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Vanessa Martinetti
R1 MFyC C.S. Prof Jesús Marín
Tutorizado por Susana Ruiz de Aguirre
Maneiro
18/09/2015
Doctora, ¿por qué tengo anemia?
Antecedentes personales
 Ex fumador 40 paquetes/año, desde 2012
 Bebedor 2 copas vino/día
 HTA desde 1997 en tratamiento
 DM tipo II desde 2001 en tratamiento con 2 ADO
 DLP: hipertrigliceridemia en tratamiento
 Obesidad grado II. IMC 38.
 Cardiopatía isquémica: IAM anterior tratado con ACTP 1ª (stent en DA)
en 2012. Disfunción sistólica VI (FE 40%) e ICC grado II.
 Hepatopatía crónica: cirrosis por VHC genotipo 1a diagnosticado en
1991, tratado con INF-peg y RBV sin respuesta virológica, en
seguimiento por digestivo.
 IVC. TVP en 2011.Tratamiento habitual:
Omeprazol 20 mg
Bisoprolol 5 mg
Furosemida 40 mg
Ezetimiba 10 mg
Acido acetilsalicilico 100 mg
Ticagrelor 90 mg
Eplerenona 25 mg
Amplodipino/Valsartán 10/160 mg
Metformina/Sitagliptina 1000/50 mg
Motivo de consulta (Mayo 2013)
Varón de 60 años viene a consulta contando que ha estado
ingresado por un dolor torácico.
Anamnesis: dolor centrotorácico, irradiado a hombros y disnea de
mínimos esfuerzos de 4 horas de duración, sin mejoría tras tomar
cafinitrina. Además lleva varias semanas con deposiciones negras y
alguna rectorragia. SOH reciente negativa.
Exploración física anodina.
Pruebas complementarias:
 ECG: Ritmo sinusal a 90 lpm, cicatriz de IAM anterior y Q en cara
diafragmática, sin supradesniveles del ST.
 Rx tórax: Sin descompensación cardiopulmonar ni derrame
pleural.
 Analítica: Troponinas normales. Hb 8.6 g/dl. Leucopenia y
trombocitopenia leves.
 Gastroscopia: Ausencia de varices esofágicas. Gastritis crónica
atrófica.
Diagnóstico y tratamiento
Anemia causante de la descompensación cardíaca
(SCASEST).
Transfusión de 2 concentrados de hematíes
Prescripción de Sulfato ferroso y ácido fólico
Evolución: singos y síntomas
ASTENIA
Epistaxis
ocasionale
s
Fragilidad
ungueal
Queilitis
angular
Dolor
torácico
anginoso
Contractur
as mmii
Rectorragia
s Melenas
Evolución
8.6
12.7
7.8
6.9
0
2
4
6
8
10
12
14
g/dl
Apr-
13
May
-13
Jul-
13
Aug
-13
Sep
-13
Dec
-13
Apr-
14
May
-14
Jun
-14
Dec
-14
Jan
-15
Apr-
15
May
-15
Jun
-15
Jul-
15
Jul-
15
Aug
-15
Hb 8.6 9.8 9.6 9.9 12 13 7.8 11 12 10 9.9 9.6 9.6 7.5 6.9 8.6 7.8
Hb
Criterios OMS para la Anemia
Hb < 13 g/dl en varón adulto
Hb < 12 g/dl en mujer adulta
Hb < 11 g/dl en embarazadas 1er y 3er Trimestre; y < 10.5 g/dl en 2º
Trimestre
Descenso brusco o gradual de 2 g/dl o más de la cifra de Hb habitual de un
paciente incluso cuando se mantenga dentro de los límites normales para su
edad y sexo.
Criterios diagnósticos de anemia
Signos inespecíficos:
• Palidez conjuntivas CP+ 4.49 y CP- 0.61
•Palidez en otras localizaciones CP+ 2.2 y CP- 0.5
Síntomas: cefalea, irritabilidad, mareo, disnea…
Clasificación
La prevalencia global de la anemia ferropénica es de 2-5% en
adultos y mujeres postmenopáusicas; y de 5-10 % en mujeres
premenopáusicas.
ERITROCITOS 3.12
Hb 7.8
HTO 26
VCM 79
HCM 24.9
FERRITINA 7
HIERRO 22.36
TRANSFERRINA 54.5
IST 3.3
Posibles causas en nuestro
paciente:
Enfermedad hepática:
 Por un sangrado crónico y ferropenia, secundario a:
• Alteraciones de la coagulación debido a déficit de factores dependientes
de la vitamina K
• A trombopenia y/o a anomalías de la función plaquetaria
• Por varices secundarias a hipertensión portal.
 La esplenomegalia ocasiona un atrapamiento de los hematíes y un aumento
del volumen plasmático con la consiguiente hemodilución.
 Puede presentar también un componente de anemia de enfermedad
crónica. Frecuentemente es una anemia normocítica y normocrómica,
aunque también puede ser microcítica e hipocrómica (20-50 %).
 El alcohol es tóxico para la médula ósea y produce vacuolización de los
proeritroblastos, cambios megaloblásticos y sideroblásticos e
hipocelularidad.
Pérdidas digestivas:
 Pólipos y hemorroides externas.
Disminución de la absorción:
 Gastritis atrófica.
 Déficits de B12, fólico o hierro por malnutrición.
INF-RBV
Hierro oral
 Absorción intestinal baja.
 Dosis 100-200 mg.
 Factores que pueden inhibir la absorción de sales de hierro:
 Fármacos: antiácidos, inhibidores bomba protones, antibióticos
(tetraciclinas, quinolonas), suplementos de calcio.
 Alimentos: cereales, fibra dietética, té, café, huevos o leche.
 Valorar la respuesta al tratamiento:
 Crisis reticulocitaria a los 10-20 días.
 Incremento de 1.5-2 g/dl de la Hb en 3 ó 4 semanas. Y se debe
alcanzar una cifra normal de Hb en dos a cuatro meses.
 Una vez corregida la anemia, la ferroterapia debe mantenerse al
menos 3 -6 meses para replecionar los depósitos de hierro. Aunque
no hay ensayos que lo apoyen.
Hierro intravenoso
Respuesta más rápida y prolongada que vía oral.
Indicaciones:
 Intolerancia, ineficacia o imposibilidad del tratamiento con hierro
oral.
 Enfermedades por mala absorción o inflamatorias intestinales:
EII, cirugía gastrointestinal previa.
 Déficit funcional de hierro.
 Hemorragia activa.
 Enfermedad renal crónica.
 Sangrado uterino severo.
 Pacientes con cáncer.
 En pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca.
 Necesidad de reposición férrica inmediata: anemia
perioperatoria, tratamiento concomitante con agentes
estimuladores de la eritropoyesis, programas de donación
autóloga, anemia asociada a neoplasias y quimioterapia,
tratamiento renal sustitutorio y anemia asociada al embarazo o
Indicación de transfusión
 Individualizada
 Ante sangrado agudo:
 Pérdidas de 1 L  reponer con cristaloides.
 Pérdidas de 1-2 L (Hto < 30%)  valorar transfusión
 Pérdidas superiores a 2-3 L  transfusión.
 Ante sangrado subagudo-crónico:
 Hb 8-12 g/dl habitualmente no requiere transfusión.
 Hb 4.5-8 g/dl, valorar situación clínica; paciente
sintomático ( ángor, disnea) o enfermedad
cardiopulmonar de base  valorar transfusión
 Hb < 4.5 g/dl  Indicación de transfusión.
Criterios de derivación
 Urgencias:
 Si repercusión hemodinámica e indicación de transfusión.
 Hematología:
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otras anemias de origen central.
 Anemia microcítica no ferropénica no asociada a ningún proceso
crónico.
 Anemia normocítica de etiología no filiada ni asociada a patología
crónico-inflamatoria.
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 Digestivo:
 Anemia ferropénica en varón o mujer postmenopáusica.
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aumento de sangrado ginecológico.
 Anemia perniciosa
 Hepatopatía
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Conclusión
 Diagnóstico diferencial
 BUSCAR LA CAUSA
 Seguimiento estrecho con analíticas seriadas.
 Si está indicado el hierro oral, mantenerlo hasta 6
meses después de normalizar la hemoglobina.
 Individualizar la indicación de transfusión
 Manejo multidisciplinar
Bibliografía
 Fisterra: López-Álvarez Muiño XL, Herrera Diaz LD,
Iglesias Fernández M; Estudio de una anemia. Servicio
Galego de Saúde. Ourense. España. 2014.
 Mi paciente tiene anemia. Manual de exploración física
basado en el síntoma, en la persona y en la evidencia.
SemFyC.
 http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/aula2001/t
ema1/anemia8.php
 Jorgenser PE, Jover Díaz FM, Cuadrado Pastor JM;
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de
Medicina Interna. Hospital Universitario San Juan de
Alicante. Alicante. España. Gastroenterol Hepatol.
2007;30(4):251-4
 Farrús Palou M, Gimbert Ràfols RM; Alteraciones del
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Sesion clínica: Doctora, ¿por qué tengo anemia?

  • 1. Vanessa Martinetti R1 MFyC C.S. Prof Jesús Marín Tutorizado por Susana Ruiz de Aguirre Maneiro 18/09/2015 Doctora, ¿por qué tengo anemia?
  • 2. Antecedentes personales  Ex fumador 40 paquetes/año, desde 2012  Bebedor 2 copas vino/día  HTA desde 1997 en tratamiento  DM tipo II desde 2001 en tratamiento con 2 ADO  DLP: hipertrigliceridemia en tratamiento  Obesidad grado II. IMC 38.  Cardiopatía isquémica: IAM anterior tratado con ACTP 1ª (stent en DA) en 2012. Disfunción sistólica VI (FE 40%) e ICC grado II.  Hepatopatía crónica: cirrosis por VHC genotipo 1a diagnosticado en 1991, tratado con INF-peg y RBV sin respuesta virológica, en seguimiento por digestivo.  IVC. TVP en 2011.Tratamiento habitual: Omeprazol 20 mg Bisoprolol 5 mg Furosemida 40 mg Ezetimiba 10 mg Acido acetilsalicilico 100 mg Ticagrelor 90 mg Eplerenona 25 mg Amplodipino/Valsartán 10/160 mg Metformina/Sitagliptina 1000/50 mg
  • 3. Motivo de consulta (Mayo 2013) Varón de 60 años viene a consulta contando que ha estado ingresado por un dolor torácico. Anamnesis: dolor centrotorácico, irradiado a hombros y disnea de mínimos esfuerzos de 4 horas de duración, sin mejoría tras tomar cafinitrina. Además lleva varias semanas con deposiciones negras y alguna rectorragia. SOH reciente negativa. Exploración física anodina. Pruebas complementarias:  ECG: Ritmo sinusal a 90 lpm, cicatriz de IAM anterior y Q en cara diafragmática, sin supradesniveles del ST.  Rx tórax: Sin descompensación cardiopulmonar ni derrame pleural.  Analítica: Troponinas normales. Hb 8.6 g/dl. Leucopenia y trombocitopenia leves.  Gastroscopia: Ausencia de varices esofágicas. Gastritis crónica atrófica.
  • 4. Diagnóstico y tratamiento Anemia causante de la descompensación cardíaca (SCASEST). Transfusión de 2 concentrados de hematíes Prescripción de Sulfato ferroso y ácido fólico
  • 5. Evolución: singos y síntomas ASTENIA Epistaxis ocasionale s Fragilidad ungueal Queilitis angular Dolor torácico anginoso Contractur as mmii Rectorragia s Melenas
  • 7. Criterios OMS para la Anemia Hb < 13 g/dl en varón adulto Hb < 12 g/dl en mujer adulta Hb < 11 g/dl en embarazadas 1er y 3er Trimestre; y < 10.5 g/dl en 2º Trimestre Descenso brusco o gradual de 2 g/dl o más de la cifra de Hb habitual de un paciente incluso cuando se mantenga dentro de los límites normales para su edad y sexo. Criterios diagnósticos de anemia Signos inespecíficos: • Palidez conjuntivas CP+ 4.49 y CP- 0.61 •Palidez en otras localizaciones CP+ 2.2 y CP- 0.5 Síntomas: cefalea, irritabilidad, mareo, disnea…
  • 8. Clasificación La prevalencia global de la anemia ferropénica es de 2-5% en adultos y mujeres postmenopáusicas; y de 5-10 % en mujeres premenopáusicas. ERITROCITOS 3.12 Hb 7.8 HTO 26 VCM 79 HCM 24.9 FERRITINA 7 HIERRO 22.36 TRANSFERRINA 54.5 IST 3.3
  • 9. Posibles causas en nuestro paciente: Enfermedad hepática:  Por un sangrado crónico y ferropenia, secundario a: • Alteraciones de la coagulación debido a déficit de factores dependientes de la vitamina K • A trombopenia y/o a anomalías de la función plaquetaria • Por varices secundarias a hipertensión portal.  La esplenomegalia ocasiona un atrapamiento de los hematíes y un aumento del volumen plasmático con la consiguiente hemodilución.  Puede presentar también un componente de anemia de enfermedad crónica. Frecuentemente es una anemia normocítica y normocrómica, aunque también puede ser microcítica e hipocrómica (20-50 %).  El alcohol es tóxico para la médula ósea y produce vacuolización de los proeritroblastos, cambios megaloblásticos y sideroblásticos e hipocelularidad. Pérdidas digestivas:  Pólipos y hemorroides externas. Disminución de la absorción:  Gastritis atrófica.  Déficits de B12, fólico o hierro por malnutrición. INF-RBV
  • 10. Hierro oral  Absorción intestinal baja.  Dosis 100-200 mg.  Factores que pueden inhibir la absorción de sales de hierro:  Fármacos: antiácidos, inhibidores bomba protones, antibióticos (tetraciclinas, quinolonas), suplementos de calcio.  Alimentos: cereales, fibra dietética, té, café, huevos o leche.  Valorar la respuesta al tratamiento:  Crisis reticulocitaria a los 10-20 días.  Incremento de 1.5-2 g/dl de la Hb en 3 ó 4 semanas. Y se debe alcanzar una cifra normal de Hb en dos a cuatro meses.  Una vez corregida la anemia, la ferroterapia debe mantenerse al menos 3 -6 meses para replecionar los depósitos de hierro. Aunque no hay ensayos que lo apoyen.
  • 11. Hierro intravenoso Respuesta más rápida y prolongada que vía oral. Indicaciones:  Intolerancia, ineficacia o imposibilidad del tratamiento con hierro oral.  Enfermedades por mala absorción o inflamatorias intestinales: EII, cirugía gastrointestinal previa.  Déficit funcional de hierro.  Hemorragia activa.  Enfermedad renal crónica.  Sangrado uterino severo.  Pacientes con cáncer.  En pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca.  Necesidad de reposición férrica inmediata: anemia perioperatoria, tratamiento concomitante con agentes estimuladores de la eritropoyesis, programas de donación autóloga, anemia asociada a neoplasias y quimioterapia, tratamiento renal sustitutorio y anemia asociada al embarazo o
  • 12. Indicación de transfusión  Individualizada  Ante sangrado agudo:  Pérdidas de 1 L  reponer con cristaloides.  Pérdidas de 1-2 L (Hto < 30%)  valorar transfusión  Pérdidas superiores a 2-3 L  transfusión.  Ante sangrado subagudo-crónico:  Hb 8-12 g/dl habitualmente no requiere transfusión.  Hb 4.5-8 g/dl, valorar situación clínica; paciente sintomático ( ángor, disnea) o enfermedad cardiopulmonar de base  valorar transfusión  Hb < 4.5 g/dl  Indicación de transfusión.
  • 13. Criterios de derivación  Urgencias:  Si repercusión hemodinámica e indicación de transfusión.  Hematología:  Sospecha de anemia hemolítica, talasemia, sd mielodisplásico, u otras anemias de origen central.  Anemia microcítica no ferropénica no asociada a ningún proceso crónico.  Anemia normocítica de etiología no filiada ni asociada a patología crónico-inflamatoria.  Anemia acompañada de otras citopenias en sangre periférica.  Digestivo:  Anemia ferropénica en varón o mujer postmenopáusica.  Anemia en mujer en periodo reproductivo que no evidencia aumento de sangrado ginecológico.  Anemia perniciosa  Hepatopatía  Sd malabsorción
  • 14. Conclusión  Diagnóstico diferencial  BUSCAR LA CAUSA  Seguimiento estrecho con analíticas seriadas.  Si está indicado el hierro oral, mantenerlo hasta 6 meses después de normalizar la hemoglobina.  Individualizar la indicación de transfusión  Manejo multidisciplinar
  • 15. Bibliografía  Fisterra: López-Álvarez Muiño XL, Herrera Diaz LD, Iglesias Fernández M; Estudio de una anemia. Servicio Galego de Saúde. Ourense. España. 2014.  Mi paciente tiene anemia. Manual de exploración física basado en el síntoma, en la persona y en la evidencia. SemFyC.  http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/aula2001/t ema1/anemia8.php  Jorgenser PE, Jover Díaz FM, Cuadrado Pastor JM; Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario San Juan de Alicante. Alicante. España. Gastroenterol Hepatol. 2007;30(4):251-4  Farrús Palou M, Gimbert Ràfols RM; Alteraciones del hemograma: serie roja. Guía de Actuación en Atención Primaria. Cuarta edición. SemFyC. 2011

Notas del editor

  1. Anemia causante de la descompensación cardíaca. Ac. Fólico: de forma preventiva en alcoholismo (tb en otras situaciones: lactancia, hemolisis crónicas, ancianos con dietas deficitarias…)
  2. Durante los 2 años de evolución el paciente va presentando distintos síntomas que podemos asociar a la anemia: …
  3. Se le van haciendo controles analíticos cada 1-4 meses dependiendo del valor de Hb. Julio 2013: Persiste anemia. Continuamos con hierro oral. Polipectomia tras acabar con la doble antiagregación. Septiembre 2013: Analítica de control, mejoría aunque persiste astenia. Abril 2014: Analítica de control: Empeoramiento + Pancitopenia: leucocitos 3800 y plaquetas 93000.  DERIVACIÓN A HEMATOLOGÍA Ecografía abdominal: Hepatopatía crónica con aumento del calibre portal y esplenomegalia con signos de HTP. Dx: Leucopenia y trombopenia por hepatopatía crónica. Anemia por probables perdidas digestivas en contexto de hígado cirrótico e HTPortal. Mayo 2014: Hb 10.8 g/dl. Junio 2014: Mejoría. Hb 11.5 g/dl. SOH + !! Diciembre 2014: Hb 10.3 g/dl Abril 2015: Hb 9.6 g/dl Julio 2015: Derivado por digestivo a urgencias por anemia crónica reagudizada. Se transfunden 2 CH. Agosto 2015: En control ambulatorio, llaman de laboratorio por Hb de 7.8, nos ponemos en contacto con el paciente para que acuda a HMM: Le administraron Fe iv. Septiembre 2015: Pendiente nueva analítica.
  4. Para orientar el dx de anemia es útil clasificarla según el VCM. AF: VCM (81-98), HCM (26-33), Hto (41-53) disminuido (volumen hemtíes/volumen plasmático total) Sideremia disminuida, Transferrina (23-45) aumentada, IST (23-35) < 16% (sideremia/transferrina x 100), Ferritina (20-300) disminuida. ADE elevada!!  medida de dispersion de los volumenes eritrocitarios. Info de heterogeneidad del tamaño de los hematíes. Hierro (64-174). AF=Arregenerativa (carencial) (retic bajos)
  5. Anemia de patogenia multifactorial. Las enfermedades hepáticas causan frecuentemente alteraciones hematológicas. La anemia se presenta hasta en un 75 % de las hepatopatías crónicas y por mecanismos muy diversos. La anemia asociada a fármacos puede mejorar al disminuir las dosis de éstos siempre que sea posible. El INF-RBV presenta numerosos efectos secundarios; entre ellos, alteraciones hematológicas: las más frecuentes son la anemia y la leucopenia, más rara es la trombocitopenia y excepcional la pancitopenia.
  6. La absorción de hierro intestinal es baja, aún en condiciones favorables. Se requieren concentraciones muy elevadas de hierro en la luz intestinal para conseguir la absorción de la cantidad necesaria. 100-200 mg. Heces negras. Dosificación progresiva. Factores que pueden inhibir la absorción de sales de hierro, son los antiácidos, H2 bloqueadores de los receptores, inhibidores de la bomba de protones, alimentos y bebidas que contienen calcio, suplementos de calcio, ciertos antibióticos (por ejemplo, quinolonas, tetraciclinas), y la ingestión de hierro junto con los cereales, fibra dietética, té, café, huevos o leche (Urrutia A, 2010). Debe darse hierro dos horas antes o cuatro horas después de la ingestión de antiácidos.
  7. De uso hospitalario, aunque una enfermera preparada puede hacerlo en CS. El hierro intravenoso (IV) produce una respuesta eritropoyética más rápida y prolongada en comparación con el hierro de administración oral. El efecto eritropoyético se manifiesta desde el séptimo día y en 2 a 4 semanas se observa el incremento de la hemoglobina en más de 2 g/dl. Algunos autores consideran que el actual paradigma de que el hierro oral es la terapia de elección debe de ser reconsiderada (Auerbach, 2010). EPO: en pacientes con AEC por IRC en dialisis o oncologicos en tto QT.
  8. Individualizada: tener en cuenta la etiología (si no se prevee la solución a la causa), síntomas en reposo y la función cardiorespiratoria del paciente. En caso de ser precisa la transfusión, debe administrarse la cantidad mínima para alcanzar el objetivo propuesto. 1CH aumenta la Hb en 1 g/dl. Sangrado crónico: Sintomas solo de esfuerzo  reposo y tratamiento oral. Síntomas en reposo  transfundir el minimo necesario para corregir los sintomas.
  9. Anemia multifactorial