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COLEGIO DE BACHILLERES DEL ESTADO DE
              MEXICO.

              PROF.: RAFAEL.

                 ALUM.:
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                        INTRODUCCION.
El Lupus Eritematoso Sistémico, también llamado por sus iniciales LES, o
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                    INDICE.
NO. PAG


4. Marco teórico.
5. Lupus eritematoso sistemático.
5. Causas.
6. Síntomas.
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  1. 1. 1 COLEGIO DE BACHILLERES DEL ESTADO DE MEXICO. PROF.: RAFAEL. ALUM.: MAURICIO AGUSTIN ALCANTAR SILVA. HECTOR HUGO FLORES ESQUIVEL. MARCOS FELIPE MARTINEZ. MATERIA: BIOLOGIA. TRABAJO: ENFERMEDAD “LOPUS ERITEMATOSO SISTEMATICO” GRUPO: 401. FECHA DE ENTREGA: 21 DE MARZO DEL 2012.
  2. 2. 2 INTRODUCCION. El Lupus Eritematoso Sistémico, también llamado por sus iniciales LES, o simplemente Lupus, es una enfermedad que origina un amplio espectro de problemas y puede simular diversos procesos en el transcurso del tiempo, en el mismo paciente. Puede originar erupciones cutáneas, artritis, anemia, convulsiones o problemas psiquiátricos y, a menudo, afecta a otros órganos internos entre los que se incluyen el riñón, los pulmones y el corazón.
  3. 3. 3 INDICE. NO. PAG 4. Marco teórico. 5. Lupus eritematoso sistemático. 5. Causas. 6. Síntomas. 7. Pruebas y exámenes. 8. Tratamiento. 9. Tratamiento. 10-13. LES en el embarazo. 14-15. Fisioterapia. 16-19. Libros Bibliografia.p
  4. 4. 4 MARCO TEORICO. El lupus es una enfermedad autoinmune, multisistémica en la que los tejidos se autodestruyen debido a ciertos anticuerpos. Las causas del origen de esta patología en su mayoría son desconocidas, pero alrededor del 90% de los pacientes son mujeres que se encuentran entre los 15 y 45 años. Es más frecuente en las de raza negra, asiática e hispana que en las de raza blanca. Además se ha encontrado que los factores de riesgo que condicionan la exacerbación del lupus son: el embarazo, el puerperio, mujeres en edad fértil (15 a 40 años) y consumo de AO o estrógenos .Por esto se recomienda realizar controles más estrictos en estos tipos de situaciones con el fin de disminuir las posibles complicaciones a futuro. El lupus es una enfermedad autoinmune, multisistémica en la que los tejidos se autodestruyen debido a ciertos anticuerpos. Las causas del origen de esta patología en su mayoría son desconocidas, pero alrededor del 90% de los pacientes son mujeres que se encuentran entre los 15 y 45 años. Es más frecuente en las de raza negra, asiática e hispana que en las de raza blanca. Además se ha encontrado que los factores de riesgo que condicionan la exacerbación del lupus son: el embarazo, el puerperio, mujeres en edad fértil (15 a 40 años) y consumo de AO o estrógenos (3, 6, 7, 8). Por esto se recomienda realizar controles más estrictos en estos tipos de situaciones con el fin de disminuir las posibles complicaciones a futuro.
  5. 5. 5 DESARROLLO. El lupus eritematoso sistémico (LES o lupus) es una enfermedad autoinmune crónica que afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por inflamación y daño de tejidos mediado por el sistema inmunitario, específicamente debido a la unión de anticuerpos a las células del organismo y al depósito de complejos antígeno- anticuerpo. Causas El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria, lo que significa que el sistema inmunitario del cuerpo ataca por error al tejido sano. Esto lleva a que se presente inflamación prolongada (crónica). La causa subyacente de las enfermedades autoinmunitarias no se conoce completamente. El lupus eritematoso sistémico puede ser leve o tan grave como para causar la muerte. La enfermedad es mucho más común en mujeres que en hombres y puede presentarse a cualquier edad, pero aparece con mayor frecuencia en personas
  6. 6. 6 cuyas edades están comprendidas entre los 10 y 50 años. Las personas de raza negra y las asiáticas resultan afectadas con más frecuencia que las personas de otras razas. El LES puede también ser causado por ciertos fármacos. Para mayor información sobre esta causa del LES, ver el artículo sobre lupus eritematoso inducido por medicamentos. Síntomas Los síntomas varían de una persona a otra y pueden aparecer y desaparecer. Casi todas las personas con LES padecen hinchazón y dolor articular. Algunas desarrollan artritis. Las articulaciones frecuentemente afectadas son los dedos de las manos, las manos, las muñecas y las rodillas. Otros síntomas comunes abarcan: Dolor torácico al respirar profundamente Fatiga Fiebre sin ninguna causa Malestar general, inquietud, sensación de indisposición (malestar) Pérdida del cabello Úlceras bucales Sensibilidad a la luz solar Erupción cutánea, en forma de "mariposa" en las mejillas y el puente nasal que afecta a aproximadamente la mitad de las personas con LES. La erupción empeora con la luz solar y también puede ser generalizada. Inflamación de los ganglios linfáticos
  7. 7. 7 Otros síntomas dependen de qué parte del cuerpo esté afectada: Cerebro y sistema nervioso: dolores de cabeza, entumecimiento, hormigueo, convulsiones, problemas de visión, cambios de personalidad. Tubo digestivo: dolor abdominal, náuseas y vómitos. Corazón: ritmos cardíacos anormales (arritmias). Pulmón: expectoración con sangre y dificultad para respirar. Piel: color desigual de la piel, dedos que cambian de color cuando hace frío (fenómeno de Raynaud). Algunos pacientes sólo tienen síntomas cutáneos. Esto se denomina lupus eritematoso discoide. Pruebas y exámenes Para hacer el diagnóstico del lupus, usted debe tener al menos 4 de 11 características típicas de la enfermedad. El médico llevará a cabo un examen físico y auscultará el pecho con un estetoscopio. Se puede escuchar un sonido llamado roce cardíaco o roce pleural. Igualmente, se lleva a cabo un examen neurológico. Los exámenes empleados para diagnosticar el LES pueden ser: Pruebas de anticuerpos, incluyendo pruebas analíticas de anticuerpos antinucleares (AAN) Conteo sanguíneo completo Radiografía de tórax Biopsia renal Análisis de orina Esta enfermedad puede alterar también los resultados de los siguientes exámenes: Anticuerpo antitiroglobulina Anticuerpo microsómico antitiroideo Componente 3 del complemento (C3 y C4) Examen de Coombs directo Crioglobulinas ESR Exámenes de sangre para la actividad renal Exámenes de sangre para la actividad hepática Factor reumatoideo Esta lista no los incluye a todos.
  8. 8. 8 Tratamiento No existe cura para el lupus eritematoso sistémico y el objetivo del tratamiento es el control de los síntomas. La enfermedad se puede tratar con: Antinflamatorios no esteroides (AINES) para tratar la artritis y la pleuresía. Cremas que contienen corticosteroides para tratar las erupciones de piel. Un medicamento antipalúdico (hidroxicloroquina) y dosis bajas de corticosteroides para los síntomas cutáneos y artríticos. Usted debe usar ropa protectora, gafas de sol y protector solar cuando está expuesto al sol. Los síntomas graves o potencialmente mortales (tales como anemia hemolítica, compromiso cardíaco o pulmonar extenso, nefropatía o compromiso del sistema nervioso central) a menudo requieren tratamiento por parte de médicos especialistas. El tratamiento para el lupus más grave puede abarcar:
  9. 9. 9 Corticosteroides o medicamentos en altas dosis para disminuir la respuesta del sistema inmunitario. Fármacos citotóxicos (que bloquean el crecimiento celular) si usted no mejora con corticosteroides o si los síntomas empeoran cuando los deja de tomar. Estos medicamentos tienen efectos secundarios serios. El médico lo debe vigilar muy de cerca. Si usted padece lupus, también es importante tener: Cuidado cardíaco preventivo. Vacunas actualizadas. Exámenes para detectar adelgazamiento de los huesos (osteoporosis). La psicoterapia y los grupos de apoyo pueden ayudar a aliviar la depresión y los cambios en el estado anímico que pueden ocurrir en pacientes con esta enfermedad.
  10. 10. 10 LES EN EL EMBARAZO. El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune y sistémica, que se presenta con frecuencia en mujeres jóvenes y por tanto en su etapa reproductiva; se asocia a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Las complicaciones más frecuentes son los abortos, la muerte fetal, la prematurez, el retardo del crecimiento intrauterino y el lupus neonatal. Los anticuerpos potencialmente perjudiciales sobre la gestación son los antifosfolípidos (anticoagulante lúpico y anticardiolipinas) y anti-Ro y anti-La. Con un correcto asesoramiento preconcepcional y un adecuado seguimiento durante el embarazo y el puerperio, se puede encarar con una gran probabilidad de éxito la maternidad en estas pacientes. DeCS: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO; LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO/genética; ENFERMEDADES AUTOINMUNES/genética. El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune multisistémica que se presenta con frecuencia en mujeres jóvenes. Habitualmente no compromete la fecundidad, pero sí se asocia a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Solo 1 de cada 2 pacientes con LES tiene un recién nacido de término y peso adecuado para la edad gestacional.1 El diagnóstico de LES se basa en la presencia de 3 ó 4 criterios establecidos por la American Rheumatism Association (ARA), ya sea en forma simultánea o que aparezcan en el curso del tiempo.1 Los criterios diagnósticos de LES son el eritema malar, el lupus discoide, la foto sensibilidad, las úlceras orales y nasofaríngeas, las artritis no erosivas, la serositis (pleuritis o pericarditis), la proteinuria > 0,5gr/24 h o cilindros celulares, las convulsiones o psicosis, la anemia hemolítica, la leucopenia < 4 000 µL, la linfógena < 1 500 µL o la trombocito peña < 100 000 µL. Igualmente pueden aparecer las alteraciones inmunológicas siguientes: células LE, anti DNA nativo, anti-Sm y VDRL falso positivo; así como también los anticuerpos antinucleares. Existen evidencias contradictorias con relación a si el embarazo impone un mayor riesgo de reactivación o agravamiento del LES. Sin embargo, ya sea atribuible al embarazo o a una reactivación lúpica per se, el deterioro de la condición clínica es fácil de observar en pacientes embarazadas con LES, durante todo el embarazo y el puerperio. En pacientes con LES el pronóstico para la madre y el feto puede ser adverso debido a 3 condiciones que se presentan con frecuencia:
  11. 11. 11 1. Mayor riesgo de aborto. La incidencia de aborto puede ser hasta de un 40 %, fundamentalmente en aquellas que presentan anticuerpos antifosfolípidos.2 2. Mayor riesgo de muerte fetal tardía y parto prematuro. Debido a la aparición de HTA o agravamiento de la misma, proteinuria y deterioro de la función renal, lo cual indicaría reactivación del LES o una pre eclampsia sobreañadida.3,4 3. Lupus eritematoso neonatal. Consiste en un rash transitorio del recién nacido, bloqueo cardíaco completo permanente o alteraciones hemáticas. El síntoma más común es el rash, que puede tomar variadas formas. Se disemina por toda la piel, no necesariamente en la cara, aparece días o semanas después del nacimiento, particularmente después de la exposición al sol, y usualmente desaparece entre los 4 y 6 meses, una vez que se ha eliminado la inmunoglobulina de la madre. En orden de frecuencia aparecen las alteraciones hemáticas, dadas por la trombocito peña y la anemia fundamentalmente, las cuales se resuelven con tratamiento.5,6 Cabe señalar que la más rara anomalía, pero más grave, es el bloqueo cardíaco completo, que en muchos casos requiere de marcapasos y hasta un pequeño número de estos niños muere. El pronóstico de vida de los recién nacidos con bloqueo AV completo es del 70 % a los 3 años. Puede ocurrir también la mi cardiopatía fetal y muerte intraútero. En un feto viable con deterioro de la función cardíaca la conducta es la interrupción del embarazo. El lupus neonatal no es similar al del adulto, pues no desarrollan artritis, fiebre, enfermedad renal ni cerebral. Es un síndrome raro que ocurre exclusivamente en hijos de madres con anticuerpos a los antígenos Ro/SS-A y/o La/SS-B.7 Un tercio de las embarazadas con LES tiene uno de estos anticuerpos, y los hijos de estas madres son afectados en un 25 % por lupus cutáneo y en un 3 % por bloqueo cardíaco completo.6 Los anticuerpos de riesgo para el embarazo, y por tanto que se deben tener en cuenta por su potencial efecto perjudicial sobre la gestación, son los antifosfolípidos (inhibidor o anticoagulante lúpico y anticardiolipinas) y anti-Ro y anti-La.2 Asimismo, las contraindicaciones específicas para el embarazo en pacientes con LES son las siguientes: La presencia de daño renal en los 4 meses previos, con creatinina > 1,5 mg o estar en tratamiento con diálisis. El aumento sostenido de la presión arterial, especialmente la diastólica.
  12. 12. 12 El tratamiento con medicamentos cito tóxicos. La evidencia de miocarditis, endocarditis y/o hipertensión pulmonar. En estas pacientes está indicada la ligadura de las trompas, y el cuidado de una paciente embarazada con LES debe ser asumido por un reumatólogo y un obstetra con experiencia en embarazos de alto riesgo.6 Es de vital importancia tener en cuenta las consideraciones preconcepcionales pues la paciente debe estar debidamente informada. Los mejores resultados perinatales se obtienen cuando una paciente se embaraza estando en remisión clínica de su enfermedad. Antes del embarazo se deben estudiar la presencia de anticuerpos de riesgo, así como mantener los valores siguientes: la creatinina debe estar en valores < 1,5 mg/Dl, clearence > 65 mL/min, proteinuria de 24 h < 2,5gr y mantener también la presión arterial en el rango normal. Durante el embarazo y el parto no se recomienda la terapia con prednisona como tratamiento profiláctico para LES inactivo. La vigilancia clínica y de laboratorio es imprescindible en la búsqueda de exacerbaciones lúpicas. Los indicadores confiables de actividad lúpica durante el embarazo son los niveles en ascenso de anticuerpos anti-DNA, la hipocomplementemia (especialmente de la vía alterna), el sedimento urinario activo, la artritis verdadera, y el eritema, las úlceras y las adenopatías. El tratamiento es similar al descrito para pacientes no embarazadas en el caso de presentar reactivación de la enfermedad, y se prefiere el uso de prednisona, ya que es metabolizada en la placenta, y no pasa al feto en cantidades significativas. El paracetamol es el analgésico y antirreumático de elección durante el embarazo, aunque de ser necesario se puede usar aspirina e indometacina.8 De igual forma, la única droga citotóxica aprobada para ser utilizada en el embarazo es la azatioprina, aunque existen reservas para su uso ya que podría comprometer la fertilidad futura de un feto del sexo femenino. El momento de la interrupción del embarazo en pacientes con LES depende de la severidad de la enfermedad de base y de la existencia de compromiso renal o hipertensión. Si no existen estas complicaciones la paciente puede llevar su embarazo a término, y si ha sido tratada con glucocorticoides durante más de 1 mes en el último año, debe recibir hidrocortisona de 100 mg cada 6 h en el parto para evitar una crisis addisoniana.9 La vía de parto es determinada según criterios obstétricos habituales. Las pacientes con síndrome antifos-folípido (SAAF) secundario y sin historia de trombo embolismo son tratadas con 100 mg de aspirina al día, pero en las que tienen antecedentes de manifestaciones trombóticas y SAAF debe usarse heparina subcutánea más aspirina en dosis bajas. El tratamiento se inicia una vez confirmada la viabilidad del embarazo por ultrasonografía, y se deben realizar
  13. 13. 13 además las pruebas para la determinación de los anticuerpos anti Ro/SS-A y anti La/SS-B, ya que son marcadores de riesgo de lupus neonatal.8, 10 El bloqueo cardíaco completo puede diagnosticarse durante la auscultación rutinaria de los latidos cardíacos fetales y monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal. En estos casos es necesario realizar una eco cardiografía fetal, y este examen revelará una disociación atrio ventricular para así confirmar el diagnóstico de bloqueo AV completo y permitir pesquisar alguna anormalidad estructural del corazón que puede asociarse hasta en un 15 % de los casos. En estos el perfil biofísico fetal y el estudio de flujometría Doppler fetal pueden ser de utilidad. La mayoría de estos casos se resuelven mediante cesárea electiva.7 Tampoco se pueden descuidar las consideraciones posparto. En pacientes con LES y SAAF secundario con altos títulos de anticardiolipinas o antecedentes de trombosis se debe mantener tratamiento antitrombogénico hasta 3 meses después del parto.8 Está contraindicado el uso de anticonceptivos orales (ACO) en estas pacientes y existen reservas sobre el uso de dispositivos intrauterinos (DIU), ya que tienen mayor riesgo de infección; la planificación natural de la familia y los métodos de barrera son de elección en ellas. La lactancia está permitida siempre y cuando la madre no esté con medicamentos que puedan dañar al neonato. La única droga permitida es la prednisona, no más de 30 mg/día. Después de todo lo expuesto, podemos concluir que las mujeres con LES pueden encarar con una gran probabilidad de éxito su maternidad, especialmente cuando se realiza una correcta evaluación y asesoramiento pre concepcional, se planifica la gestación para el momento más oportuno y se efectúa un adecuado seguimiento durante el embarazo y el puerperio.10
  14. 14. 14 FISIOTERAPIA. El lupus eritematoso sistémico (LES) es un trastorno crónico inflamatorio del tejido conjuntivo. Su etiología es desconocida y afecta principalmente a mujeres jóvenes y niños. La enfermedad puede abarcar zonas tan amplias como las articulaciones, los riñones, las superficies serosas y las paredes vasculares. El 98% de los pacientes con LES manifiestan como positiva una prueba de ANA, lo que obliga a confirmar el diagnóstico a través de algún test de anticuerpo anti-DNA de cadena doble. Esta enfermedad es evidente cuando el paciente tiene fiebre, erupción cutánea eritematosa, poliartritis, signos de enfermedad renal, dolor pleural intermitente, leucopenia e hiperglobulinemia con anticuerpos anti-DNA de cadena doble. El pronóstico de la enfermedad ha mejorado sustancialmente en las dos últimas décadas, así pues, una vez controlada la fase aguda inicial, a largo plazo suele ser bueno. La supervivencia a los 10 años es del 95%, siempre refiriéndonos a países desarrollados. Las manifestaciones articulares serán poliartralgias difusas y migratorias, con poca erosión articular, evitando la necesidad de utilizar ortesis correctoras. A nivel cutáneo destaca una erupción rugosa a nivel facial en forma de mariposa sobre el puente nasal y mejillas, sin afectación ocular. Las mialgias y las debilidades de la musculatura son frecuentes en la mayoría de los pacientes. La enfermedad evolucionará en brotes más o menos frecuentes y en función del tratamiento prescrito. La fisioterapia se hace necesaria en esta enfermedad como en todas aquellas patologías que configuran el grupo de artropatías inflamatorias. Hay que tener en cuenta que se trata de una enfermedad crónica, donde la fisioterapia no pretende curar la enfermedad, pero sí mantener la mejor calidad de vida que le podamos ofertar a nuestro paciente. Habrá que tomar una serie de precauciones para tratar a este tipo de enfermos. Las sesiones de tratamiento no deben ser largas, ya que corremos el riesgo de provocar una nueva inflamación articular y extenuar muscularmente al paciente. La cinesiterapia se realizará de forma lenta y siempre respetando la regla del no dolor. Si se realiza algún tipo de cinesiterapia resistida, ésta será de una intensidad leve, para evitar la sobrecarga articular. La fisioterapia se marca como objetivos principales en el lupus, reducir el dolor, el edema y la inflamación durante los episodios de brotes. Para ello se pueden utilizar AINES. Especialmente resultará útil la aspirina, sobre todo en aquellos pacientes que tengan una tendencia trombótica asociada. La utilización de ultrasonidos es posible, siempre bajo su forma pulsátil y nunca en el periodo de brote. Queda contraindicada la aplicación de calor local o cualquier tipo de termoterapia por conducción, debido a la posible presencia de vasculitis asociada a la enfermedad. Va a resultar fundamental prevenir la rigidez articular y la atrofia muscular existente. Para ello podemos utilizar las diferentes técnicas de cinesiterapia, siempre respetando los parámetros ya mencionados. Las técnicas de potenciación muscular que implique una desestabilización, como las grandes diagonales de la facilitación neuromuscular
  15. 15. 15 propioceptiva, pueden resultar contraproducentes por el riesgo de provocar una lesión articular y desencadenar un nuevo brote inflamatorio. Preservar la función respiratoria puede ser un factor importantísimo cuando la afectación sistémica del lupus alcanza al sistema respiratorio. La fisioterapia en este caso abarcará tanto la prevención como el tratamiento de todas aquellas complicaciones que puedan surgir. Se trata de enseñar al paciente la respiración abdominodiafragmática, sin olvidar los ejercicios costales. Si el drenaje de secreciones respiratorias se hace necesario, se tratará con las técnicas específicas. La motivación del paciente será un aspecto relevante, intentando evidenciar al paciente, no sólo las limitaciones de su enfermedad, sino todas aquellas actividades que aun puede realizar. Especialmente será necesario cuando la enfermedad afecte a personas jóvenes, que ven limitada su calidad de vida demasiado pronto como en todas aquellas patologías crónicas. Nosotros los fisioterapeutas, tenemos la obligación moral de atender a todos los pacientes como si su recuperación funcional fuera a ser ideal, a pesar de ser consciente de que el Lupus Eritematoso Sistémico, como la mayoría de las enfermedades reumáticas, sólo tienen el destino de la cronicidad.
  16. 16. 16 LIBROS. # Autor Título 1 Ventura Ríos, Lupus eritematoso sistémico :las preguntas más Lucio, editor frecuentes / editor, Lucio Ventura Ríos ; col 2 Wallace, Daniel Dubois’ Lupus erythematosus / editors Daniel J. Jeffrey 1949- Wallace, Bevra Hannahs editor 3 Gutiérrez Martín, Lupus eritematoso sistémico para médicos de atención Carmen, editor primaria / coordinadores, Carmen Gutié 4 Hughes, Graham Lupus / Graham Hughes Robert Vivian, autor 5 Kammer, Gary Lupus :molecular and cellular pathogenesis / edited by W., editor Gary W. Kammer and George C. Tsokos 6 Arroyave, Carlos Lupus :el gran simulador / Carlos M. Arroyave M., autor 7 Asociación de nefrología pediátrica/ bordillo mota médicos del hospital infantil de México. 8 Arturo Laredo , 2° Medicina internacional pediátrica / interameri. Me Edición. GRAW-HILL 9 Asociación del Urgencias en pediatría 3° Edición/ Ediciones Medicas. Hospital infantil de México 1982. 10 Ralph Fergen Tratado de infecciones en pediatría/ Ediciones Medicas 2°edicion Vol.1 11 Rodrigo García, Lupus eritematoso sistemático etiología, patogenia / Rubia Pérez, Zea Medicine Vol. 08. Mendoza. 12 Muñoz Rodríguez. Lupus eritematoso / interferon 1° edición. 13 Daniel J.Wallae. Dubois lupus eritematoso / hannashs hahn. 14 Valencia Pérez Libro lupus eritematoso sistemático / caduceo multimedia 3° edición. 15 J. front, Lupus eritematoso /area científica menarini. M.khamashta
  17. 17. 17 16 Boumpas DT, El lupus eritematoso Fessler BJ, Austin sistémico: conceptos emergentes. Ann Intern HA. Med 1995;123:42-53. 17 Lockshin MD Anticuerpos anticardiolipina en pacientes embarazadas con lupus eritematoso sistémico. N Engl J Med 1986; 314: 1392-5. 18 Petri M, Allbritton J resultado fetal del embarazo lupus: un estudio retrospectivo de casos y controles de la cohorte de Lupus Hopkins. J Rheumatol 1993; 20:650-6. 19 Rider LG, Buyon El tratamiento de lupus neonatal: reporte de un caso y JP, Rutlegde J, revisión de la literatura. J Rheumatol 1993; 20:1208- Sherry DD 11. 20 Lockshin MD El lupus neonatal. Lupus Lett 1996; 1 (1). 21 Otaño L Embarazo y lupus eritematoso sistémico. Publicacione s ALUA 22 Brucato A, Farsi El riesgo de bloqueocardíaco congénito completo en M, Francaschini F, los recién nacidos de madres Cimaz R, con anticuerposdetectados por anti- Ro/SSA contrainsurgencia munoelectrophoresis: un estudio prospectivo de 100 mujeres. Arthritis Rheum 2001; 44 (8) :1832-6. 23 Erkan D, Merril J, Alta tasa de trombosis después de la pérdida fetal Yusulf Y, en antifosfolípido sindrome: efectiva profilaxis con Samaritano L aspirina.Arthritis Rheum 2001; 44 (6) :1466-9. 24 Zonana-Nacach A, daños en el lupus eritematososistémico y su Barr S, Magder L, asociación Petri M con corticosteroides. Anthritis Rheum 2000; 43 (8) :1801-4. 25 Barr S, Zonana- patrones de actividad de la enfermedad en el lupus Nacach A, Magder eritematoso sistémico. Arthritis Rheum 2000; 42 (12) L, Petri M :2682-7. 26 León Muiños, Lopus eritematoso neonatal Publicado en An Pediatr . E; Monteagudo 2008;69:185-6. - vol.69 núm 02 Sánchez, B; Luaces González, JE; García Santiago, J 27 Cruz, M Tratado en el periodo neonatal de LES . PAGINAS 2460. PAG 250-256. 28 Lahita, R. Lopus eritematoso sistemtico-publicado en 1998. 3ºedicion editorial ACADEMIYC PRISS. 29 Carmen Gutíerrez Lupus Eritematoso Sistémico para Médicos de Martín, José atención primaria paginas 435. Editorial.1200. Benardino Díaz López y Jesús
  18. 18. 18 Gómez Arbesú. 30 Rodríguez García, Lupus eritematoso sistémico (I). Etiología. Patogenia. Manifestaciones A; Rubira Pérez, clínicas. alteraciones de laboratorio MJ; García de la Publicado en Medicine. 2000;08:1491-503. - vol.08 Peña Lefevre, P; C núm 29 Zea Mendoza, A Jesús Guodemar Lups eritematoso sistemetico. la fisioterapia Publicado 31 Pérez. en Medicine. vol.2 num 45. 32 Martínez-Martínez, Publicado en Reumatol Clin. 2012;08:158-9. - vol.08 Marco núm 03 Ulises; Abud- Mendoza, Carlos 33 Martorell- Publicado en Piel. 2010;25:58-9. - vol.25 núm 01 Calatayud, Lupus eritematoso sistematico. Antonio; Nagore Enguídanos, Eduardo; Guillén Barona, Carlos 34 del Cerro Heredero, Publicado en Piel. 2012;27:290-2. - vol.27 núm 05. Marta; Rojo Fisioterapia del lupus. Sánchez, Sonsoles; Gonzalo González, Inés 35 Carmen Gutiérrez Lupus eritematoso sistémico para médicos de Atención Martín, José Primaria, Universidad de Oviedo, 2006 - 150 páginas Bernardino Díaz López, Jesús Gómez Arbesú 36 Gerard Espinosa Terapias biológicas en el lupus eritematoso sistémico. Garriga, Gerard Espinosa, Roberto Marge Brooks. Ortego, Julio 30 pag. Sánchez-Román 37 Carlos A. Battaglotti Aspectos clínico y terapéuticos del lupus eritematoso sistemático. 38 Gerardo Ramírez, Asociación de Facultades de Medicina Germán Gamarra, Páginas: 41 Reinaldo Badillo Idioma: Español Abril, Nelson Daza Bolaño, Bertha Isabel Uribe 39 Lucio Ventura ríos. Lupus eritematoso sistematico. Editorial: PRADO. 40 Inez Aguilar. Avances en el Lupus Eritematoso Sistematico. Valencia Torres. Editorial: marge.
  19. 19. 19 Paginas:281. 41 Daniel J Wallace. Lupus Eritematoso sistematico. Editorial: WillIAMS Y WILKIMS. PAGINAS. 1289. 42 Graña Gil, G. Publicado en Rev Esp Reumatol. 2003;30:464. - vol.30 núm 08 43 Juan Jiménez Epidemiología y clasificación del lupus eritematoso Alonso sistémico Marge Brooks. 24 pag

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