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Manejo de la
laringitis
• La causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea superior en niños
• Incidencia: 3-6% en menores de 6 años (6 m-3 a...
Crup.Espasm. Laringotraqueitis
aguda
Epiglotitis Traqueítis b.
Etiología Alérgica + infección
leve
Vírica (Parainfluenzae
...
Laringitis aguda
Diagnóstico es CLÍNICO
· El objetivo de la evaluación es el diagnóstico precoz de los casos severos e
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Escala de Westley
Sat O2 por pulsioximetría
  Descriptor Escala
Estridor
 
 
 
Retracción
 
 
 
 
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Diagnóstico diferencial
• Laringitis espasmódica
• Laringotraqueítis vírica
• Epiglotitis
• Traqueítis bacteriana
• Absces...
Tratamiento
• No farmacológico
• Humedad (aire humidificado con vapor caliente), (exposición al aire frío 5-10
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Tratamiento
• Farmacológico
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• 0,15-0,6 mg/k , dosis única
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Tratamiento
• Farmacológico
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•Dosis: 0,5 ml/k (máximo 5 ml), 1:1000, ...
Valoración clínica1
Posición adecuada
Ambiente tranquilo
Leve. Escala < 3 Moderada. Escala 4-8 Grave. Escala >8
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Manejo de la
bronquiolitis
¿de qué estamos hablando?
 Primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias.
 Precedido de cuadro respir...
Epidemiología
 Incidencia anual del 10% en lactantes
 Causa frecuente de hospitalización en lactantes (2-5%). VRS (60-80...
Diagnóstico
El diagnóstico se debería basar en la Hª clínica y E. física. No se
deben emplear de manera rutinaria P. compl...
La hipoxia (SatO2< 94%) es el mejor predictor de la gravedad. Se correlaciona con
la taquipnea pero no con las sibilancias...
• Prematuridad (<37 s)
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En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿qué criterios pueden ser de utilidad
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Tratamiento
·EL objetivo del tratamiento
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Bronquiolitis leve
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Bronchiolitis in infants and children: treatment, outcome
and prevention. Ultima actualización 01/31/2014.
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    1. 1. PATOLOGÍA AGUDA DE VÍASPATOLOGÍA AGUDA DE VÍAS RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍARESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA LARINGITIS AGUDA, BRONQUIOLITIS, SIBILANTES RECURRENTES Y CRISIS ASMÁTICAS ARANTXA ARREGI PURIFICACIÓN GONZALEZ
    2. 2. Manejo de la laringitis
    3. 3. • La causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea superior en niños • Incidencia: 3-6% en menores de 6 años (6 m-3 a) • Otoño/invierno, brote epidémico • Enfermedad respiratoria por inflamación de la laringe (espacio subglótico) caracterizada por: Laringitis aguda Laringotraqueitis Laringitis o crup espasmódico Disfonía Estridor inspiratorio Tos perruna Dificultad respiratoria Frecuente: 1-3 parainfluenza1-3 parainfluenza, Otros:, VRS, Influenza A y B, adenovirus, rhinovirus, coronavirus, mycoplasma pneumoniae
    4. 4. Crup.Espasm. Laringotraqueitis aguda Epiglotitis Traqueítis b. Etiología Alérgica + infección leve Vírica (Parainfluenzae 1,2,3) Bacteriana (H.influenzae) Bacteriana (S.aureus) Edad 3 meses-3años 6 meses-3 años 1-6 años 3 meses-3años Pródromo No IRS Leves síntomas de IRS IRS. Laringotraqueitis Fiebre No Sí, variable Sí, alta, 39-40ºC Sí, variable, alta Tiempo de instauración Súbita, nocturna 12-48 horas Rápido 412 h Variable Tos ronca Sí Sí No, voz apagada Variable Estridor Sí, moderado Sí, grado variable Poco llamativo, tono apagado Sí grave Disfagia No No Sí No Babeo No No Sí No Trismo No No Sí No Aspecto tóxico No No Sí Sí,moderado-grave
    5. 5. Laringitis aguda Diagnóstico es CLÍNICO · El objetivo de la evaluación es el diagnóstico precoz de los casos severos e instauración inmediata del tratamiento. · El estridor en reposo y las retracciones (subcostales, intercostales y supraesternales) son los dos rasgos clínicos críticos. ·Puede ser grave . El 5% de los casos necesitan hospitalización y de los ingresados menos del 1% requieren asistencia ventilatoria. · Curso benigno. Procesos autolimitados ( dos-cuatro días). Disfonía Estridor inspiratorio Tos perruna Dificultad respiratoria • LT: pródromos • LE: súbito No RX de forma rutinaria, únicamente en caso de duda diagnóstica
    6. 6. Escala de Westley Sat O2 por pulsioximetría   Descriptor Escala Estridor       Retracción         Entrada de aire       Cianosis       Conciencia     Total puntuación Ninguno Con la agitación En reposo   Ninguna Leve Moderada Grave   Normal Disminuida Marcadamente disminuida   Ninguno Con la agitación En reposo   Normal Desorientado 0 1 2 0 1 2 3   0 1 2   0 4 5   0 5   0-17   Leve:1-2 Moderada 3-4 Grave > 8
    7. 7. Diagnóstico diferencial • Laringitis espasmódica • Laringotraqueítis vírica • Epiglotitis • Traqueítis bacteriana • Absceso periamigdalino • Absceso retrofaríngeo • Cuerpo extraño • Laringotraqueomalacia • Ingestión de tóxicos corrosivos (cáusticos) • Edema angioneurótico • Estenosis subglótica, • Malformaciones • hemangiomas • Papilomatosis • Compresión extrínseca (anillo vascular) • Difteria TOS CRUPALTOS CRUPAL ESTRIDORESTRIDOR
    8. 8. Tratamiento • No farmacológico • Humedad (aire humidificado con vapor caliente), (exposición al aire frío 5-10 min) • No evidencias (escalas clínicas) • Oxígeno • Moderada-grave y/o SatO2 <92% • humidificado
    9. 9. Tratamiento • Farmacológico •CorticoidesCorticoides (Grado A) • Dexametasona, oral, IM • 0,15-0,6 mg/k , dosis única • Prednisolona • 1mg/k dosis única o 1mg/ cada 12h • Budesonida nebulizadarenalina nebulizada
    10. 10. Tratamiento • Farmacológico •Adrenalina nebulizadaAdrenalina nebulizada (Grado A) •Dosis: 0,5 ml/k (máximo 5 ml), 1:1000, nebulizada a flujos bajos •Rápida respuesta, duración limitada observación 3-4 horas •Repetir dosis. Su necesidad refleja gravedad. •Monitorización estrecha
    11. 11. Valoración clínica1 Posición adecuada Ambiente tranquilo Leve. Escala < 3 Moderada. Escala 4-8 Grave. Escala >8 Alta - Medidas generales - Dexametasona v.o. 0,15-0,6 mg/kg * - Medidas generales - Dexametasona v.o.ó im 0,15-0,6 mg/kg * Mejoría No mejoría Observación 2-4 h. Observación 2-4 h. Alta - Medidas generales - Dexametasona v.o.ó im 0,15-0,6 mg/kg - Adrenalina nebulizada *** Derivación 1 Según Escala Westley * dosis única *** Adrenalina 1:1000: 0,5 ml/ kg (máx. 5ml) + s.fisiológico hasta 5 ml a un flujo de 5 l/min **** En el ingresado la adrenalina se puede repetir cada 2-4 horas Derivación
    12. 12. Manejo de la bronquiolitis
    13. 13. ¿de qué estamos hablando?  Primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias.  Precedido de cuadro respiratorio de origen viral  Afecta niños menores de 2 años (<1a). McConnockie 1993  Inflamación, edema, necrosis de cel. epiteliales que recubren bronquiolos.  FR para el desarrollo de bronquitis sibilantes recurrentes y asma.
    14. 14. Epidemiología  Incidencia anual del 10% en lactantes  Causa frecuente de hospitalización en lactantes (2-5%). VRS (60-80%)  Otros virus: Rinovirus, Bocavirus, parainfluenza, adenovirus, coronavirus, influenza, coinfecciones.  Morbimortalidad dependiente de factores de riesgo  Ondas epidémicas anuales. Estacional. Predominio invernal (noviembre-abril).  Incidencia máxima a los 6 meses (2-4m).
    15. 15. Diagnóstico El diagnóstico se debería basar en la Hª clínica y E. física. No se deben emplear de manera rutinaria P. complementarias para el diagnóstico. Grado B • Clínico • Hª clínica compatible • Exploración física  Edad < 24 meses.  Primer episodio.  Dificultad respiratoria (inicio agudo).  Pródromos catarrales. Los objetivos de la evaluación del lactante que presenta tos y/o sibilancias incluyen valorar la gravedad del episodio y de los factores que incrementen el riesgo de enfermedad grave o de complicaciones
    16. 16. La hipoxia (SatO2< 94%) es el mejor predictor de la gravedad. Se correlaciona con la taquipnea pero no con las sibilancias o tiraje. SatO2 FR Sibilantes Musculatura accesoria 0 SatO2 >94% <50rpm Leves Ninguna Leve Intercostal 1 94%> SatO2>92% 50-60rpm Toda la espiración Intercostal moderada y supraesternal 2 SAtO2<92% >60rpm Inspiratorias/ espiratorias Intensas Aleteo/Bamboleo Escala Wood-Downes modificada Factores de riesgo a) Afectación leve: 0 a 3 puntos b) Afectación moderada: 4-5 puntos c) Afectación severa: 6 o más puntos
    17. 17. • Prematuridad (<37 s) • PRN <2,5 kg. • Edad < 3 meses • Enfer. pulmonar crónica • CC hemodinámicamente inestable • Inmunodeficiencias • Enf.neurológica • Tabaquismo pasivo • Hacinamiento • Gemelaridad • Hermanos • Guardería Factores de riesgo Factores favorecedores
    18. 18. En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿qué criterios pueden ser de utilidad para valorar la derivación desde la Atención Primaria a un centro hospitalario? • Rechazo de alimento o intolerancia digestiva • Deshidratación • Letargia • Historia de apnea • Taquipnea (>60-70rpm) • Dificultad respiratoria moderada o grave (tiraje, aleteo nasal, quejido, cianosis) • Saturación de O2< 92-94% • Diagnóstico dudoso GPC 2011 A considerar • Edad (<2-3 meses) • Presencia de comorbilidades • Inicio de la sintomatología < 72 h • Situación socioeconómica, factores geográficos y dificultad de transporte • Capacidad de los padres para evaluar la gravedad ✓
    19. 19. Tratamiento ·EL objetivo del tratamiento es mantener una adecuada hidratación y oxigenación. • Antitérmicos • Elevar la cabecera de la cuna. • Lavados nasales. • Aspiración de secreciones. • Tomas fraccionadas De soporteDe soporte • La mayoría de los niños se tratan en su domicilio. La fase crítica son las primeras 48-72 horas. • Aspirar las secreciones respiratorias: • antes de las tomas • cuando se objetiven signos de obstrucción de la vía respiratoria alta • utilizar suero fisiológico antes de la aspiración de secreciones. • No se ha demostrado la utilidad de la humidificación por lo que no se recomienda su uso • Aplicar medidas posturales (elevación de la cabecera de la cuna) • No se recomienda fisioterapia respiratoria • Dar información adecuada a los padres • Evitar el humo de tabaco ✓
    20. 20. Tratamiento FarmacológicoFarmacológico • No se recomienda su uso de forma rutinaria Grado A • Producen una pequeña mejoría en la escala de síntomas. • No disminuyen tasa de ingresos ni días de estancia hospitalaria. • Adrenalina algo superior a salbutamol • Valorar realización de prueba terapéutica y sólo continuar si hay respuesta Grado A Broncodilatadores: β2 adrenérgicos adrenalina nebulizada Suero salino hipertónico (SSH) El SSH al 3% nebulizado en los pacientes ingresados con bronquiolitis aguda, nebulizado solo o con broncodilatadores, en dosis repetidas, es un tratamiento útil para reducir la estancia hospitalaria, por lo que se recomienda su utilización. Grado A
    21. 21. Tratamiento FarmacológicoFarmacológico De soporteDe soporte Oxígeno • Dificultad respiratoria grave y/o SatO2 <92% • El tratamiento en esta situación es hospitalario con oxígeno y apoyo de la ventilación (CPAP, ventilación asistida) Glucocorticoides y antibióticos: sistémicos, inhalados … • No se recomienda su uso de forma rutinaria No se recomiendan antitusivos, mucolíticos, descongestivos.
    22. 22. Evolución. Sibilancias recurrentes (SR) En la mayoría de los casos se resuelve en 7-12 dias. La mortalidad es < 1% Mayor riesgo de sibilancias recurrentes. Más frecuentes hasta los cinco años Complicaciones OMA supurada (hasta el 50% en los 10 dias subsiguientes) Neumonia. Actelectasias con/sin distrés respiratorio. Deshidratación Menos frecuente bronquiolitis obliterante, fallo respiratorio, arritmias. Prevención Evitar el contacto de lactantes con adultos y niños acatarrados Evitar la exposición al humo de tabaco. Se recomienda la lactancia materna. Los niños con bronquiolitis no deben acudir a guardería No está indicado el tratamiento con GCI ni MonteLukast para la prevención de sibilantes recurrentes PALIVIZUMAB: prevención en niños de alto riesgo ( criterios estrictos de selección)
    23. 23. Bronquiolitis leve . escala:leve . SatO2 >95% . FR < 50 rpm Bronquiolitis leve . escala:leve . SatO2 >95% . FR < 50 rpm Evaluación inicial (tras permeabilización de la vía aérea y posición correcta) Historia, Exploración física Escala clínica, SatO2 Evaluación inicial (tras permeabilización de la vía aérea y posición correcta) Historia, Exploración física Escala clínica, SatO2 Bronquiolitis moderada . escala: moderada . SatO2 92-94% . FR 50-60 rpm Bronquiolitis moderada . escala: moderada . SatO2 92-94% . FR 50-60 rpm Bronquiolitis grave . escala: grave . SatO2 < 92% . FR > 60 rpm Bronquiolitis grave . escala: grave . SatO2 < 92% . FR > 60 rpm AltaAlta Terapia de soporteTerapia de soporte ConsejosConsejos - OO22 si SatOsi SatO22<93%<93% - Prueba salbutamolPrueba salbutamol**:: - MDI:2-4 puffMDI:2-4 puff - Terapia de soporte- Terapia de soporte Mejoría AltaAlta Salbutamol (si respuesta)Salbutamol (si respuesta) Terapia de soporteTerapia de soporte DerivaciónDerivación - OxigenoterapiaOxigenoterapia - Salbut.+SSH 3% oSalbut.+SSH 3% o - Adrenalina nebu.+SSH 3%Adrenalina nebu.+SSH 3% - Terapia de soporteTerapia de soporte No mejoría ** Si atopia personal-familiar: Prueba de respuesta a salbutamol inhalado MDI Salbutamol nebulizado: 0,15 mg/k(0,03 ml/k) + 2 ml SSH 3% Adrenalina (1:1000) nebulizada: 1 ml + 2 ml SSH 3%
    24. 24. BIBLIOGRAFÍA Bronchiolitis in infants and children: treatment, outcome and prevention. Ultima actualización 01/31/2014. Callén Blecua M., Cortes Rico O. (2010) El pediatra de atención primaria y la laringitis aguda-croup. Disponible en www.aep.org/gvr/protocolos.htm Callen Blecua M., Torregrosa Bertet M.J., Bamonde Rodriguez L.(2010) Grupo de vías respiratorias. Disponible en www.aep.org/gvr/protocolos.htm Korta Murua J. (2012) Manejo de la laringitis y bronquiolitis. Cahrles R. Woods. Croup: Clinical features, evaluation, and diagnosis. Ultima actualización en 02/28/2014 Patología aguda en pediatría (2013) Volúmen 9, revista nº5 AMF (241-300). GPC sobre la bronquiolitis aguda. Plan de calidad para el sistema de salud del Ministerio de Sanidad y política social (2010).

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