Pierantonio Battistella. I problemi psichiatrici in età evolutiva.

XV Congresso della Federazione
Nazionale
SINDROME DI PRADER-WILLI:
PROBLEMI E PROSPETTIVE
MONTEGROTTO TERME
5-6 settembre 2014

I PROBLEMI PSICHIATRICI
IN ETA’ EVOLUTIVA
Pier Antonio Battistella
Dipartimento di Salute della Donna
e del Bambino
Universita’ degli Studi di Padova

LA SINDROME DI PRADER WILLI
PWS
(A)
IL QUADRO CLINICO-COMPORTAMENTALE

PWS:Disturbi comportamentali precoci (I)
Un caratteristico pattern comportamentale esordisce nella prima
infanzia nel 70-90% degli individui affetti:
“ temperamento collerico, testardaggine, comportamento
ipercontrollante e manipolativo e simil-compulsivo (collezioni di
oggetti, necessità di finire una cosa prima di passare a un’altra),
difficoltà con il cambiamento delle routines.. “
S. B. Cassidy (European Journal of Human Genetics, 2009)

PWS:Disturbi comportamentali precoci (II)
Alcune caratteristiche comportamentali sono suggestive di:
- disturbi dello spettro autistico ( 25% dei casi).
-disturbi da deficit di attenzione/iperattività
-sintomi psicotici ( in eta’ giovanile -adulta nel 5-10% ).
La gravità dei problemi comportamentali aumenta con l’età
e puo’ diminuire in età adulta.
S. B. Cassidy (European Journal of Human Genetics, 2009)

PWS: Disturbi comportamentali precoci (III)
• “eccessivo interesse per il cibo,
“pizzicamento” della pelle, difficoltà nel
cambio delle routines, temperamento collerico
con scatti d’ira, comportamenti ossessivo-compulsivi,
e fluttuazioni dell’umore”
A. Y. Ho, Neuropsychiatric Disease and Treatment
2010:6 107–118

PWS:Autolesionismo
• Una delle caratteristiche prevalenti della PWS
è il “pizzicamento della pelle”
• Tuttavia, il trattamento comportamentale
degli agiti auto-lesivi nei soggetti con PWS
non è stato ancora ben documentato
• Alan Y Ho, Neuropsychiatric Disease and Treatment 2010:6 107–118

PWS: Ripetitivita’
• Le tipologie dei comportamenti ripetitivi
osservati nei soggetti con PWS sono simili a
quelle comunemente osservate nei disturbi
dello spettro autistico (ASD)
A. Y. Ho, Neuropsychiatric Disease and Treatment 2010:6
107–118

PWS: caratteristiche comportamentali
• Il 6%–28% dei soggetti con PWS manifesta sintomi
psicotici, (età d’esordio variabile 13-26 anni)
• I soggetti con PWS mostrano un aumento età-correlato
di problemi internalizzanti come ansia,
tristezza, e senso di auto-svalutazione.

PWS: compulsivita’ /aggressivita’
• A 20 anni : tasso più alto di comportamenti
maladattivi, problemi sociali e sintomi compulsivi
• Tra 20-29 anni livelli maggiori di comportamenti
aggressivi rispetto a soggetti di età 12-19 anni e
30-45 anni
• A. Y. Ho, Neuropsychiatric Disease and Treatment 2010:6 107–118

Aggressività & Sindromi genetiche
In alcune sindromi (Cri du Chat, Smith-Magenis,
Prader-Willi, Angelman, Cornelia de Lange, X-Fragile)
c’è evidenza di una maggiore associazione con
l’aggressività (> 70%)
rispetto ad altre (es. Sindrome di Williams e di Down;
(< 15%)
Powis L (Res Dev Disabil. 2014)

PWS: Deficit Cognitivo
La Disabilità Cognitiva diventa evidente dall’età
scolare.
- circa il 40% : ritardo mentale borderline o intelligenza
nella bassa- norma,
- la maggior parte presenta un ritardo mentale lieve (QI
medio: 60 – 70),
- circa il 20% presenta un ritardo moderato.

PWS: Deficit Cognitivo
• Prevale una disabilità intellettiva di entita’ da
borderline a lieve/moderato
• Tuttavia i disturbi del comportamento sono
complessivamente più severi rispetto ad altri soggetti
con disabilità intellettiva simile.
A Y Ho, Neuropsychiatric Disease and Treatment 2010:6 107–118

PWS:Linguaggio
• Lo sviluppo del linguaggio è spesso in ritardo e
problematico
• La gravità è molto variabile fra i soggetti affetti
• Alcuni soggetti permangono non-verbali, mentre altri
acquisiscono un linguaggio normale entro l’età adulta
• A Y Ho, Neuropsychiatric Disease and Treatment 2010:6 107–118

PWS:Prestazioni scolastiche
Indipendentemente dal QI misurato,
la maggior parte dei soggetti presenta
rilevanti difficoltà di apprendimento, con
profitto scolastico basso rispetto alle abilità
mentali.

PWS:Genetica
+++++++++++ Delezione cromosoma paterno 15 (q11-q13)
+++++ UPD: Disomia uniparentale materna
++ ID: Difetto di imprinting
+ Mutazione di un singolo gene

PWS
(C)
CORRELAZIONI
GENOTIPO vs FENOTIPO

PWS
PREMESSA:
Il fenotipo psichico puo’ modificarsi negli
anni
Il genotipo puo’ predisporre al fenotipo
comportamentale

PWS :GENOTIPO vs FENOTIPO (I)
• I soggetti con delezione presentano più
frequentemente pizzicamento della pelle,
rosicchiamento delle unghie tensione/angoscia,
labilità dell'umore, furto di cibo, ritiro,
malumore/scontrosità e iperfagia.
• I soggetti con il genotipo UPD-materna presentano
un rischio aumentato di sviluppare sintomi autistici,
psicosi e disturbi del sonno,

PWS :GENOTIPO vs FENOTIPO (II)
• Il sottotipo UPD-materna della PWS presenta
disturbi psicotici più severi rispetto al sottotipo
delezione.
• I maschi con il sottotipo delezione presentano un
rischio maggiore di comportamento aggressivo,
depressione, disturbo di personalità dipendente, e
globalmente una psicopatologia più severa rispetto
alle femmine con delezione.

PWS :GENOTIPO vs FENOTIPO (III)
• Sono inoltre stati riportati alti tassi di sintomi
da disturbo di deficit di attenzione e
iperattività (ADHD), perseverazione e
associazione con condotte maladattive nei
soggetti con delezione paterna, rispetto ai
soggetti con UPD-materna.

PWS :GENOTIPO vs FENOTIPO (IV)
• I soggetti con UPD-materna hanno capacità verbali
migliori ma capacità di codifica di nuove informazioni
più povere rispetto al sottogruppo con delezione.
• La memoria a breve termine è più compromessa
della memoria a lungo termine, e il deficit nella
processazione uditiva è più pronunciato rispetto a
quello della processazione visiva

PWS :GENOTIPO vs FENOTIPO (V)
• La psicosi è comune nella PWS, ma Ia
prevalenza è significativamente maggiore
negli adulti con UPD o difetti di imprinting

PWS :GENOTIPO vs FENOTIPO (VI)
• È ,quindi, importante informare le famiglie
che la psicosi si sviluppa in un numero
significativo di adulti con UPD o difetti di
imprinting.
• E’ opportuno segnalare quali sono i segni
suggestivi di psicosi esortando i familiari a
richiedere una valutazione psichiatrica
precocemente se si evidenzia un disturbo del
pensiero.

PWS :GENOTIPO vs FENOTIPO (VII)
I disturbi psicotici e i disturbi dello spettro
autistico si manifestano con frequenza
significativamente maggiore fra i soggetti
con disomia uniparentale materna.
S B Cassidy (European Journal of Human Genetics, 2009)

PWS :G ENOTIPO vs FENOTIPO (VIII)
I soggetti con UPD presentano un QI verbale più
alto e problemi comportamentali più lievi.
Tuttavia, i disturbi psicotici e dello spettro
autistico si manifestano con una frequenza
significativamente maggiore nelle persone con
UPD.
(S Cassidy 2009)

PWS:Gestione clinica
delle problematiche comportamentali (I)
• Anche se non c’è una cura per la PWS, con la
diagnosi precoce e un approccio attivo e
propositivo, i soggetti con PWS possono vivere una
vita piena
• La gestione delle problematiche comportamentali è
più efficace se vengono rilevate precocemente,
perchè queste difficoltà possono aumentare con l’età

delle problematiche comportamentali (II)
• La PWS è una malattia multisistemica; è quindi
raccomandato un approccio multidisciplinare del
trattamento per raggiungere l’outcome migliore
possibile per ogni individuo
• I medici di base dovrebbero mantenere un contatto
attivo con i vari specialisti coinvolti nella gestione di
questa sindrome nell’intero arco della vita

delle problematiche comportamentali (III)
•I problemi comportamentali dovrebbero essere
trattati in modo appropriato con:
•educazione/training per i genitori
•il counselling
• farmaci psicotropi.
Suzanne B Cassidy (European Journal of Human Genetics, 2009)

PWS
(D)
APPROCCI TERAPEUTICI

PWS
1)Terapia comportamentale
2)Supporto alla Famiglia
3)Farmacoterapia

PWS: Approccio terapeutico ABA
• Interventi efficaci per i problemi comportamentali nella PWS
sono i metodi di analisi comportamentale applicata (ABA) in
quanto l’ABA è la modalità principale di trattamento dei
comportamenti anomali nei soggetti con autismo
• Gli interventi ABA nei soggetti con PWS risultano promettenti
per gestire e aumentare l’autonomia
• Gli interventi ABA nei soggetti con PWS richiedono,tuttavia,
ulteriore ricerca e valutazione

PWS:Approccio Farmacologico
• Attualmente, ci sono pochi studi pubblicati
sull’efficacia e sull’uso dei farmaci psicotropi per il
trattamento dei disturbi psichiatrici nella PWS
• Il trattamento farmacologico dovrebbe essere usato
con attenzione e in combinazione con il supporto
psichiatrico e la gestione comportamentale

• Non esiste un trattamento farmacologico specifico
per i disturbi comportamentali tipici della PWS
• Gli Agonisti della Serotonina (SSRIs) si sono rivelati i
più efficaci nel ridurre gli scatti d’ira e gli aspetti
compulsivi nella PWS
• Tuttavia li studi condotti fino ad oggi sono scarsi;
sono quindi necessari studi controllati e
randomizzati

• Ci sono pochi studi disponibili sui benefici dei
farmaci psicotropi per il trattamento dei
disturbi psichiatrici nella PWS, ma i farmaci
anti-depressivi e anti-psicotici risultano
migliori dei farmaci stabilizzatori dell’umore.
• Comunque, sono necessarie ulteriori ricerche
A. P. Goldstone (J Clin Endocrinol Metab, 2008)

Dipartimento di Salute della
Donna e del Bambino,
Università degli Studi di Padova
&
S.O.C. di Neuropsichiatria
dell’Infanzia e dell’Adolescenza,
ASS N°4 “Medio Friuli”

La Sindrome di Prader Willi nel
Triveneto:
Problematiche psicopatologiche in
eta’ evolutiva
&
approccio diagnostico e presa in
carico

Sindrome di Prader Willi
nel Triveneto
Valutazione dei trattamenti
farmacologici e non
per le problematiche
comportamentali

Questionari raccolti:n°25
Sesso:M:15-F:10
Eta’: 3-43 anni(media:15.6 anni)
Compilatore:
-padre :15
-madre:5
-entrambi:5

Eta’: 3-43 anni (media:15.6 anni)
7
6
5
4
3
2
1
0
N° soggetti
0-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 37-42 >43
Anni
Età

Eta’ alla diagnosi
anni 0-2 = 19
anni 3-6 = 4
anni >7 = 2

Genetica della Sindrome PW
(24/25 casi)
10 Delezione del braccio lungo del cromosoma 15
11 Disomia uniparentale del cromosoma 15
1 Difetto del centro di imprinting
0 Traslocazione cromosomica
--------------------------------------------------------------------------------
0 Non è stata determinata
2 È stata determinata ma non ricorda il tipo

Deficit cognitivo
LIEVE: 9
MEDIO: 6
GRAVE: 1
-----------------------------------
NON SPECIFICATO: 7
NON RISPOSTO: 1

Problematiche comportamentali (i)*
19 Difficoltà a tollerare le frustrazioni e i cambiamenti delle abitudini
9 Difficoltà ad accettare regole e convenzioni sociali
22 “Testardaggine”, irremovibilità, oppositività
16 Crisi di rabbia, scatti di ira
4 Agitazione psicomotoria, irrequietezza
13 Comportamenti aggressivi verso sé stesso
11 Comportamenti aggressivi verso gli altri ( 7 verbali - 6 fisici)
9 Tendenza all’isolamento
11 Attaccamento “insistente” alle persone, invadenza
15 Atteggiamento possessivo verso le proprie cose
9 Tendenza ad “accumulare” oggetti
9 Deficit di attenzione, iperattività
17 Lentezza esecutiva, affaticabilità, tendenza alla passività
*Legenda:Azzurro >10; Rosso> 15

Problematiche comportamentali (ii)*
15 Ricerca continua di cibo
2 Rigurgiti/vomiti in situazioni di tensione
2 Disturbi del sonno
9 Labilità emotiva, facile tendenza al pianto
4 Paure specifiche
8 Tratti ansiosi
0 Tratti depressivi
0 Disturbo bipolare (alternanza di depressione ed eccitazione)
13 Tratti ossessivo-compulsivi (ripetitività di comportamenti/domande)
1 Tratti psicotici (disturbi dell’ideazione e/o deliri e/o allucinazioni )
5 Tratti autistici (deficit interazione sociale e comunicazione,
stereotipie)
*Legenda:Azzurro >10; Rosso> 15

Problematiche comportamentali:
Correlazione genotipo-fenotipo
1) Comportamenti aggressivi:
- Delezione: 80 %
- Disomia: 54 %
2) Pizzicamento della pelle:
- Delezione: 40 %
- Disomia: 18 %
3) Tratti ossessivo-compulsivi:
- Delezione: 80 %
- Disomia: 36 %
4) Tratti autistici:
- Delezione: 20 %
- Disomia: 27%

Utilizzo di Psicofarmaci?
NO: 19*
SI: 6
*Consigliati dal medico ma non utilizzati :1

Utilizzo di Psicofarmaci (6 casi):
ANTIPSICOTICI (n°11)
ANTIDEPRESSIVI(n°2)
ANTIEPILETTICI (n°2)
BENZODIAZEPINE (n°6)

Utilizzo di Psicofarmaci
A)Antipsicotici:
Aloperidolo: 4
Risperidone: 2
Zuclopentixolo: 2
Pimozide: 1
Levomepromazina: 1
Clotiapina: 1

B)Antidepressivi:
Fluoxetina: 1
Citalopram: 1

C)Antiepilettici:
Topiramato: 1
Carbamazepina: 1

D)Benzodiazepine:
Lorazepam: 2
Alprazolam: 1
Clordiazepossido: 1
Prazepam: 1
Diazepam: 1

Utilizzo di Psicofarmaci:
Eta’ all’inizio della terapia (anni)
ANTIPSICOTICI
3-6 =1
7-12 =1
---------------------------------------
13-17 =1
>18 =6

ANTI-DEPRESSIVI
3-6 =0
7-12 =0
--------------------------
13-17 =0
>18 =2

EEttaa’’ aallll’’iinniizziioo della terapia (anni)
ANTI-EPILETTICI
3-6 =0
7-12 =0
------------------------------
13-17 =1
>18 =0

BENZODIAZEPINE
3-6 =0
7-12 =2
-----------------------------
13-17 =0
>18 =3

Durata della Terapia (in mesi)
NEUROLETTICI (n°11)
<6 = 4
7-12 = 1
-------------------------------------
>24 =2
>10 anni =2
n.v. =2

Durata della Terapia (in mesi)
• Antidepressivi: >10 anni: 1 caso
• Antiepilettici: >10 anni: 1 caso
• BDZ: 1-6 mesi: 1 caso,
>24 mesi: 2 casi

”BERSAGLI” terapeutici (I):
--ANTIPSICOTICI:
agitazione, aggressivita’, tratti
psicotici,disturbi del sonno
--ANTIDEPRESSIVI (SSRIs):
tratti ossessivo-compulsivi, iperfagia

”BERSAGLI” terapeutici (I):
--ANTIEPILETTICI :
disforia, iperfagia
--BENZODIAZEPINE:
ansia, aggressivita’, rigurgiti-vomiti

correlazioni con il genotipo
Fra i 6 soggetti che hanno assunto
psicofarmaci:
- 2 delezioni braccio lungo cromosoma 15
- 2 disomia uniparentale materna
- 2 causa genetica non riportata sul
questionario

Efficacia Tollerabilita’
NEUROLETTICI
+(risper/alop/zuclo) + (risper)
ANTIDEPRESSIVI
+(fluox/citalopr) +(fluox/citalopr)
BENZODIAZEPINE
+(clordiaz/diazep) --(agitaz/insonnia)

-----------------------------------------------------
Efficacia & Tollerabilita’
------------------------------------------------------
NEUROLETTICI : risperidone
ANTIDEPRESSIVI: fluoxetina/citalopram

PWS: Follow-up
Controlli Neuropsichiatrici periodici:
-eta’ evolutiva: SI (16/25)
-eta’ adulta (>16 a): SI (5/10)

Altri interventi
PARENT TRAINING: 9/25
EDUCATORE: 8/25
SOSTEGNO PSICOLOGICO: 7/25

“Quale aiuto piu’ valido”?
Parent training: 7
Terapia farmacologica: 5
Educatore: 2
Sostegno Psicologico: 2

“Quali aiuti da potenziare”?
Strutture di assistenza 24/24h
Training a conviventi/insegnanti
Controlli NPI ravvicinati
Linee guida per dist.comportamento

“Siete interessati in futuro ad
essere contattati per proseguire la
collaborazione sulla gestione dei
disturbi comportamentali?”
SI: 23/25 (92%)
Non risposto:2/25

PWS
LA NOSTRA RICERCA:
CONCLUSIONI

PWS:
Caratteristiche comportamentali
Pattern comportamentale caratteristico (>2/3 casi)
In letteratura Fra i nostri casi
Spettro autistico ( 25%)
Sintomi psicotici (5-15%)
Deficit cognitivo (2/3 casi)
Tratti autistici 25 % 20 %
Tratti psicotici 5-15 % 4 %
Deficit cognitivo 60 % 92 %
Deficit linguaggio e apprendimento:molto frequenti

PWS :GENOTIPO vs FENOTIPO (I)
• DELEZIONE:
• pizzicamento pelle ,scontrosita’ e iperfagia
• aggressivita’ (specie maschi)
• Delezione paterna:
tratti ADHD

PWS :GENOTIPO vs FENOTIPO (II)
• UPD-materna :
• tratti autistici,sintomi psicotici e disturbi del
sonno
• disturbi comportamentali più lievi
• capacità verbali migliori

Problemi comportamentali piu’ frequenti (>15)
• Difficoltà a tollerare le frustrazioni
• Testardaggine”, irremovibilità, oppositività
Crisi di rabbia, scatti di ira
• Atteggiamento possessivo verso le proprie
cose
• Lentezza esecutiva, affaticabilità, tendenza
alla passività
• Ricerca continua di cibo

Eta’ all’inizio della terapia
psicofarmacologica (anni)
• Pubero-adolescenziale per tutti i farmaci:
• ANTIPSICOTICI:
• ANTIDEPRESSIVI
• ANTIEPILETTICI
BENZODIAZEPINE

Durata della Terapia
psicofarmacologica (in mesi)
• Per lo piu’ inferiore a 12 mesi
• (Di rado oltre 24 mesi)

Farmaci piu’ utilizzati:
-anti-psicotici (risperidone/aloperidolo)
-anti-depressivi (SSRIs):

Modalita’ di intervento
PARENT TRAINING: 9/25
EDUCATORE: 8/25
SOSTEGNO PSICOLOGICO: 7/25
PSICOFARMACOLOGIA 6/25

Quale aiuto piu’ valido?
----------------------------------------
N°11
Parent training/Educatore/Sostegno
psicologico
------------------------------------------------
n°5
Terapia farmacologica

Grazie per la cortese
attenzione..
Prof. Pier Antonio Battistella
Dr.ssa Chiara Bertossi
Dr.ssa Agnese Suppiej
Dr. Stefano Sartori
Dr.ssa Silvana Cremaschi
Dr.ssa Rossella Zanetti

…e per la preziosa
collaborazione..
..delle famiglie Associazione
PWS Veneto
..del Presidente Sig M. Cabianca

Pierantonio Battistella. I problemi psichiatrici in età evolutiva.

Pierantonio Battistella. I problemi psichiatrici in età evolutiva.

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (13)

Similar to Pierantonio Battistella. I problemi psichiatrici in età evolutiva.

Similar to Pierantonio Battistella. I problemi psichiatrici in età evolutiva. (20)

More from claudiopagano

More from claudiopagano (15)

Pierantonio Battistella. I problemi psichiatrici in età evolutiva.