1. Determinanti extraclinici della salute
e Medicina Generale
Una questione di “sguardo”
Massimo Tombesi & Giampaolo Collecchia
CSeRMEG
XVIII Congresso Nazionale CSeRMEG
Costermano, 21-22 ottobre 2005

2. 2
Non occorre andare
nel terzo mondo per
rilevare l’influenza
di determinanti
socioeconomici e
culturali sulla salute

3. 3
“Dottore, io vorrei ‘na visita privata de lei. C’ho la
diabete, che però non è da lo zucchero. Me sò
ricoverato con 350 de diabete. Allora quanno m’hanno
rifatto l’analisi non ho detto gnente e ho voluto fa’ ‘na
prova de testa mia: ho mannato mi moje a compra’ un
chilo de zucchero e 4 paste, e me sò magnato tutto, e
c’avevo lo stesso 350. La diabete che c’ho io non è de
quello che magno.
No, no… io sò sempre stato grosso de costituzzione e
devo magnà perché io lavoro pesante. Vojo fà ‘na visita
da lei, se se pole. Però quanto me vene a costà ‘na visita
privata de lei?”
Dove guardare?

4. 4
Quali sono i determinanti della
salute e che influenza hanno?

5. 5
Determinanti della salute

6. 6
I determinanti nelle popolazioni

7. 7
Stima dell’influenza dei diversi determinanti
della salute sulla mortalità prima dei 75 anni
Domenighetti G, 2003

8. 8
Cosa c’è dentro il calderone dei
determinanti socioeconomici e
culturali?
Determinanti socioeconomici e culturali
ineguaglianze
> G

9. 9
Determinanti socioeconomici e culturali
nella letteratura scientifica
• Determinanti economici
– Povertà assoluta
– Povertà “relativa”
• Associazione con fattori di rischio clinici
• Determinanti psicologici, sociali, culturali
– Condizione sociale/lavorativa
– Cultura / grado di istruzione
– Ridotto / inappropriato accesso alle cure
– Supporto sociale / depressione
– Controllo sulla propria vita / “Locus of control”
… …

10. 10
Povertà assoluta

11. 11
Povertà “relativa”
Isaacs, New Engl J Med, 2004

12. 12
Povertà relativa in Italia
• Nel 2003, secondo l’Istat le famiglie italiane
che vivevano in condizioni di povertà relativa
erano 2.360.000 (il 10.6%), pari a 6.786.000
individui (11,8% della popolazione)
• Vi sono importanti differenze per zone
geografiche, con un gradiente nord-sud (dal
5.3% al 21.3%)
• Queste percentuali dovrebbero rispecchiare
la popolazione assistita di qualunque MMG:
118 assistiti in media (da 50 a 210) per medico
con una lista di 1.000 scelte
• Differenze geografiche importanti

13. 13
Associazione con
fattori di rischio
“classici”
C’è sicuramente, ma
l’associazione dei
determinanti socio-
economici con i classici
fattori di rischio
vascolare, spiegava solo
una parte dell’eccesso di
mortalità osservata nello
studio Whitehall sui
dipendenti pubblici
Marmot M. Studio Whitehall, 1978

14. 14
Condizione sociale/lavorativa
Kunst et al. New Engl J Med, 1998

15. 15
Condizione sociale/lavorativa
In Italia, l’incidenza
di complicanze nei
diabetici risulta
nettamente più alta
nei disoccupati …
ISS. Studio “Quadri”, 2004

16. 16
Cultura/grado di istruzione
… ma ancor più nei
meno istruiti.
Il rischio di complicanze di
tipo macrovascolare nei
diabetici italiani è
correlato all’istruzione non
meno che all’ipertensione
arteriosa, al sovrappeso o
all’obesità, e più che
all’ipercolesterolemia
ISS. Studio “Quadri”, 2004

17. 17
Ridotto/inappropriato
accesso alle cure
Nel trial Beta-blocker
Heart Attack, la
differenza di mortalità
nel post-infarto era
meglio spiegata dal grado
di istruzione, dallo stress
e dall’isolamento sociale
che dall’assunzione del
beta-bloccante.
Per definizione, in un
trial clinico “l’accesso” e
le cure sono identiche in
tutti i pazienti.

18. 18
Meno Pap test
nelle donne di
basso livello
socioeconomico (a
maggiore incidenza
di malattia)
M. Harris, NSW Public Health Bulletin 2002
Ridotto/inappropriato accesso alle cure

19. 19
• Numerosi dati mostrano che soggetti svantaggiati
ricorrono maggiormente ai servizi sanitari, ma in
modo “inappropriato”.
– maggior uso di sonniferi e antidepressivi nelle donne
con basso titolo di studio
– più frequenti ricoveri per motivi inappropriati o
interventi invasivi non indispensabili o eccessivi
(isterectomie, mastectomie radicali)
– ridotta esecuzione di interventi necessari (bypass o
trapianti renali)
– accesso più frequente al PS o al medico in condizioni
patologiche più avanzate
– accesso più frequente al PS in fase acuta o in
emergenza
Ridotto/inappropriato accesso alle cure

20. 20
Le probabilità di incorrere in una malattia cardiovascolare,
muscoloscheletrica, gastroenterica, renale, polmonare, o
psichiatrica prima dei 65 anni sono 3-4 volte superiori per le
persone che non hanno completato gli studi superiori.
Queste probabilità sono considerevolmente più alte di quelle
di sviluppare le medesime malattie sulla base dei meglio
conosciuti fattori di rischio biomedici.
Tali dati si spiegano solo in piccola parte in base a
sesso, età, etnia e fumo, o ai limiti di accesso alle cure
mediche.

21. 21
Stato sociale (=controllo sulla propria vita)
Nello studio Whitehall,
M. Marmot ha trovato una
correlazione tra lo stato
sociale (come posizione
lavorativa) e la mortalità
cardiovascolare.
La correlazione è più
forte di quella spiegata
dalla diversa distribuzione
dei fattori di rischio
cardiovascolare
Marmot M. Studio Whitehall, 1978

22. 22
Rischio di infarto miocardico in base al
‘locus of control’ interno o esterno
InterHeart, Lancet, 2004

23. 23
EFFICACY
EFFECTIVENESS
EFFICIENCY
EQUITY…
HEALTH
QUALITY
Medical evidence (EBM)
Contextual
evidence
Policy evidence

24. 24

25. 25
• Tutti i medici conoscono l’importanza dei
determinanti socioeconomici e culturali sulla
salute
– le persone la sottovalutano
– i medici la sottovalutano
• Il problema non risolto è come tenerne conto
efficacemente nella propria pratica
professionale, con le singole persone

26. 26
• solo il 29% dei medici ritiene che le persone
ricevano trattamenti inadeguati per ragioni
razziali o etniche (Altman et al. BMJ 2003)
• solo nel 17% dei casi la consultazione viene
influenzata da problemi sociali (Gulbrandsen et al. BMJ 1998):
– maggior tempo dedicato (51%)
– consigli specifici (42%)
– certificati di malattia (28%)
– prescrizione di psicotropi (20%) > F (Parma, R&P 1995)
La percezione dei MMG

27. 27
Determinanti psicosociali ed economici
(secondo i MMG)
• Aspetti socioeconomici
(basso reddito, scarsa istruzione, disoccupazione,
alloggio precario)
• Aspetti psicologici e individuali
(mancanza di ambizione e motivazione a migliorare la
situazione, incapacità di gestire il budget familiare,
limitata capacità intellettuale, mancanza di abilità sociali
e relazionali, scarsa capacità comunicativa, problemi da
uso di droghe, pigrizia, paura del futuro)
• Aspetti socioculturali
(influenza negativa del gruppo sociale, isolamento sociale,
trasmissione inevitabile di generazione in generazione,
consumismo, inadeguata capacità di reazione)
SJ Willems, W Swinnen, J De Maeseneer. Family Practice 2005

28. 28
Percezione (dei MMG) delle attitudini dei pazienti
‘svantaggiati’ nei confronti di salute e malattia
• Dati soggettivi (biasimi?)
– limitata conoscenza e consapevolezza
– scarso interesse e motivazione a cambiare comportamenti
impropri
– inappropriato utilizzo dei servizi sanitari
– orientamento “a breve” (certificati di malattia, sintomi)
– tendenza al “floating” (“galleggiamento”)
– timore di essere considerati cattivi genitori
• Dati oggettivi
– alto livello di stress psicosociale
– mancanza di reti sociali
– locus of control orientato sul medico
SJ Willems, W Swinnen, J De Maeseneer. Family Practice 2005

29. 29
Che fare?
• Da dove nasce “lo sguardo” dei medici?
• Quali strumenti ci sono e quali dovrebbero
essere sviluppati nella MG per un approccio
alle diseguaglianze in un paese del “primo”
mondo?
– Identificazione sistematica dei determinanti nel
singolo paziente
– Approccio al paziente e ai problemi clinici
– Concetti di empowerment, self-management, ability
to cope
– Informazione

30. 30
Lo sguardo della medicina
• La scarsa attenzione dei medici ai determinanti
extraclinici della salute e delle malattie non è
una accusa ai medici
• E’ la formazione clinica di per sé ad essere
parziale ed omissiva in campi che sono stati
sempre tenuti separati
• I modelli di spiegazione biomedici sono stati
privilegiati perché potenti ed efficaci
• Oggi è più matura la consapevolezza che questi
fatti riguardano anche i clinici, ma c’è ancora
molta strada da fare

31. 31
Foucault M. Naissance de la clinique: une archéologie du régard médical. 1963
In questo libro si parla dello spazio, del linguaggio e della
morte; si parla dello sguardo.

32. 32
Il ruolo dell’informazione
“La razionalità è un modo
di essere del potere”
(P. Pasolini)
Non si tratta di fare una
critica del “potere”, né
tantomeno una critica della
razionalità.
Si tratta di realizzare
l’empowerment del paziente
concetto da sempre indicato
tra i compiti del MMG

33. 33
Informare … condividere … partnership …

34. 34
Il ruolo dell’informazione al pubblico
• Il consumatore scientificamente informato, nell’ambito
della medicina, è una figura quasi inesistente nella
nostra società
• Anche nell’informazione esiste il problema delle
“cure inverse”: chi cerca informazione è già orientato
ad una visione critica, razionale, dei problemi di salute,
e certamente orientato all’autodeterminazione, con
locus of control interno, perciò a prognosi migliore.
• Le strategie di informazione vanno mantenute e
potenziate, ma debbono tener conto del loro potere
intrinseco di selezione del target, se vogliono essere
un modo per affrontare le diseguaglianze
• Non è solo un problema di “farsi capire”

35. 35
La MG non ha potere di azione su molti
aspetti delle disuguaglianze, in gran parte
fuori dal controllo della sanità in generale.
E’ però necessario abituarsi a considerare
le condizioni di svantaggio socioeconomico,
psicologico e culturale come veri e propri
fattori di rischio, da integrare nella
valutazione clinica, verso i quali sviluppare
capacità professionali e organizzative
specifiche
Lo sguardo giusto:
Cambiamento di lenti … o diverso nervo ottico?

36. 36
Nella pratica professionale
• In cartella clinica
– titolo di studio (anni di istruzione scolastica e universitaria)
– tipo di lavoro (incluso il pregresso, per i pensionati)
– il reddito reale sarebbe un potente indicatore …
– rete sociale di supporto (nucleo familiare, parenti, amici)
• Attenzione a indicatori
– caratteristiche sociodemografiche (indigenza, abitazione
scadente, disoccupazione, scarsa igiene personale, immigrazione …)
– comportamenti inappropriati rispetto alla salute (fumo,
alimentazione, esercizio fisico, compliance a terapia o follow-up in soggetti
a rischio CV, low/frequent attenders ...)
– dati clinici (abuso di sostanze, malattie mentali, tubercolosi, precarie
condizioni dentarie ...)

37. 37
Nella pratica professionale
La conoscenza diretta delle
persone e del loro “habitat”
da parte del MMG.
Le visite domiciliari sono un
prezioso strumento per
l’identificazione delle
variabili socioeconomiche

38. 38
Controllo sulla propria vita (locus of
control nello studio Interheart)

39. 39
Griffiths C et al. BMJ 2001
Ascoltare: attenzione al linguaggio
“Ascoltate il paziente:
vi sta dicendo la diagnosi”
(W. Osler, 1904)

40. 40
Cosa cambia nella pratica clinica?
Consapevolezza, attenzione agli indicatori,
identificazione delle condizioni di ineguaglianza
e svantaggio … di per sé cosa cambiano?
Se non rimangono un mero sfondo culturale, ma
sono mantenute vive ad ogni consultazione,
possono cambiare tutto.
Essere consapevoli modifica l’attitudine del
medico, e rappresenta già il primo “intervento”

41. Grazie dell’attenzione