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Manejo por enfermería de las
úlceras vasculares en el PAC.
Sesión PAC abril 2014
Gillen Munguia DUE
La úlcera vascular en la pierna
• Definición: Lesión abierta en la
pierna que tarda más de 4-6
semanas en cicatrizar.
• La fase más avanzada de un
proceso vascular crónico.
• 1% población adulta, 3,6%
mayores de 65 años (BMJ, vol.
320, junio 2000).
Etiología de la úlcera
• Venosas.
• Arteriales.
– Arterioesclerosis
– Tromboangeítis
obliterante
• Microangiopatías.
– Úlceras de Martorell.
– Autoinmunes (Lupus,
artritis)
• Neuropáticas.
– D.M.
– Lepra, sífilis.
• Infecciosas.
– T.B.C., úlcera tropical.
– Micosis profundas.
• Tumorales.
– C. basocelulares,
melanomas, sarcoma
de Kaposi.
Factores y marcadores de riesgo para
la formación de una úlcera
• Tabaco
• HTA
• Dislipemia
• Diabetes
• Edad
• Genética
• Estatura elevada
Efecto sinérgico
Enfermedad Arterial Periférica
• Proceso crónico oclusivo,
lento y progresivo.
• Circulación colateral
compensatoria.
• 15-20% de las personas
mayores de 70 años. Se
estima que la
prevalencia está muy por
debajo de la real.
Úlcera Venosa, formación:
• Dilatación Venosa: telangiectasias.
• Insuficiencia Valvular.
• Éstasis venosa e Hiperpresión
venosa
• Edema por extravasación
• Hemosiderina.
• Hipoxia local
• Eccema: piel seca y descamativa.
• Anoxia progresiva
• Lipodermatosclerosis.
• Ulcera venosa.
Proceso de formación ulcera venosa:
Telangiectasias
Proceso de formación úlcera venosa:
Insuficiencia valvular, éstasis venoso, edema,…
Proceso de formación úlcera venosa:
Hemosiderina, Anoxia, Lipodermatosclerosis
Proceso de formación úlcera venosa:
Actuación de Enfermería
• Entrevista
– Anamnesis y síntomas.
• Exploración
– Inspección.
– Palpación.
– Doppler
– Monofilamento
– Índice de Yao/Índice tobillo brazo.
• Diagnóstico
• Plan de cuidados
• Evaluación y registro (CIE-9)
Índice Tobillo-brazo
• El mejor test no invasivo para diagnosticar una insuficiencia
venosa/arterial/mixta.
• Se obtiene dividiendo la presión sistólica obtenida en el
tobillo entre la presión sistólica del brazo.
Úlcera Mixta
• ITB entre 0.6 y 0.8
• 25% de las úlceras
coexisten ambas
patologías.
• La evidencia de úlcera
venosa no descarta la
patología arterial
asociada.
• Prevalecerá la patología
arterial, debido a su
mayor gravedad y a las
posibles consecuencias.
• Otro ejemplo úlcera mixta.
Fases de la cicatrización:
• F. Inflamatoria:
– Hemostasia
– Fagocitosis de tejidos
– Exudado
– Duración 72h, úlceras estancadas aquí.
• F. Proliferativa:
– Neovascularización y colágeno por fibroblastos (granulado).
• F. Epitelización:
– Migración de queratinocitos y mitosis celular. Maduración de
nuevas células epiteliales.
• F. Maduración:
– Desaparición de vasos sanguíneos, pérdida de colagenasa
(contracción dérmica en torno a 40%-80%).
¿Y el arsenal terapéutico?
Protección piel sana
• Acidos grasos hiperoxigenados :
• Corpitol, Mepentol
• Evitar masajearlo
• Prevención UPP y estadio I,
prominencias óseas.
• Pomada Oxido de Zinc
• Pasta Lassar
• Retirar con vaselina
• Hidrocortisona 1%
• En pruritos.
• Aplicar por debajo del ZnO2
Desbridamiento
• Hidrogel:
• Askina
• Genera humedad exclusivamente. No
desbrida.
• En granulación está bien darlo para
dar humedad en lecho.
• No utilizar en úlceras infectadas
• Enzimas (colagenasas)
• Iruxol-mono.
• No utilizar en gangrena (ni humeda ni
seca). Proteger piel circulante.
• No mezclarla con antiséptico yodado:
interacción química.
Control del exudado (I):
• Permanganato Potásico
1/10.000
• Fotosensible. Antipruriginoso.
Dermatitis exudativas.
• Espumas de poliuretano:
• No utilizar apósitos en presencia
de infección.
• En UPP 1º grado (eritema que
palidece) indicada.
• Mepilex: evidenciado que
crecen más gérmenes en lecho.
Control exudado (II):
• Alginatos e Hidrofibra
de hidrocoloide
(aquacell)
Control olor:
• Carbones
• ActisorbPlus
• Recomendado en úlceras superficiales malolientes de poco exudado.
• Metronidazol
• Curas diarias, en heridas muy pestilentas
• 2 pastillas + SF en un bote de orina, empapas las gasas sobre el lecho.
Infección Probada (I):
• Antibióticos tópicos:
• Contraindicada su uso rutinario.
• Sulfadiazina argéntica:
• Silvederma, Flammazine.
• Cuidado con alergias a la plata.
• Metronizadol:
• Contraindicado en embarazos y lactancia
• Mupirocina (estreptococo y estafilococo):
• Bactroban, Plasmine.
• Antisépticos.
– Clorhexidina: No daña tejido, efecto residual 6h.
– Betadine: Indicado en piel íntegra y gangrena distal. Menor espectro de
acción. Retrasa el crecimiento del tejido de granulación. Inactivo frente a
materia orgánica. Efecto residual de 3h.
Infección Probada (II)
• Apósitos de plata
– Antibiótico tópico.
– Indicado en heridas y úlceras con infección. Sin
embargo, su uso limitado como ATB.
– Alergia a plata o otros metales.
– No combinar con colagenasas (iruxol).
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– No existen pruebas suficientes para recomendar el uso
de apósitos o agentes tópicos con plata para el Tto. De
heridas crónicas infectadas o contaminadas.
La cura local
• “Debe ser un proceso
de enfermería con
decisiones clínicas
sustentadas en la
investigación, su
experiencia clínica y las
preferencias del
paciente, en el contexto
de los recursos
disponibles.”
Cura Local
• Preparación del lecho:
• Tejido a desbridar, infección, exudado y estimulación de los
bordes.
• El cambio de apósito diario no mejora el proceso de
cicatrización.
• El tratamiento tópico de las úlceras es sólo una parte del
abordaje global de las mismas.
• En la limpieza del lecho y de la piel periulceral:
– No precisa asepsia de las ulceras venosas. No se encuentran
diferencias en el proceso de cicatrización entre la limpieza con agua
potable y suero fisiológico.
– No se aconseja el uso de antisépticos por su acción citotóxica. Retrasa
crecimiento de granulación.
• Comprobar vacunación antitetánica completa en todos los
pacientes con úlceras
Atención en PAC
• Diagnóstico desde Centro de Salud (ITB
realizado).
• Objetivo cura úlcera venosa: proliferación
celular.
• Medio húmedo, favorecer retorno, cuidados piel periulceral
• Objetivo cura úlcera arterial:
• Solución arteriopatía oclusiva. No encuentro evidencias de
que agentes tópicos influyan en la cicatrización.
Cura local en úlcera arterial
• Ulcera con lecho abierto
– Posible cicatrización
por proliferación
celular.
– Posible
desbridamiento
– Posible cura húmeda
– Contraindicado
vendaje compresivo.
• Gangrena distal
– Imposible
proliferación celular
(momificar).
– Desbridamiento
contraindicado
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ambiente aséptico
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protección.
• Asepsia imprescindible, sangre y antibiótico no
llegan a la zona.
Vendaje compresivo
• Medias de compresión y vendaje Linton >0.8
• Bota Unna >0.6<0.8
(No olvidar que en personas diabéticas puede estar falsamente
elevado el ITB por calcificación de las capas arteriales).
• Gemelos en posición anatómica.
• Presión ideal: aquella que el paciente tolere.
• Zona a cubrir: De la raíz de los dedos al hueco poplíteo.
• Convendría proteger siempre la zona del maléolo
interno con algodón para compresión uniforme.
• Vendaje compresivo siempre de presión de
creciente.
Vendaje Linton
• Material:
• Media tubular (tubiton, tubifix)
• Venda de algodón
• Venda adherente (tensoplast, coban)
• Técnica:
– Proteger con Óxido Zinc toda la
pierna
– Media < Venda Algodón < Venda
Adherente
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Bota Unna
• ITB 0.6-0.8
• Se inicia en la raíz de los dedos.
• Vueltas circulares adaptando a la anatomía de la
pierna sin comprimir. Se puede cortar para evitar
dobleces.
• Al llegar al hueco poplíteo volver a empezar desde la
raíz.
• 3-4 capas.
• Video
Conclusión
• “Actuar como profesionales de la
salud con decisiones clínicas
sustentadas en la investigación,
su experiencia clínica en el
contexto de los recursos
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• Responsables de nuestros actos
profesionales.
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Ulceras vasculares

  • 1. Manejo por enfermería de las úlceras vasculares en el PAC. Sesión PAC abril 2014 Gillen Munguia DUE
  • 2. La úlcera vascular en la pierna • Definición: Lesión abierta en la pierna que tarda más de 4-6 semanas en cicatrizar. • La fase más avanzada de un proceso vascular crónico. • 1% población adulta, 3,6% mayores de 65 años (BMJ, vol. 320, junio 2000).
  • 3. Etiología de la úlcera • Venosas. • Arteriales. – Arterioesclerosis – Tromboangeítis obliterante • Microangiopatías. – Úlceras de Martorell. – Autoinmunes (Lupus, artritis) • Neuropáticas. – D.M. – Lepra, sífilis. • Infecciosas. – T.B.C., úlcera tropical. – Micosis profundas. • Tumorales. – C. basocelulares, melanomas, sarcoma de Kaposi.
  • 4. Factores y marcadores de riesgo para la formación de una úlcera • Tabaco • HTA • Dislipemia • Diabetes • Edad • Genética • Estatura elevada Efecto sinérgico
  • 5. Enfermedad Arterial Periférica • Proceso crónico oclusivo, lento y progresivo. • Circulación colateral compensatoria. • 15-20% de las personas mayores de 70 años. Se estima que la prevalencia está muy por debajo de la real.
  • 6.
  • 7.
  • 8. Úlcera Venosa, formación: • Dilatación Venosa: telangiectasias. • Insuficiencia Valvular. • Éstasis venosa e Hiperpresión venosa • Edema por extravasación • Hemosiderina. • Hipoxia local • Eccema: piel seca y descamativa. • Anoxia progresiva • Lipodermatosclerosis. • Ulcera venosa.
  • 9. Proceso de formación ulcera venosa: Telangiectasias
  • 10. Proceso de formación úlcera venosa: Insuficiencia valvular, éstasis venoso, edema,…
  • 11. Proceso de formación úlcera venosa: Hemosiderina, Anoxia, Lipodermatosclerosis
  • 12. Proceso de formación úlcera venosa:
  • 13. Actuación de Enfermería • Entrevista – Anamnesis y síntomas. • Exploración – Inspección. – Palpación. – Doppler – Monofilamento – Índice de Yao/Índice tobillo brazo. • Diagnóstico • Plan de cuidados • Evaluación y registro (CIE-9)
  • 14. Índice Tobillo-brazo • El mejor test no invasivo para diagnosticar una insuficiencia venosa/arterial/mixta. • Se obtiene dividiendo la presión sistólica obtenida en el tobillo entre la presión sistólica del brazo.
  • 15. Úlcera Mixta • ITB entre 0.6 y 0.8 • 25% de las úlceras coexisten ambas patologías. • La evidencia de úlcera venosa no descarta la patología arterial asociada. • Prevalecerá la patología arterial, debido a su mayor gravedad y a las posibles consecuencias.
  • 16. • Otro ejemplo úlcera mixta.
  • 17.
  • 18. Fases de la cicatrización: • F. Inflamatoria: – Hemostasia – Fagocitosis de tejidos – Exudado – Duración 72h, úlceras estancadas aquí. • F. Proliferativa: – Neovascularización y colágeno por fibroblastos (granulado). • F. Epitelización: – Migración de queratinocitos y mitosis celular. Maduración de nuevas células epiteliales. • F. Maduración: – Desaparición de vasos sanguíneos, pérdida de colagenasa (contracción dérmica en torno a 40%-80%).
  • 19. ¿Y el arsenal terapéutico?
  • 20. Protección piel sana • Acidos grasos hiperoxigenados : • Corpitol, Mepentol • Evitar masajearlo • Prevención UPP y estadio I, prominencias óseas. • Pomada Oxido de Zinc • Pasta Lassar • Retirar con vaselina • Hidrocortisona 1% • En pruritos. • Aplicar por debajo del ZnO2
  • 21. Desbridamiento • Hidrogel: • Askina • Genera humedad exclusivamente. No desbrida. • En granulación está bien darlo para dar humedad en lecho. • No utilizar en úlceras infectadas • Enzimas (colagenasas) • Iruxol-mono. • No utilizar en gangrena (ni humeda ni seca). Proteger piel circulante. • No mezclarla con antiséptico yodado: interacción química.
  • 22. Control del exudado (I): • Permanganato Potásico 1/10.000 • Fotosensible. Antipruriginoso. Dermatitis exudativas. • Espumas de poliuretano: • No utilizar apósitos en presencia de infección. • En UPP 1º grado (eritema que palidece) indicada. • Mepilex: evidenciado que crecen más gérmenes en lecho.
  • 23. Control exudado (II): • Alginatos e Hidrofibra de hidrocoloide (aquacell) Control olor: • Carbones • ActisorbPlus • Recomendado en úlceras superficiales malolientes de poco exudado. • Metronidazol • Curas diarias, en heridas muy pestilentas • 2 pastillas + SF en un bote de orina, empapas las gasas sobre el lecho.
  • 24. Infección Probada (I): • Antibióticos tópicos: • Contraindicada su uso rutinario. • Sulfadiazina argéntica: • Silvederma, Flammazine. • Cuidado con alergias a la plata. • Metronizadol: • Contraindicado en embarazos y lactancia • Mupirocina (estreptococo y estafilococo): • Bactroban, Plasmine. • Antisépticos. – Clorhexidina: No daña tejido, efecto residual 6h. – Betadine: Indicado en piel íntegra y gangrena distal. Menor espectro de acción. Retrasa el crecimiento del tejido de granulación. Inactivo frente a materia orgánica. Efecto residual de 3h.
  • 25. Infección Probada (II) • Apósitos de plata – Antibiótico tópico. – Indicado en heridas y úlceras con infección. Sin embargo, su uso limitado como ATB. – Alergia a plata o otros metales. – No combinar con colagenasas (iruxol). – Puede crear resistencias. – No existen pruebas suficientes para recomendar el uso de apósitos o agentes tópicos con plata para el Tto. De heridas crónicas infectadas o contaminadas.
  • 26. La cura local • “Debe ser un proceso de enfermería con decisiones clínicas sustentadas en la investigación, su experiencia clínica y las preferencias del paciente, en el contexto de los recursos disponibles.”
  • 27. Cura Local • Preparación del lecho: • Tejido a desbridar, infección, exudado y estimulación de los bordes. • El cambio de apósito diario no mejora el proceso de cicatrización. • El tratamiento tópico de las úlceras es sólo una parte del abordaje global de las mismas. • En la limpieza del lecho y de la piel periulceral: – No precisa asepsia de las ulceras venosas. No se encuentran diferencias en el proceso de cicatrización entre la limpieza con agua potable y suero fisiológico. – No se aconseja el uso de antisépticos por su acción citotóxica. Retrasa crecimiento de granulación. • Comprobar vacunación antitetánica completa en todos los pacientes con úlceras
  • 28. Atención en PAC • Diagnóstico desde Centro de Salud (ITB realizado). • Objetivo cura úlcera venosa: proliferación celular. • Medio húmedo, favorecer retorno, cuidados piel periulceral • Objetivo cura úlcera arterial: • Solución arteriopatía oclusiva. No encuentro evidencias de que agentes tópicos influyan en la cicatrización.
  • 29. Cura local en úlcera arterial • Ulcera con lecho abierto – Posible cicatrización por proliferación celular. – Posible desbridamiento – Posible cura húmeda – Contraindicado vendaje compresivo. • Gangrena distal – Imposible proliferación celular (momificar). – Desbridamiento contraindicado – Cura seca en ambiente aséptico – Almohadillado de protección. • Asepsia imprescindible, sangre y antibiótico no llegan a la zona.
  • 30. Vendaje compresivo • Medias de compresión y vendaje Linton >0.8 • Bota Unna >0.6<0.8 (No olvidar que en personas diabéticas puede estar falsamente elevado el ITB por calcificación de las capas arteriales). • Gemelos en posición anatómica. • Presión ideal: aquella que el paciente tolere. • Zona a cubrir: De la raíz de los dedos al hueco poplíteo. • Convendría proteger siempre la zona del maléolo interno con algodón para compresión uniforme.
  • 31. • Vendaje compresivo siempre de presión de creciente.
  • 32. Vendaje Linton • Material: • Media tubular (tubiton, tubifix) • Venda de algodón • Venda adherente (tensoplast, coban) • Técnica: – Proteger con Óxido Zinc toda la pierna – Media < Venda Algodón < Venda Adherente – Presión según capas.
  • 33. Bota Unna • ITB 0.6-0.8 • Se inicia en la raíz de los dedos. • Vueltas circulares adaptando a la anatomía de la pierna sin comprimir. Se puede cortar para evitar dobleces. • Al llegar al hueco poplíteo volver a empezar desde la raíz. • 3-4 capas. • Video
  • 34. Conclusión • “Actuar como profesionales de la salud con decisiones clínicas sustentadas en la investigación, su experiencia clínica en el contexto de los recursos disponibles.” • Responsables de nuestros actos profesionales. • Desde el PAC atención en base a la atención ambulatoria, si cumplimentación no correcta, derivar.

Notas del editor

  1. Escasa o nula tendencia a la cicatrización Recurrencia Casi el 25% de causa desconocida.
  2. Tromboangeitis o Enf. De Buerger: Vasculopatía ligada exclusivamente al tabaco. Relación con la enfermedad de Reynolds. Úlceras de Martorell: Muy dolorosas, pequeñas. A menudo bilaterales. Muy poco frecuentes.
  3. &amp;gt;15 cigarrillos x 15 probabilidad Ulc. Ven Ulcera Venosa: multigestación, anticoncepción, sedentarismo, ortostatismo, obesidad, estreñimiento
  4. No llegan nutrientes
  5. Estadio I: Piel delgada, brillante, seca, uñas engrosadas, ausencia vello, hormigueos, calambres. Estadio IV: Isquemia crítica. EN I.A. UPP 2º GRADO CON PIEL INTEGRA -&amp;gt; CURA SECA
  6. Hemosiderina: trastorno trófico, color ocre de piel. Eccema: no arrancar pieles, poner zinc con vaselina y al dia siguiente retirar con facilidad. Lipodermatosclerosis: piel que pierde elastina, seca y dura.
  7. Ulcera Isq: dificultad de migracion celular. Abolidas fases de cicatrizacion. Hipergranulación: Nitrato de plata (argenpal) o corticoides que la atrofian. NUNCA EN GRANDES EXUDADOS
  8. Humedad acelera el proceso de epitelización Exudado en heridas agudas rico en celulas T3 y T4 Exudado en cronicas, inhibe la proliferación celular, dificulta la cicatrización
  9. Infección probada siempre previo antibiograma
  10. Siguiente diapositiva.