CS. FloridaDra TévarMayo 2012
Guía GEMA(Guía Española para el Manejo del Asma)Recomendaciones:    • Ante un diagnóstico de asma es aconsejable investiga...
Asma y Rinitis alérgica: dos trastornosrelacionados.Similitudes histológicas entre vía aérea superior e inferior.• Son tra...
EtiopatogeniaLa fisiopatología de rinitis y asma alérgico tiene elementos encomún:1. Hay desencadenantes   comunes.2. La i...
Mecanismos inmunopatológicos comunes                                                                                      ...
Exploración física y pruebas complementarias enla rinitisExploración física                                    Pruebas com...
Clasificación de la Rinitis Alérgica (ARIA) enpacientes sin tratamiento         • Sueño normal                  Uno o más ...
Prevalencia de rinitis en asmáticos en España             Estudio AIR 2009          Prevalencia de rinitis por comunidades...
Prevalencia de rinitis en asmáticos en España:Comorbilidad de asma con rinitis en las consultas de alergología,neumología ...
Resumen de las conclusionesde los estudios AIR en España• Elevada prevalencia de rinitis en pacientes asmáticos (71% en es...
Comorbilidad entre la Rinitis Alérgica y el AsmaRelación observada entre la rinitis y el asma1. La prevalencia del asma   ...
Relación entre la rinitis y la gravedad del asma                                                    p<0,0006              ...
Estrategia terapéutica unificada de la rinitis y del                RINITIS        ASMAasma                               ...
Tratamiento de la Rinitis (I)• Rinitis intermitente leve (orden  indistinto):      • Anti-H1 oral (fuerte        recomenda...
Tratamiento de la Rinitis (II)• Rinitis intermitente moderada-grave/persistente leve:      • Corticoide tópico nasal.     ...
Tratamiento de la Rinitis (III)• Rinitis persistente moderada-grave:      • Corticoide tópico nasal (primera línea).      ...
Síntomas intermitentes                                       Síntomas persistentes                Leve                    ...
Medidas de control ambiental  • Evitar la exposición ambiental a pólenes en pacientes muy    sensibilizados (B).  • La com...
Corticoides nasales      • Son el tratamiento más eficaz de la rinitis alérgica y de        algunas formas de rinitis no a...
Corticoides orales      • Recomendados en pacientes con rinitis alérgica moderada o        grave no controlados con otros ...
Antileucotrienos      • Recomendados en niños con rinitis alérgica persistente o        estacional y en adultos con riniti...
Descongestionantes (Vasoconstrictoressimpaticomiméticos)• Descongestionantes orales:    • No recomendados en monoterapia  ...
Inmunoterapia      • Eficaz en rinitis alérgica con        evidencia de IgE específica        elevada que no responde a   ...
Otros tratamientos• Cromonas: (cromoglicato, nedocromilo)    • Se sugiere su uso vía intraocular contra la conjuntivitis e...
     GINA 2009                                                                                          GEMA 2009       ...
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Miremos    dentroContracción músculo lisoEdema de la mucosaHipersecreción de mocoCambios estructurales dela vía aérea     ...
Desencadenantes ambientales                   (virus, alergenos, contaminantes...)                      daño              ...
•La espirometría es la exploración de elección•Demostrar obstrucción reversible mediante la realización dePrueba broncodil...
Niveles de severidad del asma                                         Persistente        Persistente          Persistente ...
Niveles de control del asma            a Con cualquier agudización debe revisarse rápidamente el tratamiento de fondo para...
Los objetivos de las guías de tratamiento para el manejo del asma son:             Alcanzar y mantener el control de los ...
Estudio AIRE      % de pacientes                                                          Niños                           ...
El control del asma persistente en España        Porcentaje de pacientes (%)                                              ...
Estudio ESCASE                                               Carácterísticas basales                         N            ...
Buen Cumplidor                                           Cumplidor                                                        ...
Gravedad                                                               Remodelado                 SensibilizaciónExposició...
   Se basa en el uso de :   Fármacos CONTROLADORES   Fármacos de RESCATE
Tratamiento de mantenimiento                                                                 GEMA 2009     Evaluación del ...
Tratamiento de mantenimiento  Se recomienda emplear agonistas β2  adrenérgicos de acción corta inhalados  administrados a ...
Tratamiento de mantenimiento  El tratamiento de elección en el asma persistente  leve es un glucocorticoide inhalado a dos...
Tratamiento de mantenimiento       En el asma persistente moderada se recomienda       como tratamiento de elección la com...
Tratamiento de mantenimiento         En el asma persistente grave (escalón 5) el         tratamiento de elección es un glu...
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47      Potente  actividad antiinflamatoria      El dispositivo sólo requiere 2 pasos para la       liberación del fárma...
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Objetivo primario: Cambio en FEV1 (L) de la basal al término.                         2,6                                 ...
      ASMANEX® en dosificación única diariaa proporcionó el control                   del asma en muchos pacientes.      ...
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  1. 1. CS. FloridaDra TévarMayo 2012
  2. 2. Guía GEMA(Guía Española para el Manejo del Asma)Recomendaciones: • Ante un diagnóstico de asma es aconsejable investigar la presencia de rinitis y viceversa, para realizar una estrategia de diagnóstico y tratamiento conjunta. • La clasificación de la rinitis alérgica (RA) se establecerá en función de la duración (intermitente y persistente) y la gravedad (leve/ moderada/ grave). • Se recomienda establecer el diagnóstico de rinitis por criterios clínicos (síntomas). • Para confirmar el diagnóstico de RA se aconseja realizar pruebas cutáneas y/o la determinación de IgE específica sérica.
  3. 3. Asma y Rinitis alérgica: dos trastornosrelacionados.Similitudes histológicas entre vía aérea superior e inferior.• Son trastornos que a menudo se solapan• Implica a los mismos tejidos• Con un proceso inflamatorio común • Las mismas células inflamatorias en común • Los mismos mediadores inflamatorios en comúnPhillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–1558.
  4. 4. EtiopatogeniaLa fisiopatología de rinitis y asma alérgico tiene elementos encomún:1. Hay desencadenantes comunes.2. La inmunopatogenia es similar.3. La respuesta alérgica inmediata y tardía son similares.4. La inflamación tiene como carácterística principal la presencia de infiltrado eosinófilo.
  5. 5. Mecanismos inmunopatológicos comunes RINITIS ALÉRGICA ASMA Epitelio del sistema respiratorio   Respuesta alérgica temprana/tardía   Respuesta inmune sistémica   Inflamación eosinofílica   Hiperrespuesta   Exarcebaciones estacionales  Referencias:Adaptado de from: Meltzer EO et al. Role for cysteinyl leukotriene receptor antagonist therapy in asthma and their potential role in allergic rhinitis based on the concept of “one linked airway disease. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84:176-87. The sharedpathophysiology of asthma and allergic rhinitis
  6. 6. Exploración física y pruebas complementarias enla rinitisExploración física Pruebas complementariasNasal: inspección de la pirámide y del vestíbulo Pruebas alérgicas: test cutáneos (Prick test), IgEnasal (rinoscopia anterior con rinoscopio u específica sérica, test de provocación nasal,otoscopio: aspecto de la mucosa, moco, pólipos, citología nasal.cornetes…Ojos: edema periorbitario, conjuntivitis, signos de Radiología: Rx tórax, TC senos.atopia.Oídos: conducto auditivo externo, tímpano. Técnicas rinométricas: rinometría, estudio de flujos nasales.Auscultación pulmonar: sibilancias. Otras: test de la sacarina, biopsia mucosa nasal.Piel: presencia de dermatitis atópica.
  7. 7. Clasificación de la Rinitis Alérgica (ARIA) enpacientes sin tratamiento • Sueño normal Uno o más puntos • Actividades diarias, • Sueño anormal deportes y de ocio • Interferencia en las normales actividades diarias, • Trabajo y actividad escolar deporte, ocio. normales • Interferencia en el trabajo o • No existen síntomas la escuela molestos • Síntomas molestos
  8. 8. Prevalencia de rinitis en asmáticos en España Estudio AIR 2009 Prevalencia de rinitis por comunidades autónomas Aragón Canarias Castilla-La Mancha País Vasco Andalucía Asturias* Cataluña Media nacional Castilla y León Comunidad Valenciana Galicia NO Illes Balears* Madrid 25% Cantabria* SI La Rioja* Extremadura 75% Navarra Murcia* 10 0 20 40 60 80 0 Asma + rinitis (%) *Menos de 100 casos recogidosReferencias:Imagen adaptada de: Castillo JA et al. Prevalencia y características de la rinitis en pacientes asmáticos de las consultas de Atención Primaria, Alergología y Neumología en España (Estudio AIR). Med Clin (Barc).2010. doi:10.1016/j.medcli.2010.07.007José Antonio Castillo Vizuete and Joaquim Mullol Miret. Rhinitis and Asthma Comorbidity in Spain: The RINAIR Study. Arch Bronconeumol. 2008;44(11), pag 600, figura 3.
  9. 9. Prevalencia de rinitis en asmáticos en España:Comorbilidad de asma con rinitis en las consultas de alergología,neumología y de atención primaria en España. 71% de los asmáticos presentan rinitis 71,2% de los asmáticos atendidos en atención primaria padecen rinitis Casi el 90% de los pacientes con asma atendidos en servicios de alergología son diagnosticados de rinitis
  10. 10. Resumen de las conclusionesde los estudios AIR en España• Elevada prevalencia de rinitis en pacientes asmáticos (71% en estudios RINAIR y RINOASMAIR y 89,5% en estudio ONEAIR) siendo éstos más jóvenes y con asma más leve.• La presencia de atopia se relaciona con una mayor prevalencia de rinitis en los pacientes asmáticos.• Existe una correlación entre la gravedad del asma y de la rinitis: a mayor gravedad del asma (GINA) mayor gravedad de la rinitis (ARIA).• Los asmáticos con rinitis tienen también mayor prevalencia de otras enfermedades asociadas: conjuntivitis , rinosinusitis crónica /poliposis, dermatitis, urticaria.• La rinitis tratada resulta en una mejor función pulmonar del asma.• Rinitis y Asma deben considerarse enfermedades relacionadas para un tratamiento integral de la vía respiratoria.
  11. 11. Comorbilidad entre la Rinitis Alérgica y el AsmaRelación observada entre la rinitis y el asma1. La prevalencia del asma Rinitis y Asma está aumentada en la rinitis alérgica y no alérgica.2. La rinitis está casi siempre presente en los pacientes rinitis con asma.3. La rinitis puede presentar un factor de riesgo para el rinitis asma. +4. La prevalencia de la asma hiperrespuesta bronquial inespecífica está asma aumentada en la población que presenta rinitis persistente. Castillo JA, Molina J, Valero A, Mullol J. Prevalence and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48,35-40
  12. 12. Relación entre la rinitis y la gravedad del asma p<0,0006 p<0,0001 3,2 0,76 Prescripciones de rescatehospitalizados al año por paciente y año % pacientes 0,45 2,7 asma asma + rinitis alérgica as ma asma + rinitis alérgica Price D et al. Clin Exp Allergy 2005
  13. 13. Estrategia terapéutica unificada de la rinitis y del RINITIS ASMAasma ¿Anti IgE? Corticoides Corticoides nasales inhalados Antihistamínicos ß-Agonistas Antileucotrienos Inmunoterapia Educación y medidas para evitar exposición a alergenos
  14. 14. Tratamiento de la Rinitis (I)• Rinitis intermitente leve (orden indistinto): • Anti-H1 oral (fuerte recomendación de anti-H1 de nueva generación, preferible frente a vía intranasal) . • Antileucotrieno (particularmente, en pacientes con asma). • Descongestionante nasal u oral.Guía ARIA 2001, 2008, 2010
  15. 15. Tratamiento de la Rinitis (II)• Rinitis intermitente moderada-grave/persistente leve: • Corticoide tópico nasal. • Anti-H1 oral (preferible) o tópico en RA intermitente y vía oral en RA persistente. • Antileucotrieno (particularmente, en pacientes con asma) • Descongestionante nasal u oral. Reevaluar al paciente a las 2-4 semanas.Guía ARIA 2001, 2008, 2010
  16. 16. Tratamiento de la Rinitis (III)• Rinitis persistente moderada-grave: • Corticoide tópico nasal (primera línea). • Opcional: Antihistamínico (picor y estornudos) o antileucotrieno. • Si hay rinorrea: ipatropio tópico nasal • Si existe obstrucción: descongestionante o corticoide oral.Guía ARIA 2001, 2008, 2010
  17. 17. Síntomas intermitentes Síntomas persistentes Leve Moderada grave Leve Moderada grave NO en orden preferente NO en orden preferente En orden preferente •Anti-H1 v.o. o •Anti-H1 v.o. o intranasal y/o •CS intranasales intranasal y/o CS intranasales o •Anti-H1 o LTRA anticongestionantes o anticongestionantes o LTRA LTRA (especialmente en (especialmente en asmáticos) o asmáticos) Cromonas Revisión del paciente a las 2-4 semanas En rinitis persistente revisión No del paciente a las 2-4 semanas Mejoría mejoría Si no mejora: subir escalón Bajar escalón y Revisar diagnóstico Si mejora continuar 1 mes seguir trat. 1 Revisar cumplimiento mes Valorar infección u otras causas Aumentar Prurito/estorn Si rinorrea Si bloqueo nasal añadir dosis CS udos añadir añadir descongestionante o tandaLTRA: antagonistas de los leucotrienos intranasales anti.H1 Ipratropio corta de CS oralesCS: corticoides
  18. 18. Medidas de control ambiental • Evitar la exposición ambiental a pólenes en pacientes muy sensibilizados (B). • La combinación de métodos (control de humedad, cubrecamas, aspiradores HEPA y acaricidas) puede ser clínicamente eficaz (B). • La evitación es la mejor medida preventiva para la sensibilización a epitelios de animales (D).
  19. 19. Corticoides nasales • Son el tratamiento más eficaz de la rinitis alérgica y de algunas formas de rinitis no alérgica (A). • Preferencia sobre antihistamínicos, orales e intranasales, en adultos y niños tanto con rinitis alérgica estacional como persistente. • No hay diferencias apreciables entre las distintas moléculas (C): Beclometasona, Budesónida, Fluticasona, Mometasona, Triamcinolona, Ciclesonida. • Inicio de efecto a las 12 horas, y efecto máximo en días. • Útiles para la obstrucción nasal y la pérdida de olfato. • Pueden usarse en periodos cortos o largos (D). • A dosis habituales no suelen producir efectos adversos sistémicos (A). Puede haber irritación nasal y sangrado (A).Guía ARIA 2001, 2008, 2010
  20. 20. Corticoides orales • Recomendados en pacientes con rinitis alérgica moderada o grave no controlados con otros tratamientos. • Puede ser necesario un ciclo corto por vía oral en síntomas severos, o a largo plazo en la poliposis nasal. • Debe evitarse la administración parenteral en dosis única o recurrente (aumentan los efectos secundarios).Guía ARIA 2001, 2008, 2010
  21. 21. Antileucotrienos • Recomendados en niños con rinitis alérgica persistente o estacional y en adultos con rinitis alérgica estacional. • Son eficaces para síntomas oculares y nasales, bien solos o asociados a antihistamínicos (A). • Eficaces en rinitis y asma. • Buena tolerancia.Guía ARIA 2001, 2008, 2010
  22. 22. Descongestionantes (Vasoconstrictoressimpaticomiméticos)• Descongestionantes orales: • No recomendados en monoterapia • No se recomienda su uso en combinación con antihistamínicos frente a éste último solo. • Efedrina, fenilefrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina • Efectos secundarios: HTA, agitación, temblores, cefalea, insomnio, retención urinaria, crisis de glaucoma. Precaución en cardiópatas (A).• Descongestionantes nasales: • En pacientes con rinitis alérgica y obstrucción nasal, se pueden usar en combinación con otras terapias durante no más de 5 días (riesgo de rinitis medicamentosa). • No recomendados en niños pequeños. • Efectos similares, menos intensos que los oralesGuía ARIA 2001, 2008, 2010
  23. 23. Inmunoterapia • Eficaz en rinitis alérgica con evidencia de IgE específica elevada que no responde a normas evitación y tratamiento (A). • Puede prevenir el desarrollo de nuevas sensibilizaciones y reducir el desarrollo de asma en el futuro (B).Guía ARIA 2001, 2008, 2010
  24. 24. Otros tratamientos• Cromonas: (cromoglicato, nedocromilo) • Se sugiere su uso vía intraocular contra la conjuntivitis en pacientes con rinitis alérgica. Intranasales en la RA. • Bien tolerados. • No hay estudios comparativos con antileucotrienos (A).• Anticolinérgicos: (ipratropio) • Vía intranasal, recomendado para el tratamiento de la rinorrea • Bien tolerados: sequedad de mucosas. • Mayor efecto sobre la rinorrea cuando se asocian a un corticoide nasal (A).Guía ARIA 2001, 2008, 2010
  25. 25.  GINA 2009  GEMA 2009  El asma es un trastorno inflamatorio  El asma es un síndrome que incluye crónico de las vías aéreas con participación de múltiples elementos diversos fenotipos que comparten celulares que incluyen mastocitos, manifestaciones clínicas similares pero de eosinófilos y linfocitos T. etilogías probablemente diferentes.  En individuos susceptibles, esta  Enfermedad inflamatoria crónica de las vías inflamación produce episodios recurrentes respiratorias, en cuya patogenia intervienen de sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, particularmente diversas células y mediadores de la durante la noche o la primera hora de la inflamación, condicionada en parte por mañana. factores genéticos y que cursa con  Estos episodios se asocian habitualmente hiperrespuesta bronquial y una obstrucción con una obstrucción generalizada y variable al flujo aéreo, total o parcialmente variable del flujo aéreo, que es reversible, reversible, ya sea por la acción de forma espontánea o con tratamiento. La inflamación también causa un incremento medicamentosa o espontáneamente. de la hiperreactividad bronquial a múltiples estímulos.Re ferencias:Global Initiative for asthma. GINA 2009.Chapter 1: Definition and Overview, pag 2, Key Points. Disponible en: http://www.ginasthma.com/.Guía española del manejo del asma. GEMA 2009.Pág 17. Definición. Disponible en: www.gemasma.com
  26. 26. Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias,en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de lainflamación, condicionada en parte por factores genéticos y quecursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable alflujo aéreo, total o parcialmente GEMA 2009
  27. 27. Miremos dentroContracción músculo lisoEdema de la mucosaHipersecreción de mocoCambios estructurales dela vía aérea Erzurum SC. N Eng J Med 2006;354:754-8
  28. 28. Desencadenantes ambientales (virus, alergenos, contaminantes...) daño reparaciónepitelio íntegro lesión epitelial epitelio íntegro EGF INFLAMACIÓN neutrófilos CRÓNICA eosinófilos linfocitos T Factores de crecimiento Hiperreactividad Citocinas TGFβ BroncoespasmoSíntomas de asma Activación de miofibroblastos Aumento de masa muscular lisa Davies DE. IJBCB 2002; 34: 1520-26
  29. 29. •La espirometría es la exploración de elección•Demostrar obstrucción reversible mediante la realización dePrueba broncodilatadora (PBD) Reversibilidad de la obstrucción • Criterios de positividad: – FEV1 post-Bd – FEV1 pre-Bd ≥ 200 ml y – FEV1 post-Bd – FEV1 pre-Bd x 100 ≥ 12% FEV1 pre-Bd Debe revertir >12% y al menos 200 ml de FEV1
  30. 30. Niveles de severidad del asma Persistente Persistente Persistente   Intermitente leve moderada grave No SíntomasSíntomas Más de dos días (2 días o menos a Síntomas a diario continuos (variasdiurnos la semana) a la semana veces al día)Medicaciónde alivio No Más de dos días(agonista β2 (2 días o menos/ a la semana Todos los días Varias veces al díaadrenérgico semana) pero no a diarioacción corta)Síntomas No más de 2 Más de 2 veces Más de una vez Frecuentesnocturnos veces al mes al mes a la semanaLimitación de la Ninguna Algo Bastante MuchaactividadFunciónpulmonar (FEV1 > 80% > 80% > 60% - < 80% ≤ 60%o PEF) % teórico < 20% > 20-30% > 30% > 30%Variabilidad Una o ninguna alExacerbaciones Ninguna Dos o más al año Dos o más al año año
  31. 31. Niveles de control del asma a Con cualquier agudización debe revisarse rápidamente el tratamiento de fondo para comprobar que es el adecuadoGINA 2006 b Por definición, una agudización en cualquier semana significa una semana con el asma mal controlado
  32. 32. Los objetivos de las guías de tratamiento para el manejo del asma son:  Alcanzar y mantener el control de los síntomas  Mantener los niveles de actividad normales, incluyendo el ejercicio Mantener la función pulmonar lo más cerca de la normal como sea posible  Prevenir las exacerbaciones asmáticas  Evitar los eventos adversos de la medicación  Prevenir la mortalidadRe ferencias:Global Initiative for asthma. GINA 2009. Pag 50, col 1,¶ 1 y2. Disponible en: http://www.ginasthma.com/.Bateman et al. Can Guideline-defined Asthma Control Be Achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL Study. Am J Respir Crit Care Med 2004 Vol 170. 836–844.
  33. 33. Estudio AIRE % de pacientes Niños AdultosTerapia actual de uso de corticoides inhalados y agonistas β2adrenérgicos de acuerdo a la gravedad de los síntomas.SP: persistente grave / MOP: persistente moderada / MP: persistente leve / MI: intermitente leve /Agonistas β2 adrenérgicos / Corticoides inhaladosImagen adaptada de: K.F. Rabe et al. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000; 16: 802-807
  34. 34. El control del asma persistente en España Porcentaje de pacientes (%) ACQ score  <0.75 Bien controlada  0.75-1.5 Parcialmente controlada  > 1.5 Mal controlada Clasificación del asmaRefe rencia:Imagen adaptada de: J. de Miguel Díez et al. Control of persistent asthma in Spain. J Asthma. 2008 Nov;45(9):740-6.
  35. 35. Estudio ESCASE Carácterísticas basales N (n=594) (%)  Bueno  Moderado  Malo Tratamiento del asma Sin terapia 7 (1.2) Monoterapia 193 (32.5) 34,7% 21,0% 74,4% SABA 59 (9.9) ICS 91 (15.3) 71,0% LABA 34 (5.7) 39,7% LRA 9 (1.5) 50,0% Combinaciones 372 (62.6) ICS+LABA 299 (50.3) ICS+LABA+LRA 73 (12.3) Otros tratamientos 22 (3.7) 25,6% Corticoides orales 33 (5.6) 29,0% Inmunoterapia 13 (2.2)Re ferencias: Imagen adaptada de: A.Fueyo et al. Asthma control in Spain. Do season and treatment pattern matter? The ESCASE study. Respiratory Medicine (2007) 101, 919–924
  36. 36. Buen Cumplidor Cumplidor (21%) (45%)  Sólo el 28% de los pacientes tenían el asma bien controlada.  84% de los pacientes había experimentado una variación del asma en el pasado año. Mal Cumplidor (34%)  Los pacientes responden a los signos de un inminente deterioro aumentando su medicación.  A pesar de la terapia de mantenimiento diaria con ICS+LABA, sigue apareciendo un Buen Cumpliodor Cumplidor empeoramiento de los síntomas que afecta a la (45%) (37%) vida diaria de los pacientes.n=3415El cumplimiento del paciente con el tratamiento regular de mantenimiento cuando se Mal Cumplidor (18%)encontraba bien y durante un empeoramiento del asma.Las definiciones son las siguiente: Mal Cumplidor: Usa menos medicación demantenimiento que la prescrita; Cumplidor: Usa la medicación de mantenimiento quese le ha prescrito; Buen Cumplidor: Usa mas medicación de mantenimiento que la quese le ha prescrito. Referencias: Imagen adaptada de: Partridge et al. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulmonary Medicine 2006, 6 :13 doi:10.1186/1471-2466-6-13
  37. 37. Gravedad Remodelado SensibilizaciónExposiciónantigénica Inflamación crónica Inflamación aguda aer éa a v e d o b m C a Maduración inmunológica i Años í
  38. 38.  Se basa en el uso de : Fármacos CONTROLADORES Fármacos de RESCATE
  39. 39. Tratamiento de mantenimiento GEMA 2009 Evaluación del cumplimiento y de la técnica de inhalación
  40. 40. Tratamiento de mantenimiento Se recomienda emplear agonistas β2 adrenérgicos de acción corta inhalados administrados a demanda para el tratamiento del asma intermitente. GEMA 2009
  41. 41. Tratamiento de mantenimiento El tratamiento de elección en el asma persistente leve es un glucocorticoide inhalado a dosis bajas utilizado de forma continua. Como segunda elección se puede usar un antagonistas de los receptores de los leucotrienos GEMA 2009
  42. 42. Tratamiento de mantenimiento En el asma persistente moderada se recomienda como tratamiento de elección la combinación de un glucocorticoide a dosis bajas en el escalón 3 o medias en el escalón 4 con un agonista β2 adrenérgico de acción larga inhalados Como alternativa en estos dos escalones se puede usar un glucocorticoide inhalado a dosis bajas o medias asociado a un antagonista de los receptores de los leucotrienos GEMA 2009
  43. 43. Tratamiento de mantenimiento En el asma persistente grave (escalón 5) el tratamiento de elección es un glucocorticoide inhalado a dosis altas en combinación con un agonista β2 adrenérgico de acción larga En el asma grave mal controlada, a pesar de utilizar dosis altas de glucocorticoides inhalados y un agonista β2 adrenérgico de acción larga (escalón 6), con o sin otros fármacos de mantenimiento, puede ser necesaria la adición de corticoides orales En pacientes con asma alérgica grave mal controlada, considerar la utilización de omalizumab GEMA 2009
  44. 44. 45 Boquilla Chimenea estriada Cámara Tobera Paso aéreo de Inyector turbulencia Canal de Depósitoinhalación Dosificador Paso aéreo Paso aéreo Base Adaptado de Karpel JP. Adv Ther. 2000;17:282–2863.
  45. 45. 46 1) ABRA el inhalador 2) INHALE la dosis Exhale completamente, cubra la boquilla y tome Sostenga el inhalador en  (haga) una aspiración (respiración) rápida y posición vertical, agarre la  profunda. Retire el inhalador, sostenga la respiración por 10 base; retire la tapa girando segundos en sentido contrario a las  Coloque la tapa, gire en sentido de las manecillas de reloj hasta el sello (click) manecillas del reloj El dosificador dispensará sólo una dosis Para mayor información vea Instrucciones de uso para el paciente ASMANEX® TWISTHALER® [sumario de las características del producto]. Enero 2011.
  46. 46. 47  Potente actividad antiinflamatoria  El dispositivo sólo requiere 2 pasos para la liberación del fármaco  Libera dosis uniformes dentro de un amplio rango de velocidades de flujo de inspiración  Entre el 35 y el 40% de las partículas liberadas son <6,5micras1  Dosificación sólo una vez al día 21 Yang TT et al. J Aerosol Med. 2001;14:487–494 Ficha técnica ASMANEX . Para pacientes de edad ≥ 12 años con asma leve persistente a moderada: La dosis iniciar recomendada para la mayor2.parte de los pacientes es 400 microgramos una vez al día. La información sugiere que el mejor control para el asma se logra si se administra una dosisúnica por la noche. Algunos pacietes serán mejor controlados con 400 microgramos al día, administradas en 2 dosis divididas (200 microgramos dos vecesal día); Pacientes con asma severo: La dosis inicial recomendada es 400 microgramos dos veces al día, la cual es la dosis máxima recomendada.
  47. 47. 48 100 80 60 Porcentaje de liberación declarada 40 20 0 30 40 50 60 70 Velocidad de Flujo Inspiratorio (L/min) ASMANEX 400 mcg/Inhalación ASMANEX 200 mcg/InhalaciónCon ASMANEX la velocidad de flujo inspiratorio máximo (PIFR) fue 69 L/min en pacientes adultos y adolescentes(edad ≥12 años) con diferentes severidades de asma, > 60 L/min en pacientes pediátricos de 9–12 años, y > 50L/min en pacientes pediátricos entre 5–8 años. 2 1. Adaptado de Yang TT et al. J Aerosol Med. 2001;14:487–494. 2. ASMANEX Twisthaler Prescribing Information.
  48. 48.  En asma persistente de leve a moderada, ASMANEX® en dosis única diaria para la mayor parte de los pacientes Severidad del Dosificación inicial Mantenimiento asma recomendada Persistente leve a 400 mcg una vez al día por Valorar e individualizar a la dosis moderada la nochea efectiva mínima. La reducción de dosis a 200 mcg una vez al día por la noche pude ser efectivo para algunos pacientes Persistente Grave 400 mcg dos veces al día Cuando los síntomas están controlados, valorar la dosis efectiva mínimaa Algunos pacientes pueden ser mejor controlados con 400 mcg diarios, administrados en dos dosis de 200 mcg cada una. Por favor, referirse a laiinformación completa del prescripción.ASMANEX® TWISTHALER® Ficha técnica. 49
  49. 49. 100 80 60 51,1 40Media de % de 20 cambio al 0término en los -20 despertares -40nocturos / día -60 -80 -64,9 -68,5 -77,6 -100 -88,4 Placebo (n = 83) ASMANEX 200 mcg una vez al día PM (n = 78) ASMANEX 200 mcg dos veces al día (n = 80) ASMANEX 400 mcg al día (1 x 400/inhalación) PM (n = 80) ASMANEX 400 mcg al día (2 x 200/inhalación) PM (n = 78)  La administración de ASMANEX 400 mcg al día (en ambos grupos 1 x 400 y 2 x 200/inhalación) redujo significativamente los despertares nocturnos de 12 a 2 por mes.D’Urzo A et al. Curr Med Res Opin. 2005;21:1281–1289. 50
  50. 50. Media en el % de cambio al 52, término en el 9 uso de Salbutamol - como rescate - 2 - (Inhs/día) 7, - 4 3 0 5 4, 8, 8, 7 4 0 Placebo (n = 83) ASMANEX 200 mcg una vez al día PM (n = 78) ASMANEX 200 mcg dos veces al día (n = 80) ASMANEX 400 mcg al día (1 x 400/inhalación) PM (n = 80) ASMANEX 400 mcg al día (2 x 200/inhalación) PM (n = 78)  Administración nocturna de ASMANEX 400 mcg al día redujo significativamente el uso de Salbutamol de rescate en aproximadamente 45% respecto al basal.Inhs = inhalaciones.D’Urzo A et al. Curr Med Res Opin. 2005;21:1281–1289. 51
  51. 51.  La administración única diaria por la noche de ASMANEX® a dosis de 400 y 200 mcg restauran la función pulmonar y mejoran el control de los síntomas diurnos y nocturnos en sujetos con asma previamente dependientes del tratamiento con ICS.  La efectividad de una única dosis diaria de ASMANEX 400 mcg fue comparable entre la administración una vez al día por la noche y dos veces al día.  Los resultados también confirman la efectividad de ASMANEX 200 mcg una vez al día durante la noche, la dosis más baja.D’Urzo A et al. Curr Med Res Opin. 2005;21:1281–1289. 52
  52. 52. b Media del porcentaje de cambio en FEV1 14 d b a b 12 b d d c c 10 8 6 c 4 2 0 -2 -4 -6 0 2 4 6 8 Término Semanas de estudio P < 0.05 vs placebo. a ASMANEX DPI 400 mcg (n = 104) P < 0.01 vs placebo. b BUD-DPI 400 mcg (n = 106) c P < 0.05 vs BUD-DPI. Placebo (n = 51) d P < 0.01 vs BUD-DPI.ASMANEX (furoato de mometasona) inhalado en polvo seco 400 mcg medido con un dosificador de boquilla externa de 400 mcg.BUD-DPI= budesonida en inhalador de polvo seco; FEV1 = volumen espiratorio forzado en 1 segundo.Corren J et al. Int J Clin Pract. 2003;57:567–572. 53
  53. 53. 50 45 39,7%a,b Días libres de síntomas (%) 40 35 26,8% 26,5% 30 25 20 15 10 5 0 ASMANEX DPI 400 mcg Budesonide DPI 400 mcg Placebo una vez al día AM una vez al día AMa P < 0.05 vs placebo.b P < 0.01 vs budesonida DPI.ASMANEX (furoato de mometasona) inhalador de polvo seco 440 mcg medidos con dosificador de boquilla externa de 400 mcgDPI = inhalador de polvo seco.Corren J et al. Int J Clin Pract. 2003;57:567–572. 54
  54. 54. Objetivo primario: Cambio en FEV1 (L) de la basal al término. 2,6 (P = 0,42). 2,5 FEV1 (Litros) 2,4 2,3 2,2 Basal 2 4 6 8 Término Semana ss ASMANEX 400 mcg una vez al día PM (n = 82); basal = 2.42 L; ∆ al término = 0.11 L Propionato de Fluticasona dos inhalaciones de 125 mcg dos veces al día (n = 85); basal = 2.35 L;FEV1 = volumen espiratorio forzado en 1 segundo. ∆ al término = 0.16 L (P = 0.42).Wardlaw A et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:49–55. 55
  55. 55.  ASMANEX® en dosificación única diariaa proporcionó el control del asma en muchos pacientes.  En pacientes ≥ 12 años previamente dependientes de CSI dos veces al día1:  Mejoró el FEV1 y el control de síntomas durante el día y la noche.  Redujo los despertares nocturnos y el uso diario de medicamentos de rescate.  En pacientes con asma moderada persistene ≥ 12 años:  Superior a budesonida una vez al día (P < 0.05, porcentaje medio del cambio en FEV1).2  Es comparable con propionato de fluticasona dos veces al día3a  ASMANEX tiene un perfil de seguridad establecido. Para pacientes ≥ 12 años con asma persistente leve a moderada: La dosis inicial recomendada para la mayoría de estos pacientes es de 400 mcgal día. Los datos sugieren que un mejor control del asma es logrado si la dosis única al día se administra por la noche. Algunos pacientes pueden ser mejorcontrolados con 400 mcg al día, en 2 dosis divididas (200 mcg dos veces al día); pacientes con asma severa: la dosis inicial recomendada es 400 mcgdos veces al día, la cual es la máxima dosis recomendada.FEV1 = volumen espiratorio forzado en 1 segundo; CSI = glucocorticosteroides inhalados.1. D’Urzo A et al. Curr Med Res Opin. 2005;21:1281–1289. 2. Corren J et al. Int J Clin Pract. 2003;57:567–572. 3. Wardlaw A et al. Ann Allergy AsthmaImmunol. 2004;93:49–55. 56

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