Maialen Berridi Médica de PAC IRUN
Colegio de Médicos Donostia 2015/04/22
Laguntzailea:
Maialen Alkorta Cirugia General Ho...
¿Ha cambiado el manejo de la patología anal?
Siempre lo he hecho así... ¿Lo hago bien?
PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL
• Patología muy frecuente.
• Sintomatología anal común
• Diagnóstico: anamnesis y clínica.
• Tratamiento sencillo
• Mayorí...
LOCALIZACIÓN
•Porción más distal de intestino.
•Intrapélvico
•Oblicuo 80º Posteroinferior
•Recto: 12-15 cm de longitud.
•C...
MUSCULATURA:
› Aparato esfinteriano
› Comprende 3 grupos musculares: EAI,
EAE, MEA
 Pubococcígeo
 Puborrectal
 Iliococc...
VENAS
• Hemorroidal superior: drena en la mesentérica
inferior
• Hemorroidal media: drena en la ilíaca interna
• Hemorroid...
Inervación
• Simpático (L1-L3): relaja intestino,
contrae EAI.
• Parasimpático (S2-S4): contrae intestino,
relaja EAI.
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1.- HEMORROIDES
2.- FISURA ANAL
3.- PROCESO SUPURATIVOS
ABSCESO ANAL
FISTULA ANAL
SINUS PIRONIDAL
4.-PRURITO ANAL
5.-PR...
 Sintomatología anal comun
 La principales causas de consulta son:
» Dolor
» Picor
» Rectorragia
» Secreción
» Tumoracio...
DOLOR
 AGUDA O CRÓNICA
 DEFECACION:
– Con Defecación: criptitis, papilitis, ulceraciones, crisis
hemorroidal, cáncer ulc...
PICOR
 Problemas anorrectales
 Problemas dermatológicos
 Enfermedades sistémicas
 Infecciones
 Idiopáticos
RECTORRAGI...
PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL
MOTIVO DE CONSULTA
MASA ANAL
Agudo: Trombosis Hemorroidal; Absceso.
Crónico: Pliegues Cutáneos; ...
Picoma:
Regresión del trombo: pliegue cutáneo
No es hemorroide externa
Asintomático
 INSPECCIÓN + TACTO RECTAL:
Posición: genupectoral; ginecológica; lateral izquierda de Sims.
Buena iluminación.
PATOLOGÍA...
Separación apropiada de nalgas
==> VISUALIZAR:
-Orificio anal
-Región perineal
-Nalgas
-Genitales externos,
-Cara interna ...
1.- HEMORROIDES
2.- FISURA ANAL
3.- PROCESO SUPURATIVOS
ABSCESO ANAL
FÍSTULA ANAL
SINUS PIRONIDAL
4.-PRURITO ANAL
5.-PR...
Definición:
-Dilataciones a modo de nódulos varicosos de las venas del
plexo hemorroidal.
-Diseñadas formando un almohadil...
Prevalencia : 5% . Pico de incidencia 45-65. Incierta.
Es la causa más común de hematoquecia y rectorragia.
El 40 % son as...
H Interna - PLEXO H. INTERNO: drena a sist portal
H Externa - PLEXO H. EXTENO: drena a vena cava
inferior
HEMORROIDES
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• H. EXTERNAS:Por debajo de la línea
pectínea o dentada.
• Cubiertos de piel:
• Si sangrado o trombosis=> dolor.
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H.Interna: Prolapso
CLASIFICACION H Interna
HEMORROIDES
CLASIFICACIÓN
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HEMORROIDES
CLASIFICACIÓN
H.Interna: Prolapso
Motivo de consulta: Molestias anales y/o rectorragia. 40% asintomáticos.
RECTORRAGIA:
EXTERNAS: menos frecuente.
HEMORROID...
Motivo de consulta: Molestias anales y/o rectorragia 40% asintomáticos.
PROLAPSO: durante la defecación, tardío. (excepto ...
H. Externas
Si no está trombosada:Dolor acompañado de
RECTORRAGIA INDOLORA +/- PRURITO ANAL +/- PROLAPSO
Trombosis hemor...
Anamnesis
Exploración física: INSPECCIÓN - TACTO RECTAL:
Descartar masas rectales.
Exploración abdominal: descartar mas...
RECTORRAGIA
S. ALARMA TTO CONSERVADORS. ALARMA TTO CONSERVADOR
• Cambios ritmo intestinal.
• Sd constitucional
• Anemia
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HEMORROIDES
TRATAMIENTO
1) Médico conservador
1)Medidas higiénico-dietéticas
2)Tratamiento farmacológico: sintomático
1) C...
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
1.Medidas higiénico-dietéticas: Evidencia
 FIBRA y Líquidos
 Aumento de ejercicio, pérdida de p...
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
2.-Tratamiento farmacológico: sintomático.
1)Plantago de Ovata => síntomas y hemorragia
2)Tto tóp...
CRISIS HEMORROIDAL AGUDA
Prolaspso hemorroidal:
-Analgesia y reducción del prolapso (Cirugía)
-Azúcar
No hay evidencia suf...
Tombrosis hemorroidal: ¿TROMBECTOMÍA URGENTE?
-Reduce el tiempo de remisión 24 a 4 días
-Reduce aparición de recidivas o r...
1.Cirugía menor ( sin anestesia general):
1. Tratamiento por inyección (escleroterapia)
2. Fotocoagulación por infrarrojos...
URGENTE:

Rectorragias + cambios ritmo gastrointestinal >6 s
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Si hay masa abdominal o rectal

Anemia no explicada por o...
FISURA ANAL
DEFINICIÓN:
Herida o desgarro lineal en la porción distal del conducto anal.
Distal línea pectínea a ano.
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FISURA ANAL
ESTREÑIMIENTO
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ESPASMO
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DOLOR
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FISURA ANAL
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FISURA ANAL
CLÍNICA
1. DOLOR MUY INTENSO-LACERANTE Durante y tras defecación.
Disminuyendo en minutos-horas
Crónico: dolor...
1.-HISTORIA CLÍNICA
2.-EXPLORACIÓN:
INSPECCIÓN: cuidado fisura anal posterior.
Aguda: desgarro superficial
Crónica: profun...
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FISURA ANAL
FISURA ANAL
TRATAMIENTO
50% Resolución espontánea
FISURA AGUDA: pocos días
Tratamiento CONSERVADOR
Objetivo: heces blandas...
FISURA ANAL
TRATAMIENTO
Tto CONSERVADOR TÓPICO ==>RELAJA ESFÍNTER ==> DISMINUYE
ISQUEMIA
Nitroglicerina Tópica 0,2% /12h ...
FISURA CRÓNICA > 6s
Tratamiento Quirúrgico
Indicación: 1.- Si no mejora con tto conservador
2-.Recidiva
Única con verdader...
PROCESOS SUPURATIVOS
REGION ANAL
1.- ABSCESO ANAL
2.- FÍSTULA ANAL
3.- SINUS PIRONIDAL
ABSCESO y FISTULA PERIANAL
DEFINICIÓN:
– Infección por obstrucción de glándulas y criptas anales (90%)
– Localizado entre ...
ABSCESO Y FÍSTULA PERIANAL
DIAGNÓSTICO
1.-HISTORIA CLÍNICA:
Variable según localización
Dolor anal-perianal intenso, ante...
ABSCESO PERIANAL Superficial
Drenaje + Desbridamiento (incisión en cruz): Drenaje con Mecha
Drenaje con anestésico local y...
ABSCESO Y FÍSTULA PERIANAL
FÍSTULA:
La fístula es la evolución natural del absceso: drenaje
por orificio fistuloso.
Comuni...
ABSCESO Y FÍSTULA PERIANAL.
FÍSTULA:
Clasificación: en base a su relación
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DEFINICIÓN:
Formación de una cavidad quística en la unidad
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Diagnóstico:
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DEFINICIÓN:
PICOR ESCOZOR O ARDOR DE ZONA ANAL Y
PERIANAL
PREVALNECIA: 1–5 %?. > Varones 40-60
ETIOLOGÍA:
25% Idiopáticas
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PRURITO ANAL
DIAGNÓSTICO
1.-HISTORIA CLÍNICA:
-Hábitos de higiene
-Patrón de síntomas: duración, día-noche, afec sueño o c...
PRURITO ANAL
TRATAMIENTO.
1.- TRATAMIENTO CONSERVADOR:
Mejoría 90% con Medidas Generales
-Mejora de hábito intestinal
-Hi...
PROCTALGIA FUGAZ
DEFINICIÓN:
Dolor anorectal sordo, súbito, intenso, continuo, sin irradiación.
Segundos o minutos. Autoli...
PROCTALGIA FUGAZ
DIAGNÓSTICO
POR EXCLUSIÓN
1.-HISTORIA CLÍNICA:
Dolor anorectal sordo, súbito, intenso, continuo, sin irra...
PROCTALGIA FUGAZ
DIAGNÓSTICO
POR EXCLUSIÓN
3.-PRUEBAS COMPLENTARIAS:
-Episodio recurrente, que no mejora con tto conservad...
PROCTALGIA FUGAZ
TRATAMIENTO.
Mayoría no necesita tto ==> Episodios breves y poco frecuente
1.-TRANQUILIZAR: explicar pato...
E. TRANSMISIÓN SEXUAL
Amento de incidencia:
-Promiscuidad sexual
-Relaciones ano-genitales
ETS afectación anal:
-Gonorrea
...
1.-Hemorroides. Cuaderno del Médico de Familia AMF 2014; 10 (10):541-
634
2.-Ortiz Diaz F, Caballero Martinez F. Patología...
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Patología anal y perianal.

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Patología anal y perianal.

  1. 1. Maialen Berridi Médica de PAC IRUN Colegio de Médicos Donostia 2015/04/22 Laguntzailea: Maialen Alkorta Cirugia General Hospital Donostia PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL
  2. 2. ¿Ha cambiado el manejo de la patología anal? Siempre lo he hecho así... ¿Lo hago bien? PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL
  3. 3. • Patología muy frecuente. • Sintomatología anal común • Diagnóstico: anamnesis y clínica. • Tratamiento sencillo • Mayoría benignos, importante descartar patología maligna IMPACTO EN PAC: 80% personas >50a 20% demanda Automedicación PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL INTRODUCCIÓN
  4. 4. LOCALIZACIÓN •Porción más distal de intestino. •Intrapélvico •Oblicuo 80º Posteroinferior •Recto: 12-15 cm de longitud. •Canal anal: 2-4 cm de longitud. -L. Mucocutánea -> L. Pectínea: área de transición epitelial •-Columnas de Morgagni y criptas anales. PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL anatomía
  5. 5. MUSCULATURA: › Aparato esfinteriano › Comprende 3 grupos musculares: EAI, EAE, MEA  Pubococcígeo  Puborrectal  Iliococcígeo PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL anatomía
  6. 6. VENAS • Hemorroidal superior: drena en la mesentérica inferior • Hemorroidal media: drena en la ilíaca interna • Hemorroidal inferior: drena en la pudenda interna PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL anatomía • Vascularización Arterial • A. Hemorroidal superior: Mesentérica inf. • A. Hemorroidal media: Iliaca int. • A. Hemorroidal inferior: pudenda int
  7. 7. Inervación • Simpático (L1-L3): relaja intestino, contrae EAI. • Parasimpático (S2-S4): contrae intestino, relaja EAI. • Voluntario: N. pudendo: EAE. PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL anatomía
  8. 8. 1.- HEMORROIDES 2.- FISURA ANAL 3.- PROCESO SUPURATIVOS ABSCESO ANAL FISTULA ANAL SINUS PIRONIDAL 4.-PRURITO ANAL 5.-PROCTALGÍA FUGAZ 6.-ENFERMEDAD TRASMISION SEXUAL PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL
  9. 9.  Sintomatología anal comun  La principales causas de consulta son: » Dolor » Picor » Rectorragia » Secreción » Tumoracion o masa » Tenesmo PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL MOTIVO DE CONSULTA
  10. 10. DOLOR  AGUDA O CRÓNICA  DEFECACION: – Con Defecación: criptitis, papilitis, ulceraciones, crisis hemorroidal, cáncer ulcerado. – Terminada la defecación: fisura anal. – Sin relación a defecación: proctalgia fugaz; crisis tabética.  CONTINUO: – Prolapso anal: prolapso circunferencial – Trombosis hemorroidal: con nodulos anales – Abscesos anorrectales: fluctuacion y/o fiebre – Cáncer avanzado: sin fiebre con alteración ritmo  Dolor con la menstruación: endometrioma rectal.  TENESMO: cáncer rectal, Proctitis, CUI. PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL MOTIVO DE CONSULTA
  11. 11. PICOR  Problemas anorrectales  Problemas dermatológicos  Enfermedades sistémicas  Infecciones  Idiopáticos RECTORRAGIA  Posdefecación: fisura anal o hemorroides.  Mezclada con heces: CUI, divertículos, neoplasias. SECRECIÓN  MOCO: Hemorroide, Prolapso rectal, Adenoma velloso, CUI, disentería  PUS: Abscesos, fístulas. PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL MOTIVO DE CONSULTA
  12. 12. PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL MOTIVO DE CONSULTA MASA ANAL Agudo: Trombosis Hemorroidal; Absceso. Crónico: Pliegues Cutáneos; Papilas Anales (Papilitis); Condilomas Carcinoma SOSPECHA DE MALIGNIDAD -Cuando se decartan otras patologías -Ulceración crónica que no mejora con tto conservador -Cambio en ritmo intestinal -Pérdida de peso -Estreñimiento -Tenesmo o evacuación incompleta en >40a -Fisura anal no localizada en línea media
  13. 13. Picoma: Regresión del trombo: pliegue cutáneo No es hemorroide externa Asintomático
  14. 14.  INSPECCIÓN + TACTO RECTAL: Posición: genupectoral; ginecológica; lateral izquierda de Sims. Buena iluminación. PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL EXPLORACIÓN
  15. 15. Separación apropiada de nalgas ==> VISUALIZAR: -Orificio anal -Región perineal -Nalgas -Genitales externos, -Cara interna de muslos. Palpación: -Absceso -Induraciones -Trayectos fistulosos -Masas -Tumoraciones -Dolor Tacto rectal: -Tono anal -Masas en canal anal. -Fístulas. -Dolor -Próstata Inspección: -Anomalías cutáneas -Humedad -Secreciones -Simetría del ano -Tumoraciones -Hemorroides -Eritema -Fístulas PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL EXPLORACIÓN
  16. 16. 1.- HEMORROIDES 2.- FISURA ANAL 3.- PROCESO SUPURATIVOS ABSCESO ANAL FÍSTULA ANAL SINUS PIRONIDAL 4.-PRURITO ANAL 5.-PROCTALGÍA FUGAZ 6.-ENFERMEDAD TRASMISION SEXUAL PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL
  17. 17. Definición: -Dilataciones a modo de nódulos varicosos de las venas del plexo hemorroidal. -Diseñadas formando un almohadillado a modo de válvula. -Con músculos y el tejido epitelial ==> Continencia anal Estas dilataciones pueden: Protruir Trombosarse ==> Dolor Ulcerase ==> Sangrado La trombosis puede resolverse espontáneamente, dejando secuelas como picor, "pesadez" o "quemazón". HEMORROIDES
  18. 18. Prevalencia : 5% . Pico de incidencia 45-65. Incierta. Es la causa más común de hematoquecia y rectorragia. El 40 % son asintomáticas ETIOLOGÍA Diferentes. Fac. Desencadenantes. HEMORROIDES PREVALENCIA Y ETIOLOGÍA Fac clásicos: -Edad -Diarrea crónica -Toma picantes. -Tumores pélvicos -Mecánica postural u ocupacional (sedetacion prolongada). Fac Desencadenantes: -Dieta pobre en fibra -Herencia genética -Alt. tono esfinteriano Obstrucción Retorno V. -Embarazo, -Cirrosis hepática o Hipertensión Portal -Trombosis de vena porta -Obesidad
  19. 19. H Interna - PLEXO H. INTERNO: drena a sist portal H Externa - PLEXO H. EXTENO: drena a vena cava inferior HEMORROIDES CLASIFICACIÓN
  20. 20. • H. EXTERNAS:Por debajo de la línea pectínea o dentada. • Cubiertos de piel: • Si sangrado o trombosis=> dolor. • H. INTERNAS • A nivel de línea pectínea. • Revestidas de mucosa insensible: rectorragia. • Si incarceración, gran prolapso o necrosis => dolor. HEMORROIDES CLASIFICACIÓN
  21. 21. H.Interna: Prolapso CLASIFICACION H Interna HEMORROIDES CLASIFICACIÓN
  22. 22. CLASIFICACION H Interna HEMORROIDES CLASIFICACIÓN H.Interna: Prolapso
  23. 23. Motivo de consulta: Molestias anales y/o rectorragia. 40% asintomáticos. RECTORRAGIA: EXTERNAS: menos frecuente. HEMORROIDE INTERNA: Rojo brillante e indoloro. Final de defecación o en la limpieza anal Raro rectorragia crónica ==> Anemia ferropénica. Diagnóstico diferencial: Rectorragia roja. Úlcera rectal solitaria, fisura anal, absceso perianal, fístula, proctitis, pólipo rectal, cáncer rectal. Rectorragia más importante: EII, divertículos, malformación arterio- venosas PRURITO ANAL: INTERNA O EXTERNA DD: fístula, fisura, absceso y carcinoma escamoso. HEMORROIDES CLÍNICA
  24. 24. Motivo de consulta: Molestias anales y/o rectorragia 40% asintomáticos. PROLAPSO: durante la defecación, tardío. (excepto grado IV= siempre prolapsada). Irritación anal secundaria: plenitud rectal, evacuación incompleta, suciedad perianal, pesadez o quemazón. Grado III o IV, prolapso irreductible, edema o trombosis==> dolor intenso + dificultades para sentarse y caminar. Exploración: hemorroides de color azul +áreas de necrosis de la mucosa. SUECIEDAD PERIANAL: EXTERNAS. SECRECIÓN MUCOSA: si estreñimiento o diarrea. INCONTINENCIA FECAL: es muy raro, Hemorroides grado IV. HEMORROIDES CLÍNICA
  25. 25. H. Externas Si no está trombosada:Dolor acompañado de RECTORRAGIA INDOLORA +/- PRURITO ANAL +/- PROLAPSO Trombosis hemorroidal- DOLOR paulatino 2-3 días y cede. Inspección: Zona violácea e indurada muy dolorosa. H. Internas – Clínica: Rectorragia, prolapso – Exploración: Tumoraciones violáceas dolorosas y mucosa normal – Trombosada: dolor 7-10 días. Estrangulamiento por m. Esfinteriano Produce edema perianal + H dura y color ocuro. – Confirmación: anuscopia DOLOR infrecuente, probable trombosis INTERNA o EXTERNA HEMORROIDES CLÍNICA
  26. 26. Anamnesis Exploración física: INSPECCIÓN - TACTO RECTAL: Descartar masas rectales. Exploración abdominal: descartar masas. • Descartar anemia ferropénica Anuscopia, rectosigmoidoscopia: Descartar EII, T. Rectales, pólipos 1)Cuando no remite con tratamiento conservador 2)Síntomas de alarma: Anemia, Sd constitucional o alt ritmo intesti. 3) H INTERNA Diagnóstico diferencial: Patología perianal Neoplasias recto - colon HEMORROIDES DIAGNÓSTICO
  27. 27. RECTORRAGIA S. ALARMA TTO CONSERVADORS. ALARMA TTO CONSERVADOR • Cambios ritmo intestinal. • Sd constitucional • Anemia ANUSCOPIA CRISIS HEMORROIDAL DERIVACIÓN A CIRUGIA AGUDA PROLAPSO y TROMBOSIS <72h TRATAMIENTO DEFINITIVO- HEMORROIDECTOMÍA HEMORROIDES TRATAMIENTO
  28. 28. HEMORROIDES TRATAMIENTO 1) Médico conservador 1)Medidas higiénico-dietéticas 2)Tratamiento farmacológico: sintomático 1) Cirugía: No respuesta Tto. Complicaciones o hemorragia severa 3)TRATAMIENTO DEFINITIVO- HEMORROIDECTOMÍA •H. Externas • Tratamiento médico (Trombosado ¿Quirúrgico?) •H. Internas • Grado I y II: tratamiento médico (80% mejora). • Grado III y IV: tratamiento quirúrgico
  29. 29. TRATAMIENTO CONSERVADOR: 1.Medidas higiénico-dietéticas: Evidencia  FIBRA y Líquidos  Aumento de ejercicio, pérdida de peso, evitar sedestación prolongada.  Baños de asiento templado (20 min c/6-8 hs)  Buena higiene postdefecación. EVITAR BAÑOS CON AGUA FRÍA HEMORROIDES TRATAMIENTO
  30. 30. TRATAMIENTO CONSERVADOR: 2.-Tratamiento farmacológico: sintomático. 1)Plantago de Ovata => síntomas y hemorragia 2)Tto tópico. Cortiocoides y analgésicos => picor e irritación NO ESTUDIOS. -Preferible Cortisona sola -Períodos cortos (5-7 d). Neurodermitis perianal. -Evitar si sospecha de infección 3)Otros: Nitroglicerina; Nifedipino topico o toxina botulinica inyectada, Evidencia Limitada. 4)Si dolor: Paracetamol. 5)Flebotónicos o venotónicos: Hesperidina, diosmina, troxerutina; Daflon. Evidencia pobre, Estudios limitados. Cochrane vs placebo: reducir sangrado o dolor =>buenos resultados. No está clara su recomendación. HEMORROIDES TRATAMIENTO
  31. 31. CRISIS HEMORROIDAL AGUDA Prolaspso hemorroidal: -Analgesia y reducción del prolapso (Cirugía) -Azúcar No hay evidencia suficiente Puede dificultar IQ posterior. HEMORROIDES TRATAMIENTO
  32. 32. Tombrosis hemorroidal: ¿TROMBECTOMÍA URGENTE? -Reduce el tiempo de remisión 24 a 4 días -Reduce aparición de recidivas o retrasa aparición en 25m -Evidencia limitada - Mala técnica Barrera de 72 horas => TROMBECTOMÍA URGENTE >72 h Reposo relativo, analgesia VO y Hielo local B H. Externas – Tratamiento médico – Trombosado <72 h- Excisión de piel subyancente ==> Mejora el dolor de forma imediata H. Internas – Grado I y II: tratamiento médico (80% mejora). Grado III y IV: tratamiento quirúrgico HEMORROIDES TRATAMIENTO
  33. 33. 1.Cirugía menor ( sin anestesia general): 1. Tratamiento por inyección (escleroterapia) 2. Fotocoagulación por infrarrojos 3. Ligadura con banda elástica 4. Crioterapia 5. Galvanoterapia y electrocoagulación 2.Cirugía mayor: 1. Dilatación anal y E.L.I 2. Hemorroidectomía abierta (Milligan-Morgan), cerrada (Ferguson) o circular de Whitehead 3. Anopexia circular (técnica de Longo) HEMORROIDES TRATAMIENTO TRATAMEINTO DEFINITIVO- HEMORROIDECTOMÍA INDICACIÓN: Cuando no mejora con tto conservador H. Internas – Grado I y II: Cirugía menor (Ligadura). – Grado III y IV: Cirugía mayor.
  34. 34. URGENTE:  Rectorragias + cambios ritmo gastrointestinal >6 s  Si hay masa abdominal o rectal  Anemia no explicada por otras patologías. Valorar por Cirugía:B -No respondan TTO conservador -Hemorroide III o IV -Presenten hemorragia intensa -Inmunodeprimidos o Anticoagulados HEMORROIDES Criterios Derivación
  35. 35. FISURA ANAL DEFINICIÓN: Herida o desgarro lineal en la porción distal del conducto anal. Distal línea pectínea a ano. Afecta por igual a ambos sexos. 50. Generalmente es única, mayoría Idiopáticas . Localizan en la comisura post. C. anterior >mujeres • Si es múltiple o lateral: fisura Secundaria Enf de crohn, ETS, EII, Tbc anal Sd linfoproliferativo.. Fisiopatología: Trauma local ==> estreñimiento, heces duras, esfuerzo defecatorio, escasa ingesta de fibra o agua => Hipertrofia constante de esfinter => Isquemia.
  36. 36. FISURA ANAL ESTREÑIMIENTO HECES DURAS ESPASMO ESFINTER ANAL DOLOR HERIDA ANAL FISURA RETENCIÓN FECAL ISQUEMIA FALTA CICATRIZACIÓN
  37. 37. FISURA ANAL Aguda Crónica Clasificación: Aguda < 6 semanas. Crónica > 6 semanas PÓLIPO CENTINELA
  38. 38. FISURA ANAL CLÍNICA 1. DOLOR MUY INTENSO-LACERANTE Durante y tras defecación. Disminuyendo en minutos-horas Crónico: dolor menos intenso. No Hipetrofia de Esfinter. 2. RECTORRAGIA: discreta-Sangre roja, Tras defecación, al limpiarse, no mezclada con heces 3. Prurito (50%) 4. Estreñimiento 5. Cambios en la personalidad
  39. 39. 1.-HISTORIA CLÍNICA 2.-EXPLORACIÓN: INSPECCIÓN: cuidado fisura anal posterior. Aguda: desgarro superficial Crónica: profundo. Hipertrofia piel y papilas hipertróficas. Pólipo centinela TACTO RENTAL: CONTRAINDICADO: síncope/parada ==> Si proctalgia intensa: exploración bajo anestesia loco-regional aunque no se objetive fisura previamente 3. ANUSCOPIA o COLONOSCOPIA: -Sospecha de fisura Secundaria -Hemorragia rectal FISURA ANAL DIAGNÓSTICO
  40. 40. .. FISURA ANAL
  41. 41. FISURA ANAL TRATAMIENTO 50% Resolución espontánea FISURA AGUDA: pocos días Tratamiento CONSERVADOR Objetivo: heces blandas + reducir tono esfinter + alivio dolor 1.- Fibra y líquido 2.- Analgésicos vo. ==> mejoría del dolor.-Analgesia i.v. (casos severos) 3.- Baños de asiento (agua caliente ==> Relaja esfínter 4. Anestésicos locales Lidocaína 2%==> Mejoría dolor 5.-Corticoide tópico. Disminuye irritación. < 7días/ Contraindicado infección 6.- Miorelajantes. Diazepam
  42. 42. FISURA ANAL TRATAMIENTO Tto CONSERVADOR TÓPICO ==>RELAJA ESFÍNTER ==> DISMINUYE ISQUEMIA Nitroglicerina Tópica 0,2% /12h (Rectogesic) -Curaciones en 60-90% (A) -Cefalea 20-60% Evidencia limitada Posologia. -Recomendado para refractarios + Evitar Cirugía. -Contraindicaciones: Alergia Nitratos, -Hipotenso, IC, HTIC, Anemia grave, Tto con Sindenafilo Bloqueantes del Calcio: Nifedipino, Diltiazem 2%/8h. Toxina Botulínica : curación 75% Evitar recidivas 6m (A) más estudios.
  43. 43. FISURA CRÓNICA > 6s Tratamiento Quirúrgico Indicación: 1.- Si no mejora con tto conservador 2-.Recidiva Única con verdadera eficacia. Cuidado Incontinencia 30-45% Esfinterectomía lateral izda. Mejoría en 95%. Dilatación Anal : FISURA ANAL TRATAMIENTO
  44. 44. PROCESOS SUPURATIVOS REGION ANAL 1.- ABSCESO ANAL 2.- FÍSTULA ANAL 3.- SINUS PIRONIDAL
  45. 45. ABSCESO y FISTULA PERIANAL DEFINICIÓN: – Infección por obstrucción de glándulas y criptas anales (90%) – Localizado entre ambos esfínteres. Distinto grado de afectación. – Etapas diferentes de un mismo proceso fisiopatológico. ABSCESO: Proceso inflamatorio agudo: Infección se extendiende distintos espacios anorrectales . FISTULA: Proceso inflamatorio crónico. Salida hacia la piel. Tipos de Abscesos : – Perianal ( vertical descendente) +frecuente – Submucoso – Interesfintérico – Supraelevador (vertical ascendente) – Isquiorectal ( horizontal ) – En herradura
  46. 46. ABSCESO Y FÍSTULA PERIANAL DIAGNÓSTICO 1.-HISTORIA CLÍNICA: Variable según localización Dolor anal-perianal intenso, antes de la defecación. Día-noche, pulsátil, + Valsalva • Tumoración • Fiebre » Cuidado en inmunodeprimidos, DM, … Supuración: si drenaje espontáneo. Tenesmo rectal. 2.-EXPLORACIÓN FÍSICA: • Inspección ( rubor, calor, tumor, dolor) Fluctuante • Tacto rectal: doloroso 3.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: -ECO endoanal y RNM pélvica. -No se recomienda ANOSCOPIA
  47. 47. ABSCESO PERIANAL Superficial Drenaje + Desbridamiento (incisión en cruz): Drenaje con Mecha Drenaje con anestésico local y abierto ==>C.Salud vs Cirugia? - Fluctue o no – Lo más cerca posible del ano – > 50% acaban en fístula Curas diarias con lavado y reposisción de drenaje Tratamiento antibiótico ( pre y post.) – En celulitis marcada – En inmunocomprometidos – Portadores de válvulas cardíacas CULTIVO: No -Indicacion de ATB o TTO ATB previo. -Dolor desproporcionado. -Leucemida o linfoma ABSCESO Y FÍSTULA PERIANAL TRATAMIENTO
  48. 48. ABSCESO Y FÍSTULA PERIANAL FÍSTULA: La fístula es la evolución natural del absceso: drenaje por orificio fistuloso. Comunicación anómala entre 2 estructuras: canal anal y piel perineal. -Se origina tracto con tejido de granulación, orificio de salida y entrada. -Secundaria a infección criptas glandulares (>95%). Causas secundarias: Crohn, trauma, Carcinoma etc. Clínica: supuración continua o intermitente. “ano húmedo”-> descarga constante de secreción –mancha la ropa.
  49. 49. ABSCESO Y FÍSTULA PERIANAL. FÍSTULA: Clasificación: en base a su relación con los esfínteres. Interesfinterianas (70%) Transesfinterianas (23%) Supraesfinterianas (5%) Extraesfinterianas (<2%) DIAGNÓSTICO 1.-CLÍNICA 2.-EXPLORACIÓN: Inspección: drenaje purulento por uno o varios orificios Tacto rectal: cordon fistuloso indurado PRUEBAS COMPLENTARIAS: TRATAMIENTO: -Anoscopia SIEMPRE IQ -Regla de Goodsall-localización -Fistulografía en retirada -Ecografía endoanal -RMN -> Planificar IQ
  50. 50. DEFINICIÓN: Formación de una cavidad quística en la unidad pilosebacea en la región interglútea Diagnóstico: − Historia clínica: Tumoración dolorosa + signos de flogosis en región sacra. − Exploración: Puede tener orificios y trayectos fistulosos. Tratamiento en urgencias Drenaje del quiste sobreinfectado bajo anestesia local. Tratamiento definitivo sinotomía/sinusectomía y técnicas de cierre asimétrico o paramedial. SINUS PIRONIDAL.
  51. 51. DEFINICIÓN: PICOR ESCOZOR O ARDOR DE ZONA ANAL Y PERIANAL PREVALNECIA: 1–5 %?. > Varones 40-60 ETIOLOGÍA: 25% Idiopáticas 75% secundarias CLÍNICA: Purito, Crisis paroxísticas sobre todo nocturnas. Irritabilidad, insomnio y pérdida de apetito PRURITO ANAL
  52. 52. PRURITO ANAL DIAGNÓSTICO 1.-HISTORIA CLÍNICA: -Hábitos de higiene -Patrón de síntomas: duración, día-noche, afec sueño o calidad de vida -Otros síntomas: dolor, ritmo deposicional. -Coexistencia de enf dermatológicas -AP Enf Sistémicas: DM, IR, IH . 2.-EXPLORACIÓN (inspección ano-periné): Rojo brillante: infección Hiperpigmentación: inflamatorio crónico. 3. Pruebas complementarias: Analítica, examen de heces, serología, oxiuros… 4.-Biopsia de lesiones sospechosas ( biopsy-punch) 5.-Colonoscopia: alt. ritmo intestinal o rectorragia
  53. 53. PRURITO ANAL TRATAMIENTO. 1.- TRATAMIENTO CONSERVADOR: Mejoría 90% con Medidas Generales -Mejora de hábito intestinal -Higiene adecuada. Uñas -Evitar sedestacion prolongada -Evitar factores irritantes: sudor, ropa interior apretada o fibras sintéticas -Evitar rascado (Circulo vicioso) Antihistamíinico oral (Nocturno). -Tto tópico crema barrera, óxido de Zinc 2.-TRATAMIENTO CAUSA ESPECÍFICA: psicológico 3. TTO IDIOPÁTICO SI NO RESPONDE Hidrocortisona 1%/12h Pomada <2s. Capsaicina 0,006% 3v/d -4 s PICOR ANAL REBELDE QUE NO RESPONDE: Valorar: Inyecciones locales de azul de metileno (destruye terminaciones nerviosas) Alcohol o Fenol Evidencia limitada
  54. 54. PROCTALGIA FUGAZ DEFINICIÓN: Dolor anorectal sordo, súbito, intenso, continuo, sin irradiación. Segundos o minutos. Autolimitado PREVALENCIA: 8-18% > Mujeres. 30-60años. 20% consultan ETIOLOGÍA: desconocida. Evidencia limitada Fisiopatología: espasmo esfínter + hipertrofia esfínter interno. Factores relacionados: -Miopatía-Sd esfinter anal interno -Colon irritable -Trastorno psicológico¿? Factores precipitantes: -Actividad sexual -Estrés -Estreñimiento -Defecación -Sedestación prolongada -Menstruación
  55. 55. PROCTALGIA FUGAZ DIAGNÓSTICO POR EXCLUSIÓN 1.-HISTORIA CLÍNICA: Dolor anorectal sordo, súbito, intenso, continuo, sin irradiación. Segundos o minutos. Autolimitado Acompañado de síntomas neurovegetativos, sudor, palidez o síncope. Recurrente: 1/año o varias/semana 2.-EXPLORACIÓN: Inspección + Tacto rectal: Normal = descartar otras patologías. Examen pélvico CRITERIOS DE ROME III: 1.-Episodios recurrentes dolor ano o recto 2.-Duracion segundos o minutos 3.-Ausencia de dolor anorectal entre los episodios. Cumplir los criterios + exclusión resto de patología de dolor anorectal
  56. 56. PROCTALGIA FUGAZ DIAGNÓSTICO POR EXCLUSIÓN 3.-PRUEBAS COMPLENTARIAS: -Episodio recurrente, que no mejora con tto conservador -Signos de alarma Analitíca sangre Sigmoidoscopia o Colonoscopia Manometría anorrectal RMN
  57. 57. PROCTALGIA FUGAZ TRATAMIENTO. Mayoría no necesita tto ==> Episodios breves y poco frecuente 1.-TRANQUILIZAR: explicar patología 2.-Tratamiento farmacológico tópico: Objetivo = Relaja esfinter. Evidencia limitada Nitroglicerina tópica 0,3%. Cefalea. Diltiazem tópico 2% (Fórmula magistral) 3.-Tratamiento farmacológico oral: evidencia limitada Antag Canal Calcio: Diltiazem 80mg/d Agonistas Imidazolidina: Clonidina 150/d 4.-Toxina Botulinica en masa puborectal. Evidencia limitada 5.- IQ. Esfinterctomía lateral interna: frecuentes + No mejora con tto previo
  58. 58. E. TRANSMISIÓN SEXUAL Amento de incidencia: -Promiscuidad sexual -Relaciones ano-genitales ETS afectación anal: -Gonorrea -Sífilis -V herpes -VPH: Condilomas acuminados
  59. 59. 1.-Hemorroides. Cuaderno del Médico de Familia AMF 2014; 10 (10):541- 634 2.-Ortiz Diaz F, Caballero Martinez F. Patología anal. AMF 2011;7 (2)64- 71. 3.-Hervás Angulo A. Trombectomia hemorroidal. AMF 2013;9 (9):523. 4.-Hervás Angulo A, Forcén Alonso T. Hemorroides. Fisterra. 02/05/2011. 5.-Bleday R, Breen E. Hemorrhoids: clinical manifestation and diagnosis. March 2015. UpToDate. 6.- Bleday R, Breen E. Treatment of hemorrhoids. March 2015. UpToDate. 7.-Caeriro Castelao J. Fisura anal. 19/05/2011 Fisterra 8.-Breen E, Bleday R.Anal Fissure: Clinical manifestation, diagnosis, 9revention. March 2015. UpToDate 9.-Costa Rivas C, Castiñeira Gonzalez A. Prurito Anal. Fisterra. 12/01/2012 10.-Breen E,Bleday R. Approach to the patient with anal pruritus. March 2015. UpToDate. 11.-Gutierrez Rios R. Patología ano-Rectal en Urgencias. Power point. 12.-Ortega L. Patología Orificios y Hemorroide. Power Point. 13.-Borreguero Guerrero E, Cramp Vinaixa Mireia. Proctalgia fugaz. AMF 2014;10(9):250-523. BIBLIOGRAFÍA
  60. 60. DUDAS GALDERARIK
  61. 61. MILA ESKER

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