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Caso Clínico IlustrativoCristhian Mauricio Bueno LaraResidente Segundo Año Medicina InternaUNAB FOSCAL
Historia clínicaNombre: CLMMEdad: 28 añosSexo: FemeninoResidente y procedente: Bucaramanga, SantanderOcupación: Ama de cas...
Historia clínicaPaciente de 28 años de edad quien acude a consultade urgencia por presentar cuadro clínico de 3 díasde evo...
Historia clínicaPatológicos: Lupus eritematoso sistémico (Diagnóstico e inicio detratamiento : 2009) – Inicio de síntomas ...
Embarazo y LupusEfectos del embarazosobre la actividad dela enfermedadEfecto de laenfermedad sobre lasalud maternaEfecto d...
Historia clínicaOsteomuscular: Poliartralgia simétricaGenitourinario: Oliguria de 1 semana de evolución.Revisión por siste...
Historia clínicaSignos vitales: TA: 135/80 mmHg FC: 66xmin FR: 17xminSatO2:98% FiO2: 0.21. Peso: 61 Kg.Cabeza y cuello: Co...
Historia clínicaAbdomen: Ruidos intestinales presentes, abdomenblando, depresible, sin dolor a la palpación, no seevidenci...
Historia clínicaExámenes
Historia clínicaExámenesProteínas en orina de 24 horas: 711 mg
Clasificación de la actividadSELENA SLEDAI
SELENA SLEDAI: 18Actividad severa✔✔✔✔SELENA SLEDAI en el paciente
Abordaje por problemasLupus Eritematoso Sistémico de ActividadSevera (SELENA SLEDAI: 18 puntos)- Nefritis Lúpica
Nefritis Lúpica20122012
Nefritis Lúpica2012
Proteinuria persistente > 0.5 gr por día ó 3 + por tirasreactivasPresencia de cilindros hemáticos, dehemoglobina, granular...
Nefritis LúpicaLupus Eritematoso Sistémico5’000.000 personasNefritis Lúpica60% = 3’000.000Nefritis Lúpica diagnóstico opor...
Historia clínicaBiopsia renalNo fue sugerida durante estanciaintrahospitalaria
Preguntas1. ¿Debo realizar biopsia renal en la paciente?¿Cual es la utilidad de la misma?2. ¿Que opciones de tratamiento f...
Biopsia renal en Nefritis Lúpica
Biopsia renal en Nefritis Lúpica
Biopsia renal en Nefritis Lúpica
Historia clínica- Inicio de terapia de reemplazo renal(Hemodiálisis)- Metilprednisolona bolos de 500 mg cada día por3 días...
Preguntas1. ¿Debo realizar biopsia renal en la paciente?¿Cual es la utilidad de la misma?2. ¿Que opciones de tratamiento f...
Corticoides SistémicosPrednisonaMetilprednisolona
Diálisis y Nefritis Lúpica- Mojcik CF, Klippel JH. End-stage renal disease and systemic lupus erythematosus. Am J Med96; 1...
✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔Menor frecuencia serológica yclínica de reactivación del lupus2012
Diálisis y Nefritis LúpicaAnke Rietveld and Jo H. M. Berden. Renal replacement therapy in lupus nephritis. Nephrol Dial Tr...
Ciclofosfamida Vs Micofenolato Mofetilo- Riesgo de doblar niveles de creatinina = RR: 0.59(IC: 0.40 – 0.80)- Corticoides V...
- Reducción de mortalidad por cualquier causa =RR: 0.35 (IC: 0.14 – 0.86)- Progresión a TRR y remisión completa =No difere...
2013
Tratamiento con glucocorticoidesacompañados de una de las siguientesopciones terapéuticas:• Ciclofosfamida (1B)• Micofenol...
Sankar D. Navaneethan, Gautham Viswanathan and Giovanni F.M. Strippoli. Treatment Options for ProliferativeLupus Nephritis...
Clase III - IV
Clase V
Historia clínicaLa paciente presenta favorable evolución clínicadurante estancia intrahospitalaria, se considera altacon s...
Preguntas1. ¿Debo realizar biopsia renal en la paciente?¿Cual es la utilidad de la misma?2. ¿Que opciones de tratamiento f...
Disminución de progresión denefritis lúpicaIECA y ARA22005Disminución de los niveles de proteinuria > 50% 2008Disminución ...
Disminución de progresión denefritis lúpica2010
Preguntas1. ¿Debo realizar biopsia renal en la paciente?¿Cual es la utilidad de la misma?2. ¿Que opciones de tratamiento f...
PronósticoLupusEritematosoSistémicoSobrevida a 10años:92%LupusEritematosoSistémico+Nefritis LúpicaSobrevida a 10años:88%Am...
Pronóstico¿De que mueren los pacientescon nefritis lúpica?2012Infecciones50.0%Cardiovascular20.8%Malignidad12.5%
Pronóstico2013TFG: ≥ 60 ml/min/1.73m24% en ESRD a 10 añosTFG: < 60 ml/min/1.73m224% en ESRD a 10 años
Trasplante renal y Nefritis lúpica
ConclusionesLa biopsia renal debe ser realizada a todopaciente con criterios correspondientes nefritislúpica a menos que t...
Ciclofosfamida y micofenolato son losinmunosupresores con mayor evidencia en el manejode la nefritis lúpica. Su asociación...
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Caso clínico Nefritis Lúpica - Revisión de tema

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Caso clínico Nefritis Lúpica - Revisión de tema

  1. 1. Caso Clínico IlustrativoCristhian Mauricio Bueno LaraResidente Segundo Año Medicina InternaUNAB FOSCAL
  2. 2. Historia clínicaNombre: CLMMEdad: 28 añosSexo: FemeninoResidente y procedente: Bucaramanga, SantanderOcupación: Ama de casaInformante: PacienteIdentificación
  3. 3. Historia clínicaPaciente de 28 años de edad quien acude a consultade urgencia por presentar cuadro clínico de 3 díasde evolución caracterizado por múltiples episodiosde emesis de contenido alimentario asociado acefalea pulsátil de predominio parieto-occipital.Concomitantemente sensación de astenia yadinamia.Motivo de consulta y enfermedad actual
  4. 4. Historia clínicaPatológicos: Lupus eritematoso sistémico (Diagnóstico e inicio detratamiento : 2009) – Inicio de síntomas de LES: Último trimestre deembarazo (2008).Quirúrgicos: Sin procedimientos quirúrgicosFarmacológicos: Recibió metrotexate 15 mg/Semanales. Prednisolona 7.5mg cada día. (Suspendió medicación hace 18 meses por iniciativa propia)Familiares: Madre con diabetes mellitus tipo 2.Ginecológicos: G1P1A0V1 Fecha de parto: Enero 2008Antecedentes
  5. 5. Embarazo y LupusEfectos del embarazosobre la actividad dela enfermedadEfecto de laenfermedad sobre lasalud maternaEfecto de laenfermedad sobre lasalud fetal• No escalas validadas para uso exclusivo enmaternas.• Menor tasa de recaídas en el 3er trimestre ypostparto.• Recaídas dependen de actividad previa aembarazo.European Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM)Patient No________Date____________1. Generalised manifestationsAny of the following: 0.5Fever = Documented basal morning temperature of 37.5°C not due to an infectiveprocess.Fatigue = A subjective feeling of extraordinary tiredness.2. Articular manifestationsAny of the following: 1Arthritis = Non-erosive arthritis involving at least 2 peripheral joints (wrist,metacarpophalangeal or proximal, interphalangeal joints).Evolving arthralgia = New onset or worsening of specific localised pain withoutobjective symptoms in at least two peripheral joints.3a. Active muco-cutaneous manifestationsAny of the following: 0.5Malar rash = Fixed erythema, flat or raised over the malar eminences, and tending tospare the naso-labial folds.Generalized rash = A maculo-papular rash not induced by drugs, that may be locatedanywhere on the body, and that is not strictly dependent on sun exposure.Discoid rash = Erythematosus, raised patches with adherent keratotic scaling andfollicular plugging.Skin vasculitis = Including digital ulcers, purpura, urticaria, bullous lesions.Oral ulcers = Oral or naso-pharyngeal ulcers, usually painless, observed by aphysician.3b. Evolving mucocutaneousIf any of the above muco-cutaneous manifestations are new or have worsened sincethe last 1 manifestations observation, add 1 point.4. Myositis* Confirmed by raised muscle enzymes and/or EMG examination and/orhistology. 25. Pericarditis Documented by ECG or rub or evidence of pericardial effusion onultrasound 16. Intestinal manifestationsAny of the following: 2
  6. 6. Historia clínicaOsteomuscular: Poliartralgia simétricaGenitourinario: Oliguria de 1 semana de evolución.Revisión por sistemas
  7. 7. Historia clínicaSignos vitales: TA: 135/80 mmHg FC: 66xmin FR: 17xminSatO2:98% FiO2: 0.21. Peso: 61 Kg.Cabeza y cuello: Conjuntivas normocrómica, pupilasisocóricas con adecuada respuesta a estimulo luminoso.No ingurgitación yugular. No soplos carotideos.Cardiopulmonar: Expansibilidad simétrica. Ruidoscardiacos rítmicos sin soplos, murmullo vesicularpresente sin sobreagregados.Examen físico
  8. 8. Historia clínicaAbdomen: Ruidos intestinales presentes, abdomenblando, depresible, sin dolor a la palpación, no seevidencias masas o megálias.Extremidades: Edema grado 2 con fóvea en miembrosinferiores, pulsos tibiales posteriores y pedios presentes.Neurológico: Alerta, orientada en 3 esferas, sin signosindicativos de irritación meníngea, no otros hallazgosindicativos de síndromes neurológicos.Examen físico
  9. 9. Historia clínicaExámenes
  10. 10. Historia clínicaExámenesProteínas en orina de 24 horas: 711 mg
  11. 11. Clasificación de la actividadSELENA SLEDAI
  12. 12. SELENA SLEDAI: 18Actividad severa✔✔✔✔SELENA SLEDAI en el paciente
  13. 13. Abordaje por problemasLupus Eritematoso Sistémico de ActividadSevera (SELENA SLEDAI: 18 puntos)- Nefritis Lúpica
  14. 14. Nefritis Lúpica20122012
  15. 15. Nefritis Lúpica2012
  16. 16. Proteinuria persistente > 0.5 gr por día ó 3 + por tirasreactivasPresencia de cilindros hemáticos, dehemoglobina, granulares, tubulares ó mixtos.Criterio revisado 2012: Relaciónproteinuria/creatinina en una muestra > 0.5Criterio revisado 2012: Sedimento urinario activo: > 5eritrocitos por campo de alto poder, >5 leucocitos encampo de alto poder en ausencia de infección ócilindros celulares limitados a eritrocitos ó leucocitos.DefiniciónNefritis Lúpica
  17. 17. Nefritis LúpicaLupus Eritematoso Sistémico5’000.000 personasNefritis Lúpica60% = 3’000.000Nefritis Lúpica diagnóstico oportuno35% = 1’050.000
  18. 18. Historia clínicaBiopsia renalNo fue sugerida durante estanciaintrahospitalaria
  19. 19. Preguntas1. ¿Debo realizar biopsia renal en la paciente?¿Cual es la utilidad de la misma?2. ¿Que opciones de tratamiento farmacológico lepuedo ofrecer al paciente? ¿Existen diferenciasentre las opciones propuestas?3. ¿Que puedo hacer para evitar la progresión de laenfermedad?4. ¿Cual es el pronóstico a largo plazo?
  20. 20. Biopsia renal en Nefritis Lúpica
  21. 21. Biopsia renal en Nefritis Lúpica
  22. 22. Biopsia renal en Nefritis Lúpica
  23. 23. Historia clínica- Inicio de terapia de reemplazo renal(Hemodiálisis)- Metilprednisolona bolos de 500 mg cada día por3 días.- Ciclofosfamida 500 mg IV cada 15 días durante 3meses.Tratamiento
  24. 24. Preguntas1. ¿Debo realizar biopsia renal en la paciente?¿Cual es la utilidad de la misma?2. ¿Que opciones de tratamiento farmacológico lepuedo ofrecer al paciente? ¿Existen diferenciasentre las opciones propuestas?3. ¿Que puedo hacer para evitar la progresión de laenfermedad?4. ¿Cual es el pronóstico a largo plazo?
  25. 25. Corticoides SistémicosPrednisonaMetilprednisolona
  26. 26. Diálisis y Nefritis Lúpica- Mojcik CF, Klippel JH. End-stage renal disease and systemic lupus erythematosus. Am J Med96; 101: 100–107- Coplon NS, Diskin CJD, Petersen J et al. The long-term clinical course of systemic lupus erythematosusin end-stage renal disease. N Engl J Med 1983; 308: 186–1901973: Couplon & colegas evidencian mejoría depronóstico a corto plazo en pacientes con nefritislúpica.Sobrevida a 5 años 80 -90%Disminución de la actividad lúpica durante eltiempo de diálisis.
  27. 27. ✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔✔Menor frecuencia serológica yclínica de reactivación del lupus2012
  28. 28. Diálisis y Nefritis LúpicaAnke Rietveld and Jo H. M. Berden. Renal replacement therapy in lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant(2008) 23: 3056–3060Pacientes con altas dosis de corticoides:Disminución del 69% al 15%Pacientes con medicación citotóxica:Disminución del 72% al 7%10 – 20% de los pacientes recuperan parcialmentefunción renal a 4 meses.
  29. 29. Ciclofosfamida Vs Micofenolato Mofetilo- Riesgo de doblar niveles de creatinina = RR: 0.59(IC: 0.40 – 0.80)- Corticoides Vs Corticoides + CiclofosfamidaMortalidad = RR: 0.87 (IC: 0.5 – 1.51)- Falla ovárica = RR: 2.18 (IC: 1.1 – 4.34)CiclofosfamidaSankar D. Navaneethan, Gautham Viswanathan and Giovanni F.M. Strippoli. Treatment Options for ProliferativeLupus Nephritis. Drugs 2008; 68 (15): 2095-2104
  30. 30. - Reducción de mortalidad por cualquier causa =RR: 0.35 (IC: 0.14 – 0.86)- Progresión a TRR y remisión completa =No diferencias con otros regímenes.Micofenolato MofetiloSankar D. Navaneethan, Gautham Viswanathan and Giovanni F.M. Strippoli. Treatment Options for ProliferativeLupus Nephritis. Drugs 2008; 68 (15): 2095-2104Ciclofosfamida Vs Micofenolato Mofetilo
  31. 31. 2013
  32. 32. Tratamiento con glucocorticoidesacompañados de una de las siguientesopciones terapéuticas:• Ciclofosfamida (1B)• Micofenolato mofetilo (1B)En afroamericanos e hispánicos:Corticoide + Micofenolato (Inducción ymantenimiento) Evaluar otras opciones deacuerdo a respuesta.Corticoide + Ciclofosfamida a dosis bajas2010Respuesta del 32% Vs 60.7%; P:0.003 (Ciclofosfamida Vs Micofenlato)
  33. 33. Sankar D. Navaneethan, Gautham Viswanathan and Giovanni F.M. Strippoli. Treatment Options for ProliferativeLupus Nephritis. Drugs 2008; 68 (15): 2095-2104Otros fármacosCriclosporinaAzatioprinaRituximabAbetimusTacrolimus
  34. 34. Clase III - IV
  35. 35. Clase V
  36. 36. Historia clínicaLa paciente presenta favorable evolución clínicadurante estancia intrahospitalaria, se considera altacon seguimiento por servicios de nefrología yreumatología.Evolución intrahospitalaria
  37. 37. Preguntas1. ¿Debo realizar biopsia renal en la paciente?¿Cual es la utilidad de la misma?2. ¿Que opciones de tratamiento farmacológico lepuedo ofrecer al paciente? ¿Existen diferenciasentre las opciones propuestas?3. ¿Que puedo hacer para evitar la progresión de laenfermedad?4. ¿Cual es el pronóstico a largo plazo?
  38. 38. Disminución de progresión denefritis lúpicaIECA y ARA22005Disminución de los niveles de proteinuria > 50% 2008Disminución del riesgo de actividad: HR: 0.56 (IC: 0.34 – 0.9)
  39. 39. Disminución de progresión denefritis lúpica2010
  40. 40. Preguntas1. ¿Debo realizar biopsia renal en la paciente?¿Cual es la utilidad de la misma?2. ¿Que opciones de tratamiento farmacológico lepuedo ofrecer al paciente? ¿Existen diferenciasentre las opciones propuestas?3. ¿Que puedo hacer para evitar la progresión de laenfermedad?4. ¿Cual es el pronóstico a largo plazo?
  41. 41. PronósticoLupusEritematosoSistémicoSobrevida a 10años:92%LupusEritematosoSistémico+Nefritis LúpicaSobrevida a 10años:88%American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of LupusNephritis. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808
  42. 42. Pronóstico¿De que mueren los pacientescon nefritis lúpica?2012Infecciones50.0%Cardiovascular20.8%Malignidad12.5%
  43. 43. Pronóstico2013TFG: ≥ 60 ml/min/1.73m24% en ESRD a 10 añosTFG: < 60 ml/min/1.73m224% en ESRD a 10 años
  44. 44. Trasplante renal y Nefritis lúpica
  45. 45. ConclusionesLa biopsia renal debe ser realizada a todopaciente con criterios correspondientes nefritislúpica a menos que tenga una condición que lacontraindique.El tratamiento debe ser dirigido por el reportehistopatológico de la biopsia renal.
  46. 46. Ciclofosfamida y micofenolato son losinmunosupresores con mayor evidencia en el manejode la nefritis lúpica. Su asociación a corticoidessistémicos ha sido asociada a mejores desenlaces.El diagnóstico temprano ha sido vinculado conmenor progresión de la enfermedad por lo cual sehace énfasis en seguimiento periódico porespecialidades correspondientes y estudios detamizaje.Conclusiones
  47. 47. GRACIAS

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