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SESIÓN DE ENFERMERÍA:
CASO CLÍNICO
Mª Teresa Garay Cutillas
Mª Dolores Moreno González
Antonio José Ochoa Pérez
UNIVERSIDAD DE MURCIA -Facultad de Enfermería
Centro de salud “Jesús Marín”
Curso 2015/16
INTRODUCCIÓN:
CASO CLÍNICO
 Varón de 52 años remitido por su cirujano desde el Hospital
Morales Meseguer a la consulta de Enfermería de su Centro de
Atención Primaria tras ser intervenido de una hernia inguinal
derecha, para seguimiento de la herida, curas pertinentes y
retirada de puntos de sutura cuando proceda.
PRIMERAS
VISITAS
¿QUÉ HACEMOS ?
¿ACTUACIÓN
PROFESIONAL
ADECUADA?
Realizar la cura de la herida:
-Productos que nos ofrezcan la máxima
evidencia
-Técnica perfecta hasta la retirada de los
puntos.
Realizar la cura de la herida:
-utilizando los productos que nos ofrezcan
la máxima evidencia
- Técnica perfecta hasta la retirada de los
puntos,
-Aprovechar la situación para detectar
cualquier riesgo como prevención a futuras
patologías.
Elegimos la segunda opción debido a que
debemos considerar la interacción de todas
sus dimensiones para ayudarle a lograr un
óptimo nivel de salud.
valoración
diagnóstico
PlanificaciónEjecución
Evaluación
PROCESO ENFERMERO
• INTERACCIÓN
1. Explicar al
paciente lo que
vamos a llevar a
cabo
• ACTIVIDADES
• TÉCNICAS
2. Realizar toma de
constantes: TA,
GLUCEMIA, TALLA,
PESO
• CAPTACIÓN3. Primer contacto
PASOS A SEGUIR
1. INTERACCIÓN
OBJETIVO: Conseguir que el paciente se sienta cómodo y acepte
las técnicas que le vamos a sugerir.
¿Cómo?
Empatía Precisión Claridad
TRAS LA VALORACIÓN,
ENCONTRAMOS:
 TAmedia (tras triple toma):150/95 mmHg
 FC:80 lpm
 Talla de 170 cm,
 Perímetro abdominal de 110 cm;
 Peso de 98 kg
 IMC de 33,9 (Obesidad Tipo I)
 Glucemia postpandrial de 110 mg/dl.
IMC
Perímetro
abdominal
TA
2. ACTIVIDADES/TÉCNICAS
CARTERA DE SERVICIOS DE OMI-AP
PESO / TALLA / IMC / PA
TENSIÓN ARTERIAL
3. CAPTACIÓN
OBJETIVO: Conseguir que el usuario se quede satisfecho con el trato
recibido, y que (una vez terminada la cura de la herida) acepte volver para
un seguimiento periódico de su salud.
Próxima Cita
Facilitamos según
su
DISPONIBILIDAD
SIGUIENTES
VISITAS
OBJETIVOS
 Seguir recogiendo información.
¿Cómo?
Entrevista
Observación
 Actuar en consecuencia de los resultados obtenidos
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DIAGNOSTICAMOS
 Basándonos en los Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon, y tras los
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Patrón de regulación e integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el
tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los objetivos
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Resultados (NOC) Intervenciones (NIC)
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PROCESO ENFERMERO
CONSEJOS SALUDABLES
CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD
Y HTA
 Debido al elevado IMC y Perímetro Abdominal, impartiremos
ciertos consejos de EpS dirigidos al paciente.
 La Cartera de Servicios de AP ofrece al paciente con Obesidad
un conjunto de atenciones y consejos que guía tanto al
profesional como al usuario.
Los consejos en AP van encaminados a una reeducación de los
hábitos alimentarios para que se produzca una reducción del peso
corporal, intentando siempre que la alimentación sea lo más
variada posible, en la línea de aumentar el consumo de frutas,
verduras, hortalizas, cereales y legumbres; y disminuir el consumo
de grasa.
CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD
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HÁBITOS CARDIOSALUDABLES
A continuación, el servicio de Atención Primaria
también nos da la oportunidad de ofrecerle una dieta al
usuario, la cual podemos elegir entre varios tipos.
¿Cómo sabemos qué dieta
debemos de ofrecerle?
CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD
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PLANTILLAS: DIETAS > CÁLCULO DE CALORÍAS
http://www.adelgazarapido.org/2010/10/calculadora-de-calorias-metodo-harris-benedict/
El programa OMI-AP, en la sección de
“Plantillas” nos ofrece un conjunto de consejos
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usuario.
PLANTILLAS: DIETAS
En consonancia con los resultados obtenidos tras el
cálculo de calorías por el Método Harris-Benedict,
llegamos a la conclusión de que la dieta más
adecuada para el usuario que estamos tratando, sería
la dieta basada en 2000 Kcal.
CONSEJOS SALUDABLES
Antes de aconsejar un tipo de ejercicio físico a un usuario,
deberíamos de comprobar su riesgo cardiovascular según Score,
para así poder recomendar un tipo u otro.
En este caso, podríamos decir que nuestro paciente se encuentra
con un Factor de RCV de entre 1 y 2.
CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD Y HTA
EJERCICIO FÍSICO
 Evitar el sedentarismo: Ejercicio adecuado a la edad y condición
física regularmente. Reducir periodos de inactividad.
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CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD Y
HTA
EJERCICIO FÍSICO
“EL PROCESO ENFERMERO”
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EVALUACIÓN
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EVALUACIÓN
 Continua: se realiza durante o después de cada etapa del
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EVALUACIÓN?
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FIN
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Almansa Martínez P. Metodología de los Cuidados Enfermeros. 3ª ed. Murcia: Serie
Tresmiles; 2011.
2. Bulechek G. M., Butcher H.K., Dochterman J. M., Wagner C.M. Clasificación de
Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Ed. Barcelona:Elsevier; 2013
3. Lizcano Alvarez A. Guía de abordaje enfermero Cuidados Cardiovasculares
Integrales (CCvI)en Atención Primaria. Madrid.MSD
4. Moorhead S., Johonson M., Maas M. L., Swanson E. Clasificación de Resultados de
Enfermería (NOC). 4ºed. Barcelona:Elsevier;2009
5. Nanda International. Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014.
2º ed. Barcelona:Elsevier;2013
6. Csjesusmarin.es [Actualizada 15 Dic 2015; citado 15 Dic 2015] Disponible en:
http://www.csjesusmarin.es/
7. Aplicación informática “OMI-AP”
Agradecimiento a la Coordinadora de Formación y docencia de enfermería en el Centro de
Salud Jesús Marín Dª Juana Férez Pujalte por su guía y directrices en el trabajo.

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Caso clinico de enfermeria

  • 1. SESIÓN DE ENFERMERÍA: CASO CLÍNICO Mª Teresa Garay Cutillas Mª Dolores Moreno González Antonio José Ochoa Pérez UNIVERSIDAD DE MURCIA -Facultad de Enfermería Centro de salud “Jesús Marín” Curso 2015/16
  • 2. INTRODUCCIÓN: CASO CLÍNICO  Varón de 52 años remitido por su cirujano desde el Hospital Morales Meseguer a la consulta de Enfermería de su Centro de Atención Primaria tras ser intervenido de una hernia inguinal derecha, para seguimiento de la herida, curas pertinentes y retirada de puntos de sutura cuando proceda.
  • 5. ¿ACTUACIÓN PROFESIONAL ADECUADA? Realizar la cura de la herida: -Productos que nos ofrezcan la máxima evidencia -Técnica perfecta hasta la retirada de los puntos. Realizar la cura de la herida: -utilizando los productos que nos ofrezcan la máxima evidencia - Técnica perfecta hasta la retirada de los puntos, -Aprovechar la situación para detectar cualquier riesgo como prevención a futuras patologías.
  • 6. Elegimos la segunda opción debido a que debemos considerar la interacción de todas sus dimensiones para ayudarle a lograr un óptimo nivel de salud.
  • 8. • INTERACCIÓN 1. Explicar al paciente lo que vamos a llevar a cabo • ACTIVIDADES • TÉCNICAS 2. Realizar toma de constantes: TA, GLUCEMIA, TALLA, PESO • CAPTACIÓN3. Primer contacto PASOS A SEGUIR
  • 9. 1. INTERACCIÓN OBJETIVO: Conseguir que el paciente se sienta cómodo y acepte las técnicas que le vamos a sugerir. ¿Cómo? Empatía Precisión Claridad
  • 10. TRAS LA VALORACIÓN, ENCONTRAMOS:  TAmedia (tras triple toma):150/95 mmHg  FC:80 lpm  Talla de 170 cm,  Perímetro abdominal de 110 cm;  Peso de 98 kg  IMC de 33,9 (Obesidad Tipo I)  Glucemia postpandrial de 110 mg/dl.
  • 12. 2. ACTIVIDADES/TÉCNICAS CARTERA DE SERVICIOS DE OMI-AP
  • 13. PESO / TALLA / IMC / PA
  • 15. 3. CAPTACIÓN OBJETIVO: Conseguir que el usuario se quede satisfecho con el trato recibido, y que (una vez terminada la cura de la herida) acepte volver para un seguimiento periódico de su salud. Próxima Cita Facilitamos según su DISPONIBILIDAD
  • 17. OBJETIVOS  Seguir recogiendo información. ¿Cómo? Entrevista Observación
  • 18.  Actuar en consecuencia de los resultados obtenidos Abrir Episodio de “Obesidad” Confirmar TA elevada (TTTA) Abrir Protocolos: “Prevención de Enfermedades CV del SMS” OBJETIVOS
  • 19. Protocolo “Prevención de Enfermedades Cardiovasculares del SMS”
  • 20. Protocolo “Prevención de Enfermedades Cardiovasculares del SMS” Factores de Riesgo CV
  • 21. Protocolo “Prevención de Enfermedades Cardiovasculares del SMS” Tabla de SCORE
  • 22. FACTORES DE RIESGO DE DIABETES
  • 25. DIAGNOSTICAMOS  Basándonos en los Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon, y tras los datos que hemos obtenido, llegamos a la conclusión de que hay dos patrones alterados: • Patrón 1: Percepción/Manejo de la Salud • Patrón 2: Nutricional/Metabólico Sin embargo, debemos de centrarnos en el Patrón 1: Percepción/Manejo de la Salud.
  • 26. DIAGNÓSTICO PRIORITARIO 00162 Disposición para mejorar la gestión de la propia salud Patrón de regulación e integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado. Resultados (NOC) Intervenciones (NIC) - 1914 Control de Riesgo: Salud Cardiovascular - 7400 Guías del Sistema Sanitario - 4420 Acuerdo con el paciente
  • 29. CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD Y HTA  Debido al elevado IMC y Perímetro Abdominal, impartiremos ciertos consejos de EpS dirigidos al paciente.  La Cartera de Servicios de AP ofrece al paciente con Obesidad un conjunto de atenciones y consejos que guía tanto al profesional como al usuario.
  • 30. Los consejos en AP van encaminados a una reeducación de los hábitos alimentarios para que se produzca una reducción del peso corporal, intentando siempre que la alimentación sea lo más variada posible, en la línea de aumentar el consumo de frutas, verduras, hortalizas, cereales y legumbres; y disminuir el consumo de grasa. CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD Y HTA
  • 32. A continuación, el servicio de Atención Primaria también nos da la oportunidad de ofrecerle una dieta al usuario, la cual podemos elegir entre varios tipos. ¿Cómo sabemos qué dieta debemos de ofrecerle? CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD Y HTA
  • 33. PLANTILLAS: DIETAS > CÁLCULO DE CALORÍAS http://www.adelgazarapido.org/2010/10/calculadora-de-calorias-metodo-harris-benedict/
  • 34. El programa OMI-AP, en la sección de “Plantillas” nos ofrece un conjunto de consejos y dietas adecuadas a las necesidades de cada usuario.
  • 36. En consonancia con los resultados obtenidos tras el cálculo de calorías por el Método Harris-Benedict, llegamos a la conclusión de que la dieta más adecuada para el usuario que estamos tratando, sería la dieta basada en 2000 Kcal.
  • 38. Antes de aconsejar un tipo de ejercicio físico a un usuario, deberíamos de comprobar su riesgo cardiovascular según Score, para así poder recomendar un tipo u otro. En este caso, podríamos decir que nuestro paciente se encuentra con un Factor de RCV de entre 1 y 2. CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD Y HTA EJERCICIO FÍSICO
  • 39.  Evitar el sedentarismo: Ejercicio adecuado a la edad y condición física regularmente. Reducir periodos de inactividad.  Caminar a ritmo moderado la mayoría de los días de la semana.  Controlar durante el ejercicio el FC (máx.: 220 – Edad)  Aumentar la participación en actividades domésticas y de ocio. CONSEJOS SALUDABLES R/C OBESIDAD Y HTA EJERCICIO FÍSICO
  • 42. EVALUACIÓN  Continua: se realiza durante o después de cada etapa del proceso enfermero, permitiendo llevar a cabo las modificaciones necesarias.  Periódica: hasta que el usuario ha logrado los objetivos y se han resuelto los problemas.  Final: indica el estado del paciente en el momento del alta.
  • 43. ¿POR QUÉ ES NECESARIA LA EVALUACIÓN?
  • 44.  Conocer los éxitos y los fracasos.  Medir los resultados.  Mejorar la calidad de los cuidados.  Determinar la forma de mejorar los cuidados. EVALUACIÓN La evaluación es necesaria para:
  • 45. Conjunto de Resultados Obtenidos La EpS ha resultado efectiva y los resultados han sido positivos. No se han logrado los resultados planteados. - Identificar variables - Actualizar el plan de cuidados. EVALUACIÓN
  • 46. FIN
  • 47. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Almansa Martínez P. Metodología de los Cuidados Enfermeros. 3ª ed. Murcia: Serie Tresmiles; 2011. 2. Bulechek G. M., Butcher H.K., Dochterman J. M., Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Ed. Barcelona:Elsevier; 2013 3. Lizcano Alvarez A. Guía de abordaje enfermero Cuidados Cardiovasculares Integrales (CCvI)en Atención Primaria. Madrid.MSD 4. Moorhead S., Johonson M., Maas M. L., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ºed. Barcelona:Elsevier;2009 5. Nanda International. Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. 2º ed. Barcelona:Elsevier;2013 6. Csjesusmarin.es [Actualizada 15 Dic 2015; citado 15 Dic 2015] Disponible en: http://www.csjesusmarin.es/ 7. Aplicación informática “OMI-AP” Agradecimiento a la Coordinadora de Formación y docencia de enfermería en el Centro de Salud Jesús Marín Dª Juana Férez Pujalte por su guía y directrices en el trabajo.