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Lectura básica de ECG Mª Luisa González PAC Zarautz 2013
Derivaciones electrocardiográficas
Plano frontal
Bipolares: I, II, III
Unipolares: AVR, AVL, AVF
Plano horizontal
Precordiales: V1-V6
Área lateral alta: derivaciones I y AVL
Área Inferior: derivaciones II, III y AVF
Área septal: derivaciones V1 y V2
Área anterior: derivaciones V3 y V4
Área lateral: derivaciones V5 y V6
Área posterior: imagen especular de las derivaciones V1 y V2
Lectura sistemática del ECG
• Frecuencia: normal, taquicardia, bradicardia
Intervalo RR
• Ritmo: sinusal, arritmias, bloqueos, extrasístoles
Onda P, intervalo PR, relación P-QRS
• Eje: normal, izquierdo, derecho
QRS en I y AVF
• Hipertrofias: crecimiento auricular, ventricular
Tamaño de ondas P y QRS
• Isquemia: IAM antiguo, SCA
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Frecuencia
• Normal entre 60 y 100 latidos por minuto
• Regular: 300/número de cuadros grandes
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• Irregular: número de QRS en 30 cuadros
grandes x 10
Ritmo
Ritmo sinusal
•Nodo sinusal como marcapasos natural
•Frecuencia cardíaca 60-100 latidos/minuto
•Onda P positiva en I, II, III, AVF, V3-V6
•Onda P negativa en AVR
•Cada onda P seguida de un QRS
•Cada QRS precedido de una onda P
•Intervalo PR constante de 0,12-0,20 s (3-5mm)
•Distancia RR constante
Una arritmia cardíaca es
cualquier ritmo distinto
del sinusal; ya sea en
cuanto a su frecuencia,
cualidad o regularidad
Para analizar el ritmo…
● ¿Es un ritmo sinusal?
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● ¿Existen ondas de activación auricular? ¿P, f, F?
● ¿QRS ancho o estrecho? ¿Mide más de 120ms?
● ¿Todos los QRS van precedidos de ondas P?
● ¿Todas las ondas P van seguidas de QRS?
● ¿El PR es constante?
Cuando el nodo sinusal falla…aparecen los
Ritmos de escape
• Ritmo escape auricular: P de diferente
morfología y QRS estrecho
• Ritmo escape nodal, dispara el nodo AV (40-
60/min): ausencia ondas P, QRS estrecho
• Ritmo de escape ventricular (15-40/min):
ausencia ondas P, QRS ancho
Latidos ectópicos o extrasístoles:
aparecen antes de los esperado
• Latidos ectópicos auriculares o extrasístoles
auriculares: P diferente antes de lo esperado y
QRS normal
• Latidos ectópicos nodales o extrasístoles
nodales: ausencia de P y QRS normal
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ventriculares: ausencia de P, QRS ancho y
pausa compensatoria
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del nodo sinusal (bradicardia, paro sinusal, bloqueo
sinoauricular; se puede asociar a taquicardias
paroxísticas, trastorno de la conducción del nodo
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•R´ en derivaciones derechas
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Hemibloqueo anterior izquierdo (HARI)
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Normal: QRS positivo en I y AVF
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• Ondas R grandes en V1 y V2
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• Criterio Sokolow-Lyon: S(V1 o V2)+R(V5 o V6)>35mm
• Criterio de Cornell: R(AVL)+S(V3)>20mm mujeres o 28mm
hombres
• Descenso ST y T negativa V5-V6 si sobrecarga sistólica
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Recordamos:
• Área lateral alta: derivaciones I y AVL
• Área Inferior: derivaciones II, III y AVF
• Área septal: derivaciones V1 y V2
• Área anterior: derivaciones V3 y V4
• Área lateral: derivaciones V5 y V6
• Área posterior: imagen especular de las derivaciones V1 y V2
Síndrome Coronario Agudo
SCASEST (oclusión parcial)
•Angina inestable
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•Elevación de ST difusa
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•AVR y V1 suelen mostrar una pequeña depresión
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•Cubeta digitálica: depresión ST con concavidad
superior, más frecuente en I, AVL y V5-V6
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Solo una más:
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¡Tratamos al paciente y no al
trazado del ECG!
Muchas gracias
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Interamericana
• Electrocardiografía. AMF, noviembre 2012
• Dar sentido al ECG. R. Houghton y D. Gray.
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Lectura de ECG

  • 1. Ya tenemos el electro …y ahora, ¿qué? Lectura básica de ECG Mª Luisa González PAC Zarautz 2013
  • 2.
  • 3. Derivaciones electrocardiográficas Plano frontal Bipolares: I, II, III Unipolares: AVR, AVL, AVF Plano horizontal Precordiales: V1-V6 Área lateral alta: derivaciones I y AVL Área Inferior: derivaciones II, III y AVF Área septal: derivaciones V1 y V2 Área anterior: derivaciones V3 y V4 Área lateral: derivaciones V5 y V6 Área posterior: imagen especular de las derivaciones V1 y V2
  • 4. Lectura sistemática del ECG • Frecuencia: normal, taquicardia, bradicardia Intervalo RR • Ritmo: sinusal, arritmias, bloqueos, extrasístoles Onda P, intervalo PR, relación P-QRS • Eje: normal, izquierdo, derecho QRS en I y AVF • Hipertrofias: crecimiento auricular, ventricular Tamaño de ondas P y QRS • Isquemia: IAM antiguo, SCA Alteración ST y/o onda T, ondas Q de necrosis, R de V1-V6
  • 5. Frecuencia • Normal entre 60 y 100 latidos por minuto • Regular: 300/número de cuadros grandes entre dos QRS • Irregular: número de QRS en 30 cuadros grandes x 10
  • 6. Ritmo Ritmo sinusal •Nodo sinusal como marcapasos natural •Frecuencia cardíaca 60-100 latidos/minuto •Onda P positiva en I, II, III, AVF, V3-V6 •Onda P negativa en AVR •Cada onda P seguida de un QRS •Cada QRS precedido de una onda P •Intervalo PR constante de 0,12-0,20 s (3-5mm) •Distancia RR constante
  • 7. Una arritmia cardíaca es cualquier ritmo distinto del sinusal; ya sea en cuanto a su frecuencia, cualidad o regularidad
  • 8. Para analizar el ritmo… ● ¿Es un ritmo sinusal? ● ¿Es un ritmo regular? ¿RR constante? ● ¿Qué frecuencia tiene? ● ¿Existen ondas de activación auricular? ¿P, f, F? ● ¿QRS ancho o estrecho? ¿Mide más de 120ms? ● ¿Todos los QRS van precedidos de ondas P? ● ¿Todas las ondas P van seguidas de QRS? ● ¿El PR es constante?
  • 9. Cuando el nodo sinusal falla…aparecen los Ritmos de escape • Ritmo escape auricular: P de diferente morfología y QRS estrecho • Ritmo escape nodal, dispara el nodo AV (40- 60/min): ausencia ondas P, QRS estrecho • Ritmo de escape ventricular (15-40/min): ausencia ondas P, QRS ancho
  • 10. Latidos ectópicos o extrasístoles: aparecen antes de los esperado • Latidos ectópicos auriculares o extrasístoles auriculares: P diferente antes de lo esperado y QRS normal • Latidos ectópicos nodales o extrasístoles nodales: ausencia de P y QRS normal • Latidos ectópicos ventriculares o extrasísoles ventriculares: ausencia de P, QRS ancho y pausa compensatoria
  • 12. Ritmos del nodo sinusal • Ritmo sinusal • Bradicardia sinusal • Taquicardia sinusal • Arritmia sinusal o arritmia respiratoria • Enfermedad del nodo sinusal: alteración en la generación y conducción del impulso por disfunción del nodo sinusal (bradicardia, paro sinusal, bloqueo sinoauricular; se puede asociar a taquicardias paroxísticas, trastorno de la conducción del nodo AV)
  • 13. Ritmos auriculares (no sinusales) • Taquicardia auricular • Fibrilación auricular • Flúter auricular
  • 14. Taquicardia auricular • El impulso nace en la aurícula pero no en el nodo sinusal • Frecuencia cardíaca superior a 100 latidos/minuto • Ondas P distintas a las sinusales • Puede haber bloqueo AV • Causas: intoxicación por digoxina, cardiopatía estructural, enfermedad nodo sinusal, EPOC
  • 15. Fibrilación auricular • Múltiples focos de activación auricular • Ausencia de ondas P • Ondas «f» • Ritmo ventricular totalmente irregular
  • 16. Flúter auricular • Circuito de reentrada en la aurícula derecha • Frecuencia auricular 250-350/minuto • Ondas «F» en dientes de sierra (no hay P) • Ritmo regular • Bloqueo AV (habitualmente 2:1) • Frecuencia ventricular en torno a 150/minuto
  • 17. Ritmos auriculoventriculares Taquicardia por reentrada AV •Existe una conexión añadida a la vía normal: vía accesoria (WPW) anatómicamente separada del nodo AV o doble vía nodal •El impulso recorre el circuito de forma repetida, estimulando aurículas y ventrículos •Frecuencia cardíaca de 130-250 latidos/minuto •Onda P (a veces no se ve) seguida de QRS estrecho (en ausencia de conducción aberrante)
  • 18. Ritmos ventriculares • Taquicardia ventricular • Ritmo idioventricular acelerado • Torsades de pointes • Fibrilación ventricular
  • 19. Taquicardia ventricular • Tres o más latidos ventriculares • Frecuencia ventricular superior a 120/minuto • Complejos QRS anchos
  • 20. ¿Cómo distingo TV de TSV aberrada? • Las dos tienen complejos QRS anchos • Comparar con ECG previos: ¿bloqueos conocidos? ¿QRS con morfología de bloqueo de rama derecha o izquierda? • Latidos de fusión: los ventrículos se activan por la suma de un impulso auricular y uno ventricular • Latido de captura: un impulso «normal» se mete entre dos latidos ventriculares Si dudas: taquicardia con QRS ancho = TV
  • 21.
  • 22. Ritmo idioventricular acelerado • Ritmo ventricular lento • Frecuencia en torno a 60 latidos/minuto • QRS ancho • Frecuente en el marco de IAM • Benigno, no requiere tratamiento
  • 23. Torsade de pointes • Taquicardia ventricular polimórfica, asociada a QT largo • Ondulante, con variación en la dirección del QRS • Causas: farmacológicas, electrolíticas, congénitas • Riesgo de fibrilación ventricular
  • 25. Taquicardias QRS estrecho RR REGULAR RR IRREGULAR Taquicardia sinusal Fibrilación auricular Taquicardia auricular Taquicardia auricular multifocal Taquicardias auriculoventriculares Taquicardias auriculoventriculares con conducción aberrante Flúter auricular con bloqueo fijo Flúter auricular con bloqueo variable
  • 26. Taquicardias QRS ancho RR REGULAR RR IRREGULAR Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular Taquicardia aurículoventricular con conducción aberrada Fibrilación auricular/Flúter auricular con conducción aberrada Torsada de Pointes
  • 27. Bloqueos •Bloqueo sinoauricular •Bloqueos auriculoventriculares •Bloqueos de rama •Hemibloqueo anterior izquierdo •Bloqueo bifascicular •Bloqueo trifascicular
  • 28. Bloqueo sinoauricular • Bloqueo momentáneo de nodo sinusal • Impide que el nodo mande impulsos durante al menos un ciclo • Posteriormente latidos normales
  • 29. Bloqueos auriculoventriculares Bloqueo de 1º grado •Retardo en la conducción del nodo AV •PR alargado, mayor de 0,20 segundos (5 cuadritos) •No progresa a otros grados de bloqueo •Valorar posibles causas: tono vagal aumentado, fármacos, hipopotasemia, cardiopatía
  • 30. Bloqueos AV de segundo grado Bloqueo AV tipo Mobitz I (en el nodo AV) •PR se alarga hasta que una P no conduce •No suele precisar marcapasos, valorar contexto Bloqueo AV tipo Mobitz II (haz de His) •PR normal y constante, hasta que una P deja de conducir •Puede progresar a bloqueo completo AV
  • 31. Bloqueo AV de tercer grado • Ninguna onda P conduce • No relación entre ondas P y complejos QRS • Frecuencias auriculares y ventriculares independientes • Marcapasos ectópicos: Nodal: QRS aspecto normal (60/minuto) Ventricular: QRS ancho (30-40/minuto) • Precisan marcapasos
  • 32. Bloqueos de rama Bloqueo completo rama derecha haz de His (BCRD) •QRS ancho (>0,12s) •R´ en derivaciones derechas •S anchas y poco profundas en derivaciones izquierdas •Alteraciones de repolarización en derivaciones derechas •Frecuente sin cardiopatía •Presente en sobrecargas de ventrículo derecho
  • 33. Bloqueo completo rama izquierda haz de His (BCRI) •QRS ancho (>0,12s) •R´ en derivaciones izquierdas •Complejos qS o QS en derivaciones derechas •Alteraciones de repolarización en derivaciones izquierdas •Raro en población sana •Cardiopatía isquémica •Cardiopatías con dilatación o hipertrofia de ventrículo izquierdo
  • 34. Más bloqueos… Hemibloqueo anterior izquierdo (HARI) •Eje muy izquierdo •QRS y repolarización normal •Ondas S profundas en izquierdas Bloqueo bifascicular •BCRD+HARI Bloqueo trifascicular •BCRD+HARI+PR largo
  • 35. Eje Normal: QRS positivo en I y AVF Eje Izquierdo: QRS + en I y – en AVF •HARI •WPW •IAM inferior •Taquicardia ventricular Eje derecho: QRS – en I y + en AVF •Hipertrofia ventrículo derecho •WPW •IAM anterolateral •Dextrocardia •Hemibloqueo posterior izquierdo
  • 36. Hipertrofias Onda P normal •P positiva en todas las derivaciones excepto en AVR y en V1 que puede ser negativa o isodifásica •Altura hasta 2,5 mm y anchura hasta 0,08 s Complejo QRS •Variable según la derivación •R crece de V1 a V6 •R<S en V1 y V2 •R>S en V5 y V6 •R y S no mayor de 25mm
  • 37. Dilatación auricular Dilatación de aurícula derecha •«P pulmonale»: ondas P altas y picudas (3mm) •Causas: hipertensión pulmonar primaria o secundaria, estenosis pulmonar o tricuspídea Dilatación aurícula izquierda •«P mitral»: onda P ancha (> 0,08 s) y bífida •Causas: valvulopatía mitral, asociada a hipertrofia de ventrículo izquierdo
  • 38. Hipertrofia de ventrículo derecho • Eje desviado a la derecha • Ondas R grandes en V1 y V2 • Ondas S profundas en V5 y V6 • Descenso de ST e inversión de T de V1 a V3 si sobrecarga derecha • Causas: EPOC, Cor pulmonale, hipertensión pulmonar
  • 39. Hipertrofia de ventrículo izquierdo • Ondas R grandes en V5 y V6 • Ondas S profundas en V1 y V2 • Criterio Sokolow-Lyon: S(V1 o V2)+R(V5 o V6)>35mm • Criterio de Cornell: R(AVL)+S(V3)>20mm mujeres o 28mm hombres • Descenso ST y T negativa V5-V6 si sobrecarga sistólica • Causas: HTA, estenosis mitral, miocardiopatía hipertrófica
  • 40. Cardiopatía isquémica Isquemia: cambios en la onda T •Isquemia subendocárdica: T alta y picuda (transitoria y precoz) •Isquemia subepicárdica: T aplanada o negativa, simétrica y no demasiado ancha Lesión: cambios en el ST •Lesión subendocárdica: descenso ST (>1mm o >2mm en precordiales) •Lesión subepicárdica: elevación ST (>1mm o >2mm en precordiales) Necrosis: onda Q patológica, mellada, empastada o ancha y profunda >0,04 s En dos o más derivaciones contiguas
  • 41. ¿Dónde vemos qué…? Recordamos: • Área lateral alta: derivaciones I y AVL • Área Inferior: derivaciones II, III y AVF • Área septal: derivaciones V1 y V2 • Área anterior: derivaciones V3 y V4 • Área lateral: derivaciones V5 y V6 • Área posterior: imagen especular de las derivaciones V1 y V2
  • 42. Síndrome Coronario Agudo SCASEST (oclusión parcial) •Angina inestable •Angina vasoespástica de Prinzmetal (elevación transitoria de ST) •Infarto no Q o IAM subendocárdico SCACEST (oclusión total) •IAM con ascenso de ST (IAM con onda Q)
  • 43. Angina inestable • Reciente inicio, en reposo o con esfuerzos pequeños, progresiva, prolongada • ECG con dolor: Descenso ST o elevación transitoria de ST Alteraciones de onda T (T negativa y simétrica o alta y picuda) • ECG sin dolor: alteraciones no específicas o normal
  • 44. Angina de Prinzmetal • Angina inestable, de reposo (nocturna), 15- 20 minutos, vasoespasmo coronario. • ECG con dolor: Isquemia transmural con ascenso de ST por lesión subepicárdica, reversible • ECG sin dolor: normal
  • 45. Infarto sin onda Q o IAM subendocárdico • Necrosis miocárdica no transmural (no Q) • ECG Descenso de ST Onda T negativa y simétrica • Elevación enzimática
  • 46. SCACEST: IAM con ascenso de ST • Necrosis transmural • ECG -Elevación ST en dos o más derivaciones contiguas >1mm en frontales y > 2mm en precordiales -Imágenes en espejo con descenso de ST en otras derivaciones -Ondas Q -En infarto posteroinferior: ascenso ST en II, III, AVF y descenso ST de V1-V3 -Dificultad para el diagnóstico en pacientes con BRIHH; clínica compatible+BRIHH reciente aparición considerar como SCACEST
  • 47.
  • 48.
  • 49.
  • 50. Otras alteraciones del ST Pericarditis aguda •Elevación de ST difusa •Concavidad superior del ST «en silla de montar» •AVR y V1 suelen mostrar una pequeña depresión
  • 51. Efecto digitálico •Cubeta digitálica: depresión ST con concavidad superior, más frecuente en I, AVL y V5-V6 •Onda T invertida o aplanada en las mismas derivaciones
  • 52. Quedan muchas cosas… Alteraciones electrolíticas y ECG Fármacos y ECG Enfermedades metabólicas y ECG Preexcitación y ECG …etcétera
  • 53. Solo una más: Es muy importante… ¡Tratamos al paciente y no al trazado del ECG! Muchas gracias
  • 54. • Electrocardiografía Práctica. Dale Dubin. Ed. Interamericana • Electrocardiografía. AMF, noviembre 2012 • Dar sentido al ECG. R. Houghton y D. Gray. J&C Ediciones Médicas SL • Fisterra. Guías de Práctica clínica • Todas las imágenes han sido tomadas a través de Google Imágenes