1. Ateneo de Geriatría
Temas de actualización: Gastrostomías
- 26 de marzo 2014 -

2. Preguntas
 ¿Qué utilidad tienen?
 ¿Cuándo hay que colocarlas?
 ¿Cuáles son los aspectos que hay que tener en cuenta
a la hora de indicar su colocación en un adulto
mayor?
 ¿Hay subgrupos de pacientes que se beneficien más?
 ¿Hay subgrupos en los que hay que tratar de
evitarlas?

3. Introducción
 En el cuidado de los adultos mayores
hospitalizados, mantener la capacidad de la
alimentación e hidratación, es esencial.
 Cuando los médicos reconocen que la
nutrición y la hidratación a largo plazo podría
no ser mantenida por vía oral, las
gastrostomías podrían ser consideradas
necesarias para el soporte nutricional a largo
plazo.
 Esta decisión a menudo es difícil de tomar
para el paciente, la familia y los médicos.

4. Introducción
 Son numerosos los factores que deben ser
considerados para balancear los beneficios,
los riesgos y las cargas de la alimentación
enteral a largo plazo.
 Otra razón, es la falta de estudios con
desenlaces clínicamente relevantes para el uso
de tubos de gastrostomía.
 La toma de decisiones para la colocación de
una gastrostomía interesa cuestiones
culturales, éticas y religiosas.

5. Introducción
 Para muchos familiares y médicos proveer
nutrición, incluyendo nutrición enteral y el uso de tubos de
gastrostomía, simboliza compasión, amor y cuidado. Comer es
una de las necesidades humanas más básicas.
 Para algunos, no proporcionar nutrición con una gastrostomía
es inmoral y éticamente incorrecto. La no colocación de la
gastrostomía puede percibirse como suicidio asistido o
asesinato. Algunos médicos también temen aspectos
legales, cuestiones éticas o conductas erróneas religiosas en la
toma de decisión de colocación o no de gastrostomía.
 Los médicos no deben temer consecuencias legales por
discontinuar tratamientos de soporte vital si siguen un proceso
apropiado de toma de decisiones.
 Un paciente adulto que tiene capacidad de toma de decisiones
y está debidamente informado tiene derecho a renunciar a
cualquier forma de terapia médica.

6. Introducción
 Pasos para decidir si se recomienda o no la alimentación por sonda de
gastrostomía:
 Evaluar los beneficios clínicos, los riesgos y cargas de la nutrición a largo plazo para
cada paciente.
 Hablar sobre metas de vida con el paciente y su familia. En ocasiones, la decisión de
colocar una gastrostomía se realizará por un decisor sustituto como cónyuge o hijo.
Generalmente las discusiones sobre nutrición e hidratación por gastrostomía se
producen entre pacientes, familias y médicos cuando se revisan los objetivos
globales del final de la vida. El rol del médico incluye ayudar al paciente y su
familia proporcionando información, dando alternativas y asegurándose que haya un
verdadero consentimiento informado antes de la inserción del tubo de alimentación.
 La indicación más frecuente es el trastorno neurológico secundario a un
ACV. La alimentación por gastrostomía ha sido desarrollada como una
alternativa práctica para alimentación parental para pacientes que carecen
de la capacidad de tomar alimentos por vía oral. Se considera una
intervención médica y tiene que ser considerada según las situaciones
específicas.

7. ¿Porqué los adultos mayores están en riesgo?
 Con la edad avanzada viene una disminución
lineal de la ingesta de alimentos
 La pérdida de peso involuntaria es común
entre los adultos mayores, especialmente en
aquellos que están crónicamente enfermos
 La pobre ingesta calórica y pérdida de peso
pueden llevar a múltiples problemas como
atrofia muscular, anemia y depresión

8. ¿Porqué los adultos mayores están en riesgo?
 Existe una fuerte correlación entre pérdida de peso y
morbi-mortalidad. Incluso una disminución del 5% de
peso corporal en un mes en adultos mayores
institucionalizados tienen cuatro veces más
probabilidades de morir dentro del año, del mismo modo
los adultos mayores que viven en la comunidad después
de ajustar por múltiples variables.
 Cambios relacionados con la edad pueden afectar
negativamente la capacidad del cuerpo para regular la
ingesta energética y poner en riesgo de balance negativo
energético. Las personas mayores tienen más
probabilidades de tener problemas médicos
adicionales, utilización de más medicamentos y
experimentar problemas psicosociales que pueden
conducir a la pérdida de peso y pobre nutrición. Causas
comunes en adultos hospitalizados incluyen:
cáncer, trastornos gastrointestinales y depresión.

9. ¿Porqué los adultos mayores están en riesgo?
 Problemas mecánicos, tales como disfagia
secundaria a ACV o enfermedades degenerativas
que afectan la deglución se encuentran
frecuentemente en el paciente mayor hospitalizado.
 Las enfermedades que afectan el apetito y la
alimentación incrementan el riesgo de balance
energético negativo como: enfermedades
GI, enfermedades endócrinas, infecciones, EPOC y
otras.
 Muchos medicamentos han sido asociados con
pérdida de peso, especialmente en personas
mayores frágiles. Muchas pueden causar:
disminución del apetito, cambios en el
gusto, absorción o aumento del
metabolismo, haciendo a los pacientes incapaces de
satisfacer sus necesidades calóricas.

10. ¿Porqué los adultos mayores están en riesgo?
 Es frecuentemente la baja ingesta oral durante
semanas, incluso meses, antes de la hospitalización.
 La duración de la baja ingesta o la pérdida de peso
puede afectar el pronóstico y el tratamiento.
 La incapacidad de satisfacer las necesidades
calóricas por vía oral puede ser un marcador
potencial para enfermedad grave.
 Factores sociales: el aislamiento, la pobreza y la
falta de transporte también pueden desempeñar un
papel.
 Los mecanismos de la mala nutrición o pérdida de
peso tienen que ser identificados antes de que se
recomiende la colocación del tubo de gastrostomía.

11. Indicaciones y beneficios de las gastrostomías
 Considerarlo en adultos mayores que tienen un tracto
gastrointestinal funcional pero incapaces de consumir la ingesta oral
suficiente para satisfacer sus necesidades nutricionales.
 Frecuentes indicaciones para la colocación incluyen:
 Deglución deteriorada asociada a condiciones neurológicas como
ACV, cáncer o trauma de la orofaringe, laringe y esófago.
 Menos frecuente: descompresión gástrica en pacientes seleccionados con
obstrucción del tracto gastrointestinal.
 Para algunos adultos mayores, la alimentación por gastrostomía
puede proporcionar nutrición enteral a largo plazo e hidratación con
bajo riesgo de complicaciones.
 También puede proporcionar beneficios psicológicos para pacientes y
familiares.
 Por ejemplo el evitar la culpa acerca de la decisión de no brindar
alimentación oral.
 Les proporciona esperanzas para una futura mejoría clínica.

12. Indicaciones y beneficios de las gastrostomías
 Sería beneficiosa como tratamiento nutricional
de elección para los pacientes con ACV agudo
disfágicos y para algunos adultos mayores con
enfermedades neoplásicas de la orofaringe,
laringe y esófago.
 Sería inadecuada para pacientes con
enfermedad incurable que avanza
rápidamente.
 No se ha probado que mejore la calidad de
vida, los síntomas de sed o la supervivencia en
la población de adultos mayores al final de la
vida.

16. Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia
Finucane T E, Bynum J P. The Lancet, Volume 348, Issue 9039, Pages 1421 - 1424, 23 November 1996
Authors' objectives
To assess the incidence of aspiration pneumonia and mortality in patients with neurogenic dysphagia receiving tube feeding.
Searching
MEDLINE was searched from 1991 to 1995 using the keywords 'enteral nutrition', 'deglutition disorders' and 'aspiration pneumonia'.
Further references were obtained by reviewing bibliographies of retrieved articles and by contacting experts.
Study selection
Study designs of evaluations included in the review
Retrospective cohort studies, prospective cohort studies, and randomised controlled trials (RCTs) were included.
Specific interventions included in the review
Enteral feeding tubes (no distinction was made between tube types) were compared with oral feeding.
Participants included in the review
Patients with neurogenic dysphagia were the primary focus, but other patients were also included.
Outcomes assessed in the review
The outcomes assessed were aspiration pneumonia and mortality.
How were decisions on the relevance of primary studies made?
The authors do not state how the papers were selected for the review, or how many of the authors performed the selection. Articles
were included if they were published in the English language, included patients with neurogenic causes of dysphagia, and reported
aspiration pneumonia or mortality as outcomes in enterally-fed patients. Studies that enrolled only unconscious patients, or those on
ventilators or in surgical or intensive care units, were excluded.
Assessment of study quality
The authors do not state that they assessed validity.
Data extraction
The authors do not state how the data were extracted for the review, or how many of the authors performed the data extraction.

17. Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia
Finucane T E, Bynum J P. The Lancet, Volume 348, Issue 9039, Pages 1421 - 1424, 23 November 1996
Methods of synthesis
How were the studies combined?
The studies were combined by a narrative review where the studies were presented in tabular format. For the 19 studies where follow-
up and incidence of aspiration pneumonia could be determined, the results were also presented graphically.
How were differences between studies investigated?
The studies were presented in tables according to whether they were composed of patients with neurogenic dysphasia only, or
whether they included a mix of patients (including those with neurogenic dysphasia).
Results of the review
Forty-one studies in total (n=3,204) were included: 22 retrospective cohort studies, 14 prospective cohort studies, 1 RCT and 4 other
observational studies (no information given on whether prospective or retrospective).
Higher rates of aspiration pneumonia were found in tube-fed patients than non tube-fed patients (rates ranged from 58 to 67% versus
14 to 17% for tube-fed and non tube-fed, respectively). Where tubes were placed primarily for nutritional support, several patients
developed aspiration pneumonia for the first time (rates ranged from 7 to 29%) and many with a history of aspiration continued to
aspirate (rates ranged from 11 to 62%). Mortality in patients with neurogenic dysphagia, who were tube-fed, ranged from 5% at 17
days to 63% at 6 months.
Authors' conclusions
The use of feeding tubes is widespread, but no data show that they reduce the risk of aspiration pneumonia in neurogenic dysphagia.
There are data to the contrary, and the burdens of feeding tube placement can be severe. For almost all conscious patients we suggest
a dedicated attempt at feeding by hand. We would generally reserve the offer of enteral tube feeding as prophylaxis against aspiration
and pneumonia, to those who have developed recurrent pneumonia despite our best efforts, those whose coughing during meals is
extremely uncomfortable, and those who are acutely ill with impaired consciousness.

19. Riesgos de las gastrostomías
 Los efectos adversos de las gastrostomías incluyen :
 Infecciones de la herida
 Dolor abdominal
 Aspiración
 Obstrucción del tubo de alimentación
 Agitación
 Después del inicio de la alimentación por gastrostomía, algunos adultos
mayores pueden agitarse e intentar retirar el tubo. Incluso pueden requerir
restricciones químicas y físicas para el control del comportamiento.
 Un estudio en hogar de ancianos encontró que después de la colocación, los
adultos mayores no experimentaron mejoría funcional. Ocurrieron
complicaciones en cerca del 30% de los pacientes y la tasa de mortalidad al
año fue 50% después de la colocación.
 Alrededor de un cuarto de los pacientes tendrá una complicación, como la
obstrucción del tubo, infección de la herida, dolor, neumonitis por aspiración y
peritonitis, después de la colocación. La aspiración se produce con frecuencia
después de la colocación de la gastrostomía y puede ocurrir en hasta la mitad
de los pacientes mayores.

20. Riesgos de las gastrostomías
• Algunos predictores de mortalidad temprana después de
la colocación de gastrostomías son: edad >75
años, diabetes mellitus, bajo IMC, confusión, albúmina
baja, EPOC y cáncer avanzado.
• En un estudio de beneficiarios de Medicare después de
la colocación de la sonda de gastrostomía, la tasa de
mortalidad intrahospitalaria fue 15,3% y la tasa de
mortalidad al año fue cercana al 60%.
• En pacientes post ACV disfágicos, la mortalidad
intrahospitalaria y las tasas de mortalidad al año fueron
del 25% y 50%, respectivamente después de la
colocación.
• La tasa de mortalidad y la tasa de complicaciones, sin
embargo, principalmente dependerá de la enfermedad
primaria.

21. Conclusiones
 Muchos pacientes llegan al hospital con una ingesta oral inadecuada y
pérdida de peso.
 Los médicos, pacientes y familias deben pensar cuidadosamente acerca
de los beneficios y riesgos, antes de iniciar la colocación de
gastrostomias.
 Los objetivos deben ser concordantes con los deseos expresados
anteriormente y los valores de los pacientes.
 Decidir en contra de la colocación de una gastrostomía y centrarse en el
confort y cuidado paliativo pueden desempeñar un papel relevante en el
cuidado de los adultos mayores enfermos crónicos o agudos.
 La colocación de una gastrostomía sigue siendo una situación cargada de
emoción, éticamente compleja y difícil para el manejo por parte del
médico, el paciente y su familia.
 Se requiere investigación adicional en este área para ayudar en la toma
de decisión más adecuada

22. Conclusiones
 Las gastrostomías se utilizan para proporcionar una ruta de administración
enteral de alimentos, hidratación y de medicamentos en los pacientes que son
propensos a tener una inadecuada o ausente ingesta oral en forma prolongada.
 Se colocan a menudo en pacientes con trastornos neurológicos, alteración de la
conciencia o cognición u obstrucción gastrointestinal.
 Antes de decidir sobre la conveniencia de colocar un tubo de gastrostomía, es
importante:
Definir objetivos realistas, teniendo en cuenta la indicación y la condición del
paciente en general.
Que el médico explique claramente los riesgos y beneficios esperados para los
pacientes y sus familias
Considerar las creencias del paciente y la familia y sus deseos con respecto a la
sonda de alimentación
 Parece ser beneficioso en pacientes con accidente cerebrovascular disfágicos,
lesiones cerebrales, enfermedades neurodegenerativas y obstrucción por cáncer en
cabeza, cuello o de esófago.
 Los beneficios son menos evidentes en los pacientes con demencia.
 En pacientes con riesgo de aspiración, sería superior a tubos nasogástricos para la

23. Recomendaciones
 Se sugiere gastrostomía en las siguientes situaciones, siempre que no haya
ninguna contraindicación (grado 2C):
 Estado mental intacto y disfagia, si la condición se espera que persista durante al
menos cuatro semanas
 Descompresión gástrica
 Pacientes que reciben tratamiento para cáncer de cabeza, cuello o esófago
 En pacientes con las siguientes características, se debería considerar sobre una
base de caso por caso (grado 2C):
 Anorexia o hipermetabolismo y pérdida de peso (ej: cáncer), siempre que sea
entendido por el paciente, cuidadores y familia que el objetivo no es corregir el
estado nutricional.
 Estado mental alterado y disfagia (incluiye demencia) después de que la discusión
con la familia y los cuidadores ha establecido metas realistas como: hidratación,
alimentos o medicamentos para la atención del confort, siempre y cuando el estado
se espera que dure por lo menos cuatro semanas. Puede ser poco realista esperar que
mejore el estado funcional o la supervivencia.
 Estado vegetativo persistente, si las metas son proporcionar confort. La definición
del confort a menudo depende del observador. Muchas familias lo definen como la
provisión de medicamentos, hidratación y nutrición.
 Alto riesgo de aspiración. En regurgitación significativa, si es posible, se debe
colocar una extensión yeyunal.