2. USO RACIONAL DE ATB YUSO RACIONAL DE ATB Y
ESTRATEGIAS DE CONTROL DEESTRATEGIAS DE CONTROL DE
LAS IIHLAS IIH
DR. LUIS CUELLAR PONCE DE LEONDR. LUIS CUELLAR PONCE DE LEON
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALESENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES
EPIDEMIOLOGIA CLINICAEPIDEMIOLOGIA CLINICA
PROFESOR DE MEDICINA UNFVPROFESOR DE MEDICINA UNFV

3. USO RACIONAL DEUSO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

4. USO CLINICO DE ANTIBIOTICOSUSO CLINICO DE ANTIBIOTICOS
•• TRATAMIENTOTRATAMIENTO
•• PROFILAXISPROFILAXIS
““UN TERCIO DE LA PRESCRIPCIONUN TERCIO DE LA PRESCRIPCION
MEDICAMEDICA””

5. USO DE ANTIBIOTICOS EN ELUSO DE ANTIBIOTICOS EN EL
HOSPITALHOSPITAL
•• USAUSA: 25: 25--35% de pacientes hospitalizados35% de pacientes hospitalizados
hacen uso de antibihacen uso de antibióóticos.ticos.
•• > 70% sin evidencia de infecci> 70% sin evidencia de infeccióón.n.
•• BRASILBRASIL: 41.5: 41.5 -- 55.1%.55.1%.
•• PERUPERU: 70: 70 -- 80%.80%.

6. CONSECUENCIAS DEL USO DECONSECUENCIAS DEL USO DE
ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS
1.1.-- PresiPresióón selectiva.n selectiva.
2.2.-- Resistencia bacteriana.Resistencia bacteriana.
3.3.-- Mayor gravedad de las infecciones.Mayor gravedad de las infecciones.
4.4.-- Aumento de costos.Aumento de costos.

7. PRINCIPALES CAUSAS DEL USOPRINCIPALES CAUSAS DEL USO
INADECUADO DE LOS ANTIBIOTICOSINADECUADO DE LOS ANTIBIOTICOS
1.1.-- Deficiencia en la formaciDeficiencia en la formacióón tn téécnicacnica
en los cursos de Medicina.en los cursos de Medicina.
2.2.-- Deficiencia de recursos microbiolDeficiencia de recursos microbiolóógicos.gicos.
3.3.-- PresiPresióón de propaganda de la industrian de propaganda de la industria
farmacfarmacééutica.utica.

8. ESTRATEGIAS PARA USO RACIONAL DEESTRATEGIAS PARA USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS
1.1.-- Estrategias reeducativa y persuasiva.Estrategias reeducativa y persuasiva.
2.2.-- Estrategias facilitadoras.Estrategias facilitadoras.
3.3.-- Estrategias de poder.Estrategias de poder.
4.4.-- Formularios.Formularios.
5.5.-- RestricciRestriccióón de uso.n de uso.

9. TERAPIA ADECUADA
TERAPIA INADECUADA

10. MORTALIDAD

11. Mortality rates
Luna et al
0 20 40 60 80 100
Ibrahim et al
Alvarez-Lerma
Rello et al
Mortality (%)
Appropriate therapy
Inappropriate therapy
Garnacho-Montero et al
Vallés et al
Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196–200; Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387–394
Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155; Luna et al. Chest 1997;111:676–685
Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003;31:2742–2751; Vallés et al. Chest 2003;123:1615–1624

12. Inadequate antibiotic therapy: a risk
factor
for mortality
Vallés et al. Chest 2003 123:1615–1624

13. Impact of appropriate antibiotic
therapy
on survival50
Septic shock
Improvedsurvivalrate(%)
0
10
20
30
40
SepsisSevere shock
43
23
20
Rello et al. Crit Care Med 2003;31:2807–2808

14. Inadequate antibiotic therapy: a risk
factor for mortality
MONARCS study: 2634MONARCS study: 2634 patientspatients
InadequateInadequate antibioticantibiotic therapy:therapy: 9%60 9%
50
Hospitalmortality(%)
40
30
20
10
0
Total Septic shock Gram-positive Escherichia
coli
Klebsiella
pneumoniae
Pseudomonas
aeruginosa
Inadequate antibiotic therapy, n=169
Adequate antibiotic therapy, n=486
Mac Arthur RD. Clin Infect Dis 2004;38:284–288

15. Porcentaje de muertes por Infección Nosocomial
INEN- UCI Mixta
Tipo de paciente Porcentaje de muertes Mortalidad extra
Pacientes sin IN 15,9% -
Pacientes con ITS 50,0% 34,1%
Pacientes con NEU 39,6% 23,7%
Pacientes con ITU 20,0% 4,1%
Pacientes con varias
IN
22,2% 6,3%
Referencias: IN: Infección Nosocomial; ITS: Infección del torrente sanguíneo; NEU:
Neumonía, ITU: Infección del tracto urinario,

16. COSTOS

17. Inadequate therapy: cost
Dupont H. 2001;27:355Dupont H. 2001;27:355––362362

18. Días extra de hospitalizaciòn
INEN- UCI Mixta
Tipo de paciente
Promedio de
hospitalizaciòn
Días extra
Paciente sin IN 3,8 días -
Pacientes con ITS 16,5 días 12,7 días
Pacientes con NEU 13,1 días 9,3 días
Pacientes con ITU 10,1 días 6,3 días
Pacientes con varias
IN
20,3 días 16,5 días
Referencias: IN: Infección Nosocomial; ITS: Infección del torrente sanguíneo; NEU: Neumonía, ITU: Infección del
tracto urinario,

19. RESISTENCIA
ANTIMICROBIANA

21. RESISTENCIA
Es un fenómeno complejo que
involucra al microrganismo , al
ambiente y al paciente,
separadamente e interactivamente.

22. RESISTENCIA
• BACTERIAS
• VIRUS
• HONGOS
• PARASITOS

23. RESISTENCIA BACTERIANA UN PROBLEMA GLOBAL
Enterococcus faecium
oxazolidinone
resistance
USA 2001
Enterococcus faecium
vancomycin resistance
France 1988
Klebsiella pneumoniae
cefotaxime resistance
Germany 1983 Staphylococcus aureus
vancomycin resistance
Japan 1999
Neisseria meningitidis
penicillin resistance
Spain 1988
Salmonella typhi
multiresistance
India 1990 Neisseria gonorrhoeae
penicillin resistance
Philippines 1976
Shigella dysentariae
multiresistance
Burundi 1992
Vibrio cholerae
multiresistance
Ecuador 1993
Streptococcus pneumoniae
penicillin resistance
Australia 1967
Streptococcus pneumoniae
multiresistance
South Africa 1977

24. RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
• PROBLEMAS DE SALUD PUBLICA
–COMUNITARIO
–NOSOCOMIAL

25. • Impacto en el cuidado del
paciente.
• Decisiones de tratamiento.
• Duración de estadía
hospitalaria.
• Costos.

26. BACTERIAS
C A
±
B AN

27. INTRACELULARES
EXTRACELULARES

28. RESISTENCIA BACTERIANA
• PRIMARIA (NATURAL)
• SECUNDARIA
(ADQUIRIDA)

29. RESISTENCIA PRIMARIA
• Inherente o intrínseca.
• Mutación genética.
• Transferencia de material
genético.
– Transformación
– Transducción
– Conjugación: plásmidos
transposons

30. RESISTENCIA SECUNDARIA
USO IRRACIONAL
DE ANTIBIOTICOS
(HUMANOS, ANIMALES, ALIMENTOS)

31. MECANISMOS DE RESISTENCIA
ANTIMICROBIANA
1. Impedimento de ingreso a la bacteria
(permeabilidad de membrana o pared
celulares): CAF, Tetraciclina.
2. Prevenir que llegue al “target” (bomba de
flujo): Tetraciclinas.
3. Inactivación o modificación por enzimas
(plásmidos, cromosomas o inducibles):
betalactámicos.
4. Alteración del “target” (ADN girasa):
fluorquinolonas.

32. BACTERIAS
GRAMNEGATIVASGRAMPOSITIVAS
3
4
1
2
3
4

34. RESISTENCIA ADQUIRIDA
EN EL HOSPITAL

35. 53
50
56
62 64
44
0
10
20
30
40
50
60
70
2002
18/34
2003
16/32
2004
19/34
2005
39/63
2006
32/50
2007
20/46
Evolucion de la Resistencia a Oxacilina en St. aureus
aisladas de Hemocultivos INEN 2002 - Nov 2007

36. Resistencia a Vancomicina en Enterococcus spp.
Bacteremias 2002 - Nov 2007
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
2002
0/1
2003
0/6
2004
1/4
2005
6/16
2006
5/14
Nov 2007
3/16
Total de Casos R a vanco

37. PERU MYSTIC data 2002-04:Escherichia coli (n=72).
0
20
40
60
80
100
120
<0.008
0.016
0.03
0.06
0.13
0.25
0.5
1
2
4
8
16
32
64
128
MIC (mg/L)
Percentage
MEM
IPM
CAZ
TAZ
CIP
GM

38. PERU MYSTIC data 2002-04:Klebsiella spp. (n=54).
0
20
40
60
80
100
120
<0.008
0.016
0.03
0.06
0.13
0.25
0.5
1
2
4
8
16
32
64
128
MIC (mg/L)
Percentage
MEM
IPM
CAZ
TAZ
CIP
GM

39. PERU MYSTIC data 2002-04:Enterobacter spp. (n=36).
0
20
40
60
80
100
120
<0.008
0.016
0.03
0.06
0.13
0.25
0.5
1
2
4
8
16
32
64
128
MIC (mg/L)
Percentage
MEM
IPM
CAZ
TAZ
CIP
GM

40. PERU MYSTIC data 2002-04:AllEnterobacteriaceae (n=185).
0
20
40
60
80
100
120<0.008
0.016
0.03
0.06
0.13
0.25
0.5
1
2
4
8
16
32
64
128
MIC (mg/L)
Percentage
MEM
IPM
CAZ
TAZ
CIP
GM

41. 36
41
49
54
52
39
0
10
20
30
40
50
60
*2002
16/44
2003
18/44
2004
33/67
2005
43/79
2006
50/96
2007
34/88
Evolucion de la Resistencia a Cefalosporinas y Betalactamasas
de Espectro Extendido en E. coli y Klebsiella spp. en
Hemocultivos INEN 2002 - Nov 2007

42. 75
72
53
60
43
57
62
99 99
79
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
AK GM AZT CAZ CRO FEP CIP IMP MRP PIP/TAZ
SENSIBILIDAD DE HEMOCULTIVOS EN BGN n = 101

43. 84 84
77
90
70
82 81
99 99
87
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
AK GM AZT CAZ CRO FEP CIP IMP MRP PIP/TAZ
SENSIBILIDAD ANTIBIOTICA DE BGN DE HEMOCULTIVOS
n=70 excluyendo E. coli y Klebsiella BLEE +

44. 73
59
36 37 37 37
39
100 100
76
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
AK GM AZT CAZ CRO FEP CIP IMP MRP PIP/TAZ
SENSIBILIDAD ANTIBIOTICA EN E. COLI Y KLEBSIELLA SPP.
DE HEMOCULTIVOS n = 49
BLEE 63 %

45. PERU MYSTIC data 2002-04:Pseudomonas aeruginosa (n=49).
0
20
40
60
80
100
120<0.008
0.016
0.03
0.06
0.13
0.25
0.5
1
2
4
8
16
32
64
128
MIC (mg/L)
Percentage
MEM
IPM
CAZ
TAZ
CIP
GM

46. Resistencia a Carbapenemes en
Pseudomonas aeruinosa aisladas de Bacteremias
INEN 2002 - Nov 2007
16
44
0
13
3
8 8
5
37
28
33
33
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2002
0/16
2003
13/33
2004
3/33
2005
8/28
2006
8/37
2007
5/44
Total de Casos R a Carbapenemas

47. PERU MYSTIC data 2002-04:Acinetobacter spp. (n=22).
0
20
40
60
80
100
120
<0.008
0.016
0.03
0.06
0.13
0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64
128
MIC (mg/L)
Percentage
MEM
IPM
CAZ
TAZ
CIP
GM

48. Tendencia de la Resistencia a Carbapenemicos en
Acinetobacter spp. aisladas de Bacteremias
INEN 2002 - Nov 2007
17
24
22
15
14
10
0
3
00000
5
10
15
20
25
30
2002 2003 2004 2005 2006 2007

49. 24.4
37.4
8.7
6.1 5.2 4.3 4.3 3.5
6.1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Distribucion de Especies de Levaduras
en Candidemias INEN 2002-Nov 2007 n = 115

50. RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
2008
E. COLI
• BLEE K. PNEUMONIAE
ENTEROBACTER SP
• SARO
• EVR
• PAMR / PAPR
• MICOSIS

53. 1. EDUCACION
2. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA.
3. PATRON DE SENSIBILIDAD
4. POLITICA DE USO RACIONAL DE
ANTIBIOTICOS
• PROFILACTICA
• TERAPEUTICA
5. CONTROL DE CALIDAD
6. MEDIDAS PREVENTIVAS
COMPONENTES DE LA
ESTRATEGIA

54. Precauciones Estándar

56. “PRIMUN NON NOCERE”
“PRIMUN LAVATE
MANUS”
Slota M, GreenM,et al: El rol del lavado de manos en la reduccion de IIH.
CRITICALCARE MED 2001;29:405-412

58. USO DE BARRERASUSO DE BARRERAS

59. INSTITUTO DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS
“DR. EDUARDO CACERES GRAZIANI”
DIRECCION GENERAL
COMITÉ DE CONTROL Y PREVENCION DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
MANUAL DE NORMAS DE CONTROL Y PREVENCION DE
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
1. NORMA DE BIOSEGURIDAD.
2. NORMA DE AISLAMIENTO.
3. NORMA PARA LA LIMPIEZA Y DESINFECCION DE AMBIENTES DE HOSPITALIZACION.
4. NORMA DE USO RACIONAL DE ANTISÉPTICOS.
5. NORMA DE LAVADO DE MANOS.
6. NORMA DE USO DE LA TÉCNICA ASÉPTICA.
7. NORMA PARA LA PREVENCION DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO.
8. NORMA PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADOS A DISPOSITIVOS VASCULARES
9. NORMA PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE SITIO QUIRÚRGICO.
10 NORMA PARA LA PREVENCION DE NEUMONIA NOSOCOMIAL.
11 NORMA PARA EL USO RACIONAL DE ANTIBIMICROBIANOS: TRATAMIENTO Y PROFILAXIS. (2008)

60. 12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los Antimicrobianos: Adultos
Hospitalizados
Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud
12 Rompa la Cadena
11 Agente Patògeno
PREVENCIÓNDE LA
TRANSMISIÓN
10 Deja de Tratar si hay Cura
9 Sepa rechazar la Vancomicina
8 Trate la Infecciòn no la Colonizaciòn
7 Trate la Infecciòn no la Contaminaciòn
6 Use Datos Locales
ACERTADO USODE
ANTIMICROBIANOS
5 Practique el Control de los Antimicrobianos
4 Consulte a los Expertos
3 Adapte el Tratamiento al Agente Patògeno
DIAGNÓSTICOY
TRATAMIENTOEFICAZ
2 Retire los Catèteres
1 Vacune
PREVENCIÓNDE LA
INFECCIÓN

61. GRACIAS
lcuellar@inen.sld.pe