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EXPLORACION NEUROLOGICA
Dra. Elisabeth Monzó Núñez
Junio de 2012
EXPLORACION NEUROLOGICA
 Elemento fundamental para un adecuado
diagnóstico, junto a una cuidadosa
anamnesis
 Clave para dirigir el resto de exploraciones
 Sistematizada
 Esquema predeterminado
 Básica
Historia clínica
•¿Dónde está la lesión ?
•Pensar neuroanatómicamente .
•La observación es la clave .
•Los estudios neurológicos son
guiados por la historia y la
exploración neurológica .
Situaciones en que los testigos
son fundamentales
 Crisis convulsivas
 Alteración del sensorio
 Déficit cognitivo
 Disfasias
Situaciones con exploración
neurológica normal
 Epilepsias primarias gzdas
 Migraña
Historia clínica
¿Dónde está la lesión ?
Cortical
Subcortical
Tallo cerebral
Cerebelo
Médula espinal
Sistema nervioso central
 Cortical : disfasias y déficits sensitivo-
motores focales . Crisis convulsivas .
 Subcortical : déficits motores densos y
proporcionados .
 Tallo cerebral : par craneal y vías
largas( síndrome alterno , las cuatro D )
 Cerebelo : incoordinación .
 Médula espinal : triada paraparesia ,
esfínteres y nivel sensitivo horizontal
Cortical : disfasias y déficits sensitivo-motores
focales . Crisis convulsivas .
Subcortical :
déficits motores
densos y
proporcionados .
Tallo cerebral : par craneal y vías
largas( síndrome alterno , las cuatro D : diplopia
, disartria , disfagia , disfonía )
¿Dónde está la lesión en el
Sistema Nervioso Periférico ?
•Raíz
•Nervio
•Unión
neuromuscular
•Músculo
 Raíz : dolor
 Polineuropatía : debilidad distal y
patrón en guante y calcetín .
 Unión neuromuscular : debilidad
fluctuante .
 Miopatía : debilidad proximal sin
déficit sensitivo .
Exploración neurológica
¿Porqué es considerada difícil
?
 Difícil recordar toda la exploración .
 No estar seguros de lo que están
buscando .
 Dificultad describir los hallazgos .
Historia
 Los neurólogos aprenden más de una
buena historia clínica que de la
exploración .
 Si el paciente no da una historia
confiable completarla con los
parientes o testigos .
Interrogatorio
 Aclarar términos dados por el
paciente .
 Que el paciente defina el grado de
discapacidad .
 Definir el perfil del padecimiento .
 Anotar claramente la evolución del
cuadro .
Interrogatorio
 Factores precipitantes .
 Factores que alivian los síntomas .
 Tratamientos previos .
 Estudios previos .
Cuidados con la historia
Es la historia del paciente y no la
historia de las valoraciones médicas
previas
EXPLORACION NEUROLOGICA
 EVALUACION INICIAL:
 Observar al paciente
 Nivel de conciencia
 Deambulación
 Lenguaje
 Atención y concentración ante las preguntas
 Comentarios propios y de los familiares
EXPLORACION NEUROLOGICA
 EVALUACION INICIAL:
 Nivel de conciencia:
 Consciente
 Obnubilado
 Confuso
 Somnoliento
 Coma
 Orientación en tiempo, espacio y persona
 Memoria
Escala Glasgow
ESCALA DE GLASGOW
RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL APERTURA
OCULAR
Obedece ordenes 6 Orientada 5 Espontánea 4
Localiza dolor 5 Confusa 4
A órdenes
verbales
3
Retirada al dolor 4 Solo palabras 3 Al dolor 2
Flexión anormal 3 Solo sonidos 2 Ninguna 1
Extensión anormal 2 Ninguna 1
Ninguna 1
EXPLORACION NEUROLOGICA
 EVALUACION INICIAL:
 Deambulación:
Equilibrio
Claudicación o paresia de algún miembro
Ampliación de la base de sustentación al
caminar
Disminución o ausencia de braceo en alguno de
los lados
Marcha en tándem
Marcha de puntillas o de talones
Lenguaje
LENGUAJE
Proceso Trastorno
Audición Sordera
Entender Disfasia
Pensamiento y
encontrar
palabras
Disfasia
Producción de
voz
Disfonía
Articulación Disartria
Area de
Wernicke
Audición
Area de
concepto
Area de
Broca
Fascículo arcuato
Disfasias
Producción de voz y
articulación
Giro angular
Area de
Wernicke
Audición
Area de
concepto
Area de
Broca
Fascículo arcuato
Disfasias
Producción de voz y
articulación
Giro angular
COMPRENSIONCOMPRENSIONExpresiónExpresión
Repetición
Nombrar
objetos
AREA DE
WERNICKE
AUDICION
AREA DE
CONCEPTO
AREA DE
BROCA
FASCICULO ARCUATO
Disfasia de Broca
PRODUCCION VOZ Y
ARTICULACION
COMPRENSIONCOMPRENSION
FLUENTEFLUENTE
REPETICIONREPETICION
GIRO ANGULAR
NOMBRAR OBJETOS
AREA DE
WERNICKE
AUDICION
AREA DE
CONCEPTO
AREA DE
BROCA
FASCICULO ARCUATO
Disfasia conductiva
PRODUCCION VOZ Y
ARTICULACION
COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTE
REPETICIONREPETICION
GIRO ANGULAR
NOMBRAR OBJETOS
AREA DE
WERNICKE
AUDICION
AREA DE
CONCEPTO
AREA DE
BROCA
FASCICULO ARCUATO
Disfasia de Wernicke
PRODUCCION VOZ Y
ARTICULACION
COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTE
REPETICIONREPETICION
GIRO ANGULAR
NOMBRAR OBJETOS
AREA DE
WERNICKE
AUDICION
AREA DE
CONCEPTO
AREA DE
BROCA
FASCICULO ARCUATO
Disfasia nominativa
PRODUCCION VOZ Y
ARTICULACION
COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTE
REPETICIONREPETICION
GIRO ANGULAR
NOMBRAR
OBJETOS
EXPLORACION NEUROLOGICA
 EVALUACION INICIAL:
 Lenguaje:
 Habla espontánea
 Capacidad de compresión
 Capacidad de repetición
 Capacidad de nominación
DISARTRIA
AFASIA
• Diestro / zurdo
• Fluidez
• Comprensión
• Repetición
EXPLORACION NEUROLOGICA
 EVALUACION INICIAL:
 Lenguaje
DISFASIA FLUIDEZ COMPRENSION REPETICION
BROCA No fluido Normal Afectada
WERNICKE Fluido Afectada Afectada
GLOBAL No fluido Afectada Afectada
TRANSCORTICAL
MOTORA
No fluido Normal Normal
TRANSCORTICAL
SENSITIVA
Fluido Afectada Normal
CONDUCCION Fluido Normal Afectada
EXPLORACION NEUROLOGICA
 EXPLORACION GENERAL:
 Inspección
 Palpación
 Adenopatías
 Visceromegalias
 Pulsos
 Auscultación
 Cardiopulmonar
 Cervical
EXPLORACION NEUROLOGICA
 PARES CRANEALES:
 I PAR: Nervio olfatorio
 II PAR: Nervio óptico
 III PAR: Nervio motor ocular común
 IV PAR: Nervio patético
 V PAR: Nervio trigémino
 VI PAR: Nervio motor ocular externo
 VII PAR: Nervio facial
 VIII PAR: Nervio estatoacústico
 IX PAR: Nervio glosofaríngeo
 X PAR: Nervio vago
 XI PAR: Nervio espinal
 XII PAR: Nervio hipogloso
PARES CRANEALES
 OBJETIVOS
 Como se exploran .
 Qué es lo normal .
 Interpretación de hallazgos .
EXPLORACION NEUROLOGICA
 PARES CRANEALES:
I N. OLFATORIO Anosmia
II N. OPTICO Ceguera, atrofia óptica, edema de papila, diplopia,…
III N. MOTOR O. COMUN Ptosis parpebral, ojo en reposo desviado hacia fuera y abajo
IV N. .PATETICO Desviación del ojo hacia fuera y hacia arriba, diplopia vertical
V N. TRIGEMINO Alteración de la sensibilidad facial, neuralgia, perdida de reflejo corneal. Debilidad
músculos masticación, masetero y temporal
VI N. MOTOR O. EXTERNO Desviación del ojo hacia adentro
VII N. FACIAL Desviación de la comisura bucal hacia el lado sano. Periférico: además parpado
abierto en el lado afectado
VIII N. ESTATOACUSTICO Sordera (rama auditiva) Vértigo (rama vestibular)
IX N. GLOSOFARINGEO
X N. VAGO
Desviación de la úvula y el paladar hacia el lado de la lesión, dificultades para
deglución, disfagia, ronquera…
XI N. ESPINAL Paresia del esternocleidomastoideo y trapecio
XII N. HIPOGLOSO Desviación de la punta de la lengua hacia el lado de la lesión
EXPLORACION NEUROLOGICA
 PARES CRANEALES:
 Simetría facial en reposo
 Observación de las pupilas:
Isocóricas/ anisocóricas
Miosis/Midriasis
Acomodación
 Movilidad ocular en cada una de las ocho direcciones
 Reflejo corneal
 Apertura y cierre de los párpados espontánea y contra
resistencia
Nistagmus
EXPLORACION NEUROLOGICA
 PARES CRANEALES:
 Capacidad para elevar los párpados y arrugar la frente
 Agudeza visual:
Contar dedos del observador
Parpadeo defensivo ante movimientos amenazantes
 Campo visual: pruebas de confrontación
 Fondo de ojo: papila, macula, vasos sanguíneos,
retina.
Facial
central/periférico
EXPLORACION NEUROLOGICA
 PARES CRANEALES:
 Sonreír, enseñar los dientes
 Hinchar los carrillos
 Soplar
 Sacar la lengua y moverla hacia los lados
 Cerrar y abrir la boca contra resistencia
 Posición central de la úvula y pared posterior de la
orofaringe
 Reflejo nauseoso
 Movimientos laterales del cuello
 Elevación de los hombros con y sin resistencia
EXPLORACION NEUROLOGICA
 PARES CRANEALES:
 Audición:
 Prueba de Rinne
 Prueba de Weber
NERVIO OLFATORIO
Se toma algún objeto con olor
y se valora en cada fosa
nasal .
Anosmia en ambas fosas :
resfriado , trauma , edad .
Anosmia unilateral : fosa
nasal bloqueada , lesión
frontal unilateral rara
( meningioma , glioma )
NERVIO OPTICO
 Fondo de ojo
 Campimetría
 Agudeza visual
FONDO DE OJO
PAPILEDEMA
Papiledema
PAPILEDEMA NEURITIS
OPTICA
PACIENTE VE NO VE
EXPLORADOR VE VE
Agudeza visual
Cartel de Snellen – a 6
metros-
Carta de visión cercana . 30
cms
Cuenta dedos
Movimientos
Percibe luz
III, IV Y VI PAR
III PAR
 III PAR
PUPILA MIDRIATICA Y FIJA
OJO DESVIADO LATERAL Y HACIA
ABAJO
PTOSIS PALPEBRAL
PUPILAS
SEMIOLOGIA V PAR
SENSITIVO
RAMA OFTALMICA
RAMA MAXILAR
RAMA MANDIBULAR
SEMIOLOGIA V PAR
MOTOR
MUSCULO TEMPORAL
MUSCULOS DE LA
MASTICACION
VII PAR CRANEAL
Parálisis facial
PERIFERICA CENTRAL
VIII PAR
 AUDICION
 EQUILIBRIO
TEST DE WEBER
 AUDICION
NORMAL,DEBE
ESCUCHARSE EN
AMBOS LADOS
IGUAL
TEST DE RINNE
 CONDUCCION
OSEA
 CONDUCCION
AEREA
SORDERA
TEST NORMAL ALTERACION
CONDUCTIVA
ALTERACION
NEURO-
SENSORIAL
WEBER NO LATERALIZACION LATERALIZACION A
OIDO LESIONADO
LATERALIZACION A
OIDO SANO
RINNE CONDUCCION AEREA
SE ESCUCHA MAS
TIEMPO QUE LA
OSEA 2:1
CONDUCCION OSEA
SE ESCUCHA MAS EN
OIDO AFECTADO
QUE LA COND.
AEREA
CONDUCCION AEREA
MAS LARGA QUE LA
OSEA, PERO MENOR
A 2:1
SCHWABACH SE EXAMINA
EXPLORADOR Y
PACIENTE
PACIENTE ESCUCHA
MAS QUE EL
EXAMINADOR
EXAMINADOR
ESCUCHA MAS QUE
PACIENTE
VERTIGO
 PERIFERICO
NAUSEA, EMESIS, PALIDEZ
DIAFORESIS, NISTAGMUS
CON FASE RAPIDA AL OIDO
SANO, NO TIENE OTRAS
ANLS NEUROLOGICAS
 CENTRAL
SE ASOCIA POR LO GENERAL
CON DISARTRIA, DIPLOPIA,
PARESTESIAS,,CEFALEA,
DEBILIDAD, ATAXIA
NISTAGMUS DE CUALQUIER
FORMA (NO SE INHIBE CON
LA FIJACION)
GENERALMENTE NO ES TAN
SEVERO COMO EL
PERIFERICO, PUEDE NO
ACOMPANASE DE TINIYUS NI
PERD. AUDITIVA
IX Y X PAR CRANEAL
 ELEVACION SIMETRICA DE PALADAR
 FONACION
 SENSIBILIDAD FARINGE POSTERIOR
 REFLEJO NAUSEOSO
XI PAR CRANEAL
TRAPEZIO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
XII PAR CRANEAL
 MOTILIDAD
LINGUAL
HIPOGLOSO
 NMS (SUPRANUCLEAR)
 Paresia de
hemilengua al lado
opuesto
 Al sacarla se desvia
al lado afectado
 NMI (NUCLEAR)
 Al abrir la boca la
lengua esta
desviada al lado
sano y se desvia al
lado afectada al
sacarla
 Fasciculación
EXPLORACION NEUROLOGICA
 SENSIBILIDAD:
 Pasar un algodón por la cara, tronco y
extremidades alternando ambos lados
 Sensibilidad dolorosa
 Sensibilidad vibratoria
 Sensibilidad térmica
Propiocepción
 Tercer o cuarto dedo ( menor
representación cortical ) .
 Lo normal 0 errores .
 Respuesta opuesta indica
propiocepción intacta .
EXPLORACION NEUROLOGICA
 TONO, FUERZA, REFLEJOS:
 Volumen muscular: atrofia o hipotrofia
 Movimientos anormales o temblor
espontáneo
 Movilización pasiva de las articulaciones:
 Aumento tono muscular:
 Espasticidad
 Rigidez en tubo o rueda dentada
 Disminución del tono muscular
EXPLORACION NEUROLOGICA
 TONO, FUERZA, REFLEJOS:
 Fuerza muscular:
 Maniobra de Barré: brazos extendidos al frente
para ver si aparece claudicación
 Maniobra de Mingazzini: flexionar cadera
hasta que los muslos formen un ángulo de 90º
con el abdomen y flexionar las rodillas igualmente
90º y ver si claudican
EXPLORACION NEUROLOGICA
 TONO, FUERZA, REFLEJOS:
 Reflejos de estiramiento muscular:
 Reflejo bicipital: con el antebrazo relajado, en
semiflexión y pronación, se coloca el dedo del
explorador sobre el tendón del bíceps en la flexura
del codo y se percute sobre él. La repuesta normal
es la flexión del antebrazo
 Reflejo estilorradial: en la misma posición se
percute sobre la porción más distal del radio. La
respuesta es la extensión del pulgar
EXPLORACION NEUROLOGICA
 TONO, FUERZA, REFLEJOS:
 Reflejos de estiramiento muscular:
 Reflejo tricipital: en la misma postura se
percute directamente sobre el tendón extensor del
tríceps a la altura del codo. La respuesta normal
es la extensión del antebrazo
EXPLORACION NEUROLOGICA
 TONO, FUERZA, REFLEJOS:
 Reflejos de estiramiento muscular:
 Reflejo patelar o rotuliano: el explorador
flexiona pasivamente la rodilla del paciente
colocando la mano en el hueco poplíteo. Se
percute el tendón rotuliano por debajo de la rótula
consiguiendo la extensión de la pierna
EXPLORACION NEUROLOGICA
 TONO, FUERZA, REFLEJOS:
 Reflejos de estiramiento muscular:
 Reflejo aquileo: con la cadera y la rodilla
parcialmente flexionadas el explorador realiza una
flexión dorsal pasiva del pie. Se percute sobre el
tendón de Aquiles. La respuesta es la flexión
plantar del pie.
EXPLORACION NEUROLOGICA
 TONO, FUERZA, REFLEJOS:
 Reflejos superficiales:
 Reflejos cutáneos abdominales
 Reflejo cremastérico
 Reflejo cutáneo plantar: se estimula la cara
externa del pie desde el talón hacia los dedos
siguiendo después por la base de estos. El
resultado normal es la flexión de los dedos
EXPLORACION NEUROLOGICA
 TONO, FUERZA, REFLEJOS:
 Reflejos patológicos:
 Signo de Babinski: al explorar del reflejo
cutáneo plantar se produce extensión dorsal del
primer dedo del pie
 Reflejos de liberación frontal:
Grasping
Reflejo de succión
Reflejo palmomentoniano
EXPLORACION NEUROLOGICA
 COORDINACION DINAMICA:
 Prueba dedo-nariz: partiendo de extensión
completa del antebrazo, este se flexiona hasta tocar
con la punta del dedo índice la punta de la nariz,
repitiéndolo varias veces. Se hace con los ojos
abiertos y cerrados. Se valora la presencia de
temblor y dismetrías. También puede ser dedo-dedo
en el que el paciente toca alternativamente su nariz y
el dedo del examinador que puede estar fijo o en
movimiento
EXPLORACION NEUROLOGICA
 COORDINACION DINAMICA:
 Prueba talón-rodilla: se indica al paciente que con
el talón de un pie toque la rodilla contralateral, para
después deslizarlo por la cara anterior de la pierna
hasta el pie. Con ojos abiertos y cerrados
EXPLORACION NEUROLOGICA
 COORDINACION DINAMICA:
 Movimientos alternantes: el paciente debe realizar
rápidamente movimientos alternantes, por ejemplo,
dándose palmadas con una mano, alternando palma
y dorso, sobre la otra mano, que permanece inmóvil
EXPLORACION NEUROLOGICA
 COORDINACION ESTATICA:
 Prueba de Romberg: colocando al paciente con los
pies juntos, la cabeza recta y los brazos colgando a
ambos lados del cuerpo. Se comprueba si el paciente
es capaz de mantener esta postura o si tiende a
caerse.
Romberg – Técnica -
 Talones juntos .
 Primero ojos abiertos .
 Luego ojos cerrados .
 Colocarse detrás del paciente , atento
a sostenerlo en caso necesario .
Interpretación
 Normal: nunca caer , leve balanceo .
 Histérico : puede caer contra un soporte
conveniente . Hacer prueba D-D-N .
 Patología vestibulocerebelosa : aumento
leve del balanceo , pero no cae .
 Lesión cordón posterior : aumento
importante y puede caer .
Modalidades superiores
 Stereognosia( Sterereoagnosia )
 Grafognosia. (Grafoagnosia )
 Nosognosia. ( anosognosia )
 Prosopoagnosia .
EXPLORACION NEUROLOGICA
 MARCHA:
 Caminar normalmente:
Equilibrio
Claudicación o paresia de algún miembro
Amplitud de la base de sustentación
Disminución o ausencia de braceo
 Marcha en tándem
 Marcha en puntillas o talones
Marcha apraxica
 Lesiones frontales o Hidrocefalia
normotensiva
 Pies magnéticos
Marcha histérica-psiquiatrica
 Astasia-Abasia
 No se pone de pie
 No camina
Marcha tabética
 Compromiso del conocimiento de la
posición de sus extremidades
EXPLORACION NEUROLOGICA
 MOVIMIENTOS ANORMALES: TEMBLOR
 Movimiento oscilatorio rítmico y espontáneo
 Se observa al paciente con los miembros relajados o
con los movimientos de la extremidad contraria a la
que estamos explorando
 Temblor de reposo
 Temblor postural
 Temblor intencional
EXPLORACION NEUROLOGICA
 MOVIMIENTOS ANORMALES:
 Distonías
 Mioclonias
 Asterixis
 Corea
 Tics
EXPLORACION NEUROLOGICA
 EXPLORACION DE SIGNOS MENINGEOS:
 Ponen de manifiesto la existencia de una irritación de
las meninges.
 Rigidez de nuca
 Signo de Brudzinsky
 Signo de Kernig
EXPLORACION NEUROLOGICA
Exhaustiva / Básica
Priorizar
 Urgencia:
Cuadro prolongado
Presentación brusca
 Gravedad
Explorar todas las áreas
EXPLORACION NEUROLOGICA
 ¿Que exploraría el médico si pudiese
explorar una sola cosa del examen
neurológico?
 Marcha normal necesita integridad
neurológica
 Observar desde que el paciente entra.
 Verlo sentarse, ponerse de pie, la postura y
marcha, los movimientos asociados, y la
ausencia de movimientos.
 Poner al paciente a caminar libremente.
 Que camine de puntillas y de talones.
 Marcha en tandem.
 Que se arrodille.
 Que salte en un pie y otro, y que corra.
 Revisar la suela de los zapatos
MUCHAS GRACIAS....
CEFALEAS
CEFALEAS : DIAGNOSTICO
 INTRODUCCION:
 Principal motivo de consulta neurológica
 90% de los adultos han presentado
cefalea en el último año
 50-60% cefaleas periódicas
 4-5% cefaleas diarias
CEFALEAS : DIAGNOSTICO
 INTRODUCCION:
 Objetivo inicial:
 Cefalea primaria
 Cefalea secundaria
Descripción del
paciente de
“su” cefalea
Criterios
diagnósticos
IHS
Cefaleas
No
pacientes
CEFALEAS : DIAGNOSTICO
 ANAMNESIS:
 Edad de comienzo
 Tiempo de evolución de la cefalea
 Frecuencia de presentación
 Duración de la cefalea una vez instaurada
 Instauración súbita o insidiosa
 Localización del dolor
 Calidad o tipo de dolor
 Intensidad ( invalidante o no )
CEFALEAS : DIAGNOSTICO
 ANAMNESIS:
 Distribución horaria
 Existencia o no de pródromos
 Síntomas acompañantes
 Factores precipitantes, agravantes o que
alivian el dolor
 Antecedentes familiares
 Tratamientos previos que ha recibido
 Problemas a otro nivel
CEFALEAS : DIAGNOSTICO
 EXPLORACION NEUROLOGICA:
 Alteraciones del nivel de conciencia
 Alteraciones en la coordinación y la marcha
 Funciones intelectivas
 Déficit motores o sensitivos
 Signos de traumatismos
 Rigidez de nuca o signos meníngeos
 Anomalías en las arterias epicraneales
CEFALEAS : DIAGNOSTICO
 EXPLORACION NEUROLOGICA:
 Motilidad ocular
 Campimetría
 Papiledema
 Exploración de senos paranasales, oído externo
y medio
CEFALEAS : DIAGNOSTICO
 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
 Hemograma con VSG y bioquímica general
 TA
 Radiología : exploración de senos
paranasales
 TAC craneal
 Resonancia magnética
 Punción lumbar
CEFALEAS : DIAGNOSTICO
 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
 TAC craneal : indicaciones
 Cefalea de reciente aparición ( <3 semanas ) y de
carácter progresivo
 Cefalea de inicio brusco
 Cefalea que interfiere con el sueño
 Cefalea precipitadas por ejercicio físico, Valsalva o
cambios posturales
CEFALEAS : DIAGNOSTICO
 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
 TAC craneal : indicaciones
 Cefalea asociada a clínica o exploración sistémica
 Cefalea asociada a clínica o exploración con
focalidad neurológica ( excepto migraña )
 Cefaleas que no ceden a tratamiento correcto
 Aquellos pacientes que dudan del diagnostico y
tratamiento ofrecido
CEFALEAS : DIAGNOSTICO
 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
 Resonancia magnética : indicaciones
 Pacientes con hidrocefalia en el TAC
 Ante la sospecha de lesiones ocupantes de
espacio de fosa posterior, silla turca o seno
cavernoso
 Pacientes con cefalea tusígena para determinar
malformación de Chiari tipo I
 Presencia de hipertensión intracraneal con TAC
normal
 Sospecha de cefalea por hipotensión licuoral
 Sospecha de infarto migrañoso
CEFALEAS
 TRATAMIENTO:
 Medidas generales
 Analgésicos antiinflamatorios
 Paracetamol
 AAS
 Acetil salicilato de lisina ( SOLUSPRIN®
)
 Metamizol magnésico ( NOLOTIL®
)
 Naproxeno ( NAPROXYN®
, ANTALGIN®
)
 Ketorolaco ( TORADOL®
, DROAL®
)
CEFALEAS
 MIGRAÑA:
 Cefalea pulsátil, hemicraneal, acompañada de
nauseas, vómitos, foto y fonofobia, se agrava con
la actividad física.
 Ocasionalmente con aura ( desarrollo gradual 5-
20 minutos, duración inferior a 60 minutos)
 Antecedentes familiares (60%)
 Más frecuente en mujeres, en edad fértil (influencia
hormonal)
CEFALEAS
 MIGRAÑA: Criterios diagnósticos:
 Duran entre 4 y 72 horas
 Al menos dos de las siguientes características:
 Unilateral
 Pulsátil
 Dolor moderado a grave
 Se agrava con la actividad física
 Al menos un síntoma asociado
 Nauseas, vómitos
 Fotofobia y fonofobia
 No atribuible a otra enfermedad
5 episodios
CEFALEAS
 MIGRAÑA:
 TRATAMIENTO :
 Analgésicos
 Antieméticos ( si son necesarios )
 Ergotamina : Tartrato de ergotamina (CAFERGOT®
)
 Ansiolíticos ( asociados al tratamiento )
 Triptanes
 Corticoides : en estatus migrañoso
CEFALEAS
 MIGRAÑA:
 TRATAMIENTO :
 Triptanes:
 Sumatriptan ( ARCOIRAN®
, IMIGRAN®
)
 Zolmitriptan ( ZOMIG®
)
 Naratriptan ( NARAMIG®
)
 Rizapriptan (MAXALT®
)
 Almotriptan (ALMOGRAN®
)
 Eletriptan (RELPAX®
)
 Frovatriptan (FORVEY®
)
CEFALEAS
 MIGRAÑA:
 TRATAMIENTO : No efectivo:
 Cambiar de triptan
 Utilizar tratamiento precoz
 Aumentar la dosis de triptan o de AINE que use el
paciente
 Combinar fármacos, sobre todo triptanes y AINES
 Utilizar formulaciones no orales
 Considerar el uso de tratamiento preventivo
CEFALEAS
 MIGRAÑA:
 TRATAMIENTO PROFILACTICO:
 Frecuencia de tres o más ataques al mes
 Menos de tres ataques pero :
 Ataques muy intensos e incapacitantes
 Asociados a manifestaciones neurológicas focales
 Ataques de duración prolongada
 Uso en monoterapia y durante 3 - 6 meses
 Betabloqueantes : Propranolol ( SUMIAL®
)
 Antagonistas del calcio: Flunaricina ( SIBELIUM®
,
FLURPAX®
)
 Antidepresivos
 AINE : migraña menstrual
CEFALEAS
 MIGRAÑA:
 TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALES:
 Infancia /adolescencia
 Ancianos
 Embarazo y lactancia
 Migraña menstrual
CEFALEAS
 CEFALEA EN ACUMULOS O RACIMOS
 Cefalea intensa de localización orbitaria, supraorbitaria
y/o en área temporal. Dura entre 15 180 minutos sin
tratamiento
 Se acompaña de al menos uno de los siguientes signos:
 Inyección conjuntival, lagrimeo,
 Congestión nasal, rinorrea
 Edema parpebral
 Sudoración frontal o facial
 Miosis y ptosis parpebral
 Inquietud motora
 Frecuencia de las crisis entre 1 cada 2 días y 8 al día
 La dolencia no se puede atribuir a otra enfermedad
5 episodios
CEFALEAS
 CEFALEA EN ACUMULOS O RACIMOS
 Más frecuente en varones
 Formas clínicas:
 Cefalea en racimos episódicas: remisión sin
dolor, de por lo menos, un mes
 Cefalea en racimos crónica: sin remisión
durante un año o más o remisiones menores de
1 mes
CEFALEAS
 CEFALEA EN ACUMULOS O RACIMOS
 Tratamiento durante la crisis :
 Oxigeno al 100% a 7 litros por minuto
 SUMATRIPTAN
 Tratamiento de transición:
 Corticoides : PREDNISONA
 Triptanes ?
 Tratamiento preventivo a largo plazo:
 Verapamilo en dosis progresivas
 Carbonato de litio
 Topiramato (TOPAMAX ®
)
CEFALEAS
 CEFALEA TENSIONAL:
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS
 Calidad opresiva, no pulsátil
 Intensidad leve o moderada
 Localización bilateral
 No agravada por esfuerzos físicos
 No nauseas ni vómitos
 Foto o fonofobia (no mas de uno)
10 episodios que duren entre 30 minutos y 7
días y, con al menos, 2 de las características
CEFALEAS
 CEFALEA TENSIONAL:
 DIAGNOSTICO :
 Inespecífica, diagnóstico de exclusión
 Prueba de neuroimagen: patrón cronológico de la
cefalea, alteraciones exploración, datos atípicos,
patología de base…
 Diagnóstico diferencial: arteritis de la temporal,
hipertensión intracraneal…
CEFALEAS
 CEFALEA TENSIONAL:
 TRATAMIENTO :
 Fase aguda : analgésicos
 Mantenimiento : analgésicos
 Profiláctico : antidepresivos tricíclicos
 No farmacológico
CEFALEAS
 CEFALEA RELACIONADA O PROVOCADA POR
SITUACIONES CONCRETAS
 Cefalea post-traumatismo craneal
 Cefalea generalizada, focalizada hacia el área
traumática, continua y casi diaria. Se agrava con
la concentración
 Aparece en los primeros 14 días después del
traumatismo
 Poca respuesta a analgésicos. Puede durar varios
años
 TRATAMIENTO : TRYPTIZOL®
al acostarse
CEFALEAS
 ARTERITIS DE LA TEMPORAL
 Puede comportarse de forma aguda o crónica
 Mayores de 65 años
 Comienzo paulatino, pero continuo hasta hacerse tan
intenso que impide el sueño
 Claudicación mandibular o polimialgia escapular
 EXPLORACIÓN:
 Disminución o desaparición el pulso en la arteria
temporal unilateral.
 Engrosamiento a la palpación que puede ser
dolorosa
 Amaurosis fugaz o permanente
 DIAGNOSTICO: VSG elevada
 TRATAMIENTO: ( iniciar si clínica sugerente)
 PREDNISONA
CEFALEAS
 CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS:
 Cefalea presente 15 o más días al mes
 Abuso regular durante mas de 3 meses de uno o
más fármacos para tratamiento de la cefalea:
 Ergotamina, triptanes, opioides o fármacos combinados
de analgésicos más de 10 días al mes
 Analgésicos simples o cualquier combinación de
ergotamina, triptanes y analgésicos opioides más de 15
días al mes, sin abuso de cualquiera de las variedades
individualmente
 La cefalea se ha desarrollado o empeorado
marcadamente durante el abuso del fármaco
CEFALEAS
 CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS:
 Cefalea de madrugada ( caída de los
niveles del fármaco )
 TRATAMIENTO :
 Supresión del fármaco: cefalea de rebote
 Tratamiento del síndrome de abstinencia :
NAPROXENO
 Antidepresivos
CEFALEAS
 SINDROME MENINGEO
 Cefalea aguda generalizada
 Aparición brusca y sin fiebre : HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
 Más frecuente en hipertensos
 Intensidad severa ( el dolor de cabeza más intenso
presentado nunca )
 Frecuentemente durante o después del ejercicio
 EXPLORACIÓN
 Signos meníngeos ( pueden tardar 6 - 12 h)
 Alteración del nivel de conciencia
 Ante sospecha es obligado hacer TAC
 Tratamiento quirúrgico
 Aparición menos brusca y con fiebre : MENINGITIS
CEFALEAS
 SINDROME DE HIPERTENSION
INTRACRANEAL
 Cefalea global, no pulsátil, expansiva que
puede ser aguda o crónica progresiva
(intermitente al comienzo)
 De predominio matutino, despierta al paciente.
Posteriormente continuo y progresivo.
 Se acompaña de vómitos, precedidos o no de
nauseas
 Alteraciones del comportamiento
 EXPLORACIÓN
 Edema de papila y signos de focalidad neurológica
CEFALEAS
 CRITERIOS DE DERIVACION A URGENCIAS
 Cefalea de presentación aguda de
etiología no aclarada
 Sospecha clínica de cefalea secundaria
 Aparición de síntomas neurológicos
focales, signos de irritación meníngea o
alteraciones del nivel de conciencia
 Persistencia de la cefalea tras la
administración de tratamiento adecuado
CEFALEAS
 CRITERIOS DE INGRESO:
 Cefalea de instauración súbita sospechosa
de hemorragia subaracnoidea
 Cefaleas que se acompañan de fiebre y
signos meníngeos, crisis convulsivas o
signos de focalidad neurológica
 Cefaleas crónicas progresivas sospechosas
de proceso orgánico cerebral
 Cefaleas muy intensas o rebeldes al
tratamiento
CEFALEAS
 CRITERIOS DE INGRESO:
 Migrañas con aura atípica ( muy prolongada,
de instauración súbita, migraña basilar u
oftalmopléjica )
 Cefalea crónica por abuso de analgésicos
que no ha respondido al tratamiento
 Trastorno médico o psiquiátrico
concomitante que hace imposible el
tratamiento ambulatorio
CEFALEAS
 CRITERIOS DE DERIVACION A
CONSULTA DE NEUROLOGÍA
 Crisis migrañosas muy frecuentes o con aura
típica
 Cefalea en acúmulos
 Primera crisis de migraña
 Cefaleas vasculares no tipificadas
 Persistencia de la cefalea tras la administración
de tratamiento adecuado
 Modificaciones no aclaradas en las
características clínicas de la cefalea
CEFALEAS
 MANIFESTACIONES DE ALARMA EN
UNA CEFALEA
 Cefalea intensa de comienzo agudo
 Cefalea de inicio subagudo y curso progresivo
 Cefaleas de inicio después de los 50 años, en
general en edades extremas
 Empeoramiento reciente de una cefalea crónica
 Signos meningeos
CEFALEAS
 MANIFESTACIONES DE ALARMA EN UNA
CEFALEA
 Cefalea unilateral, siempre del mismo lado
 Antecedentes de TC, cáncer o SIDA
 Manifestaciones acompañantes ( trastornos de
conducta o comportamiento, crisis epilépticas,
manifestaciones neurológicas..)
 Precipitada por el esfuerzo físico, tos o cambio
postural
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 MANIFESTACIONES DE ALARMA EN UNA
CEFALEA
 Precipitada por el esfuerzo físico, tos o cambio
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Sesión clínica: "Exploración neurológica completa"

  • 1. EXPLORACION NEUROLOGICA Dra. Elisabeth Monzó Núñez Junio de 2012
  • 2. EXPLORACION NEUROLOGICA  Elemento fundamental para un adecuado diagnóstico, junto a una cuidadosa anamnesis  Clave para dirigir el resto de exploraciones  Sistematizada  Esquema predeterminado  Básica
  • 3. Historia clínica •¿Dónde está la lesión ? •Pensar neuroanatómicamente . •La observación es la clave . •Los estudios neurológicos son guiados por la historia y la exploración neurológica .
  • 4. Situaciones en que los testigos son fundamentales  Crisis convulsivas  Alteración del sensorio  Déficit cognitivo  Disfasias
  • 5. Situaciones con exploración neurológica normal  Epilepsias primarias gzdas  Migraña
  • 7.
  • 9. Sistema nervioso central  Cortical : disfasias y déficits sensitivo- motores focales . Crisis convulsivas .  Subcortical : déficits motores densos y proporcionados .  Tallo cerebral : par craneal y vías largas( síndrome alterno , las cuatro D )  Cerebelo : incoordinación .  Médula espinal : triada paraparesia , esfínteres y nivel sensitivo horizontal
  • 10. Cortical : disfasias y déficits sensitivo-motores focales . Crisis convulsivas .
  • 12. Tallo cerebral : par craneal y vías largas( síndrome alterno , las cuatro D : diplopia , disartria , disfagia , disfonía )
  • 13. ¿Dónde está la lesión en el Sistema Nervioso Periférico ? •Raíz •Nervio •Unión neuromuscular •Músculo
  • 14.  Raíz : dolor  Polineuropatía : debilidad distal y patrón en guante y calcetín .  Unión neuromuscular : debilidad fluctuante .  Miopatía : debilidad proximal sin déficit sensitivo .
  • 15. Exploración neurológica ¿Porqué es considerada difícil ?  Difícil recordar toda la exploración .  No estar seguros de lo que están buscando .  Dificultad describir los hallazgos .
  • 16. Historia  Los neurólogos aprenden más de una buena historia clínica que de la exploración .  Si el paciente no da una historia confiable completarla con los parientes o testigos .
  • 17. Interrogatorio  Aclarar términos dados por el paciente .  Que el paciente defina el grado de discapacidad .  Definir el perfil del padecimiento .  Anotar claramente la evolución del cuadro .
  • 18. Interrogatorio  Factores precipitantes .  Factores que alivian los síntomas .  Tratamientos previos .  Estudios previos .
  • 19. Cuidados con la historia Es la historia del paciente y no la historia de las valoraciones médicas previas
  • 20. EXPLORACION NEUROLOGICA  EVALUACION INICIAL:  Observar al paciente  Nivel de conciencia  Deambulación  Lenguaje  Atención y concentración ante las preguntas  Comentarios propios y de los familiares
  • 21. EXPLORACION NEUROLOGICA  EVALUACION INICIAL:  Nivel de conciencia:  Consciente  Obnubilado  Confuso  Somnoliento  Coma  Orientación en tiempo, espacio y persona  Memoria Escala Glasgow ESCALA DE GLASGOW RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL APERTURA OCULAR Obedece ordenes 6 Orientada 5 Espontánea 4 Localiza dolor 5 Confusa 4 A órdenes verbales 3 Retirada al dolor 4 Solo palabras 3 Al dolor 2 Flexión anormal 3 Solo sonidos 2 Ninguna 1 Extensión anormal 2 Ninguna 1 Ninguna 1
  • 22. EXPLORACION NEUROLOGICA  EVALUACION INICIAL:  Deambulación: Equilibrio Claudicación o paresia de algún miembro Ampliación de la base de sustentación al caminar Disminución o ausencia de braceo en alguno de los lados Marcha en tándem Marcha de puntillas o de talones
  • 24. LENGUAJE Proceso Trastorno Audición Sordera Entender Disfasia Pensamiento y encontrar palabras Disfasia Producción de voz Disfonía Articulación Disartria
  • 25.
  • 26. Area de Wernicke Audición Area de concepto Area de Broca Fascículo arcuato Disfasias Producción de voz y articulación Giro angular
  • 27. Area de Wernicke Audición Area de concepto Area de Broca Fascículo arcuato Disfasias Producción de voz y articulación Giro angular COMPRENSIONCOMPRENSIONExpresiónExpresión Repetición Nombrar objetos
  • 28. AREA DE WERNICKE AUDICION AREA DE CONCEPTO AREA DE BROCA FASCICULO ARCUATO Disfasia de Broca PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION COMPRENSIONCOMPRENSION FLUENTEFLUENTE REPETICIONREPETICION GIRO ANGULAR NOMBRAR OBJETOS
  • 29. AREA DE WERNICKE AUDICION AREA DE CONCEPTO AREA DE BROCA FASCICULO ARCUATO Disfasia conductiva PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTE REPETICIONREPETICION GIRO ANGULAR NOMBRAR OBJETOS
  • 30. AREA DE WERNICKE AUDICION AREA DE CONCEPTO AREA DE BROCA FASCICULO ARCUATO Disfasia de Wernicke PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTE REPETICIONREPETICION GIRO ANGULAR NOMBRAR OBJETOS
  • 31. AREA DE WERNICKE AUDICION AREA DE CONCEPTO AREA DE BROCA FASCICULO ARCUATO Disfasia nominativa PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTE REPETICIONREPETICION GIRO ANGULAR NOMBRAR OBJETOS
  • 32. EXPLORACION NEUROLOGICA  EVALUACION INICIAL:  Lenguaje:  Habla espontánea  Capacidad de compresión  Capacidad de repetición  Capacidad de nominación DISARTRIA AFASIA • Diestro / zurdo • Fluidez • Comprensión • Repetición
  • 33. EXPLORACION NEUROLOGICA  EVALUACION INICIAL:  Lenguaje DISFASIA FLUIDEZ COMPRENSION REPETICION BROCA No fluido Normal Afectada WERNICKE Fluido Afectada Afectada GLOBAL No fluido Afectada Afectada TRANSCORTICAL MOTORA No fluido Normal Normal TRANSCORTICAL SENSITIVA Fluido Afectada Normal CONDUCCION Fluido Normal Afectada
  • 34. EXPLORACION NEUROLOGICA  EXPLORACION GENERAL:  Inspección  Palpación  Adenopatías  Visceromegalias  Pulsos  Auscultación  Cardiopulmonar  Cervical
  • 35. EXPLORACION NEUROLOGICA  PARES CRANEALES:  I PAR: Nervio olfatorio  II PAR: Nervio óptico  III PAR: Nervio motor ocular común  IV PAR: Nervio patético  V PAR: Nervio trigémino  VI PAR: Nervio motor ocular externo  VII PAR: Nervio facial  VIII PAR: Nervio estatoacústico  IX PAR: Nervio glosofaríngeo  X PAR: Nervio vago  XI PAR: Nervio espinal  XII PAR: Nervio hipogloso
  • 36. PARES CRANEALES  OBJETIVOS  Como se exploran .  Qué es lo normal .  Interpretación de hallazgos .
  • 37. EXPLORACION NEUROLOGICA  PARES CRANEALES: I N. OLFATORIO Anosmia II N. OPTICO Ceguera, atrofia óptica, edema de papila, diplopia,… III N. MOTOR O. COMUN Ptosis parpebral, ojo en reposo desviado hacia fuera y abajo IV N. .PATETICO Desviación del ojo hacia fuera y hacia arriba, diplopia vertical V N. TRIGEMINO Alteración de la sensibilidad facial, neuralgia, perdida de reflejo corneal. Debilidad músculos masticación, masetero y temporal VI N. MOTOR O. EXTERNO Desviación del ojo hacia adentro VII N. FACIAL Desviación de la comisura bucal hacia el lado sano. Periférico: además parpado abierto en el lado afectado VIII N. ESTATOACUSTICO Sordera (rama auditiva) Vértigo (rama vestibular) IX N. GLOSOFARINGEO X N. VAGO Desviación de la úvula y el paladar hacia el lado de la lesión, dificultades para deglución, disfagia, ronquera… XI N. ESPINAL Paresia del esternocleidomastoideo y trapecio XII N. HIPOGLOSO Desviación de la punta de la lengua hacia el lado de la lesión
  • 38. EXPLORACION NEUROLOGICA  PARES CRANEALES:  Simetría facial en reposo  Observación de las pupilas: Isocóricas/ anisocóricas Miosis/Midriasis Acomodación  Movilidad ocular en cada una de las ocho direcciones  Reflejo corneal  Apertura y cierre de los párpados espontánea y contra resistencia Nistagmus
  • 39. EXPLORACION NEUROLOGICA  PARES CRANEALES:  Capacidad para elevar los párpados y arrugar la frente  Agudeza visual: Contar dedos del observador Parpadeo defensivo ante movimientos amenazantes  Campo visual: pruebas de confrontación  Fondo de ojo: papila, macula, vasos sanguíneos, retina. Facial central/periférico
  • 40. EXPLORACION NEUROLOGICA  PARES CRANEALES:  Sonreír, enseñar los dientes  Hinchar los carrillos  Soplar  Sacar la lengua y moverla hacia los lados  Cerrar y abrir la boca contra resistencia  Posición central de la úvula y pared posterior de la orofaringe  Reflejo nauseoso  Movimientos laterales del cuello  Elevación de los hombros con y sin resistencia
  • 41. EXPLORACION NEUROLOGICA  PARES CRANEALES:  Audición:  Prueba de Rinne  Prueba de Weber
  • 42. NERVIO OLFATORIO Se toma algún objeto con olor y se valora en cada fosa nasal . Anosmia en ambas fosas : resfriado , trauma , edad . Anosmia unilateral : fosa nasal bloqueada , lesión frontal unilateral rara ( meningioma , glioma )
  • 43. NERVIO OPTICO  Fondo de ojo  Campimetría  Agudeza visual
  • 47. Agudeza visual Cartel de Snellen – a 6 metros- Carta de visión cercana . 30 cms Cuenta dedos Movimientos Percibe luz
  • 48. III, IV Y VI PAR
  • 49. III PAR  III PAR PUPILA MIDRIATICA Y FIJA OJO DESVIADO LATERAL Y HACIA ABAJO PTOSIS PALPEBRAL
  • 51. SEMIOLOGIA V PAR SENSITIVO RAMA OFTALMICA RAMA MAXILAR RAMA MANDIBULAR
  • 52. SEMIOLOGIA V PAR MOTOR MUSCULO TEMPORAL MUSCULOS DE LA MASTICACION
  • 55.
  • 56.
  • 57.
  • 59. TEST DE WEBER  AUDICION NORMAL,DEBE ESCUCHARSE EN AMBOS LADOS IGUAL
  • 60. TEST DE RINNE  CONDUCCION OSEA  CONDUCCION AEREA
  • 61. SORDERA TEST NORMAL ALTERACION CONDUCTIVA ALTERACION NEURO- SENSORIAL WEBER NO LATERALIZACION LATERALIZACION A OIDO LESIONADO LATERALIZACION A OIDO SANO RINNE CONDUCCION AEREA SE ESCUCHA MAS TIEMPO QUE LA OSEA 2:1 CONDUCCION OSEA SE ESCUCHA MAS EN OIDO AFECTADO QUE LA COND. AEREA CONDUCCION AEREA MAS LARGA QUE LA OSEA, PERO MENOR A 2:1 SCHWABACH SE EXAMINA EXPLORADOR Y PACIENTE PACIENTE ESCUCHA MAS QUE EL EXAMINADOR EXAMINADOR ESCUCHA MAS QUE PACIENTE
  • 62. VERTIGO  PERIFERICO NAUSEA, EMESIS, PALIDEZ DIAFORESIS, NISTAGMUS CON FASE RAPIDA AL OIDO SANO, NO TIENE OTRAS ANLS NEUROLOGICAS  CENTRAL SE ASOCIA POR LO GENERAL CON DISARTRIA, DIPLOPIA, PARESTESIAS,,CEFALEA, DEBILIDAD, ATAXIA NISTAGMUS DE CUALQUIER FORMA (NO SE INHIBE CON LA FIJACION) GENERALMENTE NO ES TAN SEVERO COMO EL PERIFERICO, PUEDE NO ACOMPANASE DE TINIYUS NI PERD. AUDITIVA
  • 63. IX Y X PAR CRANEAL  ELEVACION SIMETRICA DE PALADAR  FONACION  SENSIBILIDAD FARINGE POSTERIOR  REFLEJO NAUSEOSO
  • 65. XII PAR CRANEAL  MOTILIDAD LINGUAL
  • 66. HIPOGLOSO  NMS (SUPRANUCLEAR)  Paresia de hemilengua al lado opuesto  Al sacarla se desvia al lado afectado  NMI (NUCLEAR)  Al abrir la boca la lengua esta desviada al lado sano y se desvia al lado afectada al sacarla  Fasciculación
  • 67. EXPLORACION NEUROLOGICA  SENSIBILIDAD:  Pasar un algodón por la cara, tronco y extremidades alternando ambos lados  Sensibilidad dolorosa  Sensibilidad vibratoria  Sensibilidad térmica
  • 68. Propiocepción  Tercer o cuarto dedo ( menor representación cortical ) .  Lo normal 0 errores .  Respuesta opuesta indica propiocepción intacta .
  • 69. EXPLORACION NEUROLOGICA  TONO, FUERZA, REFLEJOS:  Volumen muscular: atrofia o hipotrofia  Movimientos anormales o temblor espontáneo  Movilización pasiva de las articulaciones:  Aumento tono muscular:  Espasticidad  Rigidez en tubo o rueda dentada  Disminución del tono muscular
  • 70. EXPLORACION NEUROLOGICA  TONO, FUERZA, REFLEJOS:  Fuerza muscular:  Maniobra de Barré: brazos extendidos al frente para ver si aparece claudicación  Maniobra de Mingazzini: flexionar cadera hasta que los muslos formen un ángulo de 90º con el abdomen y flexionar las rodillas igualmente 90º y ver si claudican
  • 71. EXPLORACION NEUROLOGICA  TONO, FUERZA, REFLEJOS:  Reflejos de estiramiento muscular:  Reflejo bicipital: con el antebrazo relajado, en semiflexión y pronación, se coloca el dedo del explorador sobre el tendón del bíceps en la flexura del codo y se percute sobre él. La repuesta normal es la flexión del antebrazo  Reflejo estilorradial: en la misma posición se percute sobre la porción más distal del radio. La respuesta es la extensión del pulgar
  • 72. EXPLORACION NEUROLOGICA  TONO, FUERZA, REFLEJOS:  Reflejos de estiramiento muscular:  Reflejo tricipital: en la misma postura se percute directamente sobre el tendón extensor del tríceps a la altura del codo. La respuesta normal es la extensión del antebrazo
  • 73. EXPLORACION NEUROLOGICA  TONO, FUERZA, REFLEJOS:  Reflejos de estiramiento muscular:  Reflejo patelar o rotuliano: el explorador flexiona pasivamente la rodilla del paciente colocando la mano en el hueco poplíteo. Se percute el tendón rotuliano por debajo de la rótula consiguiendo la extensión de la pierna
  • 74. EXPLORACION NEUROLOGICA  TONO, FUERZA, REFLEJOS:  Reflejos de estiramiento muscular:  Reflejo aquileo: con la cadera y la rodilla parcialmente flexionadas el explorador realiza una flexión dorsal pasiva del pie. Se percute sobre el tendón de Aquiles. La respuesta es la flexión plantar del pie.
  • 75. EXPLORACION NEUROLOGICA  TONO, FUERZA, REFLEJOS:  Reflejos superficiales:  Reflejos cutáneos abdominales  Reflejo cremastérico  Reflejo cutáneo plantar: se estimula la cara externa del pie desde el talón hacia los dedos siguiendo después por la base de estos. El resultado normal es la flexión de los dedos
  • 76. EXPLORACION NEUROLOGICA  TONO, FUERZA, REFLEJOS:  Reflejos patológicos:  Signo de Babinski: al explorar del reflejo cutáneo plantar se produce extensión dorsal del primer dedo del pie  Reflejos de liberación frontal: Grasping Reflejo de succión Reflejo palmomentoniano
  • 77. EXPLORACION NEUROLOGICA  COORDINACION DINAMICA:  Prueba dedo-nariz: partiendo de extensión completa del antebrazo, este se flexiona hasta tocar con la punta del dedo índice la punta de la nariz, repitiéndolo varias veces. Se hace con los ojos abiertos y cerrados. Se valora la presencia de temblor y dismetrías. También puede ser dedo-dedo en el que el paciente toca alternativamente su nariz y el dedo del examinador que puede estar fijo o en movimiento
  • 78. EXPLORACION NEUROLOGICA  COORDINACION DINAMICA:  Prueba talón-rodilla: se indica al paciente que con el talón de un pie toque la rodilla contralateral, para después deslizarlo por la cara anterior de la pierna hasta el pie. Con ojos abiertos y cerrados
  • 79. EXPLORACION NEUROLOGICA  COORDINACION DINAMICA:  Movimientos alternantes: el paciente debe realizar rápidamente movimientos alternantes, por ejemplo, dándose palmadas con una mano, alternando palma y dorso, sobre la otra mano, que permanece inmóvil
  • 80. EXPLORACION NEUROLOGICA  COORDINACION ESTATICA:  Prueba de Romberg: colocando al paciente con los pies juntos, la cabeza recta y los brazos colgando a ambos lados del cuerpo. Se comprueba si el paciente es capaz de mantener esta postura o si tiende a caerse.
  • 81. Romberg – Técnica -  Talones juntos .  Primero ojos abiertos .  Luego ojos cerrados .  Colocarse detrás del paciente , atento a sostenerlo en caso necesario .
  • 82. Interpretación  Normal: nunca caer , leve balanceo .  Histérico : puede caer contra un soporte conveniente . Hacer prueba D-D-N .  Patología vestibulocerebelosa : aumento leve del balanceo , pero no cae .  Lesión cordón posterior : aumento importante y puede caer .
  • 83. Modalidades superiores  Stereognosia( Sterereoagnosia )  Grafognosia. (Grafoagnosia )  Nosognosia. ( anosognosia )  Prosopoagnosia .
  • 84. EXPLORACION NEUROLOGICA  MARCHA:  Caminar normalmente: Equilibrio Claudicación o paresia de algún miembro Amplitud de la base de sustentación Disminución o ausencia de braceo  Marcha en tándem  Marcha en puntillas o talones
  • 85. Marcha apraxica  Lesiones frontales o Hidrocefalia normotensiva  Pies magnéticos
  • 86. Marcha histérica-psiquiatrica  Astasia-Abasia  No se pone de pie  No camina
  • 87. Marcha tabética  Compromiso del conocimiento de la posición de sus extremidades
  • 88. EXPLORACION NEUROLOGICA  MOVIMIENTOS ANORMALES: TEMBLOR  Movimiento oscilatorio rítmico y espontáneo  Se observa al paciente con los miembros relajados o con los movimientos de la extremidad contraria a la que estamos explorando  Temblor de reposo  Temblor postural  Temblor intencional
  • 89. EXPLORACION NEUROLOGICA  MOVIMIENTOS ANORMALES:  Distonías  Mioclonias  Asterixis  Corea  Tics
  • 90. EXPLORACION NEUROLOGICA  EXPLORACION DE SIGNOS MENINGEOS:  Ponen de manifiesto la existencia de una irritación de las meninges.  Rigidez de nuca  Signo de Brudzinsky  Signo de Kernig
  • 91. EXPLORACION NEUROLOGICA Exhaustiva / Básica Priorizar  Urgencia: Cuadro prolongado Presentación brusca  Gravedad Explorar todas las áreas
  • 92. EXPLORACION NEUROLOGICA  ¿Que exploraría el médico si pudiese explorar una sola cosa del examen neurológico?  Marcha normal necesita integridad neurológica
  • 93.  Observar desde que el paciente entra.  Verlo sentarse, ponerse de pie, la postura y marcha, los movimientos asociados, y la ausencia de movimientos.  Poner al paciente a caminar libremente.  Que camine de puntillas y de talones.  Marcha en tandem.  Que se arrodille.  Que salte en un pie y otro, y que corra.  Revisar la suela de los zapatos
  • 96. CEFALEAS : DIAGNOSTICO  INTRODUCCION:  Principal motivo de consulta neurológica  90% de los adultos han presentado cefalea en el último año  50-60% cefaleas periódicas  4-5% cefaleas diarias
  • 97. CEFALEAS : DIAGNOSTICO  INTRODUCCION:  Objetivo inicial:  Cefalea primaria  Cefalea secundaria Descripción del paciente de “su” cefalea Criterios diagnósticos IHS Cefaleas No pacientes
  • 98. CEFALEAS : DIAGNOSTICO  ANAMNESIS:  Edad de comienzo  Tiempo de evolución de la cefalea  Frecuencia de presentación  Duración de la cefalea una vez instaurada  Instauración súbita o insidiosa  Localización del dolor  Calidad o tipo de dolor  Intensidad ( invalidante o no )
  • 99. CEFALEAS : DIAGNOSTICO  ANAMNESIS:  Distribución horaria  Existencia o no de pródromos  Síntomas acompañantes  Factores precipitantes, agravantes o que alivian el dolor  Antecedentes familiares  Tratamientos previos que ha recibido  Problemas a otro nivel
  • 100. CEFALEAS : DIAGNOSTICO  EXPLORACION NEUROLOGICA:  Alteraciones del nivel de conciencia  Alteraciones en la coordinación y la marcha  Funciones intelectivas  Déficit motores o sensitivos  Signos de traumatismos  Rigidez de nuca o signos meníngeos  Anomalías en las arterias epicraneales
  • 101. CEFALEAS : DIAGNOSTICO  EXPLORACION NEUROLOGICA:  Motilidad ocular  Campimetría  Papiledema  Exploración de senos paranasales, oído externo y medio
  • 102. CEFALEAS : DIAGNOSTICO  EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:  Hemograma con VSG y bioquímica general  TA  Radiología : exploración de senos paranasales  TAC craneal  Resonancia magnética  Punción lumbar
  • 103. CEFALEAS : DIAGNOSTICO  EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:  TAC craneal : indicaciones  Cefalea de reciente aparición ( <3 semanas ) y de carácter progresivo  Cefalea de inicio brusco  Cefalea que interfiere con el sueño  Cefalea precipitadas por ejercicio físico, Valsalva o cambios posturales
  • 104. CEFALEAS : DIAGNOSTICO  EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:  TAC craneal : indicaciones  Cefalea asociada a clínica o exploración sistémica  Cefalea asociada a clínica o exploración con focalidad neurológica ( excepto migraña )  Cefaleas que no ceden a tratamiento correcto  Aquellos pacientes que dudan del diagnostico y tratamiento ofrecido
  • 105. CEFALEAS : DIAGNOSTICO  EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:  Resonancia magnética : indicaciones  Pacientes con hidrocefalia en el TAC  Ante la sospecha de lesiones ocupantes de espacio de fosa posterior, silla turca o seno cavernoso  Pacientes con cefalea tusígena para determinar malformación de Chiari tipo I  Presencia de hipertensión intracraneal con TAC normal  Sospecha de cefalea por hipotensión licuoral  Sospecha de infarto migrañoso
  • 106. CEFALEAS  TRATAMIENTO:  Medidas generales  Analgésicos antiinflamatorios  Paracetamol  AAS  Acetil salicilato de lisina ( SOLUSPRIN® )  Metamizol magnésico ( NOLOTIL® )  Naproxeno ( NAPROXYN® , ANTALGIN® )  Ketorolaco ( TORADOL® , DROAL® )
  • 107. CEFALEAS  MIGRAÑA:  Cefalea pulsátil, hemicraneal, acompañada de nauseas, vómitos, foto y fonofobia, se agrava con la actividad física.  Ocasionalmente con aura ( desarrollo gradual 5- 20 minutos, duración inferior a 60 minutos)  Antecedentes familiares (60%)  Más frecuente en mujeres, en edad fértil (influencia hormonal)
  • 108. CEFALEAS  MIGRAÑA: Criterios diagnósticos:  Duran entre 4 y 72 horas  Al menos dos de las siguientes características:  Unilateral  Pulsátil  Dolor moderado a grave  Se agrava con la actividad física  Al menos un síntoma asociado  Nauseas, vómitos  Fotofobia y fonofobia  No atribuible a otra enfermedad 5 episodios
  • 109. CEFALEAS  MIGRAÑA:  TRATAMIENTO :  Analgésicos  Antieméticos ( si son necesarios )  Ergotamina : Tartrato de ergotamina (CAFERGOT® )  Ansiolíticos ( asociados al tratamiento )  Triptanes  Corticoides : en estatus migrañoso
  • 110. CEFALEAS  MIGRAÑA:  TRATAMIENTO :  Triptanes:  Sumatriptan ( ARCOIRAN® , IMIGRAN® )  Zolmitriptan ( ZOMIG® )  Naratriptan ( NARAMIG® )  Rizapriptan (MAXALT® )  Almotriptan (ALMOGRAN® )  Eletriptan (RELPAX® )  Frovatriptan (FORVEY® )
  • 111. CEFALEAS  MIGRAÑA:  TRATAMIENTO : No efectivo:  Cambiar de triptan  Utilizar tratamiento precoz  Aumentar la dosis de triptan o de AINE que use el paciente  Combinar fármacos, sobre todo triptanes y AINES  Utilizar formulaciones no orales  Considerar el uso de tratamiento preventivo
  • 112. CEFALEAS  MIGRAÑA:  TRATAMIENTO PROFILACTICO:  Frecuencia de tres o más ataques al mes  Menos de tres ataques pero :  Ataques muy intensos e incapacitantes  Asociados a manifestaciones neurológicas focales  Ataques de duración prolongada  Uso en monoterapia y durante 3 - 6 meses  Betabloqueantes : Propranolol ( SUMIAL® )  Antagonistas del calcio: Flunaricina ( SIBELIUM® , FLURPAX® )  Antidepresivos  AINE : migraña menstrual
  • 113. CEFALEAS  MIGRAÑA:  TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALES:  Infancia /adolescencia  Ancianos  Embarazo y lactancia  Migraña menstrual
  • 114. CEFALEAS  CEFALEA EN ACUMULOS O RACIMOS  Cefalea intensa de localización orbitaria, supraorbitaria y/o en área temporal. Dura entre 15 180 minutos sin tratamiento  Se acompaña de al menos uno de los siguientes signos:  Inyección conjuntival, lagrimeo,  Congestión nasal, rinorrea  Edema parpebral  Sudoración frontal o facial  Miosis y ptosis parpebral  Inquietud motora  Frecuencia de las crisis entre 1 cada 2 días y 8 al día  La dolencia no se puede atribuir a otra enfermedad 5 episodios
  • 115. CEFALEAS  CEFALEA EN ACUMULOS O RACIMOS  Más frecuente en varones  Formas clínicas:  Cefalea en racimos episódicas: remisión sin dolor, de por lo menos, un mes  Cefalea en racimos crónica: sin remisión durante un año o más o remisiones menores de 1 mes
  • 116. CEFALEAS  CEFALEA EN ACUMULOS O RACIMOS  Tratamiento durante la crisis :  Oxigeno al 100% a 7 litros por minuto  SUMATRIPTAN  Tratamiento de transición:  Corticoides : PREDNISONA  Triptanes ?  Tratamiento preventivo a largo plazo:  Verapamilo en dosis progresivas  Carbonato de litio  Topiramato (TOPAMAX ® )
  • 117. CEFALEAS  CEFALEA TENSIONAL:  CRITERIOS DIAGNOSTICOS  Calidad opresiva, no pulsátil  Intensidad leve o moderada  Localización bilateral  No agravada por esfuerzos físicos  No nauseas ni vómitos  Foto o fonofobia (no mas de uno) 10 episodios que duren entre 30 minutos y 7 días y, con al menos, 2 de las características
  • 118. CEFALEAS  CEFALEA TENSIONAL:  DIAGNOSTICO :  Inespecífica, diagnóstico de exclusión  Prueba de neuroimagen: patrón cronológico de la cefalea, alteraciones exploración, datos atípicos, patología de base…  Diagnóstico diferencial: arteritis de la temporal, hipertensión intracraneal…
  • 119. CEFALEAS  CEFALEA TENSIONAL:  TRATAMIENTO :  Fase aguda : analgésicos  Mantenimiento : analgésicos  Profiláctico : antidepresivos tricíclicos  No farmacológico
  • 120. CEFALEAS  CEFALEA RELACIONADA O PROVOCADA POR SITUACIONES CONCRETAS  Cefalea post-traumatismo craneal  Cefalea generalizada, focalizada hacia el área traumática, continua y casi diaria. Se agrava con la concentración  Aparece en los primeros 14 días después del traumatismo  Poca respuesta a analgésicos. Puede durar varios años  TRATAMIENTO : TRYPTIZOL® al acostarse
  • 121. CEFALEAS  ARTERITIS DE LA TEMPORAL  Puede comportarse de forma aguda o crónica  Mayores de 65 años  Comienzo paulatino, pero continuo hasta hacerse tan intenso que impide el sueño  Claudicación mandibular o polimialgia escapular  EXPLORACIÓN:  Disminución o desaparición el pulso en la arteria temporal unilateral.  Engrosamiento a la palpación que puede ser dolorosa  Amaurosis fugaz o permanente  DIAGNOSTICO: VSG elevada  TRATAMIENTO: ( iniciar si clínica sugerente)  PREDNISONA
  • 122. CEFALEAS  CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS:  Cefalea presente 15 o más días al mes  Abuso regular durante mas de 3 meses de uno o más fármacos para tratamiento de la cefalea:  Ergotamina, triptanes, opioides o fármacos combinados de analgésicos más de 10 días al mes  Analgésicos simples o cualquier combinación de ergotamina, triptanes y analgésicos opioides más de 15 días al mes, sin abuso de cualquiera de las variedades individualmente  La cefalea se ha desarrollado o empeorado marcadamente durante el abuso del fármaco
  • 123. CEFALEAS  CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS:  Cefalea de madrugada ( caída de los niveles del fármaco )  TRATAMIENTO :  Supresión del fármaco: cefalea de rebote  Tratamiento del síndrome de abstinencia : NAPROXENO  Antidepresivos
  • 124. CEFALEAS  SINDROME MENINGEO  Cefalea aguda generalizada  Aparición brusca y sin fiebre : HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA  Más frecuente en hipertensos  Intensidad severa ( el dolor de cabeza más intenso presentado nunca )  Frecuentemente durante o después del ejercicio  EXPLORACIÓN  Signos meníngeos ( pueden tardar 6 - 12 h)  Alteración del nivel de conciencia  Ante sospecha es obligado hacer TAC  Tratamiento quirúrgico  Aparición menos brusca y con fiebre : MENINGITIS
  • 125. CEFALEAS  SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEAL  Cefalea global, no pulsátil, expansiva que puede ser aguda o crónica progresiva (intermitente al comienzo)  De predominio matutino, despierta al paciente. Posteriormente continuo y progresivo.  Se acompaña de vómitos, precedidos o no de nauseas  Alteraciones del comportamiento  EXPLORACIÓN  Edema de papila y signos de focalidad neurológica
  • 126. CEFALEAS  CRITERIOS DE DERIVACION A URGENCIAS  Cefalea de presentación aguda de etiología no aclarada  Sospecha clínica de cefalea secundaria  Aparición de síntomas neurológicos focales, signos de irritación meníngea o alteraciones del nivel de conciencia  Persistencia de la cefalea tras la administración de tratamiento adecuado
  • 127. CEFALEAS  CRITERIOS DE INGRESO:  Cefalea de instauración súbita sospechosa de hemorragia subaracnoidea  Cefaleas que se acompañan de fiebre y signos meníngeos, crisis convulsivas o signos de focalidad neurológica  Cefaleas crónicas progresivas sospechosas de proceso orgánico cerebral  Cefaleas muy intensas o rebeldes al tratamiento
  • 128. CEFALEAS  CRITERIOS DE INGRESO:  Migrañas con aura atípica ( muy prolongada, de instauración súbita, migraña basilar u oftalmopléjica )  Cefalea crónica por abuso de analgésicos que no ha respondido al tratamiento  Trastorno médico o psiquiátrico concomitante que hace imposible el tratamiento ambulatorio
  • 129. CEFALEAS  CRITERIOS DE DERIVACION A CONSULTA DE NEUROLOGÍA  Crisis migrañosas muy frecuentes o con aura típica  Cefalea en acúmulos  Primera crisis de migraña  Cefaleas vasculares no tipificadas  Persistencia de la cefalea tras la administración de tratamiento adecuado  Modificaciones no aclaradas en las características clínicas de la cefalea
  • 130. CEFALEAS  MANIFESTACIONES DE ALARMA EN UNA CEFALEA  Cefalea intensa de comienzo agudo  Cefalea de inicio subagudo y curso progresivo  Cefaleas de inicio después de los 50 años, en general en edades extremas  Empeoramiento reciente de una cefalea crónica  Signos meningeos
  • 131. CEFALEAS  MANIFESTACIONES DE ALARMA EN UNA CEFALEA  Cefalea unilateral, siempre del mismo lado  Antecedentes de TC, cáncer o SIDA  Manifestaciones acompañantes ( trastornos de conducta o comportamiento, crisis epilépticas, manifestaciones neurológicas..)  Precipitada por el esfuerzo físico, tos o cambio postural
  • 132. CEFALEAS  MANIFESTACIONES DE ALARMA EN UNA CEFALEA  Precipitada por el esfuerzo físico, tos o cambio postural  Cefalea refractaria a tratamiento médico correcto  Cefalea de presentación predominantemente nocturna

Notas del editor

  1. .
  2. Cuando no se han tratado o el tratamiento no ha sido efectivo Se agrava don la actividad física o condiciona que el paciente no pueda realizar actividad