Medicina transfusional

1. MEDICINA Y CIRUGIA
SIN SANGRE
Dra. Claudia Mena
R1 GO

2. Objetivos
 Conocer las alternativas a las transfusiones
sanguineas.
 Analizar las estrategias para disminuir el uso de
sangre alogénica en el paciente quirúrgico.

3. “ACTUALMENTE, LA MANERA MAS EFECTIVA DE
MEJORAR LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL, ES EL
USO PRUDENTE DE LOS HEMOCOMPONENTES Y EL
USO DE LAS ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSION
ALOGENICA”.
OMS – Seguridad de la Transfusión Sanguínea WHO/BLS/98.2
“Desarrollando una Política Nacional y Guías para el Uso Clínico
de la Sangre”

4. Es un bien escaso
No esta exenta de riesgos:
Transmisión de enfermedades virales y zoonosis
Riesgos inmunológicos agudos
Inmunomodulación
Envejecimiento de la sangre transfudida
Sobre Las transfusiones

5. INICIATIVA MUNDIAL PARA
SEGURIDAD TRANSFUSIONAL
Ginebra marzo, 1989.
1. Donantes más
seguros
2. Sangre más segura
para transfusión
3. Menos transfusiones

6. Puntos para recordar cuando se atienden aPuntos para recordar cuando se atienden a
pacientes que rechazan transfusión:pacientes que rechazan transfusión:
o La transfusión no siempre es necesaria.La transfusión no siempre es necesaria.
o La transfusión lleva a riesgos y a beneficios.La transfusión lleva a riesgos y a beneficios.
o Tratar entender al paciente y tener una buena relación.Tratar entender al paciente y tener una buena relación.
o Acceso a recursos adecuados y disponibles.Acceso a recursos adecuados y disponibles.
o Limitar extracciones de sangre y considerar alternativas aLimitar extracciones de sangre y considerar alternativas a
productos sanguíneos.productos sanguíneos.
o Analizar las posibilidades de tratamiento y decidir juntos lasAnalizar las posibilidades de tratamiento y decidir juntos las
acciones a tomar.acciones a tomar.
o Garantizar la confidencialidadGarantizar la confidencialidad
o Documentación cuidadosaDocumentación cuidadosa
o Realizar planes de contingencia en el transcurso delRealizar planes de contingencia en el transcurso del
tratamiento.tratamiento.

7.  El manejo sin sangre no es una conducta simple,
requiere la consideración de varios factores:
a) condiciones clínicas del paciente
b) preocupación del paciente por su salud.
c) enfermedades concomitantes
d) necesidad de cirugía
e) estimación de hemorragia en la cirugía

8.  RAZONES:
 Compromiso para dar el mejor cuidado médico
posible.
 Deseo de situarse a la vanguardia.
 “PRIMUM NON NOCERE”. "lo primero es no
hacer daño".
 VENTAJAS:
 Diagnósticos precisos
 Tratamientos específicos
 Optimización (costo-beneficio)
 Menos transfusiones
 Integración de grupos multidisciplinarios

9.  Concepto tradicional:
“los productos sanguineos son una intervención
terapeútica efectiva”
Nuevo Concepto:
“la transfusión sanguínea es un resultado
indeseable”
Dr. Areyh Shander
Jefe Departamento de Anestesiologia
Englewood Hospital, NJ.USA

10. Impacto de las Transfusiones
relacionados con los siguientes resultados
 Asociado con el número total y la antiguedad
de las unidades transfundidas.
 Uso prolongado de un ventilator en un
postoperatorio.
 Permanencia hospitalaria prolongada
 Aumento de la morbilidad postoperatoria
aumentada por un factor de 1.4 en pacientes
transfundidos.
 Complicaciones incluyendo infección de
heridas y neumonia
 Temprana recaída del cancer, función orgánica
disminuída
 Lenta curación de las heridas

11. TOLERANCIA A LA ANEMIA
-- La anemia es muy individual y llegaLa anemia es muy individual y llega
a ser más compleja por laa ser más compleja por la
comorbilidad del paciente.comorbilidad del paciente.
- La anemia es bien tolerada en- La anemia es bien tolerada en
presencia depresencia de NORMOVOLEMIANORMOVOLEMIA
John A. Ulatowski, M.D. Ph.D. ,
M.B.A.
Associate Profesor, Anesthesiology, Neurology &
Neurosurgery
Hopkins Hospital

12. “LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD DESPUES DE LA
CIRUGIA ES SIGNIFICATIVAMENTE ASOCIADA CON LA
PRESENCIA DE ANEMIA PREOPERATORIA; TRATANDO
LA ANEMIA, PODEMOS MEJORAR LA EVOLUCION
CLINICA DEL PACIENTE”
Dr. Richard Melseth
Banner Good Samaritan Medical Center
Arizona, USA.

13. Indicaciones de transfusión de hematíes en
pacientes con enfermedad cardiovascular
 La tolerancia a la anemia en pacientes con
enfermedad cardiaca está reducida y la
transfusión puede estar indicada después de
pequeñas pérdidas sanguíneas.
 Significada mortalidad postoperatoria está
descrita con Hb < 8 g/dl y elevada morbilidad
con Hb < 9 g/dL.
 En ancianos con presencia de comorbilidad
cardiovascular, una Hb entre 8-10 g/dL debería
ser mantenida.
Lancet 1996; 348: 1055 – 60.
N Engl J Med 1999; 340: 409-

14. ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSION SANGUINEA
PILARES
EVITAR TRANSFUSION
TOLERANCIA A LA
ANEMIA
OPTIMIZAR MASA
HEMATIES
MINIMIZAR PERDIDAS
SANGRE

15. Historia clínica meticulosa, examen físico (estado
cardiopulmonar), exámenes de laboratorio
necesarios.
Identificar combinaciones estrategicas apropiadas
para prevenir y tratar anemia y/o hemorragia
Optimizar Hb preoperatoria
Evitar coagulopatias farmacológicas
Control de anticoagulación
Flebotomias diagnósticas restringidas
VALORACION PREOPERATORIA Y PLANIFICACION

16. Anestesia UTI
Farmacia COORDINACION Enfermería
Cirugía Medicina
MEDICINA Y CIRUGIA SINMEDICINA Y CIRUGIA SIN
SANGRESANGRE

17. MEDICINA Y CIRUGIA SIN SANGRE
Alternativas Técnicas (Médicas y
Quirúrgicas)
 Planificación preoperatoria
 Cirugía inmediata
 Hemostasia quirúrgica meticulosa
 Oclusión mecánica de los vasos sangrantes
 Embolización arterial

18. MEDICINA Y CIRUGIA SIN SANGREMEDICINA Y CIRUGIA SIN SANGRE
Alternativas Técnicas (Médicas y Quirúrgicas)
Hipotensión controlada y Anestesia
Hipotermia controlada
Restauración inmediata de la normotermia
Aceptación de niveles menores de hemoglobina
Reducción del riesgo de hemorragia
““Ni la Sangre, ni sus componentes sustituyen unaNi la Sangre, ni sus componentes sustituyen una
buena técnica quirúrgica”buena técnica quirúrgica”

19. ANEMIA Y CIRUGIA
•La presencia de anemia no es en si un diagnóstico, tratar la
causa , mejorará la condición del px que requiere cirugía.
•Las repuestas compensatorias a la anemia que normalmente
preservan el suministro de oxígeno a los tejidos pueden no ser
suficientes para mentener la oxigenación durante la cirugía.
•Tamizaje de la anemia debe entonces ser un componente
clave en el manejo preoperatorio de los px de cirugía electiva.

20. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL USO DE SANGRE
ALOGENICA EN PACIENTES QUIRURGICOS
 PREOPERATORIA
 Identificacion y corrección de la anemia.(eritropoyetina,
hierro oral o IV, folato)
 Evitar drogas que interfieran en la hemostasia (ej.
Anticoagulantes, drogas con actividad antiplaquetaria,
aspirina, clopridogel, etc)
 Optimizar el estado cardiopulmonar
 Donación autóloga preoperatoria.
 Restricción de la pérdida iatrogénica de sangre

21. INTRA-OPERATORIA
 Buena técnica quirúrgica y anestésica (anestesia
hipotensiva, cauterización, monitoreo de la coagulación,
cirugía meticulosa)
 Evitar la hipotermia
 Hemodilución normovolémica aguda
 Uso de agentes hemostáticos
 Tolerancia a Hb/Hctos bajos y evitar la transfusión
automática por números

22. POST-OPERATORIA
 Implementación de guías locales para el uso
de sangre, basada en guías nacionales, con
educación, auditoría y retroalimentación al
equipo clínico.
 Minimizar el volumen de muestras de sangre
colectadas para examenes de laboratorio.
 Eritropoyetina
 Hierro oral o IV
 Toleracia a Hb/Hctos bajos
 Monitoreo de la coagulación (reexploración
quirúrgica apropiada y temprana)

23. AUTOTRANSFUSION
 La Medicina sin transfusión de sangre
mejora el pronóstico de los pacientes
evitando los riesgos de la sangre
alogénica, se inserta en el campo de
medicina costo efectivo y nos enseña a
respetar los derechos de las personas.

25. TRANSFUSION DE SANGRE
AUTOLOGA
 Es la colección y reinfusión del px con su
propia sangre o componentes
sanguíneos, osea que el donante de
sangre es el mismo receptor de la
transfusión.

26. Ventajas de la transfusión autóloga
1. No se producen anticuerpos irregulares.
2. Se puede asegurar la sangre compatible para
portadores de anticuerpos irregulares.
3. No se provocan los efectos secundarios causados por la
inmunidad alogénica (leves-graves).
4. No se transmiten enfermedades infecciosas virícas que
puedan ocurrir en caso de transfusión alogénica.
5. No hay transmisión de agentes patogénicos
desconocidos como en caso de transfusión alógenica.
6. No se provoca enfermedad de injertos-contra-huésped
adquirida por transfusiones (GVHD adquirida por
transfusiones).
7. No se provoca lesión Pulmonar Aguda Relacionada con
transfusión (TRALI)

27. Desventajas de la transfusión autóloga
1. Puede provocar el reflejo vasovagal (VVR)
2. reacción negativa de la estabilidad
hemodinámica en cardiopatas
3. infección bacteriana y proliferación de
mismas al depositar sangre y durante la
conservación de sangre
4. cantidad depositada de sangre para
transfusión es limitada.
5. Para instituciones médicas que ejecutan la
transfusión, se requieren más mano de obra
y mayor tecnología que en transfusión
alógenica, para toma, conservación y
control de la sangre.

28. Selección de pacientes:
 No todo paciente es
adecuado para AT.
 Consulta con Hematología
 Edad y peso
 Enfermedades
 Nivel de Hemoglobina (Hb
mayor a 14 g/dL).
 Necesidades anticipadas:
pacientes con expectativa
razonable de necesitar
transfusión.

29. AUTOTRANSFUSION
Indicaciones:
 AT predepósito: Pacientes relativamente sanos en
donde el riesgo de perder 500 – 1000 cc. de sangre
es mayor del 5-10%, son buenos candidatos.
 HNA: pacientes adultos con hematocrito mayor de
42% o Hb mayor a 13,5 g/dL, en quienes se espera
que van a sangrar más de 1000 cc.

30. Guía Práctica
1. Para evitar o minimizar las transfusiones
alogénicas comenzar con la identificación
de cirugías que tienen expectativa de gran
pérdida sanguínea. (Comités de MTIH).
2. Utilizar la técnica de Hemodilución
Normovolémica Aguda.
3. La pérdida sanguínea debería ser
compensada con la infusión de soluciones
cristaloides y/o coloides. Htc de 18 % en
pacientes sanos o Htc de 24% en pacientes
con riesgo cardiaco.

31. HEMODILUCION
NORMOVOLEMICA AGUDA
La HEMODILUCION es la BASE para todas
las alternativas a la Transfusión
Sanguínea...
Activa, Pasiva, Añadida, Extrema

32. estudio prospectivo-demostrativo
con un total de 50
A dichos pacientes se les realizó
hemodilución normovolémica
aguda por autodonación
preoperatoria según nomograma
para llevar el Hto entre 0,25 y 0,30,
según el peso, talla, sexo y Hto.
previo, y reponer con dextrán 40
los primeros 1 000 mL extraídos, a
razón de 1 por 1, y con solución
rínger tamponada hasta 2 000 a
razón de 3 por 1.
Todos los pacientes
llegaron al inicio del
acto operatorio con
Hto entre 25 y 30, y
transitaron sin
descender de 20; al
finalizar todos
presentaban Hto
superior de 30

33. TERAPIA PERIQUIRURGICA CON HIERRO IV
El hierro IV para el tto de la anemia postoperatoria permite unaEl hierro IV para el tto de la anemia postoperatoria permite una
reducción de las transfusiones homólogas, acelera lareducción de las transfusiones homólogas, acelera la
corrección de la anemia, y reduce la estadía de los pacientes encorrección de la anemia, y reduce la estadía de los pacientes en
el hospital.el hospital.
DOSIS y MODO DE ADMINISTRACION:DOSIS y MODO DE ADMINISTRACION:
 Niños 3 mg/Kg.Niños 3 mg/Kg.
 Niños mayores y Adultos:Niños mayores y Adultos:
- Peso 30-50 Kg. 100 mg de sucrosa de hierro trivalentePeso 30-50 Kg. 100 mg de sucrosa de hierro trivalente
hidróxido, diluída en 100 ml de 0.9% de NaCl, en unahidróxido, diluída en 100 ml de 0.9% de NaCl, en una
perfusión de 30 min. Dos o tres veces a la semana.perfusión de 30 min. Dos o tres veces a la semana.
 Peso más de 50 Kg. 200mg diluidos en 200 ml, se administra enPeso más de 50 Kg. 200mg diluidos en 200 ml, se administra en
45 a 60 min. Dos o tres veces a la semana.45 a 60 min. Dos o tres veces a la semana.

34. TERAPIA PERIQUIRURGICA CON HIERRO IV
 Con una selección cuidadosa de los pacientes yCon una selección cuidadosa de los pacientes y
enfermedades, la terapia con Hierro IV debe serenfermedades, la terapia con Hierro IV debe ser
considerada como una alternativa a la transfusión deconsiderada como una alternativa a la transfusión de
concentrados eritrocitarios.concentrados eritrocitarios.
 ““Muchos pacientes tienen TIEMPO, muchosMuchos pacientes tienen TIEMPO, muchos
médicosmédicos NONO tienen TIEMPO”.tienen TIEMPO”.
Dr. Gabriel E. Pedraza, MDDr. Gabriel E. Pedraza, MD
Director, Adult Critical Care ServiceDirector, Adult Critical Care Service
Boston Methodist HospitalBoston Methodist Hospital

36. ERITROPOYETINA EPOHuR
USO CLINICO:
 Anemia asociada a cáncer
 Anemia de Enfermedades Crónicas
 Anemia asociada a infección VIH
 IRC
 Anemia del prematuro
 Síndromes mielodisplásicos
 Autotransfusión
 Dosis, vía de administración, e intervalo de aplicación para cada programa deDosis, vía de administración, e intervalo de aplicación para cada programa de
cirugía electiva aún no fueron definidos.cirugía electiva aún no fueron definidos.
 PROTOCOLO:PROTOCOLO:
10000 – 12000 UI, sc. 3x/sem.+200mg de Fe IV (ferritina).10000 – 12000 UI, sc. 3x/sem.+200mg de Fe IV (ferritina).
Analizar cada 2 sem Hb y Hto.Analizar cada 2 sem Hb y Hto.

37. Factores limitantes para la aplicación de
Técnicas Sin Sangre:
 Ignorancia de nuevas técnicas
 Falta de consenso
 Falta de interés
 Subestimación de riesgos
“EL OBSTACULO MAS GRANDE ES EL FACTOR
HUMANO”
Dr. Richard K. Spence
Director Alabama Center of Tranfusion Alternatives,
Birmingham, Alabama, USA.

38. GRACIAS