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Sesión clínica: "Exploración neurológica completa"

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Sesión clínica exploración neurológica completa.

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Sesión clínica: "Exploración neurológica completa"

  1. 1. EXPLORACION NEUROLOGICA Dra. Elisabeth Monzó Núñez Junio de 2012
  2. 2. EXPLORACION NEUROLOGICA  Elemento fundamental para un adecuado diagnóstico, junto a una cuidadosa anamnesis  Clave para dirigir el resto de exploraciones  Sistematizada  Esquema predeterminado  Básica
  3. 3. Historia clínica •¿Dónde está la lesión ? •Pensar neuroanatómicamente . •La observación es la clave . •Los estudios neurológicos son guiados por la historia y la exploración neurológica .
  4. 4. Situaciones en que los testigos son fundamentales  Crisis convulsivas  Alteración del sensorio  Déficit cognitivo  Disfasias
  5. 5. Situaciones con exploración neurológica normal  Epilepsias primarias gzdas  Migraña
  6. 6. Historia clínica ¿Dónde está la lesión ?
  7. 7. Cortical Subcortical Tallo cerebral Cerebelo Médula espinal
  8. 8. Sistema nervioso central  Cortical : disfasias y déficits sensitivo- motores focales . Crisis convulsivas .  Subcortical : déficits motores densos y proporcionados .  Tallo cerebral : par craneal y vías largas( síndrome alterno , las cuatro D )  Cerebelo : incoordinación .  Médula espinal : triada paraparesia , esfínteres y nivel sensitivo horizontal
  9. 9. Cortical : disfasias y déficits sensitivo-motores focales . Crisis convulsivas .
  10. 10. Subcortical : déficits motores densos y proporcionados .
  11. 11. Tallo cerebral : par craneal y vías largas( síndrome alterno , las cuatro D : diplopia , disartria , disfagia , disfonía )
  12. 12. ¿Dónde está la lesión en el Sistema Nervioso Periférico ? •Raíz •Nervio •Unión neuromuscular •Músculo
  13. 13.  Raíz : dolor  Polineuropatía : debilidad distal y patrón en guante y calcetín .  Unión neuromuscular : debilidad fluctuante .  Miopatía : debilidad proximal sin déficit sensitivo .
  14. 14. Exploración neurológica ¿Porqué es considerada difícil ?  Difícil recordar toda la exploración .  No estar seguros de lo que están buscando .  Dificultad describir los hallazgos .
  15. 15. Historia  Los neurólogos aprenden más de una buena historia clínica que de la exploración .  Si el paciente no da una historia confiable completarla con los parientes o testigos .
  16. 16. Interrogatorio  Aclarar términos dados por el paciente .  Que el paciente defina el grado de discapacidad .  Definir el perfil del padecimiento .  Anotar claramente la evolución del cuadro .
  17. 17. Interrogatorio  Factores precipitantes .  Factores que alivian los síntomas .  Tratamientos previos .  Estudios previos .
  18. 18. Cuidados con la historia Es la historia del paciente y no la historia de las valoraciones médicas previas
  19. 19. EXPLORACION NEUROLOGICA  EVALUACION INICIAL:  Observar al paciente  Nivel de conciencia  Deambulación  Lenguaje  Atención y concentración ante las preguntas  Comentarios propios y de los familiares
  20. 20. EXPLORACION NEUROLOGICA  EVALUACION INICIAL:  Nivel de conciencia:  Consciente  Obnubilado  Confuso  Somnoliento  Coma  Orientación en tiempo, espacio y persona  Memoria Escala Glasgow ESCALA DE GLASGOW RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL APERTURA OCULAR Obedece ordenes 6 Orientada 5 Espontánea 4 Localiza dolor 5 Confusa 4 A órdenes verbales 3 Retirada al dolor 4 Solo palabras 3 Al dolor 2 Flexión anormal 3 Solo sonidos 2 Ninguna 1 Extensión anormal 2 Ninguna 1 Ninguna 1
  21. 21. EXPLORACION NEUROLOGICA  EVALUACION INICIAL:  Deambulación: Equilibrio Claudicación o paresia de algún miembro Ampliación de la base de sustentación al caminar Disminución o ausencia de braceo en alguno de los lados Marcha en tándem Marcha de puntillas o de talones
  22. 22. Lenguaje
  23. 23. LENGUAJE Proceso Trastorno Audición Sordera Entender Disfasia Pensamiento y encontrar palabras Disfasia Producción de voz Disfonía Articulación Disartria
  24. 24. Area de Wernicke Audición Area de concepto Area de Broca Fascículo arcuato Disfasias Producción de voz y articulación Giro angular
  25. 25. Area de Wernicke Audición Area de concepto Area de Broca Fascículo arcuato Disfasias Producción de voz y articulación Giro angular COMPRENSIONCOMPRENSIONExpresiónExpresión Repetición Nombrar objetos
  26. 26. AREA DE WERNICKE AUDICION AREA DE CONCEPTO AREA DE BROCA FASCICULO ARCUATO Disfasia de Broca PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION COMPRENSIONCOMPRENSION FLUENTEFLUENTE REPETICIONREPETICION GIRO ANGULAR NOMBRAR OBJETOS
  27. 27. AREA DE WERNICKE AUDICION AREA DE CONCEPTO AREA DE BROCA FASCICULO ARCUATO Disfasia conductiva PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTE REPETICIONREPETICION GIRO ANGULAR NOMBRAR OBJETOS
  28. 28. AREA DE WERNICKE AUDICION AREA DE CONCEPTO AREA DE BROCA FASCICULO ARCUATO Disfasia de Wernicke PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTE REPETICIONREPETICION GIRO ANGULAR NOMBRAR OBJETOS
  29. 29. AREA DE WERNICKE AUDICION AREA DE CONCEPTO AREA DE BROCA FASCICULO ARCUATO Disfasia nominativa PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTE REPETICIONREPETICION GIRO ANGULAR NOMBRAR OBJETOS
  30. 30. EXPLORACION NEUROLOGICA  EVALUACION INICIAL:  Lenguaje:  Habla espontánea  Capacidad de compresión  Capacidad de repetición  Capacidad de nominación DISARTRIA AFASIA • Diestro / zurdo • Fluidez • Comprensión • Repetición
  31. 31. EXPLORACION NEUROLOGICA  EVALUACION INICIAL:  Lenguaje DISFASIA FLUIDEZ COMPRENSION REPETICION BROCA No fluido Normal Afectada WERNICKE Fluido Afectada Afectada GLOBAL No fluido Afectada Afectada TRANSCORTICAL MOTORA No fluido Normal Normal TRANSCORTICAL SENSITIVA Fluido Afectada Normal CONDUCCION Fluido Normal Afectada
  32. 32. EXPLORACION NEUROLOGICA  EXPLORACION GENERAL:  Inspección  Palpación  Adenopatías  Visceromegalias  Pulsos  Auscultación  Cardiopulmonar  Cervical
  33. 33. EXPLORACION NEUROLOGICA  PARES CRANEALES:  I PAR: Nervio olfatorio  II PAR: Nervio óptico  III PAR: Nervio motor ocular común  IV PAR: Nervio patético  V PAR: Nervio trigémino  VI PAR: Nervio motor ocular externo  VII PAR: Nervio facial  VIII PAR: Nervio estatoacústico  IX PAR: Nervio glosofaríngeo  X PAR: Nervio vago  XI PAR: Nervio espinal  XII PAR: Nervio hipogloso
  34. 34. PARES CRANEALES  OBJETIVOS  Como se exploran .  Qué es lo normal .  Interpretación de hallazgos .
  35. 35. EXPLORACION NEUROLOGICA  PARES CRANEALES: I N. OLFATORIO Anosmia II N. OPTICO Ceguera, atrofia óptica, edema de papila, diplopia,… III N. MOTOR O. COMUN Ptosis parpebral, ojo en reposo desviado hacia fuera y abajo IV N. .PATETICO Desviación del ojo hacia fuera y hacia arriba, diplopia vertical V N. TRIGEMINO Alteración de la sensibilidad facial, neuralgia, perdida de reflejo corneal. Debilidad músculos masticación, masetero y temporal VI N. MOTOR O. EXTERNO Desviación del ojo hacia adentro VII N. FACIAL Desviación de la comisura bucal hacia el lado sano. Periférico: además parpado abierto en el lado afectado VIII N. ESTATOACUSTICO Sordera (rama auditiva) Vértigo (rama vestibular) IX N. GLOSOFARINGEO X N. VAGO Desviación de la úvula y el paladar hacia el lado de la lesión, dificultades para deglución, disfagia, ronquera… XI N. ESPINAL Paresia del esternocleidomastoideo y trapecio XII N. HIPOGLOSO Desviación de la punta de la lengua hacia el lado de la lesión
  36. 36. EXPLORACION NEUROLOGICA  PARES CRANEALES:  Simetría facial en reposo  Observación de las pupilas: Isocóricas/ anisocóricas Miosis/Midriasis Acomodación  Movilidad ocular en cada una de las ocho direcciones  Reflejo corneal  Apertura y cierre de los párpados espontánea y contra resistencia Nistagmus
  37. 37. EXPLORACION NEUROLOGICA  PARES CRANEALES:  Capacidad para elevar los párpados y arrugar la frente  Agudeza visual: Contar dedos del observador Parpadeo defensivo ante movimientos amenazantes  Campo visual: pruebas de confrontación  Fondo de ojo: papila, macula, vasos sanguíneos, retina. Facial central/periférico
  38. 38. EXPLORACION NEUROLOGICA  PARES CRANEALES:  Sonreír, enseñar los dientes  Hinchar los carrillos  Soplar  Sacar la lengua y moverla hacia los lados  Cerrar y abrir la boca contra resistencia  Posición central de la úvula y pared posterior de la orofaringe  Reflejo nauseoso  Movimientos laterales del cuello  Elevación de los hombros con y sin resistencia
  39. 39. EXPLORACION NEUROLOGICA  PARES CRANEALES:  Audición:  Prueba de Rinne  Prueba de Weber
  40. 40. NERVIO OLFATORIO Se toma algún objeto con olor y se valora en cada fosa nasal . Anosmia en ambas fosas : resfriado , trauma , edad . Anosmia unilateral : fosa nasal bloqueada , lesión frontal unilateral rara ( meningioma , glioma )
  41. 41. NERVIO OPTICO  Fondo de ojo  Campimetría  Agudeza visual
  42. 42. FONDO DE OJO
  43. 43. PAPILEDEMA
  44. 44. Papiledema PAPILEDEMA NEURITIS OPTICA PACIENTE VE NO VE EXPLORADOR VE VE
  45. 45. Agudeza visual Cartel de Snellen – a 6 metros- Carta de visión cercana . 30 cms Cuenta dedos Movimientos Percibe luz
  46. 46. III, IV Y VI PAR
  47. 47. III PAR  III PAR PUPILA MIDRIATICA Y FIJA OJO DESVIADO LATERAL Y HACIA ABAJO PTOSIS PALPEBRAL
  48. 48. PUPILAS
  49. 49. SEMIOLOGIA V PAR SENSITIVO RAMA OFTALMICA RAMA MAXILAR RAMA MANDIBULAR
  50. 50. SEMIOLOGIA V PAR MOTOR MUSCULO TEMPORAL MUSCULOS DE LA MASTICACION
  51. 51. VII PAR CRANEAL
  52. 52. Parálisis facial PERIFERICA CENTRAL
  53. 53. VIII PAR  AUDICION  EQUILIBRIO
  54. 54. TEST DE WEBER  AUDICION NORMAL,DEBE ESCUCHARSE EN AMBOS LADOS IGUAL
  55. 55. TEST DE RINNE  CONDUCCION OSEA  CONDUCCION AEREA
  56. 56. SORDERA TEST NORMAL ALTERACION CONDUCTIVA ALTERACION NEURO- SENSORIAL WEBER NO LATERALIZACION LATERALIZACION A OIDO LESIONADO LATERALIZACION A OIDO SANO RINNE CONDUCCION AEREA SE ESCUCHA MAS TIEMPO QUE LA OSEA 2:1 CONDUCCION OSEA SE ESCUCHA MAS EN OIDO AFECTADO QUE LA COND. AEREA CONDUCCION AEREA MAS LARGA QUE LA OSEA, PERO MENOR A 2:1 SCHWABACH SE EXAMINA EXPLORADOR Y PACIENTE PACIENTE ESCUCHA MAS QUE EL EXAMINADOR EXAMINADOR ESCUCHA MAS QUE PACIENTE
  57. 57. VERTIGO  PERIFERICO NAUSEA, EMESIS, PALIDEZ DIAFORESIS, NISTAGMUS CON FASE RAPIDA AL OIDO SANO, NO TIENE OTRAS ANLS NEUROLOGICAS  CENTRAL SE ASOCIA POR LO GENERAL CON DISARTRIA, DIPLOPIA, PARESTESIAS,,CEFALEA, DEBILIDAD, ATAXIA NISTAGMUS DE CUALQUIER FORMA (NO SE INHIBE CON LA FIJACION) GENERALMENTE NO ES TAN SEVERO COMO EL PERIFERICO, PUEDE NO ACOMPANASE DE TINIYUS NI PERD. AUDITIVA
  58. 58. IX Y X PAR CRANEAL  ELEVACION SIMETRICA DE PALADAR  FONACION  SENSIBILIDAD FARINGE POSTERIOR  REFLEJO NAUSEOSO
  59. 59. XI PAR CRANEAL TRAPEZIO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
  60. 60. XII PAR CRANEAL  MOTILIDAD LINGUAL
  61. 61. HIPOGLOSO  NMS (SUPRANUCLEAR)  Paresia de hemilengua al lado opuesto  Al sacarla se desvia al lado afectado  NMI (NUCLEAR)  Al abrir la boca la lengua esta desviada al lado sano y se desvia al lado afectada al sacarla  Fasciculación
  62. 62. EXPLORACION NEUROLOGICA  SENSIBILIDAD:  Pasar un algodón por la cara, tronco y extremidades alternando ambos lados  Sensibilidad dolorosa  Sensibilidad vibratoria  Sensibilidad térmica
  63. 63. Propiocepción  Tercer o cuarto dedo ( menor representación cortical ) .  Lo normal 0 errores .  Respuesta opuesta indica propiocepción intacta .
  64. 64. EXPLORACION NEUROLOGICA  TONO, FUERZA, REFLEJOS:  Volumen muscular: atrofia o hipotrofia  Movimientos anormales o temblor espontáneo  Movilización pasiva de las articulaciones:  Aumento tono muscular:  Espasticidad  Rigidez en tubo o rueda dentada  Disminución del tono muscular
  65. 65. EXPLORACION NEUROLOGICA  TONO, FUERZA, REFLEJOS:  Fuerza muscular:  Maniobra de Barré: brazos extendidos al frente para ver si aparece claudicación  Maniobra de Mingazzini: flexionar cadera hasta que los muslos formen un ángulo de 90º con el abdomen y flexionar las rodillas igualmente 90º y ver si claudican
  66. 66. EXPLORACION NEUROLOGICA  TONO, FUERZA, REFLEJOS:  Reflejos de estiramiento muscular:  Reflejo bicipital: con el antebrazo relajado, en semiflexión y pronación, se coloca el dedo del explorador sobre el tendón del bíceps en la flexura del codo y se percute sobre él. La repuesta normal es la flexión del antebrazo  Reflejo estilorradial: en la misma posición se percute sobre la porción más distal del radio. La respuesta es la extensión del pulgar
  67. 67. EXPLORACION NEUROLOGICA  TONO, FUERZA, REFLEJOS:  Reflejos de estiramiento muscular:  Reflejo tricipital: en la misma postura se percute directamente sobre el tendón extensor del tríceps a la altura del codo. La respuesta normal es la extensión del antebrazo
  68. 68. EXPLORACION NEUROLOGICA  TONO, FUERZA, REFLEJOS:  Reflejos de estiramiento muscular:  Reflejo patelar o rotuliano: el explorador flexiona pasivamente la rodilla del paciente colocando la mano en el hueco poplíteo. Se percute el tendón rotuliano por debajo de la rótula consiguiendo la extensión de la pierna
  69. 69. EXPLORACION NEUROLOGICA  TONO, FUERZA, REFLEJOS:  Reflejos de estiramiento muscular:  Reflejo aquileo: con la cadera y la rodilla parcialmente flexionadas el explorador realiza una flexión dorsal pasiva del pie. Se percute sobre el tendón de Aquiles. La respuesta es la flexión plantar del pie.
  70. 70. EXPLORACION NEUROLOGICA  TONO, FUERZA, REFLEJOS:  Reflejos superficiales:  Reflejos cutáneos abdominales  Reflejo cremastérico  Reflejo cutáneo plantar: se estimula la cara externa del pie desde el talón hacia los dedos siguiendo después por la base de estos. El resultado normal es la flexión de los dedos
  71. 71. EXPLORACION NEUROLOGICA  TONO, FUERZA, REFLEJOS:  Reflejos patológicos:  Signo de Babinski: al explorar del reflejo cutáneo plantar se produce extensión dorsal del primer dedo del pie  Reflejos de liberación frontal: Grasping Reflejo de succión Reflejo palmomentoniano
  72. 72. EXPLORACION NEUROLOGICA  COORDINACION DINAMICA:  Prueba dedo-nariz: partiendo de extensión completa del antebrazo, este se flexiona hasta tocar con la punta del dedo índice la punta de la nariz, repitiéndolo varias veces. Se hace con los ojos abiertos y cerrados. Se valora la presencia de temblor y dismetrías. También puede ser dedo-dedo en el que el paciente toca alternativamente su nariz y el dedo del examinador que puede estar fijo o en movimiento
  73. 73. EXPLORACION NEUROLOGICA  COORDINACION DINAMICA:  Prueba talón-rodilla: se indica al paciente que con el talón de un pie toque la rodilla contralateral, para después deslizarlo por la cara anterior de la pierna hasta el pie. Con ojos abiertos y cerrados
  74. 74. EXPLORACION NEUROLOGICA  COORDINACION DINAMICA:  Movimientos alternantes: el paciente debe realizar rápidamente movimientos alternantes, por ejemplo, dándose palmadas con una mano, alternando palma y dorso, sobre la otra mano, que permanece inmóvil
  75. 75. EXPLORACION NEUROLOGICA  COORDINACION ESTATICA:  Prueba de Romberg: colocando al paciente con los pies juntos, la cabeza recta y los brazos colgando a ambos lados del cuerpo. Se comprueba si el paciente es capaz de mantener esta postura o si tiende a caerse.
  76. 76. Romberg – Técnica -  Talones juntos .  Primero ojos abiertos .  Luego ojos cerrados .  Colocarse detrás del paciente , atento a sostenerlo en caso necesario .
  77. 77. Interpretación  Normal: nunca caer , leve balanceo .  Histérico : puede caer contra un soporte conveniente . Hacer prueba D-D-N .  Patología vestibulocerebelosa : aumento leve del balanceo , pero no cae .  Lesión cordón posterior : aumento importante y puede caer .
  78. 78. Modalidades superiores  Stereognosia( Sterereoagnosia )  Grafognosia. (Grafoagnosia )  Nosognosia. ( anosognosia )  Prosopoagnosia .
  79. 79. EXPLORACION NEUROLOGICA  MARCHA:  Caminar normalmente: Equilibrio Claudicación o paresia de algún miembro Amplitud de la base de sustentación Disminución o ausencia de braceo  Marcha en tándem  Marcha en puntillas o talones
  80. 80. Marcha apraxica  Lesiones frontales o Hidrocefalia normotensiva  Pies magnéticos
  81. 81. Marcha histérica-psiquiatrica  Astasia-Abasia  No se pone de pie  No camina
  82. 82. Marcha tabética  Compromiso del conocimiento de la posición de sus extremidades
  83. 83. EXPLORACION NEUROLOGICA  MOVIMIENTOS ANORMALES: TEMBLOR  Movimiento oscilatorio rítmico y espontáneo  Se observa al paciente con los miembros relajados o con los movimientos de la extremidad contraria a la que estamos explorando  Temblor de reposo  Temblor postural  Temblor intencional
  84. 84. EXPLORACION NEUROLOGICA  MOVIMIENTOS ANORMALES:  Distonías  Mioclonias  Asterixis  Corea  Tics
  85. 85. EXPLORACION NEUROLOGICA  EXPLORACION DE SIGNOS MENINGEOS:  Ponen de manifiesto la existencia de una irritación de las meninges.  Rigidez de nuca  Signo de Brudzinsky  Signo de Kernig
  86. 86. EXPLORACION NEUROLOGICA Exhaustiva / Básica Priorizar  Urgencia: Cuadro prolongado Presentación brusca  Gravedad Explorar todas las áreas
  87. 87. EXPLORACION NEUROLOGICA  ¿Que exploraría el médico si pudiese explorar una sola cosa del examen neurológico?  Marcha normal necesita integridad neurológica
  88. 88.  Observar desde que el paciente entra.  Verlo sentarse, ponerse de pie, la postura y marcha, los movimientos asociados, y la ausencia de movimientos.  Poner al paciente a caminar libremente.  Que camine de puntillas y de talones.  Marcha en tandem.  Que se arrodille.  Que salte en un pie y otro, y que corra.  Revisar la suela de los zapatos
  89. 89. MUCHAS GRACIAS....
  90. 90. CEFALEAS
  91. 91. CEFALEAS : DIAGNOSTICO  INTRODUCCION:  Principal motivo de consulta neurológica  90% de los adultos han presentado cefalea en el último año  50-60% cefaleas periódicas  4-5% cefaleas diarias
  92. 92. CEFALEAS : DIAGNOSTICO  INTRODUCCION:  Objetivo inicial:  Cefalea primaria  Cefalea secundaria Descripción del paciente de “su” cefalea Criterios diagnósticos IHS Cefaleas No pacientes
  93. 93. CEFALEAS : DIAGNOSTICO  ANAMNESIS:  Edad de comienzo  Tiempo de evolución de la cefalea  Frecuencia de presentación  Duración de la cefalea una vez instaurada  Instauración súbita o insidiosa  Localización del dolor  Calidad o tipo de dolor  Intensidad ( invalidante o no )
  94. 94. CEFALEAS : DIAGNOSTICO  ANAMNESIS:  Distribución horaria  Existencia o no de pródromos  Síntomas acompañantes  Factores precipitantes, agravantes o que alivian el dolor  Antecedentes familiares  Tratamientos previos que ha recibido  Problemas a otro nivel
  95. 95. CEFALEAS : DIAGNOSTICO  EXPLORACION NEUROLOGICA:  Alteraciones del nivel de conciencia  Alteraciones en la coordinación y la marcha  Funciones intelectivas  Déficit motores o sensitivos  Signos de traumatismos  Rigidez de nuca o signos meníngeos  Anomalías en las arterias epicraneales
  96. 96. CEFALEAS : DIAGNOSTICO  EXPLORACION NEUROLOGICA:  Motilidad ocular  Campimetría  Papiledema  Exploración de senos paranasales, oído externo y medio
  97. 97. CEFALEAS : DIAGNOSTICO  EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:  Hemograma con VSG y bioquímica general  TA  Radiología : exploración de senos paranasales  TAC craneal  Resonancia magnética  Punción lumbar
  98. 98. CEFALEAS : DIAGNOSTICO  EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:  TAC craneal : indicaciones  Cefalea de reciente aparición ( <3 semanas ) y de carácter progresivo  Cefalea de inicio brusco  Cefalea que interfiere con el sueño  Cefalea precipitadas por ejercicio físico, Valsalva o cambios posturales
  99. 99. CEFALEAS : DIAGNOSTICO  EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:  TAC craneal : indicaciones  Cefalea asociada a clínica o exploración sistémica  Cefalea asociada a clínica o exploración con focalidad neurológica ( excepto migraña )  Cefaleas que no ceden a tratamiento correcto  Aquellos pacientes que dudan del diagnostico y tratamiento ofrecido
  100. 100. CEFALEAS : DIAGNOSTICO  EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:  Resonancia magnética : indicaciones  Pacientes con hidrocefalia en el TAC  Ante la sospecha de lesiones ocupantes de espacio de fosa posterior, silla turca o seno cavernoso  Pacientes con cefalea tusígena para determinar malformación de Chiari tipo I  Presencia de hipertensión intracraneal con TAC normal  Sospecha de cefalea por hipotensión licuoral  Sospecha de infarto migrañoso
  101. 101. CEFALEAS  TRATAMIENTO:  Medidas generales  Analgésicos antiinflamatorios  Paracetamol  AAS  Acetil salicilato de lisina ( SOLUSPRIN® )  Metamizol magnésico ( NOLOTIL® )  Naproxeno ( NAPROXYN® , ANTALGIN® )  Ketorolaco ( TORADOL® , DROAL® )
  102. 102. CEFALEAS  MIGRAÑA:  Cefalea pulsátil, hemicraneal, acompañada de nauseas, vómitos, foto y fonofobia, se agrava con la actividad física.  Ocasionalmente con aura ( desarrollo gradual 5- 20 minutos, duración inferior a 60 minutos)  Antecedentes familiares (60%)  Más frecuente en mujeres, en edad fértil (influencia hormonal)
  103. 103. CEFALEAS  MIGRAÑA: Criterios diagnósticos:  Duran entre 4 y 72 horas  Al menos dos de las siguientes características:  Unilateral  Pulsátil  Dolor moderado a grave  Se agrava con la actividad física  Al menos un síntoma asociado  Nauseas, vómitos  Fotofobia y fonofobia  No atribuible a otra enfermedad 5 episodios
  104. 104. CEFALEAS  MIGRAÑA:  TRATAMIENTO :  Analgésicos  Antieméticos ( si son necesarios )  Ergotamina : Tartrato de ergotamina (CAFERGOT® )  Ansiolíticos ( asociados al tratamiento )  Triptanes  Corticoides : en estatus migrañoso
  105. 105. CEFALEAS  MIGRAÑA:  TRATAMIENTO :  Triptanes:  Sumatriptan ( ARCOIRAN® , IMIGRAN® )  Zolmitriptan ( ZOMIG® )  Naratriptan ( NARAMIG® )  Rizapriptan (MAXALT® )  Almotriptan (ALMOGRAN® )  Eletriptan (RELPAX® )  Frovatriptan (FORVEY® )
  106. 106. CEFALEAS  MIGRAÑA:  TRATAMIENTO : No efectivo:  Cambiar de triptan  Utilizar tratamiento precoz  Aumentar la dosis de triptan o de AINE que use el paciente  Combinar fármacos, sobre todo triptanes y AINES  Utilizar formulaciones no orales  Considerar el uso de tratamiento preventivo
  107. 107. CEFALEAS  MIGRAÑA:  TRATAMIENTO PROFILACTICO:  Frecuencia de tres o más ataques al mes  Menos de tres ataques pero :  Ataques muy intensos e incapacitantes  Asociados a manifestaciones neurológicas focales  Ataques de duración prolongada  Uso en monoterapia y durante 3 - 6 meses  Betabloqueantes : Propranolol ( SUMIAL® )  Antagonistas del calcio: Flunaricina ( SIBELIUM® , FLURPAX® )  Antidepresivos  AINE : migraña menstrual
  108. 108. CEFALEAS  MIGRAÑA:  TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALES:  Infancia /adolescencia  Ancianos  Embarazo y lactancia  Migraña menstrual
  109. 109. CEFALEAS  CEFALEA EN ACUMULOS O RACIMOS  Cefalea intensa de localización orbitaria, supraorbitaria y/o en área temporal. Dura entre 15 180 minutos sin tratamiento  Se acompaña de al menos uno de los siguientes signos:  Inyección conjuntival, lagrimeo,  Congestión nasal, rinorrea  Edema parpebral  Sudoración frontal o facial  Miosis y ptosis parpebral  Inquietud motora  Frecuencia de las crisis entre 1 cada 2 días y 8 al día  La dolencia no se puede atribuir a otra enfermedad 5 episodios
  110. 110. CEFALEAS  CEFALEA EN ACUMULOS O RACIMOS  Más frecuente en varones  Formas clínicas:  Cefalea en racimos episódicas: remisión sin dolor, de por lo menos, un mes  Cefalea en racimos crónica: sin remisión durante un año o más o remisiones menores de 1 mes
  111. 111. CEFALEAS  CEFALEA EN ACUMULOS O RACIMOS  Tratamiento durante la crisis :  Oxigeno al 100% a 7 litros por minuto  SUMATRIPTAN  Tratamiento de transición:  Corticoides : PREDNISONA  Triptanes ?  Tratamiento preventivo a largo plazo:  Verapamilo en dosis progresivas  Carbonato de litio  Topiramato (TOPAMAX ® )
  112. 112. CEFALEAS  CEFALEA TENSIONAL:  CRITERIOS DIAGNOSTICOS  Calidad opresiva, no pulsátil  Intensidad leve o moderada  Localización bilateral  No agravada por esfuerzos físicos  No nauseas ni vómitos  Foto o fonofobia (no mas de uno) 10 episodios que duren entre 30 minutos y 7 días y, con al menos, 2 de las características
  113. 113. CEFALEAS  CEFALEA TENSIONAL:  DIAGNOSTICO :  Inespecífica, diagnóstico de exclusión  Prueba de neuroimagen: patrón cronológico de la cefalea, alteraciones exploración, datos atípicos, patología de base…  Diagnóstico diferencial: arteritis de la temporal, hipertensión intracraneal…
  114. 114. CEFALEAS  CEFALEA TENSIONAL:  TRATAMIENTO :  Fase aguda : analgésicos  Mantenimiento : analgésicos  Profiláctico : antidepresivos tricíclicos  No farmacológico
  115. 115. CEFALEAS  CEFALEA RELACIONADA O PROVOCADA POR SITUACIONES CONCRETAS  Cefalea post-traumatismo craneal  Cefalea generalizada, focalizada hacia el área traumática, continua y casi diaria. Se agrava con la concentración  Aparece en los primeros 14 días después del traumatismo  Poca respuesta a analgésicos. Puede durar varios años  TRATAMIENTO : TRYPTIZOL® al acostarse
  116. 116. CEFALEAS  ARTERITIS DE LA TEMPORAL  Puede comportarse de forma aguda o crónica  Mayores de 65 años  Comienzo paulatino, pero continuo hasta hacerse tan intenso que impide el sueño  Claudicación mandibular o polimialgia escapular  EXPLORACIÓN:  Disminución o desaparición el pulso en la arteria temporal unilateral.  Engrosamiento a la palpación que puede ser dolorosa  Amaurosis fugaz o permanente  DIAGNOSTICO: VSG elevada  TRATAMIENTO: ( iniciar si clínica sugerente)  PREDNISONA
  117. 117. CEFALEAS  CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS:  Cefalea presente 15 o más días al mes  Abuso regular durante mas de 3 meses de uno o más fármacos para tratamiento de la cefalea:  Ergotamina, triptanes, opioides o fármacos combinados de analgésicos más de 10 días al mes  Analgésicos simples o cualquier combinación de ergotamina, triptanes y analgésicos opioides más de 15 días al mes, sin abuso de cualquiera de las variedades individualmente  La cefalea se ha desarrollado o empeorado marcadamente durante el abuso del fármaco
  118. 118. CEFALEAS  CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS:  Cefalea de madrugada ( caída de los niveles del fármaco )  TRATAMIENTO :  Supresión del fármaco: cefalea de rebote  Tratamiento del síndrome de abstinencia : NAPROXENO  Antidepresivos
  119. 119. CEFALEAS  SINDROME MENINGEO  Cefalea aguda generalizada  Aparición brusca y sin fiebre : HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA  Más frecuente en hipertensos  Intensidad severa ( el dolor de cabeza más intenso presentado nunca )  Frecuentemente durante o después del ejercicio  EXPLORACIÓN  Signos meníngeos ( pueden tardar 6 - 12 h)  Alteración del nivel de conciencia  Ante sospecha es obligado hacer TAC  Tratamiento quirúrgico  Aparición menos brusca y con fiebre : MENINGITIS
  120. 120. CEFALEAS  SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEAL  Cefalea global, no pulsátil, expansiva que puede ser aguda o crónica progresiva (intermitente al comienzo)  De predominio matutino, despierta al paciente. Posteriormente continuo y progresivo.  Se acompaña de vómitos, precedidos o no de nauseas  Alteraciones del comportamiento  EXPLORACIÓN  Edema de papila y signos de focalidad neurológica
  121. 121. CEFALEAS  CRITERIOS DE DERIVACION A URGENCIAS  Cefalea de presentación aguda de etiología no aclarada  Sospecha clínica de cefalea secundaria  Aparición de síntomas neurológicos focales, signos de irritación meníngea o alteraciones del nivel de conciencia  Persistencia de la cefalea tras la administración de tratamiento adecuado
  122. 122. CEFALEAS  CRITERIOS DE INGRESO:  Cefalea de instauración súbita sospechosa de hemorragia subaracnoidea  Cefaleas que se acompañan de fiebre y signos meníngeos, crisis convulsivas o signos de focalidad neurológica  Cefaleas crónicas progresivas sospechosas de proceso orgánico cerebral  Cefaleas muy intensas o rebeldes al tratamiento
  123. 123. CEFALEAS  CRITERIOS DE INGRESO:  Migrañas con aura atípica ( muy prolongada, de instauración súbita, migraña basilar u oftalmopléjica )  Cefalea crónica por abuso de analgésicos que no ha respondido al tratamiento  Trastorno médico o psiquiátrico concomitante que hace imposible el tratamiento ambulatorio
  124. 124. CEFALEAS  CRITERIOS DE DERIVACION A CONSULTA DE NEUROLOGÍA  Crisis migrañosas muy frecuentes o con aura típica  Cefalea en acúmulos  Primera crisis de migraña  Cefaleas vasculares no tipificadas  Persistencia de la cefalea tras la administración de tratamiento adecuado  Modificaciones no aclaradas en las características clínicas de la cefalea
  125. 125. CEFALEAS  MANIFESTACIONES DE ALARMA EN UNA CEFALEA  Cefalea intensa de comienzo agudo  Cefalea de inicio subagudo y curso progresivo  Cefaleas de inicio después de los 50 años, en general en edades extremas  Empeoramiento reciente de una cefalea crónica  Signos meningeos
  126. 126. CEFALEAS  MANIFESTACIONES DE ALARMA EN UNA CEFALEA  Cefalea unilateral, siempre del mismo lado  Antecedentes de TC, cáncer o SIDA  Manifestaciones acompañantes ( trastornos de conducta o comportamiento, crisis epilépticas, manifestaciones neurológicas..)  Precipitada por el esfuerzo físico, tos o cambio postural
  127. 127. CEFALEAS  MANIFESTACIONES DE ALARMA EN UNA CEFALEA  Precipitada por el esfuerzo físico, tos o cambio postural  Cefalea refractaria a tratamiento médico correcto  Cefalea de presentación predominantemente nocturna
  128. 128. CEFALEAS  MUCHAS GRACIAS

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