Apendicitis Aguda
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Maialen Berridi Agirre Kolaboratzailea (Irungo AIPeko mediku...
Repaso su diagnóstico
A raíz de cometer un error
¿Puedo hacer algo más de lo que
hago para diagnosticar una
Apendicitis Aguda?
Epidemiología
2º-3º década de la vida
(sobre todo de los 10 a los 19 años)
Incidencia: 233/100.000
H:M 1,4:1
Patogénesis
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Síntoma inicial: dolor abdominal periumbilical.
Progresión de síntomas:
El dolor se intensifica a las 24 horas
El dolor se...
Presentaciones atípicas
Asociadas con variaciones anatómicas de la localización
del apéndice:
Dolor lumbar derecho en la a...
¿Y lo niños?
Cambia según las edades:
Neonatos. Es muy rara pero tiene alta mortalidad.
Síntomas más frecuentes:
75% distensión abdomin...
<5 años. Infrecuente también. Según e.observacionales:
72-94% dolor abdominal difuso
62-90% fiebre
80-83% vómitos
81% sens...
5-12 años. Más frecuente que en los grupos anteriores.
82% dolor local en cuadrante inf. derecho
82% dificultad para camin...
Los adolescentes se asemejan a los adultos
Exploración física
En estadíos iniciales los signos pueden ser imperceptibles.
Según avanza la inflamación y afecta al per...
⅔ entre el ombligo y
la espina ilíaca
antero-superior,
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Maniobras exploratorias para exacerbar el dolor:
Rovsing: dolor en FID al palpar FII (S 22-68%, E 58-96%)
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¿Y la fiebre?
¿Cuántas apendicitis habéis visto >38ºC?
La fiebre aumenta según avanza la
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Y leyendo, leyendo… me encuentro con las
Reglas de Predicción Clínica
(hay muchas…).
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Según Dynamed…:
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Alvarado Score 0-4 ptos:
S 99% en adultos y niños.
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Nivel 1 de evidencia
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>7 ptos. predice en >70% de los niños
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Dynamed distingue 3 niveles de evidencia:
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Migración del dolor a FID 1
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¿Un poquito
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Does this child have appendicitis? A systematic review
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Recomendamos su lectura, la traducción de Evidencias en
Pediatría facilita la comprensión del artículo.
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Conclusiones de esta revisión:
Ninguna de las seis RCP para niños alcanzó los
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Otros dos artículos recomendados:
Poor sensitivity of a modified Alvarado score in adults
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Lo siento,
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Caso clínico mejorable:
Domingo 14:30 horas
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Errores clínicos SIAP Granada 2015
Excelencia profesional. Salvador Casado.
1. Estudio, formación continuada, práctica con...
Buena anamnesis:
“Mujer de 61 años que acude por haber comenzado hace 48 horas con
dolor abdominal generalizado tipo cólic...
Exploración física digna:
“(...) Abdomen blando, depresible, sin dolor focal a la palpación
profunda, sin defensa(...)”.
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Red de Seguridad. Trabajo en equipo
“(...) Pongo nolotil im, explico síntomas a vigilar y se va”.
-¿Se le fue el dolor con...
Asumirlo, compartirlo, y poner remedio nos ayuda
El error es una
oportunidad de mejora.
¿Hacemos un
estudio de
investigación sobre
RCP para
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Atención Primaria?
Bibliografía
1. UptoDate: Acute appendicitis in children: Clinical manifestations and diagnosis.
Acute appendicitis in adu...
Bibliografía
4. Minerva: Un score clinique prédictif pour l´appendicite chez l’adulte?
Poor sensitivity of a modified Alva...
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Apendicitis aguda

  1. 1. Apendicitis Aguda Raquel González Miguel (Médica PAC Hernani) Maialen Berridi Agirre Kolaboratzailea (Irungo AIPeko medikua)
  2. 2. Repaso su diagnóstico A raíz de cometer un error
  3. 3. ¿Puedo hacer algo más de lo que hago para diagnosticar una Apendicitis Aguda?
  4. 4. Epidemiología 2º-3º década de la vida (sobre todo de los 10 a los 19 años) Incidencia: 233/100.000 H:M 1,4:1 Patogénesis Inflamación, isquemia, perforación, absceso, peritonitis Causada por una obstrucción por diferentes causas según la edad
  5. 5. Síntoma inicial: dolor abdominal periumbilical. Progresión de síntomas: El dolor se intensifica a las 24 horas El dolor se vuelve constante y agudo El dolor migra a fosa ilíaca derecha Anorexia, vómitos y estreñimiento El dolor aumenta al saltar y viajar sobre baches (VPN 90% BMJ 2012 Dec 14). Clínica Clásica sólo en el 50% de los pacientes:
  6. 6. Presentaciones atípicas Asociadas con variaciones anatómicas de la localización del apéndice: Dolor lumbar derecho en la apendicitis retrocecal. Dolor suprapúbico, frecuencia urinaria o diarrea en la subcecal. Vómitos o diarrea en la pre-ileal o post-ileal. 0,2% de la población tiene el apéndice en el lado izquierdo.
  7. 7. ¿Y lo niños?
  8. 8. Cambia según las edades: Neonatos. Es muy rara pero tiene alta mortalidad. Síntomas más frecuentes: 75% distensión abdominal 42% vómitos 40% disminución de apetito resto de síntomas baja frecuencia
  9. 9. <5 años. Infrecuente también. Según e.observacionales: 72-94% dolor abdominal difuso 62-90% fiebre 80-83% vómitos 81% sensibilidad al rebote 62-72% defensa involuntaria
  10. 10. 5-12 años. Más frecuente que en los grupos anteriores. 82% dolor local en cuadrante inf. derecho 82% dificultad para caminar por dolor 79% dolor al percutir, saltar o toser 75-79% anorexia y/o naúseas
  11. 11. Los adolescentes se asemejan a los adultos
  12. 12. Exploración física En estadíos iniciales los signos pueden ser imperceptibles. Según avanza la inflamación y afecta al peritoneo parietal: Dolor en cuadrante inferior derecho a la palpación profunda que aumenta al percutir y con el rebote. Punto McBurney a menudo es el punto de máximo dolor (S 50-94%, E 75-86%)
  13. 13. ⅔ entre el ombligo y la espina ilíaca antero-superior, trazando una línea recta.
  14. 14. Maniobras exploratorias para exacerbar el dolor: Rovsing: dolor en FID al palpar FII (S 22-68%, E 58-96%) Obturador: flexión y rotación interna de cadera (apéndice pélvico irrita m.obturador interno S 8%, E 94%) Psoas: dolor en FID a la extensión pasiva de cadera (se asocia a a. retrocecal S 13-42%, E 79-97%) Rebote (Blumberg): Presionar 10-15 seg y soltar. (S y E??)
  15. 15. ¿Y la fiebre? ¿Cuántas apendicitis habéis visto >38ºC? La fiebre aumenta según avanza la inflamación, pero mi paciente no tenía fiebre con 48 horas de dolor abdominal…. No he encontrado datos sobre esto.
  16. 16. Y leyendo, leyendo… me encuentro con las Reglas de Predicción Clínica (hay muchas…).
  17. 17. ¿me servirán?
  18. 18. Según Dynamed…: Nivel 2 de evidencia Alvarado Score 0-4 ptos: S 99% en adultos y niños. Reference - BMC Med 2011 Dec 28;9:139 DynaMed commentary -- Poor follow-up could overestimate sensitivity due to inaccurate accounting for false negative results
  19. 19. Nivel 1 de evidencia Pediatric Appendicitis Score (PAS): >7 ptos. predice en >70% de los niños <2 ptos. descarta en >99% de niños Reference - J Pediatr 2008 Aug;153(2):278, commentaries can be found in Evid Based Med 2009 Feb;14(1):26, J Pediatr 2009 Feb;154(2):308, and Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010 Jun;95(3):95
  20. 20. Dynamed distingue 3 niveles de evidencia: Nivel 1: pruebas fiables, resultados de investigaciones que cumplen amplios criterios de calidad que minimizan el sesgo. Nivel 2: método de investigación científica, pero no cumplen los criterios de calidad para lograr el nivel 1. Nivel 3: no siguen el método científico. Series de casos, opinión de expertos, y conclusiones extrapoladas indirectamente de los estudios científicos.
  21. 21. Alvarado Score Migración del dolor a FID 1 Anorexia 1 Dolor en FID 2 Dolor al rebote 1 Fiebre> 37.3ºC 1 Leucocitosis (>10.0 2 >75% Neutrofilia 1 Riesgos por puntos: 0-4 bajo 5-6 dudoso 7-8 probable 9-10 alto
  22. 22. Pediatric Appendicitis Score Migración del dolor a FID 1 Anorexia 1 Naúseas/Vómitos 1 Dolor en FID 2 Dolor en FID saltando, tosiendo o percutiendo 2 Fiebre 1 Leucocitosis (>10.000) 1 Riesgos por puntos: 1-3 seguimiento telf. 4-7 ecografía 8-10 consulta cirugía Pediatrics 2014 Jan;133 (1):e88 (nivel 2 de evidencia)
  23. 23. ¿Un poquito más de MBE?
  24. 24. Does this child have appendicitis? A systematic review of clinical prediction rules for children with acute abdominal pain. J Clin Epidemiol.2013;66:95-104 Artículo extraído de la DARE (Cochrane). Traducido por Evidencias en Pediatría 2014;10:36
  25. 25. Recomendamos su lectura, la traducción de Evidencias en Pediatría facilita la comprensión del artículo. Revisión completa y reciente de la literatura, aunque solo narrativa, no hace metaanálisis. Objetivo de los autores: identificar sistemáticamente las RPC para niños y comparar su calidad y rendimiento.
  26. 26. Conclusiones de esta revisión: Ninguna de las seis RCP para niños alcanzó los estándares exigibles de rendimiento. PAS y Alvarado fueron las mejor validadas, pero se necesita investigación adicional para utilizarlas en la práctica habitual. Las S y E son bastante buenas, aunque el sobrediagnóstico utilizando el juicio clínico parece alto.
  27. 27. Otros dos artículos recomendados: Poor sensitivity of a modified Alvarado score in adults with suspected appendicitis. Ann Emerg Med 2013;62:126- 31 Conclusiones: -Un Alvarado modificado <4 no es suficientemente sensible para descartar una apendicitis en un adulto. -El juicio clínico se considera más sensible que la RCP. -Estudio realizado en Urgencias Hospitalarias.
  28. 28. What are the most clinically useful cutoffs for the Alvarado and Pediatric Appendicitis Score? A systematic review. Ann Emerg Med 2014 Oct;64 Conclusiones: -Interesante porque distingue entre alta y baja prevalencia (probabilidad pretest) para Alvarado (niños y adultos). -Parece que Alvarado puede ser útil en prob. pretest altas pero no está claro para prob. pretest bajas (nuestro caso). -No hay estudios que diferencien el rendimiento de PAS según baja o alta prevalencia.
  29. 29. Lo siento, no puedo recomendarte una RCP...
  30. 30. Caso clínico mejorable: Domingo 14:30 horas Mujer de 61 años que acude por haber comenzado hace 48 horas con dolor abdominal generalizado tipo cólico, naúseas sin vómitos, 2-3 deposiciones de heces blandas. Sin fiebre. Abdomen blando, depresible, sin dolor focal a la palpación profunda, sin defensa. Pongo nolotil im, explico síntomas a vigilar y se va. ¿Sé lo que tiene esta paciente?
  31. 31. Errores clínicos SIAP Granada 2015 Excelencia profesional. Salvador Casado. 1. Estudio, formación continuada, práctica constante. 2. Buena anamnesis. Arte de comunicar. 3. Exploración física digna. Medios. Tiempo. 4. Red de Seguridad y Trabajo en Equipo.
  32. 32. Buena anamnesis: “Mujer de 61 años que acude por haber comenzado hace 48 horas con dolor abdominal generalizado tipo cólico, naúseas sin vómitos, 2-3 deposiciones de heces blandas. Sin fiebre (...)” -¿Puedo preguntar más sobre cómo es el dolor? (inicio, progresión, se localiza más en…, migra…). -Pregunta clave: ¿el dolor le aumenta al saltar o con los baches? VPN 90%. -Pocas deposiciones para ser una GEA, ¿verdad?. -¿Tendría febrícula?, ¿pondrías el termómetro en un dolor abdominal no filiado?.
  33. 33. Exploración física digna: “(...) Abdomen blando, depresible, sin dolor focal a la palpación profunda, sin defensa(...)”. -¿Me tome el tiempo suficiente para palparle el abdomen?. -En este caso no hice maniobras de provocación porque no sospechaba apendicitis… Parece que no aumentan mucho la sensibilidad pero ayudan, sobre todo, en apendicitis de localización rara.
  34. 34. Red de Seguridad. Trabajo en equipo “(...) Pongo nolotil im, explico síntomas a vigilar y se va”. -¿Se le fue el dolor con el nolotil?. ¿Cómo evolucionó?. -Podría haber esperado a ver evolución… -Decirle que volviera si no mejoraba. ¿Lo verbalicé? -Podría haberle citado al día siguiente con un compañero para reevaluar (4 ojos ven más que 2). Fue diagnosticada en Urgencias pero se quedó con mala sensación de mi atención… y lo entiendo.
  35. 35. Asumirlo, compartirlo, y poner remedio nos ayuda El error es una oportunidad de mejora.
  36. 36. ¿Hacemos un estudio de investigación sobre RCP para apendicitis en Atención Primaria?
  37. 37. Bibliografía 1. UptoDate: Acute appendicitis in children: Clinical manifestations and diagnosis. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and diagnosis. 2. Dynamed: Acute Appendicitis. Making the diagnosis. 3. Evidencias en Pediatría: ¿Tiene apendicitis este niño?. Una revisión sistemática de las reglas de predicción clínica para niños con dolor abdominal agudo. Does this child have appendicitis? A systematic review of clinical prediction rules for children with acute abdominal pain. J Clin Epidemiol.2013;66:95-104
  38. 38. Bibliografía 4. Minerva: Un score clinique prédictif pour l´appendicite chez l’adulte? Poor sensitivity of a modified Alvarado score in adults with suspected appendicitis. Ann Emerg Med 2013;62:126-31 5. Pubmed: What are the most clinically useful cutoffs for the Alvarado and Pediatric Appendicitis Score? A systematic review. Ann Emerg Med 2014 Oct;64 (4): 365-372 6. Errores, y fantasías de errores, en la práctica clínica diaria. Seminario de Innovación en Atención Primaria. Feb 2015. Salvador Casado. Médico de Familia, Madrid. @doctorcasado.
  39. 39. Mila esker

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