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Anemia Hemolítica.
NOMBRE: Angelis Quezada.
Isabel Riquelme.
SECCION: 86.
DOCENTE: Marcela Becerra.
FECHA: 03/09/2015.
AREA ACADÉMICA: Nutrición y dietética
ASIGNATURA: Fisiología y Fisiopatología.
2
Introducción
La anemia es una afección en la cual el cuerpo no tiene suficientes glóbulos rojos
sanos. Los glóbulos rojos proporcionan el oxígeno a los tejidos del cuerpo.
Existen distintos tipos de anemias, dependiendo de sus causas, su evolución o su
tratamiento, en este caso se hablará a cerca de la anemia hemolítica, la cual se divide
en 2 tipos dependiendo del factor que la provoque, ya sea externo o interno.
Se espera presentar correctamente y de forme completa los conocimientos acerca de los
parámetros que debe tener la sangre humana, tipos de anemias de acuerdo a aquellos
parámetros, qué es la anemia hemolítica, su posibles causas, su sintomatología aparte
de ciertas complicaciones que se pueden presentar con su agravamiento, los tipos de
exámenes que se deben realizar para poder realizar un diagnóstico efectivo, su
tratamiento y algunas recomendaciones para evitar padecer este trastorno o empeorarlo.
3
Parámetros sanguíneos
Estos son importantes para evaluar una posible anemia de acuerdo a los rangos
de lo que se considera normal.
Hay 3 rasgos sanguíneos importantes a considerar:
- La Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) indica la cantidad de hemoglobina que
hay en cada glóbulo rojo, sus valores normales están entre 27 a 31
picogramos/célula.
- El Volumen Corpuscular Medio (VCM) es la forma de medir el volumen de los
glóbulos rojos y sus valores normales se encuentran entre los 80 a 100 fentolitros.
- Reticulocitos: Es el indicador de la capacidad de regeneración de la medula ósea
y su rango normal depende de la cantidad de hemoglobina.
- La cantidad de hemoglobina relativa al tamaño de la célula (concentración de
hemoglobina) por glóbulo rojo (CHCM), cuyos valores deberían estar entre 32 a
36 gramos/decilitro
4
Y de acuerdo a esta clasificación existen 3 tipos de anemias:
Anemias microcíticas: El VCM es inferior al límite normal más bajo. Son provocadas por
deficiencia de hemoglobina, déficit de hierro, enfermedades crónicas, deficiencia de
síntesis de globinas o síntesis del grupo Hemo.
Anemias macrocíticas: El VCM de los glóbulos rojos es superior al límite normal más
alto. Normalmente son provocadas por la inhibición de la síntesis de ADN en la
producción de glóbulos rojos, enfermedades hepáticas, hipotiroidismo, alcoholismo,
anemias refractarias y mielodisplasias.
Anemias normocíticas: El tipo más común de anemia, donde los rangos de VCM se
encuentran cercanos a lo normal. Se considera como una etapa temprana a otras
anemias. Ej: La anemia hemolítica.
Anemia hemolítica
Es un trastorno inmune es un trastorno clínico complejo, se caracteriza por la
destrucción prematura de los eritrocitos sanos debido a la presencia de anticuerpos que
se unen a los antígenos presentes en la superficie del eritrocito.
Esta patología se produce debido a la incapacidad de la medula ósea en reponer los
glóbulos rojos que se están destruyendo.
Debido a esto el cuerpo no tiene los suficientes glóbulos rojos, estos son los que
oxigenan nuestros tejido.
Normalmente, los glóbulos rojos duran aproximadamente unos 120 días en el cuerpo. En
la anemia hemolítica, los glóbulos rojos en la sangre se destruyen antes de lo normal.
La anemia hemolítica puede ser intrínseca, cuando la destrucción de los glóbulos rojos
se debe a un defecto en los mismos glóbulos rojos o extrínsecos, cuando los glóbulos
rojos se producen sanos, pero más tarde son destruidos por una infección, por fármacos,
por factores mecánicos, que pueden afectar a los glóbulos rojos. Afecta a ambos sexos,
a cualquier edad. En las anemias hemolíticas autoinmunes, alguna alteración en el
sistema inmunológico del individuo hace que se produzcan anticuerpos contra
antígenos de sus propios eritrocitos. Como consecuencia hay un aumento en
5
la tasa de destrucción de los glóbulos rojos del paciente por intervención del
sistema inmunológico.
El térmico “hemólisis” describe el acortamiento del lapso de vida de un eritrocito maduro,
puede ser causada por una respuesta inmune, herencia, defectos de membranas o
infecciones. Las reducciones pequeñas o moderadas en la supervivencia de los
eritrocitos no necesariamente producen un efecto clínico obvio, la médula ósea es la
responsable de reponer los eritrocitos con la ayuda de la estimulación provocada por la
eritropoyetina, sin embargo, reducciones más notables en el lapso de vida de los
eritrocitos como por ejemplo de 5 a 10 días respecto al lapso habitual de 120 días,
abrumará la capacidad de la médula ósea de ampliar la producción eritrocítica y dará por
resultado anemia hemolítica.
En condiciones normales los linfocitos T- supresores evitan la formación de anticuerpos.
Sin embargo con la anemia hemolítica esta regulación se pierde, con la producción de
anticuerpos contra los antígenos eritrocitarios, es decir, el sistema inmunitario
erróneamente toma a sus propios glóbulos rojos como sustancias extrañas. Entonces se
desarrollan anticuerpos contra estos glóbulos rojos. Estos anticuerpos atacan a los
glóbulos rojos y provocan su degradación prematura.
Los glóbulos rojos se pueden destruir debido a:
1. Anomalías genéticas dentro de los glóbulos (como la anemia drepanocítica,
talasemia y deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa)
2. Exposición a ciertos químicos, fármacos y toxinas
3. Infecciones
4. Coágulos de sangre en pequeños vasos sanguíneos
5. Transfusión de sangre de un donante con un tipo de sangre que no es compatible
con el suyo.
6. Carencia en el consumo de ácido fólico y hierro.
7. La asociación de las siguientes alteraciones de la inmunidad con la anemia
hemolítica apoya las teorías de las siguientes patologías: leucemia linfocítica
crónica, linfoma, deficiencia de inmunoglobulinas y enfermedades autoinmunes
(lupus eritematoso diseminado) fármacos e infecciones virales.
6
En cada una de estas circunstancias, la hemólisis dará por resultado anemia con
mayor facilidad. En la mayoría de las anemias hemolíticas, los macrófagos de bazo,
hígado y médula ósea eliminan eritrocitos de la circulación por fagocitosis. Esto se
denomina hemólisis extravascular.
El que los eritrocitos sean muy débiles o escasos se debe a distintos factores:
Esferocitosis hereditaria: Aquí los eritrocitos son muy débiles y se destruyen con gran
facilidad ante cualquier carga o lesión por más leve que sea.
Anemia falciforme: En este tipo de anemia existe una baja concentración de oxígeno y
por tanto niveles anormales de hemoglobina, lo cual altera la forma de estos pudiendo
provocar obstrucciones a nivel sanguíneo.
7
Eritroblastosis fetal: Se provoca cuando la madre y el feto no tienen compatibilidad
sanguínea y la madre produce anticuerpos para combatir los glóbulos rojos del así
considera “cuerpo extraño”.
Síntomas
Si la anemia hemolítica es leve, es posible que no se presenten síntomas. Pero si
el problema se desarrolla lentamente, los síntomas que pueden producirse primero
abarcan:
8
También:
 Sentirse malhumorado
 Sentirse débil o cansado más a menudo que de costumbre, o con el ejercicio.
 Dolores de cabeza
 Problemas para concentrarse o pensar
Si la anemia empeora, los síntomas pueden abarcar:
 Color azul en la esclerótica de los ojos
 Uñas quebradizas
 Mareo al ponerse de pie
 Color de piel pálido
 Dificultad para respirar
 Lengua adolorida
Color amarillento en los ojos
Cuando los eritrocitos son destruidos, ya sea en la circulación o por el sistema
reticuloendotelial, su grupo hemo es convertido primero en biliverdina y luego en
bilirrubina. La bilirrubina no conjugada es insoluble y se transporta al hígado unida a
albúmina; aquí experimenta glucuronidación para facilitar su excreción. Sin embargo, si
la destrucción eritrocítica aumenta la glucuronidación puede saturarse, de modo que la
bilirrubina no conjugada se acumula.
Es así como la hemólisis, sea intravascular o extravascular, dará por resultado un
aumento en la concentración plasmática de bilirrubina no conjugada, esta provoca color
de ojos amarillos, piel y fatiga.
9
Examenes de laboratorio:
Un examen llamado un hemograma o conteo sanguíneo completo (CSC) puede
ayudar a diagnosticar la anemia y ofrecer algunas sugerencias para el tipo y la causa del
problema. Partes importantes del CSC incluyen conteo de glóbulos rojos (CGR),
hemoglobina y hematocrito (HCT).
Estos exámenes pueden identificar el tipo de anemia hemolítica
 Conteo de reticulocitos absoluto
 Prueba de Coombs directa
 Prueba de Coombs indirecta
 Examen de Donath-Landsteiner
 Crioaglutininas
 Hemoglobina libre en el suero o la orina
 Hemosiderina en la orina
 Conteo de plaquetas
 Electroforesis de proteínas en suero
 Piruvato cinasa
 Niveles de haptoglobulina sérica
 Deshidrogenasa láctica en suero
 Urobilinógeno urinario y fecal
10
Tratamiento
Depende del tipo y la causa de la anemia hemolítica, en algunos casos de
emergencia se realizar transfusión de sangre. También para un sistema inmunitario
hiperactivo, se pueden utilizar fármacos que inhiben dicho sistema inmunitario. En raras
ocasiones, se necesita realizar una cirugía para extirpar el bazo. Esto se debe a que
éste actúa como un filtro que elimina las células anormales de la sangre.
Cuando las células sanguíneas se están destruyendo a un ritmo rápido, el cuerpo puede
necesitar ácido fólico y suplementos de hierro extra para reponer lo que se está
perdiendo, es aquí donde el nutricionista juega un papel importante.
Ácido fólico
Corresponde a una vitamina del complejo B que puede ayudar a prevenir defectos
de nacimiento en el cerebro y la médula espinal durante el embarazo. También beneficia
a hombres y mujeres de cualquier edad, ya que esta vitamina cumple un papel
importante en la producción de glóbulos rojos. En ocasiones, las personas que tienen
deficiencias de ácido fólico desarrollan un tipo específico de anemia.
Esta vitamina la podemos encontrar en la escarola, en las espinacas, y también en los
cereales en general, principalmente en la avena, así como en aguacate, en legumbres
como las lentejas, habas verdes, y en frutas como la naranja.
Suplementos de hierro
Consumir alimentos ricos en hierro es una parte clave del tratamiento de la
anemia causada por niveles bajos de este elemento. También es posible que usted
necesite tomar suplementos de hierro al igual que aumentar las reservas de este
elemento en su cuerpo. Los podemos consumir en forma de cápsulas, tabletas, tabletas
masticables y líquidos. El tamaño de la tableta más común es de 325 mg (sulfato
ferroso).
11
Pronósticos
- Depende del tipo y la causa de la anemia hemolítica, la presencia de anticuerpos,
complementos o ambos en la superficie del eritrocito.
- La anemia hemolítica primaria: se considera que nos es un trastorno raro y la tasa
de incidencia anual es de 1 cada 80.000 habitantes en la población general.
- La anemia hemolítica secundaria: se considera grave y puede empeorar la
neumopatía, la cardiopatía, o la enfermedad cerebrovascular.
- Una anemia hemolítica avanzada y dependiendo del tipo de anemia que se
parezca puede llegar a provocar hiperbilirrubinemia y otras complicaciones como
insuficiencia del corazón y presión arterial o una neumopatía.
- Existe distintos tipos de anemias y así distintos tipos de anemias hemolíticas
dependiendo del causante que la provoque.
- Si bien la anemia hemolítica se combate con trasfusiones, fármacos y rara vez
una intervención quirúrgica, también se puede complementar con una buena
alimentación y suplementos alimenticios solo con recomendación medica
profesional.
Referencias Bibliográficas
“Hatton, Chris S. R., Hughes-Jones, Nevin C., H. Deborah. Hematología: diagnóstico y
tratamiento. México: Editorial El Manual Moderno, (2013).”
“Sanz, María. Anemia: apuntes de hepatología: apuntes de medicina. España: Revista
Electrónica de PortalesMédicos.com, (2008).”
“Bernadette F. Rodak. Hematología: fundamentos y aplicaciones clínicas, 2° edición,
editorial medical panamericana. Págs. 312, 319”
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/

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Anemias hemolíticas

  • 1. Anemia Hemolítica. NOMBRE: Angelis Quezada. Isabel Riquelme. SECCION: 86. DOCENTE: Marcela Becerra. FECHA: 03/09/2015. AREA ACADÉMICA: Nutrición y dietética ASIGNATURA: Fisiología y Fisiopatología.
  • 2. 2 Introducción La anemia es una afección en la cual el cuerpo no tiene suficientes glóbulos rojos sanos. Los glóbulos rojos proporcionan el oxígeno a los tejidos del cuerpo. Existen distintos tipos de anemias, dependiendo de sus causas, su evolución o su tratamiento, en este caso se hablará a cerca de la anemia hemolítica, la cual se divide en 2 tipos dependiendo del factor que la provoque, ya sea externo o interno. Se espera presentar correctamente y de forme completa los conocimientos acerca de los parámetros que debe tener la sangre humana, tipos de anemias de acuerdo a aquellos parámetros, qué es la anemia hemolítica, su posibles causas, su sintomatología aparte de ciertas complicaciones que se pueden presentar con su agravamiento, los tipos de exámenes que se deben realizar para poder realizar un diagnóstico efectivo, su tratamiento y algunas recomendaciones para evitar padecer este trastorno o empeorarlo.
  • 3. 3 Parámetros sanguíneos Estos son importantes para evaluar una posible anemia de acuerdo a los rangos de lo que se considera normal. Hay 3 rasgos sanguíneos importantes a considerar: - La Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) indica la cantidad de hemoglobina que hay en cada glóbulo rojo, sus valores normales están entre 27 a 31 picogramos/célula. - El Volumen Corpuscular Medio (VCM) es la forma de medir el volumen de los glóbulos rojos y sus valores normales se encuentran entre los 80 a 100 fentolitros. - Reticulocitos: Es el indicador de la capacidad de regeneración de la medula ósea y su rango normal depende de la cantidad de hemoglobina. - La cantidad de hemoglobina relativa al tamaño de la célula (concentración de hemoglobina) por glóbulo rojo (CHCM), cuyos valores deberían estar entre 32 a 36 gramos/decilitro
  • 4. 4 Y de acuerdo a esta clasificación existen 3 tipos de anemias: Anemias microcíticas: El VCM es inferior al límite normal más bajo. Son provocadas por deficiencia de hemoglobina, déficit de hierro, enfermedades crónicas, deficiencia de síntesis de globinas o síntesis del grupo Hemo. Anemias macrocíticas: El VCM de los glóbulos rojos es superior al límite normal más alto. Normalmente son provocadas por la inhibición de la síntesis de ADN en la producción de glóbulos rojos, enfermedades hepáticas, hipotiroidismo, alcoholismo, anemias refractarias y mielodisplasias. Anemias normocíticas: El tipo más común de anemia, donde los rangos de VCM se encuentran cercanos a lo normal. Se considera como una etapa temprana a otras anemias. Ej: La anemia hemolítica. Anemia hemolítica Es un trastorno inmune es un trastorno clínico complejo, se caracteriza por la destrucción prematura de los eritrocitos sanos debido a la presencia de anticuerpos que se unen a los antígenos presentes en la superficie del eritrocito. Esta patología se produce debido a la incapacidad de la medula ósea en reponer los glóbulos rojos que se están destruyendo. Debido a esto el cuerpo no tiene los suficientes glóbulos rojos, estos son los que oxigenan nuestros tejido. Normalmente, los glóbulos rojos duran aproximadamente unos 120 días en el cuerpo. En la anemia hemolítica, los glóbulos rojos en la sangre se destruyen antes de lo normal. La anemia hemolítica puede ser intrínseca, cuando la destrucción de los glóbulos rojos se debe a un defecto en los mismos glóbulos rojos o extrínsecos, cuando los glóbulos rojos se producen sanos, pero más tarde son destruidos por una infección, por fármacos, por factores mecánicos, que pueden afectar a los glóbulos rojos. Afecta a ambos sexos, a cualquier edad. En las anemias hemolíticas autoinmunes, alguna alteración en el sistema inmunológico del individuo hace que se produzcan anticuerpos contra antígenos de sus propios eritrocitos. Como consecuencia hay un aumento en
  • 5. 5 la tasa de destrucción de los glóbulos rojos del paciente por intervención del sistema inmunológico. El térmico “hemólisis” describe el acortamiento del lapso de vida de un eritrocito maduro, puede ser causada por una respuesta inmune, herencia, defectos de membranas o infecciones. Las reducciones pequeñas o moderadas en la supervivencia de los eritrocitos no necesariamente producen un efecto clínico obvio, la médula ósea es la responsable de reponer los eritrocitos con la ayuda de la estimulación provocada por la eritropoyetina, sin embargo, reducciones más notables en el lapso de vida de los eritrocitos como por ejemplo de 5 a 10 días respecto al lapso habitual de 120 días, abrumará la capacidad de la médula ósea de ampliar la producción eritrocítica y dará por resultado anemia hemolítica. En condiciones normales los linfocitos T- supresores evitan la formación de anticuerpos. Sin embargo con la anemia hemolítica esta regulación se pierde, con la producción de anticuerpos contra los antígenos eritrocitarios, es decir, el sistema inmunitario erróneamente toma a sus propios glóbulos rojos como sustancias extrañas. Entonces se desarrollan anticuerpos contra estos glóbulos rojos. Estos anticuerpos atacan a los glóbulos rojos y provocan su degradación prematura. Los glóbulos rojos se pueden destruir debido a: 1. Anomalías genéticas dentro de los glóbulos (como la anemia drepanocítica, talasemia y deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa) 2. Exposición a ciertos químicos, fármacos y toxinas 3. Infecciones 4. Coágulos de sangre en pequeños vasos sanguíneos 5. Transfusión de sangre de un donante con un tipo de sangre que no es compatible con el suyo. 6. Carencia en el consumo de ácido fólico y hierro. 7. La asociación de las siguientes alteraciones de la inmunidad con la anemia hemolítica apoya las teorías de las siguientes patologías: leucemia linfocítica crónica, linfoma, deficiencia de inmunoglobulinas y enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso diseminado) fármacos e infecciones virales.
  • 6. 6 En cada una de estas circunstancias, la hemólisis dará por resultado anemia con mayor facilidad. En la mayoría de las anemias hemolíticas, los macrófagos de bazo, hígado y médula ósea eliminan eritrocitos de la circulación por fagocitosis. Esto se denomina hemólisis extravascular. El que los eritrocitos sean muy débiles o escasos se debe a distintos factores: Esferocitosis hereditaria: Aquí los eritrocitos son muy débiles y se destruyen con gran facilidad ante cualquier carga o lesión por más leve que sea. Anemia falciforme: En este tipo de anemia existe una baja concentración de oxígeno y por tanto niveles anormales de hemoglobina, lo cual altera la forma de estos pudiendo provocar obstrucciones a nivel sanguíneo.
  • 7. 7 Eritroblastosis fetal: Se provoca cuando la madre y el feto no tienen compatibilidad sanguínea y la madre produce anticuerpos para combatir los glóbulos rojos del así considera “cuerpo extraño”. Síntomas Si la anemia hemolítica es leve, es posible que no se presenten síntomas. Pero si el problema se desarrolla lentamente, los síntomas que pueden producirse primero abarcan:
  • 8. 8 También:  Sentirse malhumorado  Sentirse débil o cansado más a menudo que de costumbre, o con el ejercicio.  Dolores de cabeza  Problemas para concentrarse o pensar Si la anemia empeora, los síntomas pueden abarcar:  Color azul en la esclerótica de los ojos  Uñas quebradizas  Mareo al ponerse de pie  Color de piel pálido  Dificultad para respirar  Lengua adolorida Color amarillento en los ojos Cuando los eritrocitos son destruidos, ya sea en la circulación o por el sistema reticuloendotelial, su grupo hemo es convertido primero en biliverdina y luego en bilirrubina. La bilirrubina no conjugada es insoluble y se transporta al hígado unida a albúmina; aquí experimenta glucuronidación para facilitar su excreción. Sin embargo, si la destrucción eritrocítica aumenta la glucuronidación puede saturarse, de modo que la bilirrubina no conjugada se acumula. Es así como la hemólisis, sea intravascular o extravascular, dará por resultado un aumento en la concentración plasmática de bilirrubina no conjugada, esta provoca color de ojos amarillos, piel y fatiga.
  • 9. 9 Examenes de laboratorio: Un examen llamado un hemograma o conteo sanguíneo completo (CSC) puede ayudar a diagnosticar la anemia y ofrecer algunas sugerencias para el tipo y la causa del problema. Partes importantes del CSC incluyen conteo de glóbulos rojos (CGR), hemoglobina y hematocrito (HCT). Estos exámenes pueden identificar el tipo de anemia hemolítica  Conteo de reticulocitos absoluto  Prueba de Coombs directa  Prueba de Coombs indirecta  Examen de Donath-Landsteiner  Crioaglutininas  Hemoglobina libre en el suero o la orina  Hemosiderina en la orina  Conteo de plaquetas  Electroforesis de proteínas en suero  Piruvato cinasa  Niveles de haptoglobulina sérica  Deshidrogenasa láctica en suero  Urobilinógeno urinario y fecal
  • 10. 10 Tratamiento Depende del tipo y la causa de la anemia hemolítica, en algunos casos de emergencia se realizar transfusión de sangre. También para un sistema inmunitario hiperactivo, se pueden utilizar fármacos que inhiben dicho sistema inmunitario. En raras ocasiones, se necesita realizar una cirugía para extirpar el bazo. Esto se debe a que éste actúa como un filtro que elimina las células anormales de la sangre. Cuando las células sanguíneas se están destruyendo a un ritmo rápido, el cuerpo puede necesitar ácido fólico y suplementos de hierro extra para reponer lo que se está perdiendo, es aquí donde el nutricionista juega un papel importante. Ácido fólico Corresponde a una vitamina del complejo B que puede ayudar a prevenir defectos de nacimiento en el cerebro y la médula espinal durante el embarazo. También beneficia a hombres y mujeres de cualquier edad, ya que esta vitamina cumple un papel importante en la producción de glóbulos rojos. En ocasiones, las personas que tienen deficiencias de ácido fólico desarrollan un tipo específico de anemia. Esta vitamina la podemos encontrar en la escarola, en las espinacas, y también en los cereales en general, principalmente en la avena, así como en aguacate, en legumbres como las lentejas, habas verdes, y en frutas como la naranja. Suplementos de hierro Consumir alimentos ricos en hierro es una parte clave del tratamiento de la anemia causada por niveles bajos de este elemento. También es posible que usted necesite tomar suplementos de hierro al igual que aumentar las reservas de este elemento en su cuerpo. Los podemos consumir en forma de cápsulas, tabletas, tabletas masticables y líquidos. El tamaño de la tableta más común es de 325 mg (sulfato ferroso).
  • 11. 11 Pronósticos - Depende del tipo y la causa de la anemia hemolítica, la presencia de anticuerpos, complementos o ambos en la superficie del eritrocito. - La anemia hemolítica primaria: se considera que nos es un trastorno raro y la tasa de incidencia anual es de 1 cada 80.000 habitantes en la población general. - La anemia hemolítica secundaria: se considera grave y puede empeorar la neumopatía, la cardiopatía, o la enfermedad cerebrovascular. - Una anemia hemolítica avanzada y dependiendo del tipo de anemia que se parezca puede llegar a provocar hiperbilirrubinemia y otras complicaciones como insuficiencia del corazón y presión arterial o una neumopatía. - Existe distintos tipos de anemias y así distintos tipos de anemias hemolíticas dependiendo del causante que la provoque. - Si bien la anemia hemolítica se combate con trasfusiones, fármacos y rara vez una intervención quirúrgica, también se puede complementar con una buena alimentación y suplementos alimenticios solo con recomendación medica profesional. Referencias Bibliográficas “Hatton, Chris S. R., Hughes-Jones, Nevin C., H. Deborah. Hematología: diagnóstico y tratamiento. México: Editorial El Manual Moderno, (2013).” “Sanz, María. Anemia: apuntes de hepatología: apuntes de medicina. España: Revista Electrónica de PortalesMédicos.com, (2008).” “Bernadette F. Rodak. Hematología: fundamentos y aplicaciones clínicas, 2° edición, editorial medical panamericana. Págs. 312, 319” https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/