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- Tto sintomático: 
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 OTITIS EXTERNA DIFUSA 
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- Tto tópico: 
* Antisépticos  ac. acético, clioquinol. 
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ELECCION TERAPIA TOPICA 
• No ≠ significativas en los resultados clínicos xa antisépticos frente 
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 OTITIS EXTERNA MALIGNA 
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 OTOMICOSIS 
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 OTITIS VIRICAS 
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- Limpieza adecuada CAE previo tto tópico. 
- Ototóxicidad: perforación timpánica, portador d drenajes, no 
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Criterios diagnósticos 
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 No tratar una epistaxis como banal 
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- Tipo CE: Adultos  espina d pescado, hueso pollo….alimentos. Niños 
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Manejo de la patología ORL frecuente en el PAC
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Manejo de la patología ORL frecuente en el PAC

  1. 1.  SENOS: tratamiento de la sinusitis aguda, pruebas de imagen, complicaciones  OIDOS: otitis externa, otitis media aguda, tapones, cuerpos extraños, heridas  NARIZ: epistaxis, heridas, traumatismos  OROFARINGE: amigdalitis, cuerpos extraños, hematoma sublingual
  2. 2. - RSAV (90-98%) precedida d catarro común q se complica en 0.5-2% d casos con infección bacteriana. RSAB inicial (2-10%). - Difícil ≠ causa en primeros 10 d. Sospechar RSBA: 1) Síntomas o signos(secreción nasal/congestión y/o tos) persistentes q duran ≥10 d sin mejoría clínica. 2) Inicio con síntomas graves(Tª> 39ºC y descarga nasal purulenta o dolor facial) con al menos 3 d consecutivos al comienzo d la enfermedad. 3) Inicio con empeoramiento d los síntomas después d una infección resp. viral alta q duró 5-6 d y fue mejorando inicialmente.
  3. 3. - No recomendado estudio d imagen rutinario TC con contraste senos paranasales en sospecha complicaciones orbitales o SNC. - Objetivo tto ≠según origen vírica/bacteriana. 40-70% resolución espontánea. - En gral RSVA alivio d síntomas. RSBA atb xa eliminar infección y prevenir complicaciones. Margen 10 días
  4. 4. - Tto sintomático: * Analgésicos, irrigación d solución salino fisiológico o hipertónico (adultos) e ingesta de líquidos * Descongestionantes y antihistamínicos NO recomendados * Agentes mucolíticos No evidencia sufic. xa recomendarlo * Corticosteroides intranasales Uso limitado en confirmación Rx/endoscópica nasal dl proceso, en monoterapia/tto coadyuvante a los atb. Recomendación: Hª rinitis alérgica, asociados a atb en el tto empírico. Orales No evidencia suf.
  5. 5. - Tto atb: * Amoxicilina sola. Creciente aparición d resistencias a los atb incluyendo Neumococo y H. Influenzae ha cambiado el espectro. Amoxicilina 80-90mg/kg/d cada 8h 7-10 d * Tto empírico 1era linea adulto no alérgico penicilina Amoxicilina- Clavulánico 500/125mg/8h u 875/125mg/12h 5-7 d. Niños 90mg/kg/d dividido en 2 tomas. Dosis ↑ (2g/12h) en: tasas Strep. pneumoniae R> 10%, criterio d enfermedad grave, ≥ 65a, hospitalización reciente, tto atb el mes anterior o inmunodeprimidos. * Si no mejora en 3-5d o empeoramiento tto empírico 2ª linea Amoxi- Calvu 2000/125mg/12h o Levofloxacino 500mg/24h o Moxifloxacino 400mg/24h.
  6. 6. * 1era línea en alérgicos: Doxaciclina / Fluorquinolona respiratoria (Levofloxacino o Moxifloxacino 16mg/kg/d 2 tandas). Niños no aprobado uso Quinolonas x FDA (salvo alternativa eficaz). * Macrólidos (Azitromicina, Claritromicina), Trimetoprim- Sulfametoxazol y Cefalosporinas d 2ª o 3ª no se recomiendan como tto empírico x ↑ tasa d Rs(Strep. Pneumoniae). * Mujeres embarazadas alérgicas a penicilina  Azitromicina * Niñ@s alérgic@s a penicilina  Azitromicina (10mg/kg/d 1er d, 5mg/kg/d 2º-5ºd) o Claritromicina (15mg/kg/d en 2 tomas 7-10d).
  7. 7. - Complicaciones: Celulitis orbitaria, absceso orbitario, osteomielitis o absceso subperióstico, trombosis del seno cavernoso, infección intracraneal. - Criterios d ingreso (derivación urgente): + Sospecha de complicación supurativa + Afectación gral importante (fiebre ↑ persistente, edema orbital, fuerte dolor d cabeza, trastornos visuales, alt. dl estado mental o signos meningeos), aspecto tóxico, intolerancia oral o mala respuesta al tto previo(falta de respuesta a Fs d 1era y 2ª linea) + Inmunodeficiencias, Fibrosis quística o anomalías anatómicas
  8. 8. Oido dcho Oido izdo
  9. 9. - > incidencia infancia(7-12a) - Origen: > bacteriana (pseudomona), otitis externa localizada (Staph aureus). Otomicosis (Aspergillus ssp). Virus. - Todo aquello q afecte al buen f(x) dl sist d protección (mec. d autolimpieza, ambiente ácido y secreción d lisozima) hará al oido vulnerable. Facts predisponentes: * Limpieza con bastoncillos d algodón * Baños frec en la piscina * Ausencia d limpieza d los tapones d cerumen dl CAE * Patologías dermatológicas crónicas (eccema) * Sudoración * Alergias * Estrés
  10. 10.  PERICONDRITIS - Infección d la piel y pericondrio del pabellón auditivo a partir d una puerta d entrada: traumatismo, infección, quemadura, piercing. - Gérmenes: Pseudomona aeruginosa y Staphilococcus aureus - Clínica: Dolor pulsátil (+común). Pabellón auricular aumentado d tamaño con signos de inflamación (calor, dolor, tumor, rubor) SIN afectación dl lóbulo (dd erisipela)  Celulitis  compromiso dl pericondrio (abscesos….necrosis dl pabellon: “Oreja en coliflor”). - Tto: atb d amplio espectro x vo o iv según afectación dl estado general y gravedad d la infección.
  11. 11. * ERISIPELA (Strept. Pyogenes): Placa eritematosa , caliente, d bordes sobreelevados en pabellón auricular (incluido lóbulo) y región preauricular; fiebre y leucocitosis. Amoxi-Clav 875/125mg/8h o Clindamicina 300mg/8h (alérgicos) vo o ev (en fx d la gravedad). * OTOHEMATOMA : Acumulación d sangre en el pericondrio y el cartílago dl pabellón. Tumefacción blanda y eritematosa q puede fluctuar. Tto  Drenaje + vendaje compresivo. Secuelas d la falta o mal tto  deformaciones imptes del pabellón.
  12. 12.  OTITIS EXTERNA CIRCUNSCRITA (FORUNCULO): - Infección d los folículos pilosos dl 1/3 ext dl CAE - Germen: Staphilococcus aureus - Clínica: Otalgia intensa localizada con trago (+). No ↓ audición. - Otoscopio: Inflamación localizada en CAE con eritema circundante q puede drenar espont. causando otorrea. - Tto: Calor seco. Analgesia oral. ¿Drenaje absceso? Atb tópico: Mupirocina pomada o Ciprofloxacino 3-4gotas/8-12h 7-10 d. Atb oral: Cloxacilina 500mg/6h 10 d / Amoxi-Clav 875/125mg/8h 10 d / Ciprofloxacino 500mg/12h 10 d. Macrolidos (alérgicos).
  13. 13. - En >ría d pacientes con Otitis externas no complicadas sólo es necesaria la administración d medicación tópica. - Para correcta administración d gotas necesario realizar limpieza d conducto y asegurar absorción medicación. - Material: Hisopo d algodón o lavado muy suave con agua templada, suero o agua oxigenada SIEMPRE q estemos seguros d ausencia d patología en oído medio. NUNCA lavado hasta comprobar integridad timpánica. - Gran obliteración dl conducto x la infección  utilizar taponamientos con capacidad xa impregnar y embeber xa facilitar la distribución dl atb. Aplicar un molde d celulosa(Merocel) o gasa d borde q sirva d mecha xa la aplicación dl atb. Retirar siempre en 2-3d. Obliteración total glucocorticoides sistémicos d acción rápida
  14. 14.  OTITIS EXTERNA DIFUSA - Gérmenes: Pseudomona, Staphilococcus epidermidis y aureus. - Fases: Leve prurito, secreción escasa. Moderado ↑eritema, edema d paredes, ↑secreción y espesa, ↑dolor. Grave obstrucción CAE x edema, dolor intenso, signos d afectación fuera dl canal(celulitis, adenopatías…). - Necesario comprobar integridad timpánica xa hace dd con OMA supurada  limpiar secreciones
  15. 15. - Terapia Tópica d inicio salvo: 1) Complicaciones (osteítis, celulitis, linfadenitis) 2) Asociación a enf d oido medio 3) Presentación como episodios recurrentes d infección - ASOCIAR a atb sistémico en Diabetes o Inmunodepresión
  16. 16. - Tto tópico: * Antisépticos  ac. acético, clioquinol. * Atb  Gentamicina y Polimixina / Ciprofloxacino (3-4gotas/6-8h 5- 10d) asociados/no a esteroides. * Problemas: Ototoxicidad, Hipersensibilidad a preparados tópicos óticos (preparados oculares). * Si continuación con síntomas tras 1 sem, prolongar unos d * Tras 2 semanas  fracaso terapeútico - Tto oral: * Ciprofloxacino 500mg/12h 10 d
  17. 17. ELECCION TERAPIA TOPICA • No ≠ significativas en los resultados clínicos xa antisépticos frente a atb. • Se considera prudente evitar uso d aminoglucósidos en otitis externa recurrente o crónica y en la otitis externa eccematosa. • Pacientes con tubo d timpanotomía / perforación timpánica  preparación tópica no ototóxica, evitar gotas tópicas con alcohol o un pH ↓. • Unicos antimicrobianos tópicos aprobados x la FDA xa su uso en el oído medio: Ofloxacino y Ciprofloxacino
  18. 18.  OTITIS EXTERNA MALIGNA - Otitis d rápida diseminación y alta mortalidad - Germen: Pseudomona en pacientes diabéticos d larga evolución e inmunodeprimidos (VIH, pacientes en Quimio…) - Presentación  Otitis externa difusa q no responde bien a tto tópico, dolor desproporcionado y progresivo (interrumpe sueño). CAE inflamado con tímpano íntegro. - Rápida evolución provocando necrosis d tej blandos y osteomielitis dl temporal y huesos d la base dl cráneo. Posible afectación d pares craneales(VII; IX,X,XI). - Sospecha dg e inicio tto precoz  Derivación hospitalaria
  19. 19.  OTOMICOSIS - En nuestro medio infecciones x Aspergillus ssp y Candida aparecen en : oídos húmedos, con malos hábitos d limpieza y con lesiones d rascado; tras uso d cc; st en diabéticos o inmunodeprimidos. - Clínica  otorrea (secreción espesa) blanquecina o negruzca. Prurito (+ q dolor). Presencia d hifas blancas con pequeñas esporas negras (característico d aspergillus niger). - Tto : Aspiraciones frecuentes y aplicación d soluciones al 2% d ácido acético borificado en 70º en saturación 3-4gotas/8h 10 d, o aplicación tópica d antifúngicos: clotrimazol 1% 7-8gotas/12h 14 d.
  20. 20.  OTITIS VIRICAS - Virus respiratorios los + frec. Aparición d bullas serohemáticas y dolorosas en la manipulación timpánica y CAE. Resolución espontanea / rotura con dolor y posible sobreinfección. - Síndrome d Ramsay-Hunt : Virus varicela-Zoster. Afectación concha auricular, CAE y membrana timpánica  dolor, parálisis VII y/o VIII. Tto: Urgencias extrahospitalarias  Aciclovir oral (1eras 72h), analgésicos, cc orales(prednisona 1mg/kg/d en 2 dosis 3-5d con posterior pauta descendente hasta completar 10d) y medidas d protección ocular. Famciclovir y Valaciclovir  indicados en la prevención dl dolor asociado al herpes zoster auditivo en adulto inmunocompetente > 50a Inmunodeprimidos/tto quimio  aciclovir ev 10mg/kg/8h 7-10d + oral 7d
  21. 21. - Limpieza adecuada CAE previo tto tópico. - Ototóxicidad: perforación timpánica, portador d drenajes, no visualización timpánica correcta. - Prevención episodios st en inmunodeprimidos y diabéticos: * Evitar traumatismos (limpieza dl conducto con bastoncillos, introducción d objetos como llaves, pastillas d gafas…). * Secarse los oídos tras el baño o la piscina con el secador en la mínima potencia. * Usar tapones d silicona xa nadar (?) * Usar sust. acidificantes dl conducto en temporada d baños o ante un viaje a países con ↑ humedad ambiental.
  22. 22. - Evitar sumergirse en agua( piscina, deportes acuáticos) e inserción d prótesis auriculares hasta desaparición de dolor y otorrea. - Revisión xa control evolutivo tras instauración d tto (48-72h). - Cultivo en caso d fracaso terapeútico
  23. 23. - A menudo precedida x síntomas resp dl tracto superior (meses fríos) - Gérmenes + frec  Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y virus. - Clínica: otalgia progresivamente + intensa d 1-2d acompañada d hipoacusia y acúfeno pulsátil. Otorrea pulsátil si perforación timpánica. - Otoscopia  Fases iniciales: ↑to d vascularización dl mango dl martillo y periferia dl tímpano. Posterior: membrana timpánica hiperémica, opaca y abombada.
  24. 24. - Dg, requiere: + Signos y síntomas d aparición aguda + Presencia d exudado en oído medio, evidenciado como: *Abombamiento d la membrana timpánica * Ausencia/Limitación d la movilidad d la membrana timpánica * Presencia d un nivel hidroaéreo tras el tímpano * Otorrea + Signos/síntomas d inflamación dl oído medio: * Eritema d la membrana timpánica * Otalgia q interfiere con la actividad Ø o con el sueño
  25. 25. - Posibles complicaciones: + Episodios recurrentes d OMA x fallos dl tto o x reinfecciones + Otitis media serosa (persistencia d exudado durante ≥ 3m) + Graves (pero raras): Mastoiditis, Laberintitis, Meningitis - Tto: + Resolución espontánea en 75-90% d casos + Analgesia habitual (ibuprofeno/paracetamol) + Antihistamínicos, descongestivos, mucolíticos y cc  no recomendados + Atb: * Amoxicilina 1g/8h 8-10d con posterior control en 48-72h * Amoxi-Clavu 875/125mg/8h 8-10d * Azitromicina 500mg/24h 1er d + 250mg/24h hasta 5º d (alérgicos)
  26. 26. - Gérmenes 60% bacterias: Streptococcus pneumoniae (30%), Haemophillus Influenziae no tipificable (20-25%). - ↑ tasa d resolución espontanea (80-90%) y ↓ incidencia d complicaciones graves NO JUSTIFICADA LA PRESCRIPCION GENERALIZADA DE ATB. - Clínica: * Niñ@s <3a, síntomas inespecíficos: Irritabilidad, fiebre, rechazo d tomas, mucosidad nasal, secreción e hiperemia conjuntival, llanto nocturno. * Niñ@s >3a, síntomas + específicos y con inicio + brusco y reciente: Otalgia, Hipoacusia, Vértigo
  27. 27. - Criterios d ingreso hospitalario: OMA en <2m, aspecto séptico, inmunodeprimidos, OMA complicada: Intratemporal(mastoiditis, petrositis, laberintitis, paralisis facial periférica). Intracraneal(meningitis,absceso, tromboflebitis d senos venoso durales, encefalitis, hidrocefalia otógena). - Mastoiditis: Complicación intrapetrosa + frec. Alteración dl curso evolutivo d una OMA en resolución  3ª-4ª sem dl comienzo, reactivación: reaparición otalgia, empeoramiento d hipoacusia, otorrea purulenta, dolor espontáneo y a la presión sb mastoides (a veces tumefacción retroauricular q provoca el despegamiento dl pabellón). Requiere ingreso hospitalaria y atb iv
  28. 28. Criterios diagnósticos Otitis media aguda confirmada - Otorrea de aparición aguda (últimas 48h) - Otalgia de aparición aguda (últimas 48h) + abombamiento timpánico con o sin fuerte enrojecimiento Otitis media aguda probable* - Sin otalgia: Evidencia de exudado en oído medio, con fuerte enrojecimiento timpánico - Sin otoscopia: Otalgia explícita en el niño mayor o llanto injustificado de presentación brusca, especialmente nocturno y después de varias horas en la cama, en el lactante *Se considerará OMA confirmada si se acompaña de catarro de vías altas reciente junto con factores de mal pronóstico evolutivo (<6meses, OMA recidivante o recurrente o antecedentes familiares de primer grado con secuelas óticas por OMA)
  29. 29. - Clínica  Nerviosismo, ansiedad. Otológicos: sensación d taponamiento, hipoacusia, acúfeno, dolor, supuración y hemorragia. - Facts a tener en cuenta xa la extracción: * Forma d introducción dl objeto y tiempo transcurrido * Grado d colaboración (paciente/padres) * Medios disponibles (materiales/humanos) * Objeto  Naturaleza(orgánico/inorgánico), Forma(angulosa/roma), Consistencia(gomosa/dura), Grado d enclavamiento en el conducto, proximidad a la membrana timpánica, existencia d lesiones timpánicas previas o posiblemente provocadas x el cuerpo extraño. * Grado d experiencia dl médico - Decisión  Extracción directa o derivación ORL (urgente/preferente)
  30. 30. - No ↑ tasa d complicaciones en relación a demora d extracción 24h, salvo  pilas d botón, objetos afilados o insectos vivos. - CE vivos, previo a extracción erradicar con anestésico en nebulizador (lidocaina) o con alcohol. - CE orgánico inerte (semillas, frutos secos) NO extracción con agua. - Pilas d botón  producen rápida necrosis alcalina d la piel dl canal. Contraindicado extracción con agua. - Complicaciones: * Laceraciones * Otitis externa * Perforación timpánica * Disrupción d la cadena d huesecillos
  31. 31. - Criterios xa derivar al especialista: + Falta d instrumental adecuado + Falta d personal q pueda sujetar al niñ@ no colaborador + Fracaso d intentos anteriores d extracción + Existencia d daño en CAE o tímpano + Localización próxima a membrana timpánica + CE afilados + Anatomía q dificulte la extracción (conductos angulosos o pequeños) + Algunas circunstancias especiales: pilas, bichos, masillas
  32. 32. - Síntomas y signos d >r prevalencia  Dolor/Hipersensibilidad d la zona, equimosis, epistaxis, crepitación ósea, obstrucción nasal, edema y deformidad. - Datos + imptes a tener en cuenta: * Tiempo transcurrido después dl trauma * Presencia d epistaxis, cuantificación y cese espontaneo * Presencia d obstrucción nasal posterior al trauma * Antecedentes patológicos d importancia - Aspectos clínicos a observar: + Intensidad dl dolor + Grado d obstrucción nasal + Grado d edema nasal + Grado d deformidad nasal, y si esta es reciente o antigua + Síntomas neurológicos asociados
  33. 33. - Clasificación: * Trauma nasal simple * Trauma nasal con fractura: desplazada o no, cerrada o abierta, de piramide nasal y/o septum nasal. * Hematoma septal 2º al trauma - Medidas: + Taponamiento anterior  detener epistaxis/sosten interno + Fractura  correción mediante técnica abierta o cerrada + Sospecha hematoma y/o absceso septal (↑to progresivo dl dolor, rubor, calor, edema, obstrucción nasal) Drenaje quirúrgico y administración d atb de amplio espectro.
  34. 34. - Clasificación: * Anterior  La hemorragia sale al exterior x los orificios nasales. * Posterior  El sangrado fluye a la faringe x las coanas. - Algoritmo de manejo: - Compresión digital  Sb alas d nariz 5-10 min. Algodón empapado en agua oxigenada ( o oximetazolina al 0.05% o lidocaina 2% o epinefrina o adrenalina 1:1000). - Cauterización  punto sangrante, área pequeña, <10seg. Nitrato d plata. Previa anestesia d zona. Niñ@s(sedación). - Taponamiento  cuando no se aprecie origen y continúe con sangrado activo. Anterior / Posterior. Si cese derivar a domicilio y retirar en 48h (atb si mas d  anticoagulados 4-7d). Atb: Amoxi-clavu 500/125mg/8h, Cefalexina 250mg/6h, Eritromicina 500mg/6h
  35. 35. • Venda d gasa, guantes, gasas, algodón, vaselina • Rinoscopio • Pinzas en bayoneta o acodadas • Linterna • Jeringa con 10 ml d suero fisiológico • Depresor lingual • Agua oxigenada, anestesia o vasoconstrictores tópicos • Tapón nasal tipo Merocel o similares
  36. 36. - Principales consideraciones:  No tratar una epistaxis como banal  >r atención en: pacientes mayores, epistaxis d repetición, factores d riesgo (hipertensión, arteriosclerosis, coagulopatías)  Valorar estado hemodinámico. Perfusión iv líquidos si es preciso.  Taponamiento + simple posible  Todo taponamiento ant y post requiere una pauta atb d cobertura y analgesia(evitando AINEs-aspirina). **  Si se mantiene taponamiento en pacientes con patología pulmonar crónica  >r precaución x el riesgo d la hipoxia.  Tratar causa
  37. 37. - Factores xa remitir a urgencias: o Según valoración dl sangrado y sus características: signos d hipovolemia, duración, severidad, epistaxis recurrente o falta d control dl sangrado con tto ya instaurado. o Por evaluación d ls factores d riesgo asociados: edad y/o patologías sistémicas (HTA, cardiópatas, EPOC, hepatopatías, anticoagulados, coagulopatías, tumores nasales, trombocitopenias). o Para control d taponamiento posterior. o Por necesidad d monitorización d ctes vitales y/o estudio hematológico.
  38. 38. - Otras consideraciones:  NO ↓ TA salvo en emergencias hipertensivas (no parte d tto inicial)  SIEMPRE solicitar INR en paciente anticoagulado  En sangrados recurrentes observación durante 30 min antes dl alta. Pomada tópica(mupirocina) xa aplicar sb mucosa, 3 veces/d durante 3d.  CUIDADO si se cauteriza, nunca ambos lados dl tabique en la = sesión (riesgo necrosis). Pomada tópica.  Tapones  cubiertos con bacitracina. Tamaños.  Cobertura atb oral NO RUTINARIO en taponamiento ant. Razonable: edad avanzada, diabetes, inmunosupresión
  39. 39. - Entre 5-21% d niñ@s entre 3-15a d edad son portadores faringeos dl EbhGA. Responsable d FAA en niñ@s 3-13a 30-40%, 2-3a 5-10%, <2a 3-7%. - Cultivo d garganta  patrón d referencia (S 90-95%) - Prueba rápida d detección d antígeno  E ≥95% y S 70-90: Test (+) útil xa establecer dg, pero (-) no descarta, por lo q se recomienda cultivo en niñ@s y adolescentes (no adultos).
  40. 40. - Tipo CE: Adultos  espina d pescado, hueso pollo….alimentos. Niños  botones, monedas, piezas d jueguetes… - CE puntiagudos en el esófago  urgencia médica x riesgo d perforación. En faringe  Absceso retrofaringeo - Si no se consigue extracción y hay clara sospecha d que está presente el CE  derivación ORL - En todos los casos d sospecha d CE en los q se hayan realizado maniobras d exploración y extracción es necesaria la cobertura atb xa prevenir complicaciones (abscesos retro y parafaríngeos). - Actitud tras extracción: Si enclavamiento dl CE es reciente y no hay inflamación no precisa tto; si >24h y signos sugestivos d infección cobertura atb.
  41. 41. - Paciente con hematoma sublingual tras mordedura accidental (anticoagulada con Sintrom). - En momento d instauración  no indicado drenaje Qx (naturaleza difusa y generalizada dl sangrado). Estrecho control d tamaño y velocidad d crecimiento junto con evaluación d tamaño y posición d lengua. Algunos autores: corticoterapia, atb, O2terapia - Si el hematoma se autolimita  reabsorción en torno al 10º d - La progresión incontrolada dl cuadro produce  elevación dl suelo oral, incremento dl vol d la lengua desplazándose hacia arriba y atrás perdiendo movilidad: disartria, disfagia, babeo y disnea  actitud terapéutica urgente xa preservar permeabilidad d vía aérea
  42. 42. - Uptodate - Fisterra - American Academy of Pediatrics Journals - Guía de tto antibiótico en pediatría. Hospital universitario Donostia - Revista FMC en atención primaria - Semergen - Servicio Navarro de Salud. Osasunbidea - Otorrinos2do´s Blog - Area científica Menarini:www.formaciónsanitaria.com/tallerotoscopia/fotografias - Emergencias nasales dg y tto Dr Cesar Pachecho Baldarrago - Lesiones del pabellón auricular (paolamedina)
  43. 43. ESKERRIK ASKO!

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