker C, Bérubé D, Chad Z, Dolovich M,  Ducha rme  F,  D’Ur zo T,  Erns t  P, F e rg u s o n  A,  Gi l l e s p i e   C ,  Ka p u r   S , Kovesi T, Lyttle B, Mazer B, Montgomery M, Pedersen S, Pianosi P, Reisman J, Sears M, Simons S, Spier S, Thivierge S, Watson W, Zimmerman W. Canadian Paediatric Asthma Consensus guideline.  JAMC • 13 sept. 2005;173(6),[object Object]
Sulfato de magnesio,[object Object],Dosis: 25mg/kg IV,[object Object],Los efectos colaterales incluyen: ,[object Object],[object Object]
pérdida de los reflejos osteotendinosos
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hipotensión. Los pacientes con disminución de la función renal deben ser controlados en forma estrecha  pa r a   evi t a r   los   e f e c tos   tóxi cos causados por la depuración renal del magnesio,[object Object]
Teofilina oral o aminofilina intravenosa ,[object Object],han sido ampliamente estudiadas; hay reportes que recomiendan precaución al utilizar estos fármacos por su bajo índice terapéutico y la estrecha relación entre su dosis terapéutica y su dosis tóxica.,[object Object],Se ha observado que el efecto broncodilatador de la teofilina se alcanza con dosis mucho más elevadas que las dosis terapéuticas habituales, por lo que consideramos que estos medicamentos sólo deben utilizarse actualmente en pacientes con crisis asmáticagrave resistente cuando otras terapiashayan fallado. Es importante recordar q u e   p u e d e n   d i s m i n u i r   l a      t a s a   d e intubación en pacientes con crisis grave.,[object Object],Amiofilina dosis de 5 – 6 mg/kg a pasar en 30 min, seguido por 0,3-0,9 mg/kg/h IV - oral,[object Object],Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M.  Alergia, asma e inmunología pediátrica.  Tratamiento,[object Object],de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.,[object Object],Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.,[object Object],© 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN,[object Object]
ANTIINFLAMATORIOS,[object Object]
Corticoides,[object Object],(Oral – IV),[object Object],Aceleran la resolución de la exacerbación y pueden ser utilizados en las crisis, except o   e n   l a s   l e v e s  especialmente si:,[object Object],• Hay fallas en la terapia inicial con,[object Object],   agonistas  β2.,[object Object],• Se desarrolla crisis a pesar de que,[object Object],  el paciente esté recibiendo glucocorticoides orales.,[object Object],• Las exacerbaciones previas requirieron glucocorticoides orales.,[object Object],Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M.  Alergia, asma e inmunología pediátrica.  Tratamiento,[object Object],de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.,[object Object]
Corticoides,[object Object],La dosis sugerida de glucocorticoide sistemico es de 1 mg – 2mg por kilogramo de peso al día, durante 3 a 5 días,[object Object], Via oral,[object Object],    - En todo en que no este contraindicada esta          (vomito, distencion, SDR severo),[object Object],[object Object], Endovenoso    ,[object Object],[object Object],2 mg /k/ dosis inicio ,[object Object],1mg / K/ dosis c/6 h primeras 48horas,[object Object],1mg-2mg/k /dia    ,[object Object],[object Object],[object Object]
OTROS,[object Object],Antibioticos : No indicados,[object Object],Terapia respiratoria : No indicada,[object Object],Mucoliticos : NO indicados,[object Object],Hidratacion : Cuidadosa,[object Object]
TERAPIA DEPENDIENDO DE  LAS CRISIS ASMATICAS,[object Object]
Tratamiento de la crisis asmática leve,[object Object],CRISIS LEVE,[object Object],a . Agonistas  b2. Se usa salbutamol inhalado, con espaciador o sin él, o en nebulizaciones a las dosis ya recomendadas cada 20 minutos por una hora y, de acuerdo con la respuesta clínica, se espaciará para ser         a dmi n i s t r a d o   c a d a   h o r a   d u r a n t e  tres horas y luego cada dos horas hasta la mejoría. El tratamiento ambulatorio s continúa cada cuatro a seis horas durante las siguientes 24 a 36 horas.,[object Object],b. Esteroides orales. Si la crisis lleva más de 4 horas de instaurada o el paciente viene recibiendo esteroides previamente, se debe valorar la posibilidad del uso de un ciclo corto de esteroides orales a dosis de 1 a 2 mg por kilogramo de peso al día durante tres a cinco días.,[object Object],2 – 4 inhalaciones cada 20 mins en la primera hora,[object Object],Reevaluar en 20 mins,[object Object],       No,[object Object], Responde,[object Object],Responde,[object Object],Crisis intermedia,[object Object],ca d a   h o r a   d u r a n t e  tres horas y luego cada dos horas.,[object Object],ALTA,[object Object]

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