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Sesión clínica

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Sesión clínica

  1. 1. ALBERTO R. SEVILLANO TRIPERO R2 MFYC C.S. PROFESOR JESÚS MARÍN ( MOLINA DE SEGURA )
  2. 2. CONCEPTOS CLAVE  Determinar la HbA1C objetivo.  Historia natural de la enfermedad ; ajuste dinámico del tratamiento.  Terapias Hipoglucemiantes:  Componentes del tratamiento de la DM2  No Farmacológico.  Farmacológico  Fase de la enfermedad.  Manejo en fases iniciales.  Manejo en fases avanzadas.
  3. 3. Determinar la HbA1C objetivo. ¿ La terapia Hipoglucemiante Intensiva reduce la aparición complicaciones en el futuro ?
  4. 4. Determinar la HbA1C objetivo. Evidencia disponible sobre contol glucémico. Riesgo de complicaciones MICROVASCULARES Riesgo de complicaciones MACROVASCULARES.
  5. 5. HIPOGLUCEMIA COMPLICACIONES MICROVASCULARES Determinar la HbA1C objetivo. Beneficio Vs Riesgos.
  6. 6. Determinar la HbA1C objetivo. Características del paciente
  7. 7.  Evidencia disponible:  Reduce el riesgo de complicaciones MICROVASCULARES  Respecto a complicaciones MACROVASCULARES no hay evidencia clara.  Sopesar el balance Beneficios Vs Riesgos.  Adaptarse a las características del paciente. Determinar la HbA1C Objetivo. Resumen
  8. 8. CONCEPTOS CLAVE  Determinar la HbA1C objetivo.  Historia natural de la enfermedad ; ajuste dinámico del tratamiento.  Terapias Hipoglucemiantes:  Componentes del tratamiento de la DM2  No Farmacológico.  Farmacológico  Fase de la enfermedad.  Manejo en fases iniciales.  Manejo en fases avanzadas.
  9. 9. Cronicidad y ajuste de tratamiento
  10. 10. Cronicidad y ajuste de tratamiento Data from: Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes . (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837.
  11. 11. A pesar de conseguir el objetivo de control glucémico marcado con la terapia inicial, conforme avanza la enfermedad los pacientes diabéticos tipo 2 fallan en el mantenimiento de la A1C objetivo Cronicidad y ajuste de tratamiento AJUSTE DINÁMICO DEL PLAN TERAPÉUTICO
  12. 12. CONCEPTOS CLAVE  Determinar la HbA1C objetivo.  Historia natural de la enfermedad ; ajuste dinámico del tratamiento.  Terapias Hipoglucemiantes:  Componentes del tratamiento de la DM2  No Farmacológico.  Farmacológico  Fase de la enfermedad.  Manejo en fases iniciales.  Manejo en fases avanzadas.
  13. 13. Terapias Hipoglucemiantes NO FARMACOLÓGICAS FARMACOLÓGICAS
  14. 14. Terapias Hipoglucemiantes. No Farmacológicas.
  15. 15. Terapias Hipoglucemiantes. No Farmacológicas.
  16. 16. Fármacos Hipoglucemiantes ADO aGLP1 INSULINAS
  17. 17. Retrasar la insulinoterapia en DM2 •Peor control glucémico. •Incremento de efectos adversos. •Elevado coste económico. NO SUPONE BENEFICIO A LARGO PLAZO PARA EL PACIENTE
  18. 18. TRES MOMENTOS PARA INSULINIZAR A UN PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2
  19. 19. ** FASE 1: AL DIAGNOSTICO
  20. 20. FASE 1: AL DIAGNÓSTICO  Indicaciones de Insulinoterapia como terapia inicial si en el momento del diagnostico:  A1C >10%.  Glucemia en ayunas >250  Glucemias al azar mayores de 300 de forma frecuente.  Cetonuria.  Clínica en el momento del diagnóstico.  No puedes distinguir si es una DM2 o DM LADA Pauta: BASAL+METFORMINA
  21. 21. FASE 2: TRAS FRACASO DE LA MONOTERAPIA
  22. 22.  Indicaciones de insulinoterapia tras el fracaso de la monoterapia.  Muy mal control glucémio  A1C > 8.5%  Clínica.  Pautas:  Si al inicio Monoterapia con Metformina  Metformina+Basal.  Si al inicio Monoterapia con SU.  Suspender SU.  Basal más otro ADO.  Bolo-Basal. FASE 2: TRAS FRACASO DE LA MONOTERAPIA
  23. 23. FASE 3: FRACASO 2 ADO
  24. 24.  ¿ Por qué insulinizar en vez de usar 3 ADO ?  Más Barato.  Menos efectos adversos.  Mejor control lipidico-> Mejora el perfil aterogénico.  Control glucémico mejor que con 3 ADO.  Pauta:  BASAL + ADO / INTENSIFICARLA.  BOLO+BASAL. FASE 3: FRACASO 2 ADO TRATAMIENTO DE ELECCIÓN: INSULINIZAR SEGUNDA OPCIÓN: 3 ADO/2 ADO+aGLP1
  25. 25. TRES MOMENTOS PARA LA INSULINIZACIÓN EN DM2 TERAPIA INICIAL TRAS FRACASAR 1 ADO TRAS FRACASAR 2 ADO 1 2 3
  26. 26. INSULINOTERAPIA EN DM2  INDICACIONES.  TIPOS DE INSULINAS.  EFECTOS ADVERSOS.  PAUTAS DE INICIO.
  27. 27. TIPOS DE INSULINAS INSULINA VIALES JERINGA PRECARGADA (bolígrafos)* Inicio Pico máximo Duración Aspecto PRANDIALES ULTRARRÁPIDAS ASPARTa NovoRapid Flexpen® 10-15 m 1-2 h 3-5 h ClaroLISPROa Humalog® Humalog KwikPen® GLULISINAa Apidra® Apidra Solostar® RÁPIDA Actrapid ® Humulina Regular® Actrapid Innolet® 30 m 2 - 4 h 6 h Claro BASALES INTERMEDIAS NPH Insulatard ® Humulina NPH ® Insulatard FlexPen ® Humulina NPH KwikPen ® 1-2 h 4 - 8 h 12 h Turbio ILPa Humalog Basal KwikPen® 1-2 h 4 - 8 h 12 h Turbio PROLONGADAS GLARGINAa Lantus® Lantus Solostar® 1-2 h Sin pico 20-24 h Claro DETEMIR a Levemir Flexpen® Levemir Innolet ® 1-2 h Sin pico 12-18 h Claro MEZCLAS** RÁPIDA + NPH Mixtard 30® Humulina 30/70 ® Mixtard 30 Innolet® Humulina 30/70 KwikPen ® 30 m Doble 12 h Turbio ASPART + NPA*** NovoMix 30 Flexpen ® NovoMix 50 Flexpen® NovoMix 70 Flexpen ® 10-15 min Doble 12 h Turbio LISPRO + ILP Humalog Mix 25 KwikPen® Humalog Mix 50 KwikPen ® 10-15 min Doble 12 h Turbio
  28. 28. Farmacocinética
  29. 29. INSULINOTERAPIA EN DM2  INDICACIONES.  TIPOS DE INSULINAS.  EFECTOS ADVERSOS.  PAUTAS DE INICIO.
  30. 30. EFECTOS ADVERSOS AUMENTO DE PESO HIPOGLUCEMIAS
  31. 31. INSULINOTERAPIA EN DM2  INDICACIONES.  TIPOS DE INSULINAS.  EFECTOS ADVERSOS.  PAUTA DE INICIO.
  32. 32. ELECCIÓN DE PAUTA.  Pocas diferencias entre las diferentes pautas  Las diferencias en el control glucémico se compensan con los efectos adversos.  Falta de evidencia clara que sugiera una pauta respecto a las demás:  La mayoría de los estudios aportan información sobre control glucémico pero ninguno aporta información sobre los efectos sobre complicaciones micro o macrovasculares de las diferentes pautas.
  33. 33. Pauta ADO+BASAL  Es la mejor pauta para los DM2 que van a iniciar la insulinización.  Justificación:  Mecanismo de acción: Suprimir la producción hepática de glucógeno.  Al mantener el ADO  Reduce la necesidad de insulina exógena.  La ganacia de peso asociada a la insulina es menor.  Excepto las SU que se recomienda suspender, el resto de ADO y aGLP1 se pueden mantener asociados a la basal.  Usar una Basal Vs usar Bolos Prandiales.  Menor riesgo de hipoglucemias.  Mayor satisfacción del paciente.

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