Este documento describe el manejo de las crisis asmáticas en urgencias. Explica que la gravedad de la crisis se determina mediante el examen físico, la medición de la frecuencia respiratoria, la presencia de sibilancias y la saturación de oxígeno. El tratamiento incluye oxígeno, broncodilatadores beta-2 agonistas y anticolinérgicos administrados por nebulización o inhalador, y corticoides sistémicos. La respuesta al tratamiento guía si el paciente puede ser dado de alta o debe ser hospital

1. Javier Korta
Neumología Infantil
Hospital Universitario Donostia
24-01-2017
Crisis asmática
Manejo en Urgencias

2. INFRAVALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
TRATAMIENTO INSUFICIENTE
- La morbi-mortalidad por asma se debe:
- Gran parte de la morbi- mortalidad por
asma es
EVITABLE

3. - Cualquier niño afecto de asma puede
desarrollar una crisis asmática
- Todas las crisis son potencialmente graves
hasta su control
- La mayoría de las crisis siguen un curso
lentamente progresivo
- La mayoría de las crisis son EVITABLES

4. APC= porcentaje anual de cambio

8. Crisis asmática
5%
10,15%
otoño
3- 14 años
Planta/UCIP
(10,6%)
20,6%
OUP/Planta
169 OUP
(89,4%)
Empeoramiento progresivo, en un plazo corto de tiempo, de algunos
o de todos los síntomas, como expresión de la disminución del flujo
aéreo

10. • Disnea
• Tos
• Sibilancias
• Opresión torácica
• Reducción calibre de la VA
• Trastornos V/Q

11. Diagnóstico diferencial
• Bronquiolitis
• Laringitis
• Neumonía
• Neumopatía por Reflujo GE
• C.extraño
• Episodios de hiperventilación
• Otros: anillos vasculares, traqueomalacia, FQ, etc.
• Disfunción de cuerdas vocales
Tos, Sibilancias
Tiraje, Disnea
1º episodio // < 2 años

12. Manejo de la Crisis Asmática
1. Historia médica
2. Examen físico
3. Medición grado obstrucción
4. Nivel de oxígeno
Determinar
GRAVEDAD
INTENSIDAD
DEL
TRATAMIENTO
CRISIS ASMÁTICAS: LEVES, MODERADAS Y GRAVES

13. Historia Clínica
• Síntomas: duración y gravedad
• Causa de la exacerbación
• Medicación: previa, actual, respuesta !
• Evolución de los episodios previos
• Adherencia al tratamiento de base (si lo tiene)
• Factores de riesgo para asma grave
• Enfermedades asociadas

14. Factores de riesgo para
“crisis grave ”
• Crisis asmáticas previas graves
• Reciente hospitalización o visita a urgencias
• > 2 hospitalizaciones por asma en el último año
• > 3 visitas a urgencias por asma en el último año
• Dependencia de múltiples fármacos
• Falta de adherencia al tratamiento
• Dificultades para acceder a urgencias
• Problemas psico-sociales

15. Examen físico
• Aspecto general
• Signos vitales: FC, FR, SatO2
• Signos de deshidratación
• Signos de hipoxemia
• Sibilancias
• S/S de complicaciones: Neumonía, atelectasia,
escape aéreo, etc.
Signos de gravedad
Sedestación (prefieren estar sentados)
Agitación. Confusión , hipersudoración
Taquipnea importante, retracciones supraclaviculares
Respiración lenta y dificultosa con mínimo movimiento de aire

16. Valoración de gravedad
Score FR <6a FR >6a Sibilancias
Uso músculos
accesorios
0 <30 <20 No No
1 31-45 21-35 Final espiración (fonendo)
Incremento
leve
2 46-60 36-50 Toda espiración (fonendo) Aumentado
3 >60 >50
Inspiración y espiración
(sin fonendo)
Actividad
máxima
Pulmonary score
Smith SR. Acad Emerg Med 2002;9:99-104
*Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada puntuar el
apartado sibilancias con un 3
*Se puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados ( mínimo 0, máximo 9)
Edad FR
0 - 6 meses 30-40
6 -12 meses 30
1-5 años 25
5-15 años 20
> 15 años 16

17. Valoración de gravedad
Saturación de O2 (SatO2)
Información rápida, continua e incruenta
Poco sensible al reflejar la respuesta al tratamiento (más leves)
Buena relación con la gravedad de la crisis (>5a)
La correlación entre la clínica y la SpO2 escasa en <2a
Dispositivo con onda de pulso para ver la calidad de la señal

18. Niveles de oxígeno
PaO2 (Gasometría arterial)
98-100 mm Hg
< 80 mm Hg (Hipoxemia)
< 60 mm Hg (Insuf. Respiratoria)
Pulsioxímetro
Saturación de O2
Gasometría arterial
Saturación de O2
99 – 100%
< 95%
< 90%
60 50 40 90 80 70

19. Pulmonary Score (PS) + Sat O2
PS Sat O2
Leve 0-3 >94%
Moderada 4-6 91-94%
Grave 7-9 <91%
Si hay discordancia entre PS y Sat O2, se utilizará el de mayor gravedad

20. • PeaK Flow (PEF):
- fácil
- Buena correlación con FEV1
- Herramienta muy útil:
- valorar gravedad
- valorar respuesta al Tto.
Medición del grado de obstrucción bronquial
• Espirometría (FEV1)
• Medidores pico-flujo (PEF)

21. Allergy 2012, 67(8):976-97

22. Rx del tórax
23 % anómalas
 infiltrados perihiliares
 atelectasias (LM)
 hiperinsuflación
 neumomediastino
• Signos escape aéreo
• Dolor torácico
• Fiebre > 38,5 C
• Crepitación
• Tras intubación

23. Tratamiento
Revertir la obstrucción bronquial
Aliviar la hipoxia
Evitar recaídas tempranas
Objetivos
O2
B2 ago
Corticoides
Monitorización estrecha:
Clínica, PFR y oximetría

24. Tratamiento: Medidas generales
Oxígeno:  SatO2 <93 %
 Cánulas nasales, mascarilla,
 Junto a fármacos nebulizados
 (6-8 L/min)
Líquidos:  Pérdidas + mantenimiento
 Evitar sobrecarga:
 ® edema pulmonar
 Suplementos con K+
GINA
Objetivo. Mantener saturaciones 93-95%
< 5 a y 6-11 años: 94-98% (GINA)

25. Broncodilatadores β2-agonistas
• 1ª elección (evidencia A)
• Vía nebulizada, intermitente, continua
• MDI + cámara
• 0,15 mg/k (=0,03 cc/k) cada 20’, tres dosis
• 4-6 inhalaciones cada 20’ , tres dosis.
=
Nº inhalaciones: peso/3
Mín. 4 pulsaciones y máx. 10
GINA

26. Los inhaladores de dosis fijas con cámara espaciadora produjeron
resultados que al menos fueron equivalentes a los de la
administración con el nebulizador. Las cámaras espaciadoras
pueden tener algunas ventajas en comparación con los
nebulizadores en los niños con asma agudo.

27. Crisis de asma.
Manejo
www.gemasma.com

28. • SABAs con cámara 1º línea de tratamiento
• Combinar con anticolinérgicos en moderado/graves o cuando hay
pobre respuesta a los beta2adrenérgicos
• Nebulizado si necesidad de oxígeno
• No hay clara evidencia que favorezca el uso de nebulización basado
en la gravedad de la crisis
• Nebulización continua no reduce la tasa de ingreso
• Individualizar la dosis

29. Evid Pediatr 2016;12:63
http://www.evidenciasenpediatria.es

30. • Rapidez
• Menos efectos secundarios
• Comprobar la eficacia del tratamiento domiciliario
• Apoyar docencia sobre la técnica inhalatoria
• Reforzar la confianza en el tratamiento
• Validez discutida en crisis grave
• Dificultades logísticas
Inhaladores en Urgencias

34. • Mejor distribución del fármaco en la
vía aérea.
• El fármaco actúa directamente en el
lugar deseado.
• Acción inmediata del fármaco.
• Menores dosis.
• Menos efectos secundarios.
• Comodidad
• uso
• transporte
Eliminación
Sangre
Efectos
secundarios
BAJAS dosis
VÍA
INHALADA
Vía inhalatoria es la de elección

35. Fármacos y dispositivos

36. < 4 años
4-6 años
Tipos de cámaras espaciadoras

37. • Anticolinérgico, efecto broncodilatador<beta2 adrenérgicos
• Máximo efecto junto con los beta2( Evid.A)
o ↓ hospitalizaciones (Evid A)
• Dosis: empírica
• nebulizado:
o250 mcg/ 4-6 h en < 30 kg
o500 mcg/4-6 h en >30 kg.
• MDI: 40-80 mcg(2-4 puffs) /4 h
Griffiths B, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and short-acting beta2-agonists for initial treatment of
acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;
Broncodilatadores Bromuro ipratropio

38. • Pilar fundamental del tratamiento
• Su uso precoz ↓ hospitalización y recaídas (Evidencia A)
• No ventajas de la vía parenteral sobre la VO
• Ciclos cortos:5-7 días sin reducción
• Prednisona, prednisolona: 1-2 mg/kg/d (máximo 60 mg)
• Dexametasona: 0,6 mg/kg (máximo 16 mg)
• Vía inhalada : dosis muy altas
Corticoides
Rowe BH. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosterids. Cochrane Database Syst Rev 2001
Rowe BH et al. Corticcosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2007
Keeney GE, Gray MP, Morrison AK, Levas MN, Kessler EA, Hill GD, et al. Dexamethasone for Acute Asthma Exacerbations in Children: A Meta-
analysis. Pediatrics 2014;133:493-9
Normansell R, Kew KM, Mansour G Different oral corticosteroid regimens for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2016; CD011801
Cronin JJ et al. A Randomized Trial of Single-Dose Oral Dexamethasone Versus Multidose Prednisolone for Acute
Exacerbations of Asthma in Children Who Attend the Emergency Department Ann Emerg Med.2016; 67:593-601

39. • Obstrucción bronquial muy grave, hipoventilación
o apnea
• 0,01 mg(k (0,01 ml)k) de solución 1:1000
• dosis máxima 0,4 ml (0,4 mg)
Adrenalina IM

40. Antibióticos: - Fiebre, infiltrados Rx
- Reactantes, cultivos +,sinusitis
Antagonistas de los receptores de leucotrienos: no
Sulfato de magnesio
. IV, dosis única 40-50 mg/k(máx 2 g), infusión lenta(20-60’)
. Nebulizado (isotónica)
Heliox (He y O2)
Otros tratamientos

41. Salbutamol MDI con cámara, con o sin mascarilla facial:
2-4 puff (Máx 3 tandas durante la 1ª hora)
Corticoides: prednisolona oral 1mg/kg tras 1ª inhalación (Si no
respuesta a salbutamol / historia previa)
LEVE (Score <4, SpO2 >94%)
Salbutamol MDI a demanda: 2-4 puffs cada 4 h
Prednisona oral 1mg/kg/día, 5 días (moderada, leve si
no respuesta)
Pediatra en 24h
Alta
- Comprobar y corregir TÉCNICA de inhalación
- INTERVENCIÓN EDUCATIVA
Mejoría
Plan de acción escrito

42. MODERADA (Score 4-9, SpO2 91-94%)
Oxigenoterapia: si SpO2 <93%
Salbutamol
- MDI con cámara: 4-10 puff (Máx 10) cada 20´ durante la 1ª hora
- nebulizado: 0,15 mg/kg (0,03 ml/kg). Mín 2,5 mg. Máx 5 mg
Bromuro Ipratropio 2 dosis (si no mejoría tras 1ª dosis de salbutamol)
- MDI con cámara: 4 puff
- nebulizado: <20kg: 250 mcg/dosis. >20 kg: 500 mcg/dosis
Corticoides:
- Prednisolona oral 1mg/kg
- Alternativa: Dexametasona 0,6 mg/kg (máximo 12 mg/24 h) dosis única
- Metilprednisolona IV 1 mg/kg (si vía)
Salbutamol MDI a demanda: 4 puffs cada 4 h (acudir si precisa
en < 3-4 horas)
Prednisona oral 1mg/kg/día, 5 días
Pediatra en 24h
Alta
Mejoría = Score <4, SatO2>93%
Plan de acción escrito
- Comprobar y corregir TÉCNICA de inhalación
- INTERVENCIÓN EDUCATIVA

43. Oxigenoterapia: si SpO2 <93%
Salbutamol
- MDI con cámara: 4-10 puff (Máx 10) cada 20´ durante la 1ª hora
- nebulizado: 0,15 mg/kg (0,03 ml/kg). Mín 2,5 mg. Máx 5 mg
Bromuro Ipratropio 2 dosis (si no mejoría tras 1ª dosis de salbutamol)
- MDI con cámara: 4 puff
- nebulizado: <20kg: 250 mcg/dosis. >20 kg: 500 mcg/dosis
Corticoides:
- Prednisolona oral 1mg/kg
- Alternativa: Dexametasona 0,6 mg/kg (máximo 12 mg/24 h) dosis única
- Metilprednisolona IV 1 mg/kg (si vía)
No mejoría
Aviso a emergencias para traslado
MODERADA (Score 4-9, SpO2 91-94%)

44. GRAVE (Score >9, SpO2 < 91%)
Oxigenoterapia: para mantener saturaciones > 93%
Salbutamol nebulizado: 0,15 mg/kg (0,03 cc/kg) 3 dosis 1ª hora
Bromuro Ipratropio nebulizado 3 dosis
Corticoides: Metilprednisolona IV 2 mg/kg
Si no respuesta y riesgo de parada:
Adrenalina sc: 0,01 mg/kg (máx 0,5 mg) cada 20´hasta 3 dosis
Traslado al hospital
Ingreso:
en planta en caso de mejoría
en UCI si no mejoría

45. • En la evaluación inicial o posterior
o Incapacidad de hablar
o Cianosis
o Retracción subcostal
o Saturación de oxígeno < 92% respirando aire ambiente (FiO2 0,21)
o Tórax silente a la auscultación
• Falta de respuesta al tratamiento broncodilatador inicial
o Falta de respuesta a 6 inhalaciones de SABA a lo largo de 1-2 horas
o Taquipnea persistente a a pesar de tres administraciones de SBA inhalados aun
cuando el niño presente otros signos de mejora
• Entorno social que dificulta la administración del tratamiento, o
padres/cuidador que no son capaces de aplicar el manejo del asma
en el domicilio
Indicaciones de traslado inmediato al hospital 0-5 años
GINA
0-2 m 2-12 m 1-5 a > 5 a
FR < 60 < 50 < 40 < 20

46. • Necesidad de más de 8 inhalaciones el día anterior
• Gravedad de la exacerbación
o Necesidad de reanimación o intervención médica rápida a la llegada
o Taquipnea persistente
o SatO2 < 95%
o PEF <50% a a pesar de tres administraciones de SBA inhalados aun cuando el
niño presente otros signos de mejora
• Antecedentes previos de crisis graves
o Ingresos en planta/UCI/intubación
• Visitas previas no programadas en consulta o en
urgencias con necesidad de corticoides orales
GINA
Factores asociados a mayor probabilidad de ingreso > 5 a.

47. 1.- “Score” de traslado pediátrico: determinar mediante la
valoración objetiva de parámetros y constantes que reflejan el
estado fisiopatológico del niño, sus necesidades de soporte y el
tipo de transporte más adecuado a las mismas
2.-Base de datos para resultados del “score”
GIDEP. Objetivos específicos
 DOCUMENTO MÁS IMPORTANTE
 PERMITE LENGUAJE COMÚN

48. buscar GIDEP

53. “El mejor tratamiento de la
crisis asmática es aquel que se
realiza tres días antes de que
ocurra”
Thomas Petty

54. Conclusiones
• No todo lo que sibila es asma
• No subestimar una crisis de asma, aunque sea leve
• Anamnesis y exploración
o Pruebas complementarias: contextualizar
• Identificación y tratamiento precoz
• Planificar el transporte si es necesario
• Ventana de oportunidad para intervención
educativa
• Asegurar seguimiento