DONOSTIA 23 DE OCTUBRE DE 2012
PROTOCOLO•   DESDE EL AÑO 2007•   REVISION PERIODICA•   CONSENSUADA POR INTERVINIENTES•   OBJETIVO:    – MEJORAR EFICACIA ...
Proyecto “Síndrome Coronario         Agudo (SCA): protocolización e         informatización en Gipuzkoa”© Servicio de Plan...
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Síndrome coronario agudo con elevación            ST (SCACEST)            Versión 2012                                    ...
Emergencias Gipuzkoa. Algoritmo I                                   Dolor torácico espontáneo, no traumático             I...
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⑧ Tratamiento del dolor:                 NTG sublingual (Vernies) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)                 ...
① ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos                        • Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y t...
Atención en   Urgencias  Hospitalarias(H Comarcales y                        ⑥ Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies, 2...
Revascularización Coronaria en Gipuzkoa. Algoritmo II                                          Dolor torácico+Elevación   ...
Terminología relacionada con el Síndrome Coronario Agudo ( con o sin elevación ST)                     Dolor precordial de...
Terminología relacionada con el Síndrome Coronario Agudo ( con o sin elevación ST)                   Presentación Killip I...
Revascularización coronaria                     Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excepto menstruación)           ...
Revascularización coronaria                           En los servicios de Urgencias de los H Comarcales de Gipuzkoa se est...
Material clínico de apoyo a la atención al Infarto Agudo de Miocardio (con o sin elevacion ST)Material de apoyo     ECGráf...
Síndrome coronario agudo sin elevación            ST (SCASEST)            Versión 2012                                    ...
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① Ubicación del paciente                 En centro de salud: traslado a sala con acceso a O2, ECGráfo, Desfibrilador (pref...
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① ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos                        • Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y t...
⑥ Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies, 2 compr.) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)-                        hast...
⑧                            -Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Ni...
1.-EDUCACION PACIENTES:      -REDUCIR TIEMPO SINTOMAS2.-ASISTENCIA PRECOZ:      -SOSPECHA DIAGNOSTICA      -COMPROMISO V...
Menos tiempo más miocardio
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  1. 1. DONOSTIA 23 DE OCTUBRE DE 2012
  2. 2. PROTOCOLO• DESDE EL AÑO 2007• REVISION PERIODICA• CONSENSUADA POR INTERVINIENTES• OBJETIVO: – MEJORAR EFICACIA • SALVAR VIDAS • SALVAR MIOCARDIO – MEJORAR EFICIENCIA • OPTIMIZAR MEDIOS Y RECURSOS
  3. 3. Proyecto “Síndrome Coronario Agudo (SCA): protocolización e informatización en Gipuzkoa”© Servicio de Planificación y Evaluación Sanitarias. Dirección Territorial de Sanidad de Gipuzkoa. Año 2007-2012
  4. 4. Grupo de trabajoIñaki Dorronsoro Servicio de Informacion y Aplicaciones Hosp. DonostiaJuan Mª Zubia Servicio Información y Aplicaciones Hosp. DonostiaKizkitza Arbelaitz Servicio Información y Aplicaciones Hosp. DonostiaNekane Telleria Servicio de Información y Aplicaciones Hosp. DonostiaIdoia Gurrutxaga Subdirección médica Hosp. DonostiaElena Zabala UGS Hosp. DonostiaPilar Marco Garde Servicio Medicina Intensiva Hosp. DonostiaJosé J. Artaecheverria Servicio Medicina Intensiva Hosp. DonostiaPablo Busca Servicio Urgencias Hosp. DonostiaMª Cristina Oria Servicio de Urgencias Hosp. DonostiaPatxi de la Cuesta Servicio Cardiología Hosp. DonostiaVictor Aramburu Servicio Medicina Interna Hosp. DonostiaMariano Larman Servicio Hemodinámica Hosp Donostia/Policlínica GipuzkoaFrancisco Jose Ezponda Servicio Urgencias OSI Goierri-Alto UrolaCarmen Andonegui Servicio de Urgencias OSI Bajo DebaBakarne Mentxaka Servicio Urgencias OSI BidasoaAlejandro Mesie Mebuy Servicio Urgencias OSI Alto DebaLuis Angel Samaniego Servicio de Urgencias Clínica de la AsunciónAna Calvo Emergencias Gipuzkoa Emergencias GipuzkoaOlga Frias Atención Primaria Comarca GipuzkoaCarmen Aranegui Atención Primaria/PAC Comarca Gipuzkoa 4
  5. 5. Síndrome coronario agudo con elevación ST (SCACEST) Versión 2012 5
  6. 6. Emergencias Gipuzkoa. Algoritmo I Dolor torácico espontáneo, no traumático Información Información no disponible o dolor Disponible de características dudosas Dolor Dolor atípico típicoDecidir entre: Enviar:• Tratamiento por Médico Coordinador con rellamada para • Desfibrilador más cercano (ver intranet evaluación Emergencias)• Valoración por Médico de Atención Primaria o Médico a • Soporte Vital Básico más cercano domicilio • Intentar rellamada a los 5 m. • Valorar indicación de AAS • Valorar indicación de nitritos si ya los toma 6
  7. 7. ① Ubicación del paciente En centro de salud: traslado a sala con acceso a O2, ECGráfo, Desfibrilador (preferentemente automático), mascarilla laríngea, medicación de emergencia, vías iv, sueros y soporte para medicación iv, con responsable del funcionamiento de todo el material de emergencias. Ante emergencia coronaria o cerebrovascular NO UTILIZAR MEDICACION intramuscular (IM). En domicilio: colocar el desfibrilador, ECGrafo y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde esté ubicado Atención en ② Anamnesis y examen físicoCentro de Edad, factores de riesgo/antecedentes de isquemia coronaria. Características del dolor y duración. TA, FR, FC y Killip. Anotar en registro así como día y hora de inicio de síntomas Salud ③ ECG de 12 derivaciones y/o en A todos. Anotar resultados en registro: presencia o ausencia de elevación ST en dos derivaciones o bloqueo deDomicilio rama izda. Médico Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetir el ECG a los 15 minutos. y ④ Llamar a Emergencias Enfermería para traslado 943.46 11 11 (112, si comunica el anterior) con turno de ⑤ Oxigenación urgencia en Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m) sólo si saturación de O2 < 92%horario normal y ⑥ Vía Periférica con 500 cc de suero Fisiológico Médico /Enferm del ⑦ Antiagregantes PAC A todos: AAS (250 o 300mgr. Masticada) EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando antiagregantes o sean alérgicos. Suministrar el tratamiento en caso de desconocimiento. Anotad en la ficha del registro la medicación dada en el Centro de Salud o en domicilio, especificando el Servicio que atiende. Si no se ha administrado AAS, anotadlo y señalar CAUSA. 7
  8. 8. ⑧ Tratamiento del dolor: NTG sublingual (Vernies) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min) Se pueden administrar hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > 90 mmHg. Precaución si: TA sistólica < 99 mmHg, FC inferior a 50 ó superior a 100. Atención Contraindicada la NTG si ha tomado en las últimas 48 horas Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo- Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra) en Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrarCentro de 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registro Salud No dar AINES y/o en ⑨ AnsiolíticosDomicilio si hay ansiedad: Loracepan (Orfidal ®) sublingual. Médico y ⑩ Si hay HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) : Enfermería Atenolol (25 mgrs, via oral (½ comprimido de 50 mgrs.) con turno de Contraindicaciones: ASMA o EPOC; Bloqueos en ECG; signos de Insuf Cardíaca; Hipotensión o urgencia en Bradicardia (< 50ppm).horario normal - Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino. y - Ante HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA inferior a 50 ppm: Médico Atropina (1 mgr. IV directamente). Repetir la dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs. /Enferm del Líquidos (250ml/15 minutos) si no hay signos de INSUFICIENCIA CARDÍACA. PAC ⑪ Si presenta parada cardio-respiratoria (PCR) utilizar el desfibrilador y las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (RCP). Anotar en registro 8
  9. 9. ① ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos • Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y traslado a sala con medidas de reanimación y monitorización • Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetimos el ECG a los 15 minutos. Atención en ② Anamnesis Urgencias -Hora de inicio del dolor, factores de riesgo, antec de enferm cardiovascular y medicación habitual. Hospitalarias -Toma de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)(H Comarcales y -Factores riesgo hemorrágico. (Ver predictores de riesgo, página 19) -Valorar diagnosticos diferenciales: miopericarditis,patologia aórtica,TEP,etc H Donostia) o enEmergencias con ③ Examen físico: Unidad Especial atención a signos de arterioesclerosis (pulsos periféricos, soplos carotídeos, masas abdominales Medicalizada pulsátiles), cicatrices de cirugía cardíaca o de safenectomia, signos de insuficiencia cardiaca con escala Killip y TA, FR, FC. Presencia de Médico y Enfermería ④ Doble antiagregación Ante emergencia A. Si ACTP 1ª : AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y prasugrel (60 mg, 6 comprimidos de 10 mg) coronaria EVITAR EXCEPTO: Si edad > 75 años, peso corporal < 60 Kg y antecedentes de Ictus. punción arterial En estos casos de contraindicación del Prasugrel usar Ticagrelor ( 180 mg, 2 comprimidos de 90 mg).(cuidado gasometrías) Si no hay Prasugrel ni Ticagrelor , administrar 600 mg de clopidogrel ( 8 comprimidos de 75 mg) y vía intramuscular B. Si Fibrinolisis: AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y clopidogrel (300 mg, 4 comprimidos de 75 mg) EXCEPTO > 75 años (en estos casos dar AAS + 1 comprimido clopidrogel 75 mg) Anotar en el registro las dosis de AAS, Prasugrel, Ticagrelor o Clopidogrel administradas. SI NO SE HA ADMINISTRADO AAS, anotadlo y señalar CAUSA 9
  10. 10. Atención en Urgencias Hospitalarias(H Comarcales y ⑥ Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies, 2 compr.) o en puffes (Trinispray, 2 cada H Donostia) 10 min)- hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > a 90 mmHg. o en Precaución si FC inferior a 50 o superior a 100,Emergencias con Si persiste la isquemia, fallo cardíaco o Hipertensión valora iniciar NTG endovenosa. Unidad NTG contraindicada si ha tomado Viagra,Cialis o Levitra ( Inhibidores de la Medicalizada fosfodiesterasa-5) en las últimas 48 horas. Presencia de Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Médico y Fisiológico) y administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Enfermería Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si Ante emergencia TA Sistólica inferior a 90 mmHg. coronaria EVITAR Anotar en registro. No dar AINES punción arterial(cuidado gasometrías) y vía intramuscular 10
  11. 11. Revascularización Coronaria en Gipuzkoa. Algoritmo II Dolor torácico+Elevación ST o Bloqueo de rama izd <3H > 3 < 12H <2Donostialdea >2 <12H Donostialdea ACTP <= 120 m ACTP > 120 m (llamar a• Killip III o IV hemodinamica)• Contraindicación fibrinolisis Killip I o II Killip III o IV• Sí tiempo contacto con S.sanitario – inflado balón < 90 min.(llamar a hemodinámica) Sin contraindicaciones para fibrinolisis ACTP ACTP primaria primaria Fibrinolisis Ante demora > a 90 m para Angioplastia Si no hay signos de reperfusión y contraindicación relativa de coronaria en 90 minutos, traslado Fibrinolisis, valorar realizar ésta. directo para ACTP de rescate. 11
  12. 12. Terminología relacionada con el Síndrome Coronario Agudo ( con o sin elevación ST) Dolor precordial de aparición espontánea o tras esfuerzo, irradiado a EESS, región cervical, zona interescapular o Dolor típico epigastrio y con duración > 20 minutos. Inestabilidad Aparición de cambios en la tensión arterial en forma de hipotensión, signos de insuf. cardiaca o arritmias hemodinámica ventriculares graves:TV, FV. Inicio Momento de aparición del primer episodio de dolor típico de duración igual o superior a 20 minutos. Si el de paciente refiere síntomas atípicos, intermitentes o poco claros se considerará como inicio de síntomas la fecha síntomas y hora del último episodio. Tiempo 1 Tiempo entre inicio de síntomas y contacto con hospital o servicio extrahospitalario medicalizado, capacitado para monitorizar y/o revascularizar. Tiempo Puerta Tiempo entre contacto del paciente con hospital o servicio extrahospitalario medicalizado y realización deaguja/Puerta balón revascularización, farmacológica (puerta-aguja) o mecánica (puerta-balón).Tiempo de isquemia Tiempo total entre el inicio de síntomas y el inicio del flujo coronario obstruido (por revascularización, farmacológica o mecánica). Para pacientes con ambas técnicas (ACTP de rescate) se tomará como tiempo de referencia el de la primera técnica. Factores de Familiares directos con IAM. Antecedentes personales de IAM previos o episodios anginosos recientes, ECVA, riesgo vascular HTA, Diabetes, Hiperlipidemia, gran fumador/a, acontecimientos estresantes, enfermedades poco habituales (Sistémicas, Policitemias, ect…). I: auscultación cardio-pulmonar normal II: crepitantes basales o presencia de tercer ruido Killip III: signos de Edema Agudo de Pulmón (EAP) IV: existencia de shock cardiogénico 12
  13. 13. Terminología relacionada con el Síndrome Coronario Agudo ( con o sin elevación ST) Presentación Killip II o superiorIAM Extenso o de Elevación del ST muy ostensible llegando a la deformación del QRS u ondas Monofásicas riesgo IAM anterior con afectación ECG de 5 derivaciones o más IAM inferior con extensión posterior y lateral, afectación ECG de VD o cambios ECG recíprocos ostensibles Factores predictores de riesgo de hemorragia: Si > 2 criterios considerar riesgo alto Predictores de 1- Edad > 75 años. 5- Hemoglobina basal reducida ( < 10) Riesgo de 2- Sexo femenino 6- Bajo peso corporal (hombre < 65 Kgrs; mujer < 50 kgrs) hemorragia 3- Antecedente de hemorragias graves 7- Insuficiencia renal (acla. creatinina) < 50ml/min 4- HTA: TAs mantenida > 160 mmHg 8- Procedimientos invasivos ICP: Intervención Coronaria Percutánea ACTP: Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea Abreviaturas CABG: Coronary Artery Bypass Graft Aclaramiento de creatinina (mg/dl) = (140-edad (años)) x peso (kg) Formula 72 x creatinina sérica (mg/dl)Cockcroft-gault En mujeres multiplicar el resultado x 0,85 13
  14. 14. Revascularización coronaria Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excepto menstruación) Lesión estructural cerebralContraindicaciones Hemorragia intracraneal previa absolutas de Sospecha de disección aórtica fibrinolisis Tumor primario o metástasis cerebral ACVA en los últimos 3 meses Traumatismo craneal importante en los últimos 3 meses Riesgo hemorrágico alto según la tabla de pag.25( tabla valoración riesgo hemorrágico). Historia de HTA severa, o mal controlada HTA severa no controlada en el momento del ingreso: TAS > 180 o TAD >110mm HG Antecedentes ACVA > 3 meses, Demencia u otra patología craneal no incluida en las contraindicacionesContraindicaciones absolutas relativas de RCP traumática o prolongada (> 10m) o cirugía mayor en las 3 últimas semanas fibrinolisis Hemorragia interna sucedida en las últimas 2-4 semanas Para admón. de STK/Anisteplase: tratº previo (> a 5 días) o alergia a este fármaco Ulcera Péptica activa Embarazo Indicación de Hipotensión mantenida Anticoagulación oral (ACO) angioplastia Killip III o IV IAM previo en los últimos 2 meses o actp en los últimos 6 meses urgente 14 Contraindicación absoluta de fibrinolisis
  15. 15. Revascularización coronaria En los servicios de Urgencias de los H Comarcales de Gipuzkoa se está utilizando Tecneteplasa (Metalyse). Ventajas: administración más rápida y cómoda que la Alteplasa (rt-PA). Comparada con la Acteplasa produce menos hemorragias severas no cerebrales y menos necesidad de transfusiones, si bien los resultados para complicaciones como la hemorragia intracraneal y la mortalidad a los 30 días son similares. Eficacia similar a la alteplasa, más caro y coste efectividad respecto a otros fibrinolíticos no realizada (grupo de atención inicial al IAM). 1. Bolo endovenoso de Enoxaparina (Clexane, 30 mgrs), excepto en pacientes con 75 años yAdministración de más en los que se iniciará directamente la pauta Subcutánea, de 0,75 mgrs/k/12h. fibrinolisis 2. Lavar vía con 10 cc de Suero Fisiológico 3. Bolo único EV de TNK (Metalyse) en unos 10 segundos según el peso del paciente 4. Lavar la vía utilizada con suero fisiológico (TNK incompatible con Glucosado y Enoxaparina) 5. Administrar antes del traslado Enoxaparina subcutánea, 1 mgr/Kgr 6. Registrar fecha y hora de la admón. de fibrinolisis 7. Se puede utilizar Fondaparinux 2,5 mgr IV en lugar de la Enoxaparina.Luego se continua con pauta de 2,5mgr, /subcutanea/dia a las 24 horas Está contraindicado en pacientes con aclaramiento de creatinina < 30ml/m. Administración: Dosis de Tecneteplasa < 60 kgrs: 6.000 U = 6 cc 15 60-69 kgrs: 7.000 U = 7cc
  16. 16. Material clínico de apoyo a la atención al Infarto Agudo de Miocardio (con o sin elevacion ST)Material de apoyo ECGráfo portátil, Desfibrilador (preferentemente automático), mascarilla laríngea, si es posible, bala de para urgencia por oxigeno pequeña. En ausencia de mascarilla laringea, tubo de mayo (Guedel) y ambú.IAM en domicilio Maletín de emergencias de A Primaria. Manguito de presión. Fonendoscopio. Pulsiómetro. Depresores. Glucometer. Tiras reactivas. Equipo de perfusión. Tortor. Guantes. Jeringas 1, 5, 10 ml. Agujas IV, IM, SC. Cateter venoso corto 14,18,20,22 Llave de tres pasos. Esparadrapo. Palomitas 19 y 21. MEDICACIÓN: Maletín de RECOMENDACIONES emergencias en • NO UTILIZAR medicación intramuscular (I.M.) A Primaria • SUSTITUIR la Cafinitrina actual por Vernies, cp • UTILIZAR Loracepan sublingual (Orfidal) en lugar de Diazepan como ansiolítico Acido Acetilsalicilico: Aspirina 500 mgrs. Clopidogrel, comprimidos de 75 mgrs. Morfina: Amp 1% 10 mg/1 ml. Atenolol: cp de 50 mgrs. Captopril: cp de 25 mg. Atropina: Ampollas 1 ml/1 mgrs Digoxina: ampollas de 0.25 mgrs/ml Furosemida: ampollas de 20 mgrs/2 ml. Adrenalina: Jeringa 1 mgrs/1 ml. Amiodarona (Trangorex): amp. 150 mg/3 ml. Metamizol EFG: Ampollas 2 mgrs/5 ml. Suero Fisiologico: 500 ml. 16
  17. 17. Síndrome coronario agudo sin elevación ST (SCASEST) Versión 2012 17
  18. 18. Emergencias Gipuzkoa. Algoritmo I Dolor torácico espontáneo, no traumático Información Información no disponible o dolor Disponible de características dudosas Dolor Dolor atípico típicoDecidir entre: Enviar:• Tratamiento por Médico Coordinador con rellamada para • Desfibrilador más cercano (ver intranet evaluación Emergencias)• Valoración por Médico de Atención Primaria o Médico a • Soporte Vital Básico más cercano domicilio • Intentar rellamada a los 5 m. • Valorar indicación de AAS • Valorar indicación de nitritos si ya los toma 18
  19. 19. ① Ubicación del paciente En centro de salud: traslado a sala con acceso a O2, ECGráfo, Desfibrilador (preferentemente automático), mascarilla laríngea, medicación de emergencia, vías iv, sueros y soporte para medicación iv, con responsable del funcionamiento de todo el material de emergencias. Ante emergencia coronaria o cerebrovascular NO UTILIZAR MEDICACION intramuscular (IM). En domicilio: colocar el desfibrilador, ECGrafo y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde esté ubicado Atención en ② Anamnesis y examen físicoCentro de Edad, factores de riesgo/antecedentes de isquemia coronaria. Características del dolor y duración. TA, FR, FC y Killip. Anotar en registro así como día y hora de inicio de síntomas Salud ③ ECG de 12 derivaciones y/o en A todos. Anotar resultados en registro: presencia o ausencia de elevación ST en dos derivaciones o bloqueo deDomicilio rama izda. Médico Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetir el ECG a los 15 minutos. y ④ Llamar a Emergencias Enfermería para traslado 943.46 11 11 (112, si comunica el anterior) con turno de ⑤ Oxigenación urgencia en Si saturación de O2 < 92%. Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m)horario normal y ⑥ Vía Periférica con 500 cc de suero Fisiológico Médico /Enferm del ⑦ Antiagregantes PAC A todos: AAS (250 o 300mgr. Masticada) y Clopidogrel (300 mgrs/4 comprimidos de 75 mgrs) EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando o sean alérgicos. Suministrar el tratamiento en caso de desconocimiento. Anotad en la ficha del registro la medicación dada en el Centro de Salud o en domicilio, especificando el Servicio que atiende. Si no se ha administrado AAS o Clopidogrel, anotadlo y señalar CAUSA. 19
  20. 20. ⑧ Tratamiento del dolor: NTG sublingual (Vernies) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min) Se pueden administrar hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > 90 mmHg. Precaución si: TA sistólica < 99 mmHg, FC inferior a 50 ó superior a 100. Atención Contraindicada la NTG si ha tomado en las últimas 48 horas Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo- Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra) en Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrarCentro de 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registro Salud No dar AINES y/o en ⑨ AnsiolíticosDomicilio si hay ansiedad: Loracepan (Orfidal ®) sublingual. Médico y ⑩ Si hay HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) : Enfermería Atenolol (25 mgrs, via oral (½ comprimido de 50 mgrs.) con turno de Contraindicaciones: ASMA o EPOC; Bloqueos en ECG; signos de Insuf Cardíaca; Hipotensión o urgencia en Bradicardia (< 50ppm).horario normal - Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino. y - Ante HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA inferior a 50 ppm: Médico Atropina (1 mgr. IV directamente). Repetir la dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs. /Enferm del Líquidos (250ml/15 minutos) si no hay signos de INSUFICIENCIA CARDÍACA. PAC ⑪ Si presenta parada cardio-respiratoria (PCR) utilizar el desfibrilador y las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (RCP). Anotar en registro 20
  21. 21. ① ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos • Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y traslado a sala con medidas de reanimación y monitorización • Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetimos el ECG a los 15 minutos. Atención en ② Anamnesis Urgencias -Hora de inicio del dolor, factores de riesgo, antec de enferm cardiovascular y medicación habitual. Hospitalarias -Toma de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)(H Comarcales y -Factores riesgo hemorrágico. (Ver predictores de riesgo, página 19) -Valorar diagnosticos diferenciales: miopericarditis,patologia aórtica,TEP,etc H Donostia) o enEmergencias con ③ Examen físico: Unidad Especial atención a signos de arterioesclerosis (pulsos periféricos, soplos carotídeos, masas abdominales Medicalizada pulsátiles), cicatrices de cirugía cardíaca o de safenectomia, signos de insuficiencia cardiaca con escala Killip y TA, FR, FC. Presencia de Médico y Enfermería ④ Doble antiagregación Ante emergencia A TODOS: AAS (250 o 300mgr. Masticada) y Clopidogrel (300 mgrs/4 comprimidos de 75 mgrs) coronaria EVITAR EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando o sean alérgicos. punción arterial En casos que se vaya a realizar coronariografía urgente: angina persistente, inestabilidad hemodinámica(cuidado gasometrías) o arritmias ventriculares graves. serán 8 comprimidos-600mgs de Clopidogrel y vía intramuscular Anotar en el registro las dosis de AAS y Clopidogrel, administradas. 21 ⑤ Oxigenación. Si saturación de O2 < 92%. Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m)
  22. 22. ⑥ Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies, 2 compr.) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)- hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > a 90 mmHg. Precaución si FC inferior a 50 o superior a 100, Si persiste la isquemia, fallo cardíaco o Hipertensión valora iniciar NTG endovenosa. Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y Atención en administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla Urgencias de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Hospitalarias Anotar en registro No dar AINES(H Comarcales y H Donostia) ⑦ Anticoagulación: No iniciar tto anticoagulante. Se iniciará en el H.Donostia tras o en analizar el riesgo hemorrágico mediante escala CRUSADE :Emergencias con Si CRUSADE<40: Enoxaparina subcutánea (1 mgr/kgr/subcutanea). Unidad Posteriormente se ajustará dosis según función renal. En pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 Medicalizada ml/minuto una única dosis de 1 mgr/Kg/24 h (ver fórmula para cálculo aclar. Creatinina, en página 20). Si CRUSADE>40:Fondaparinux (2,5 mg/subcutáneo/24 horas). Contraindicado si aclaramiento Presencia de creatinina <30 ml/min. Deberia ser el anticoagulante de elección si el riesgo hemorrágico es alto Médico y Enfermería Ante emergencia ⑧ Si existe: coronaria EVITAR - HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) o punción arterial Taquicardia sinusal superior a 120 pm, administrar B-Bloqueantes: Atenolol (5 mgrs IV diluídos(cuidado gasometrías) en 5cc de suero fisiológico) Contraindicaciones: ASMA, EPOC, acidosis metabólica, y vía intramuscular Bloqueos A-V en ECG, signos de Insuf. Cardíaca , Hipotensión o Bradicardia (< 50ppm). 22
  23. 23. ⑧ -Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino. -HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA (inferior a 50pm): Atropina (1 mgr+ IV directamente). Repetir dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs. Atención en Urgencias ⑨ Medicación coadyuvante - Ansiolíticos: Loracepan (Orfidal®) sublingual. Hospitalarias - Protectores gástricos: Omeprazol (ampolla de 40 mgrs IV), Pantoprazol (ampolla de 40 mgrs IV) o (H Comarcales y Ranitidina 300 mg oral H Donostia) -Si nauseas o vómitos: Metoclopramida (Primperan ®) (1 amp IV) o en Emergencias con ⑩ Valorar existencia de otras complicaciones Unidad Tratarlas según protocolos específicos (ICC, arritmias, PCR…) Medicalizada ⑪ Derivación / Permanencia hospitalaria Presencia de - Permanecerá en el Hospital del área geográfica de referencia todo paciente clínicamente Médico y dudoso con estabilidad hemodinámica y ECG normal, en tanto no cumpla algún criterio de alto Enfermería riesgo. - Se derivará al servicio de hemodinámica de forma urgente:Ante emergencia coronaria - pacientes con inestabilidad eléctrica y/o hemodinámica administrando previamente 600 mgrs. deEVITAR punción arterial clopidogrel. (cuidado gasometrías) y - los casos de SCASEST de pacientes tras una fibrilación ventricular vía intramuscular - Se derivará al Hospital Donostia: - pacientes con algún criterio de alto riesgo (cuadro de estratificación de riesgo ver hoja de registro página 1) 23 • Los casos de SCASEST de pacientes inestables hemodinámicamente, se hará consulta a UVI
  24. 24. 1.-EDUCACION PACIENTES: -REDUCIR TIEMPO SINTOMAS2.-ASISTENCIA PRECOZ: -SOSPECHA DIAGNOSTICA -COMPROMISO VITAL INMEDIATO -PRESERVAR LA FUNCION VENTRICULAR -Antiagregantes -Terapia de reperfusión
  25. 25. Menos tiempo más miocardio

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