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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL
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GENERALIDADES ESTRATEGIA DE
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La técnica de
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GENERALIDADES ESTRATEGIA DE
REPERFUSIÓN
Primer Contacto Médico (PCM)
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electrónica
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Pacientes atendidos en
ATENCIÓN PRIMARIA
• Llamar a Emergencias 943.46.11.11 ò 112
• Mantener al paciente en reposo en una sala con
desfibrilador
• Realizar ECG en < 10 min y mantener monitorizado
• Vía periférica en brazo izdo con 500 ml de SF
• 02 sólo si S02 <90%
Pacientes atendidos en
ATENCIÓN PRIMARIA
• Anamnesis: Características del dolor, tiempo de
evolución, síntomas acompañantes,factores
precipitantes
Anotar hora de inicio del dolor
• Antecedentes, medicación habitual y FRCV
• Exploración física completa y constantes con TA, FC,
S02 y auscultación cardiopulmonar
Pacientes atendidos en
ATENCIÓN PRIMARIA
• AAS 300 mg vía oral (salvo alergia o tratamiento previo)
• NTG sublingual o puff (no dar si TAS <90 )
• Morfina 2-3 mg IV
• Si HTA (TAS>160 ó TAD >100): atenolol 25 mg o
bisoprolol 2.5 oral. En broncópata captopril 25 mg
• Si hipotensión y/o bradicardia: atropina 1 mg IV y/o 250
ml SSF/15 min
• Si PCR técnicas de reanimación
18
19
Proyecto “Síndrome Coronario
Agudo (SCA): protocolización e
informatización en Gipuzkoa”
SCASEST
versión 2015
© Servicio de Planificación y Evaluación Sanitaria. Delegación Territorial de Salud de Gipuzkoa. Año 2007-2014
Atención en Centro de Salud y/o Domicilio
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• NTG sublingual ó puff (no dar si TAS <90 ) y
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• Si hipotensión y/o bradicardia: atropina 1 mg
IV y/o 250 ml SSF/15 min
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Presentación de los pacientesPresentación de los pacientes RB3
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Síndrome coronario agudo en Atención Primaria (Osakidetza)

  • 1. Síndrome Coronario Agudo Cristina Oria Ponce Médico de Urgencias HUD Miembro de Bihotzez
  • 4. Clasificación mediante Troponina SCACEST  Troponina elevada: IAMCEST SCASEST  Troponina elevada: IAMSEST  Troponina normal: Angina Inestable
  • 5. Clasificación según la localización
  • 6. DEFINICIÓN DE SCACEST  Elevación del ST >1 mm en dos o más derivaciones anatómicas contiguas, o ≥ 0.5 en V7-V9. Elevación persistente de más de 20 minutos  BRI de nueva aparición no indica, per se, SCACEST
  • 7. DEFINICIÓN DE SCASEST  Descenso del ST (depresión ≥0,5 mm en dos o más derivaciones contiguas)  Ascenso transitorio del ST  Cambios aislados en la onda T  ECG sin alteraciones de la repolarización
  • 8. Proyecto “Síndrome Coronario Agudo (SCA): protocolización e informatización en Gipuzkoa” SCACEST versión 2015 © Servicio de Planificación y Evaluación Sanitaria. Delegación Territorial de Salud de Gipuzkoa. Año 2007-2014
  • 9. 9 Red Bihotzez PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL IAM CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST - SCACEST EN
  • 10. GENERALIDADES ESTRATEGIA DE REPERFUSIÓN La técnica de reperfusión prioritaria será la angioplastia primaria (ICPP) El tiempo cero en el que el reloj de la estrategia de reperfusión se pone en marcha, es cuando se realiza e interpreta un ECG como compatible con SCACEST
  • 11. 11
  • 12.  (interpreta el ECG) en el primer contacto. El Código Infarto se activará mediante llamada a Emergencias (en el caso de PCM en Atención Primaria y en hospitales sin ICPP en Gipuzkoa) o al GENERALIDADES ESTRATEGIA DE REPERFUSIÓN
  • 13. Primer Contacto Médico (PCM) • Iniciar la activación del “Código Infarto”, para lo cual contactará con Emergencias en el caso de Atención Primaria. • Subir el ECG a la historia clínica electrónica • Administrar los primeros cuidados que
  • 14. Pacientes atendidos en ATENCIÓN PRIMARIA • Llamar a Emergencias 943.46.11.11 ò 112 • Mantener al paciente en reposo en una sala con desfibrilador • Realizar ECG en < 10 min y mantener monitorizado • Vía periférica en brazo izdo con 500 ml de SF • 02 sólo si S02 <90%
  • 15. Pacientes atendidos en ATENCIÓN PRIMARIA • Anamnesis: Características del dolor, tiempo de evolución, síntomas acompañantes,factores precipitantes Anotar hora de inicio del dolor • Antecedentes, medicación habitual y FRCV • Exploración física completa y constantes con TA, FC, S02 y auscultación cardiopulmonar
  • 16.
  • 17. Pacientes atendidos en ATENCIÓN PRIMARIA • AAS 300 mg vía oral (salvo alergia o tratamiento previo) • NTG sublingual o puff (no dar si TAS <90 ) • Morfina 2-3 mg IV • Si HTA (TAS>160 ó TAD >100): atenolol 25 mg o bisoprolol 2.5 oral. En broncópata captopril 25 mg • Si hipotensión y/o bradicardia: atropina 1 mg IV y/o 250 ml SSF/15 min • Si PCR técnicas de reanimación
  • 18. 18
  • 19. 19
  • 20. Proyecto “Síndrome Coronario Agudo (SCA): protocolización e informatización en Gipuzkoa” SCASEST versión 2015 © Servicio de Planificación y Evaluación Sanitaria. Delegación Territorial de Salud de Gipuzkoa. Año 2007-2014
  • 21. Atención en Centro de Salud y/o Domicilio • Sala con acceso a 02, ECG y desfibrilador • Anamnesis, FRCV y Exploración física • Llamar al 943.46.11.11 • ECG • Oxígeno si S02 baja • Vía periférica • Antiagegación con AAS
  • 22. Atención en Centro de Salud y/o Domicilio • NTG sublingual ó puff (no dar si TAS <90 ) y Morfina 2-5 mg IV • Si HTA: atenolol 25 mg o bisoprolol 2.5 oral. En broncópata captopril 25 mg • Si hipotensión y/o bradicardia: atropina 1 mg IV y/o 250 ml SSF/15 min • Si PCR técnicas de reanimación
  • 23. Presentación de los pacientesPresentación de los pacientes RB3 Sigue siendo baja la proporción de pacientes que utiliza Emergencias (112) como punto de acceso. Es claramente superior en el entorno de Cruces y Basurto y extraordinariamente baja en Álava (Urgencias de Alto Deba y Miranda, pero también al HUA Santiago).

Notas del editor

  1. Las enfermedades cardiovasculares son la 2º causa de muerte en la CAPV. El SCA producido por la oclusión aguda de una arteria coronaria, es una de las más prevalentes y urgentes. Existe una relación directa entre el tiempo en que la arteria permanece cerrada y la morbi-mortalidad del IAM, la arteria cerrada debe ser abierta en el menor tiempo posible. Para disminuir estos tiempos está comprobado que es necesario establecer redes asistenciales y ese es el fin de esta charla.
  2. La cardiopatía isquémica (CI) supone un desequilibrio entre la demanda de oxígeno del miocardio y el aporte a través de las arterias coronarias. La enfermedad arterial coronaria (EAC) conlleva un proceso lento y constante por el depósito de lípidos que origina un estrechamiento luminal crónico –aterosclerosis– y uno dinámico que origina la oclusión coronaria parcial o completa de forma súbita y crítica –trombosis, vaso espasmo. En la medida en la que predomine un proceso u otro, aparecerán las diferentes entidades de la EAC: la angina estable crónica se caracteriza por la aterosclerosis lenta (obstrucción intermitente: cuando las demandas de oxígeno miocárdico superan el aporte, aparece la angina), y en cambio, en el síndrome coronario agudo (SCA) son protagonistas la erosión o rotura de la placa vulnerable
  3. Anterior V1-V4 Descendente anterior Anteroseptal V1-V2 DA Anterolateral I, aVL, V1 V6 DA Lateral I, aVL V5 V6 Circunfleja Inferior II, III, aVF Derecha Posterior Ventrículo derecho
  4. DEFINICIÓN DE SCACEST Paciente con dolor de tipo isquémico superior a 20 minutos, que habitualmente no calma con nitroglicerina y que con frecuencia se acompaña de síntomas vegetativos (náuseas, sudoración profusa, etc.). Este dolor puede ser más o menos típico en su localización e irradiación. La aparición brusca de colapso, síncope o disnea de comienzo brusco, acompañados o no de dolor, deben hacer pensar en SCA y a veces constituyen equivalentes anginosos. No se considera SCA con elevación persistente cuando ésta y los síntomas ceden en minutos con la administración de NTG. 2018 Las características ECG que definen SCACEST son elevación persistente del segmento ST ≥ 1 mm en al menos dos derivaciones contiguas (para V2 y V3 se requiere una elevación de al menos 2 mm en varones mayores de 40 años, de al menos 2,5 mm en varones menores de 40 años y 1,5 mm en mujeres) o elevación ≥ 0,5 mm en V7 – V9 (≥ 1 mm varones menores de 40 años). Los pacientes con una presentación clínica compatible con SCACEST (dolor persistente) y un segmento ST no interpretable en el ECG ya sea por bloqueo de rama (derecha o izquierda) o activación por marcapasos deberán recibir una estrategia con cateterismo urgente para optar a ICP primaria. Un BRI de nueva aparición no indica, per se, SCACEST. Algunos pacientes con oclusión coronaria aguda pueden tener un ECG inicial sin elevación del ST: Por ser vistos muy precozmente. Es importante repetir el ECG si los síntomas son sugestivos. Un caso concreto es el descenso del ST en V1-V3 con síntomas sugestivos de isquemia sin asociar elevación del ST en el resto de derivaciones del ECG estándar. Puede indicar oclusión de la arteria circunfleja. En estos casos una elevación de ST ≥ 0,5 mm en V7-V9 (≥1 mm en varones menores de 40 años) puede ayudar a desenmascararlos y así activar el Código Infarto. En general, en SCA sin elevación del ST cuando haya sospecha de síntomas isquémicos claros que sean persistentes se debe recomendar una estrategia de ICP primaria en casos de o shock o arritmias malignas o descenso persistente del ST especialmente si se sospecha enfermedad de tronco coronario izquierdo (descenso persistente ≥ 1 mm en 6 o más derivaciones con elevación de ST en aVR y/o V1)
  5. Dado que existe una relación directa entre el tiempo en que la arteria permanece cerrada y la morbi-mortalidad producida por el IAM, la arteria ocluida debe ser abierta o reperfundida en el menor tiempo posible. La reperfusión inmediata es de carácter prioritario y debe realizarse lo antes posible, de forma universal y equitativa en todos los pacientes diagnosticados de Síndrome Coronario Agudo con Elevación del segmento ST (SCACEST) que se presenten dentro de las primeras 12h desde el inicio de los síntomas.
  6. 1. La técnica de reperfusión prioritaria será la angioplastia primaria, siempre y cuando se pueda realizar en tiempo adecuado. 2. El tiempo cero en el que el reloj de la estrategia de reperfusión se pone en marcha es cuando se realiza e interpreta un ECG como compatible con elevación del segmento ST en el contexto clínico adecuado 3. Cuando la Angioplastia no pueda realizarse en el tiempo estipulado se realizará fibrinolisis (en ausencia de contraindicaciones para la misma). Estos pacientes deberán ser trasladados a un hospital con capacidad de realizar ICPP, donde: a. Si la fibrinólisis a los 60 minutos es fallida, deberá realizarse ICP de rescate. b. Si la fibrinólisis es eficaz, deberá realizarse ICP diferida
  7. Tiempo desde el primer contacto médico al primer ECG &amp;lt; 10 min. El método de reperfusión de elección en el SCACEST es la angioplastia primario (ICPP). Como objetivo de este proceso y parámetro de calidad se debe conseguir realizar la ICPP antes de 90 min desde el primer contacto médico. En aquellos casos en que no se pueda realizar la ICPP en el tiempo adecuado, la fibrinólisis seguida de ICPP de rescate, constituye una alternativa de reperfusión válida. La fibrinólisis ha de realizarse dentro de los primeros 30 min. Atención universal, acceso equitativo: diferencias geográficas y de género
  8. 2015 El primer contacto médico (PCM) es el primer punto del sistema capaz de diagnosticar el SCACEST y decidir sobre el tratamiento de reperfusión al paciente (fibrinólisis inmediata o traslado para ICPP). Aunque son un importante eslabón en la cadena asistencial de esta patología, a efectos de este protocolo no se considera como PCM a los médicos de Atención Primaria.
  9. 2018 El primer contacto médico (PCM) es el primer punto del sistema sanitario capaz de realizar un ECG, interpretarlo diagnosticando el SCACEST y administrar el tratamiento inicial. El personal médico del PCM tiene como funciones: - Iniciar la activación del “Código Infarto”, para lo cual contactará telefónicamente con Emergencias en el caso de Atención Primaria. - Subir el ECG a la historia clínica electrónica o enviarlo mediante el sistema de envío remoto al centro con posibilidad de ICPP de referencia que corresponda, cuando se disponga y sea técnicamente posible, sin que sea razón “sine qua non” para activar el “Código Infarto”. - Administrar los primeros cuidados que precise el paciente según el protocolo. - Gestionar el traslado del paciente al centro de referencia correspondiente. En el caso de que no haya disponible ninguna ambulancia con personal médico o de enfermería , el médico del PCM podría acompañar al paciente en el traslado en ambulancia de SVB con apoyo telefónico del Coordinador de Emergencias
  10. 1. Pacientes atendidos en Atención Primaria (Centro de Salud o Domicilio; Ante un paciente con dolor torácico sugestivo de síndrome coronario agudo: · Llamar a Emergentziak (Gipuzkoa: 943.461.111 y si comunica, llamar al 112). · Se mantendrá al paciente en reposo y se le ubicará en la sala del Centro de Salud con acceso a oxígeno, desfibrilador (preferentemente automático), medicación de emergencia, vías iv con un responsable del funcionamiento de todo el material. En caso de estar en domicilio se colocará el desfibrilador, ECG y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde esté. Realizar ECG de 12 derivaciones. Registrar la hora de realización. Si es normal y la clínica es sugestiva, repetir el ECG a los 15 minutos. · En caso de sospecha de SCACEST: oxigenoterapia, vía periférica brazo izdo. .
  11. 1. Pacientes atendidos en Atención Primaria (Centro de Salud o Domicilio; · Anamnesis (factores de riesgo CV, antecedentes, medicación habitual, características del dolor) y exploración física (TA, FR, FC, SpO2, auscultación cardiopulmonar, pulsos). Anotar hora de inicio de síntomas.
  12. AAS, dosis de carga de 300 mg, vía oral, excepto alergia o o en los que ya lo estén tomando. 2. Nitroglicerina sublingual:1comp(Vernies®)o1-2 puffes sublinguales (Trinispray®) cada 10 min hasta un máximo de 3 comp o 6 puffes. Administrar sólo si el paciente presenta dolor y no existen contraindicaciones (TA sistólica &amp;lt;90 mmHg o sospecha de infarto de ventrículo derecho o toma de inhibidores de la fosfodiesterasa en las últimas 48h como sildenafilo-Viagra y similares). 3. Si persiste el dolor intenso y refractario,administrar cloruro Mórfico IV en bolos de 2-3 mg que se pueden repetir cada 5 minutos (si no hay acceso vascular 5 mg vía subcutánea cada 5 minutos) hasta control del dolor o aparición de efectos secundarios. Como alternativa se pueden administrar 50-100 mcg de fentanilo iv. Precaución si TA sistólica &amp;lt;90 mmHg. Los opiáceos pueden retrasar la absorción digestiva de los antiagregantes orales. 4. Si HTA, atenolol 25 mg o bisoprolol 2,5, salvo contraindicación. En cardiópatas captopril 5. Atropina y SSF .
  13. RB3 (oct16-abril17)Disponemos por primera vez de información fiable del número de pacientes que acuden en primer lugar a su centro de salud. Son un 15.4% del total, un tercio de los que llegan a los hospitales con ICP transportados por Emergentziak