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Artritis Reumatoidea
Diagnóstico clínico
Principios de tratamiento
Rosario 29 de agosto 2013
Daniel Siri
Artritis Reumatoidea - Generalidades
Enfermedad autoinmune inflamatoria crónica de etiología desconocida
hasta la actuali...
Artritis Reumatoidea – Poliartritis bilateral simétrica
Artritis Reumatoidea – Conducta del clínico en la
consulta: dolores articulares crónicos.
En pacientes que se presentan c...
Artritis Reumatoidea – Sinovitis de manos
Sinovitis de MCF Nodulosis por MTX
Artritis Reumatoidea – Nódulos reumatoideos
•20 / 25 % de todos los pacientes
• Regiones de roce: subcutáneos- subperiósti...
Artritis Reumatoidea – Extrarticular cutáneo
Vasculitis digital Úlceras vasculíticasVasculitis leucitoclástica
Histoplasmo...
Artritis Reumatoidea – Compromiso ocular
Artritis Reumatoidea – Epidemiología- Poblaciones
Incidencia anual: 3 casos por cada 10.000 habitantes ,
690.000 nuevos c...
Artritis Reumatoidea – Etiología desconocida
Factor genético responsable del 50 % del riesgo de desarrollar AR
Relación ...
Artritis Reumatoidea - Patogenia
Artritis Reumatoidea – Criterios ACR 1987- “el paradigma”
1.-Rigidez articular matinal de al menos una hora de duración.
...
Artritis Reumatoidea – Evaluación rigidez matinal
¿Que es la rigidez matinal?
¿Cómo determinamos su duración?
¿Es impor...
Artritis Reumatoidea – Evaluación articular
¿ Tienen todas las articulaciones la misma jerarquía para
contribuir al diagn...
Artritis Reumatoidea – Subluxación atloido
axoidea
Artritis Reumatoidea – Evaluación articular
Jerarquía de la evaluación articular ¿Poliartritis simétrica o asimétrica ?
Artritis Reumatoidea – Factor Reumatoideo
Factor reumatoideo clásico “autoanticuerpo Ig M” anti Ig G
en suero
Técnica or...
Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP
La citrulinación de los residuos de arginina se produce en
diversos tejidos a...
Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP
La respuesta humoral con producción de autoanticuerpos
anticitrulina es espec...
Artritis Reumatoidea – Criterio radiográfico
Artritis Reumatoidea – radiografía diagnóstico dif
AR avanzada lesiones caractarísticas OA lesiones características
Factor...
Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
Debe considerarse este diagnóstico en pacientes con:
1.- al menos una a...
Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
 Compromiso articular : dolor o tumefacción durante el
examen. La presen...
Artritis Reumatoidea – sinovitis por ecografía
Luz de articulación MCF
Base de falange Cabeza metacarpiano
Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
 Compromiso articular : dolor/tumefacción durante el
examen. La presenci...
Artritis Reumatoidea – Criterios 2010 - Articular
Monoartritis
articulacion
2 o´+ art
grandes
1 a 3 art
pequeñas
4 a10 art...
Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
2 -Resultados de test serológicos: al menos 1 test serológico es necesar...
Artritis Reumatoidea - Diagnóstico
 Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor: AR DEFINIDA
Ejercicio clínico: ¿Existe la AR...
Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana
Población a seleccionar: pacientes
>16 a. que consultan tumefacción
articul...
Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana
Setiembre 10 Junio 11
Artritis Reumatoidea – Nodulosis pulmonar
Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana
Población a seleccionar: pacientes
>16 a. que consultan tumefacción
articul...
Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo
1.- El objetivo primario del tratamiento de la artritis reumatoid...
Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo
Herramienta de evaluación periódica de actividad: DAS 28 4 V
RAPID 3:
análisis de sus dominios
T. Pinkus; RheumDisClinNorthAme,2009:35;4;773-778
Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
FARMEs: pueden retardar o prevenir la progresión de la
enfermedad y así ...
Artritis Reumatoidea – Conducta en AR temprana
Reconocimiento como tal.
Terapia inicial analgésicos y DAINEs
Esteroides...
IDENTIFICANDO “PROGRESIÓN RÁPIDA” EN PACIENTES CON RA
Evidencia Clínica Estudio
complementario
Edad temprana de
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Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Metotrexate: “patrón de oro”, combinable con otros Farmes
Dosis: 7,5 a ...
Artritis Reumatoidea – Nodulosis por MTX
Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Leflunomida: inmunomodulador
Dosis de carga: 100 mg/VO/d por 3 días y l...
Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Hidroxicloroquina: inmunomodulador
Dosis: hasta 6,5 mg/kg/d
Latencia: ...
Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Sulfasalazina: inmunomodulador/antinflamatorio
Dosis: 2 a 3 g/VO/d
Lat...
Artritis Reumatoidea – Tratamiento: conceptos prácticos
Objetivo: remisión completa (DAS 28≤ 2.6 o baja actividad ≤ 3.2)
...
Artritis Reumatoidea – Tratamiento agentes biológicos
Agentes que tienen como objetivo bloquear producción o acciones
de ...
Artritis Reumatoidea – Clasificación ag. biológicos
Anti TNF α Bloqueador de
coestimulación T
Bloqueador
receptores IL6
De...
Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico
Terapias combinadas:
1. MTX + hidroxicloquina (Polirreumin, Evoquin)
2...
AR temprana
≤ 6 meses
AR establecida
> 6 meses
AR tardía
¿2 años?
Oportunidad
Terapéutica
1ros 3
meses
60 a 90 % de pacien...
Tratamiento AR 2013
1-Mientras más temprano es el tratamiento mejores los
resultados.
2-El daño articular es irreversible ...
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ARTRITIS REUMATOIDE

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ARTRITIS REUMATOIDE

  1. 1. Artritis Reumatoidea Diagnóstico clínico Principios de tratamiento Rosario 29 de agosto 2013 Daniel Siri
  2. 2. Artritis Reumatoidea - Generalidades Enfermedad autoinmune inflamatoria crónica de etiología desconocida hasta la actualidad cuyo blanco principal lo constituyen las membranas sinoviales de las articulaciones que las poseen. Dato clínico para no fallar en su reconocimiento: poliartritis simétrica persistente (sinovitis) que afecta las manos y pies, aunque cualquier articulación con sinovial se puede ver afectada. LA AR librada a su historia natural o un tratamiento inadecuado: progresiva destrucción de las articulaciones, deformidad, y limitaciones funcionales El compromiso extraarticular de otros órganos puede ser significativo: piel, ojos, pulmones, cardíaco. Síntomas constitucionales presentes en relación con la actividad: malestar general, fatiga, debilidad, pérdida de peso, febrícula o fiebre o aún antes de la aparición de los signos inflamatorios evidentes. Comienzo insidioso, abrupto (10 %)
  3. 3. Artritis Reumatoidea – Poliartritis bilateral simétrica
  4. 4. Artritis Reumatoidea – Conducta del clínico en la consulta: dolores articulares crónicos. En pacientes que se presentan con dolores articulares subagudos/ crónicos: examinar las articulaciones en búsqueda de signos de inflamación. ¿Inflamación dónde? Manos y pies, distinguir de “induración”. ¿Deformidades dónde? Muñecas, MCF, MTF. No buscarlas en IFD de manos, trapezometacarpianas. 1ra metatarso falángica de los pies ¿ Compromiso extrarticular dónde? Nódulos reumatoideos en regiones extensoras de codos y tobillos; síntomas oculares: “sensación de cuerpo extraño”, “ardor”, “ojos rojos”, síntomas respiratorios: auscultar bases pulmonares en búsqueda de estertores crepitantes secos, factores de riesgo cardiovascular.
  5. 5. Artritis Reumatoidea – Sinovitis de manos Sinovitis de MCF Nodulosis por MTX
  6. 6. Artritis Reumatoidea – Nódulos reumatoideos •20 / 25 % de todos los pacientes • Regiones de roce: subcutáneos- subperiósticos •Factor reumatoideo/ anti CCP títulos altos- AR agresiva •Característicos de AR seropositiva.
  7. 7. Artritis Reumatoidea – Extrarticular cutáneo Vasculitis digital Úlceras vasculíticasVasculitis leucitoclástica Histoplasmosis
  8. 8. Artritis Reumatoidea – Compromiso ocular
  9. 9. Artritis Reumatoidea – Epidemiología- Poblaciones Incidencia anual: 3 casos por cada 10.000 habitantes , 690.000 nuevos casos por año. Incidencia máxima: 30 a 50 años de edad en sexo femenino Prevalencia: 1 % - 400.000 AR en ARGENTINA Los familiares de primer grado del paciente con AR tienen un riesgo relativo incrementado de sufrir la enfermedad de 2 a 3 veces, pero NO ES HEREDITARIA. Mujeres/ hombres 3:1, pero esta diferencia disminuye con la edad para tener en cuenta como diagnóstico en hombres sobre todo mayores de 50-60 años.
  10. 10. Artritis Reumatoidea – Etiología desconocida Factor genético responsable del 50 % del riesgo de desarrollar AR Relación con genes CMH: 60 % de los pacientes con AR de USA son portadores del llamado “epitope compartido”, perteneciente al sistema HLA II, HLA-DR4 “cluster” : HLA-DR beta *0401, 0404,0405, etc TABAQUISMO Agentes infecciosos: actividad de agentes antimicrobianos como ag modificadores de curso de enfermedad: antimaláricos, sulfasalacina, Hormonas: “modulación” prevalencia de sexo femenino, mejoría durante el embarazo, recurrencia en el posparto inmediato. Factores inmunológicos: Linfocitos T y B, CPAs, citoquinas proinflamatorias: TNFα, IL-1,IL-6 inducen la formación de pannus tejido que “reemplaza” a la sinovial normal y es altamente “destructivo”
  11. 11. Artritis Reumatoidea - Patogenia
  12. 12. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR 1987- “el paradigma” 1.-Rigidez articular matinal de al menos una hora de duración. 2.-Artritis de tres o más articulaciones observadas por médico. 3.- Artritis de IFP, MCF o carpos observadas por médico. 4.- Artritis bilateral y simétrica. 5.- Presencia de nódulos reumatoideos. 6.- Presencia de factor reumatoideo positivo 7.- Alteraciones radiológicas características: osteopenia periarticular en manos o carpos; erosiones . Criterios 1 a 4 presentes por al menos 6 semanas consecutivas. PROBLEMA: No identificaba: a gran parte de pacientes con AR temprana, muchos clasificados como AI, formas oligoarticulares, los nuevos anticuerpos específicos: anti CCP.
  13. 13. Artritis Reumatoidea – Evaluación rigidez matinal ¿Que es la rigidez matinal? ¿Cómo determinamos su duración? ¿Es importante determinar su duración? ¿Cómo le preguntamos al pacientes? ¿En que sitio nos interesa saber si está presente y porqué? Hay que “SEPARARLA” del dolor ¿ Sirve como marcador de AR temprana?
  14. 14. Artritis Reumatoidea – Evaluación articular ¿ Tienen todas las articulaciones la misma jerarquía para contribuir al diagnóstico de AR? ¿ Cuales son las que tienen mayor “especificidad” para contribuir al diagnóstico? ¿Cuáles son las articulaciones cuyo compromiso no contribuye pensar en AR? Columna lumbar- columna cervical baja- trapezometacarpianas de manos- 1ras metatarso falángicas de pies
  15. 15. Artritis Reumatoidea – Subluxación atloido axoidea
  16. 16. Artritis Reumatoidea – Evaluación articular Jerarquía de la evaluación articular ¿Poliartritis simétrica o asimétrica ?
  17. 17. Artritis Reumatoidea – Factor Reumatoideo Factor reumatoideo clásico “autoanticuerpo Ig M” anti Ig G en suero Técnica original de detección: Aglutinación de Part. de Látex Sensibilidad: 80 % Especificidad: no es específico de AR Inconvenientes: 1.- Bioquímico dependiente, informes cualitativos, informes inadecuados: “positivo ¼ ” 2.- Positivo en 10 a 15 % sujetos normales de más de 60 años 3.- Positivo en LES, SS, EMTC, crioglobulinemia, fibrosis pulmonar, infecciones 4.-Límite de positividad: ≥ 1/80
  18. 18. Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP La citrulinación de los residuos de arginina se produce en diversos tejidos asociada a la inflamación.
  19. 19. Artritis Reumatoidea – Anticuerpos anti CCP La respuesta humoral con producción de autoanticuerpos anticitrulina es específica la AR en las sinoviales inflamadas. Sensibilidad actual de los antiCCP 2: 80 % Especificidad actual de los antiCCP 2: 96 a 98 % Son detectables tempranamente en el curso de la enfermedad y en formas seronegativas Son predictores de agresividad de la AR Son predictores de viraje a AR en artritis indiferenciada Contribuyen al diagnóstico diferencial entre AR del Geronte y Polimialgia Reumática.
  20. 20. Artritis Reumatoidea – Criterio radiográfico
  21. 21. Artritis Reumatoidea – radiografía diagnóstico dif AR avanzada lesiones caractarísticas OA lesiones características Factor reumatoideo 88 U/I Factor reumatoideo + 1/40
  22. 22. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010
  23. 23. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010 Debe considerarse este diagnóstico en pacientes con: 1.- al menos una articulación con sinovitis clínica bien definida 2.- la sinovitis no puede ser explicada por otra enfermedad ( lupus, psoriasis, gota, osteoartritis) “Score” para el diagnóstico de AR basado en 4 dominios: 1. Compromiso articular 2. Resultados de test serológicos 3. Resultados de reactantes de fase aguda 4. Reporte de la duración del paciente de signos y síntomas. Diagnóstico: clasificación de paciente como portador de AR. 1. Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor: AR DEFINIDA 2. Puntaje menor de 6: reevaluar en el tiempo
  24. 24. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010  Compromiso articular : dolor o tumefacción durante el examen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada por estudios de imágenes ecografia, RMN. ASIGNACIÓN DE PUNTAJE: 1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0 punto. 2-10 art. grandes = 2 puntos. 1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes): MCF,IFP, IF del pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos 4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3 puntos Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación grandes o pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos
  25. 25. Artritis Reumatoidea – sinovitis por ecografía Luz de articulación MCF Base de falange Cabeza metacarpiano
  26. 26. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010  Compromiso articular : dolor/tumefacción durante el examen. La presencia de sinovitis puede ser confirmada por estudios de imágenes ecografia, RMN. ASIGNACIÓN DE PUNTAJE: DOLOR O INFLAMACIÓN  1 art. grande: hombro, codo, cadera, rodilla, tobillos = 0 punto.  2-10 art. grandes = 2 puntos.  1-3 art. pequeñas (independiente de las grandes): MCF,IFP, IF del pulgar, muñecas, 2da a 5ta MTF, 1ra IFP pie = 2 puntos  4-10 art. pequeñas (independiente de las grandes) = 3 puntos  Más de 10 art. (al menos 1 pequeña art. + combinación grandes o pequeñas articulaciones o art. como ATM, ACC,ECC = 5 puntos
  27. 27. Artritis Reumatoidea – Criterios 2010 - Articular Monoartritis articulacion 2 o´+ art grandes 1 a 3 art pequeñas 4 a10 art pequeñas + de 10 art c/ 1 pequeña 0 punto Artritis Séptica? 2 puntos 2 puntos 3 puntos 5 puntos
  28. 28. Artritis Reumatoidea – Criterios ACR /EULAR 2010 2 -Resultados de test serológicos: al menos 1 test serológico es necesario para la clasificación. FR negativo y Anti CCP negativo = 0 punto FR positivo bajo o Anti CCP positivo bajo = 2 puntos FR positivo alto o anti CCP positivo alto = 3 puntos Resultados informados en valores de UI con sus respectivos valores límites. 3 -Resultados de reactantes de fase aguda: PCR normal y VSG normal = 0 punto PCR anormal o VSG anormal = 1 punto 4- Reporte de la duración de síntomas por el paciente: Menos de 6 semanas = 0 punto Duración de 6 semanas o más = 1 punto
  29. 29. Artritis Reumatoidea - Diagnóstico  Puntaje de al menos 6 sobre 10 o mayor: AR DEFINIDA Ejercicio clínico: ¿Existe la AR comienzo monoarticular? •Monoartritis severa rodilla izquierda •Factor reumatoideo : 40 U/I (VN 20 UI) •Anti CCP: > 200 UI (VN 5 UI) •VSG: 30 mm 1ra h (VN hasta 12mm) •PCR- A.S:: 18 mg/L (VN hasta 3 mg/l) •Duración de sinovitis 8 semanas •Agrega a las 10 semanas artritis de tobillo izquierdo Mujer de 28 años de edad EXISTE AR DE COMIENZO MONOARTICULAR Y TAMBIÉN LA MONOARTICULAR
  30. 30. Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana Población a seleccionar: pacientes >16 a. que consultan tumefacción articular con dolor o rigidez Diagnóstico de AR 2010 Historia •Dolor y tumefacción articular •Rigidez articular > 30 minutos •Episodios previos •Historia Familiar de AR •Síntomas grales simil gripe y fatiga Examen clínico •Tres o más áreas articulares doloridas •Compromiso articular simétrico de manos o pies •Test de compresión art MCF/MTF + “squeeze test” Investigación diagnóstica •Eritrosedimentación y PCR cuantitativa •Determinaciones Factor Reumatoideo Acpo+ anti CCP •Rx de manos, pies y tórax •Laboratorio general + ANA test.
  31. 31. Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana Setiembre 10 Junio 11
  32. 32. Artritis Reumatoidea – Nodulosis pulmonar
  33. 33. Artritis Reumatoidea – Diagnóstico AR temprana Población a seleccionar: pacientes >16 a. que consultan tumefacción articular con dolor o rigidez Diagnóstico de AR 2010 Historia •Dolor y tumefacción articular •Rigidez articular > 30 minutos •Episodios previos •Historia Familiar de AR •Síntomas grales simil gripe y fatiga Examen clínico •Tres o más áreas articulares doloridas •Compromiso articular simétrico de manos o pies •Test de compresión art MCF/MTF + “squeeze test” Investigación diagnóstica •Eritrosedimentación y PCR cuantitativa •Determinaciones Factor Reumatoideo Acpo+ anti CCP •Rx de manos, pies y tórax •Laboratorio general + ANA test.
  34. 34. Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo 1.- El objetivo primario del tratamiento de la artritis reumatoidea debería lograr estado de remisión clínica. (DAS 28 < 2.6). 2.- La remisión clínica se define como la ausencia de signos y síntomas de actividad inflamatoria significativa de la enfermedad. 3.- Cuando la remisión clínica no es factible es aceptable como alternativa baja actividad de la enfermedad (DAS 28 ≤ 3,2). 4.- Hasta que la meta sea alcanzada la terapéutica debería ser ajustada cada 3 meses. 5.- Un índice compuesto para medir actividad de la enfermedad como el DAS 28 4 V debería ser utilizado para seguimiento objetivo de la misma y evaluado cada 3 meses para tomar las decisiones. 6.- El paciente debe ser informado acerca de la estrategia planeada y objetivo del tratamiento a alcanzar con claridad y la supervisión llevada a cabo por un reumatólogo.
  35. 35. Artritis Reumatoidea – Tratamiento dirigido al objetivo Herramienta de evaluación periódica de actividad: DAS 28 4 V
  36. 36. RAPID 3: análisis de sus dominios T. Pinkus; RheumDisClinNorthAme,2009:35;4;773-778
  37. 37. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico FARMEs: pueden retardar o prevenir la progresión de la enfermedad y así la destrucción articular y subsecuente perdida de función. Xenobióticos: Metotrexate, leflunomida, cloroquina hidroxicloroquina, sulfasalacina, sales de oro, azatioprina Corticoesteroides orales: prednisona- metilprednisona Agentes biológicos para el tratamiento de AR en Argentina: Anti TNF α: etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab. Bloqueadores de la coestimulación de linfocito T: abatacept Anti IL-6: tocilizumab Depletor de células B: rituximab
  38. 38. Artritis Reumatoidea – Conducta en AR temprana Reconocimiento como tal. Terapia inicial analgésicos y DAINEs Esteroides en bajas dosis hasta 7,5 mg/d de prednisona Infiltraciones intrarticulares con esteroides Terapia no farmacológica: fisioterapia ejercicio Inicio de tratamiento con FARMEs EN MONOTERAPIA: MTX Consulta con médico reumatólogo . Cese del hábito de fumar y restricción de bebidas alcohólicas Monitoreo de seguridad y comorbilidades. Sin remisión tras tres meses: Derivación Reumatólogo 0a6semanas06a12semanas
  39. 39. IDENTIFICANDO “PROGRESIÓN RÁPIDA” EN PACIENTES CON RA Evidencia Clínica Estudio complementario Edad temprana de inicio Evidencia de erosiones Falla a 2 FARMEs en 6 meses PCR 2 x LSN Tabaquismo VSG elevada (> 28 mm 1º h) DAS “Score” alto (≥ 4.02) Anticuerpos anti CCP + HAQ elevado Individualizar la meta del tratamiento evaluando la probabilidad de progresión y complicaciones al momento de la confirmación diagnóstica Remisión: Nº articulaciones doloridas+Nº inflamadas +PCR (MG/DL + VAS Actividad: Todos los parámetros iguales o menores que 1 ACR-EULAR Remision in RA- Arth Rheum 2011;63 (3)573
  40. 40. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico Metotrexate: “patrón de oro”, combinable con otros Farmes Dosis: 7,5 a 30 mg/sem acompañado de ácido fólico. Latencia: 1 mes Mecanismo acción: Indicación: Farme de 1ra elección en AR- Escalar Dosis Contraindicaciones: hepatopatías crónicas, fibrosis pulmonar moderada a severa, leucopenia, plaquetopenia, insuficiencia renal. Motivo de suspensiones: intolerancias: GI, cefalea, ulceraciones orales recidivantes, hepatoxicidad, neumonitis, infecciones herpéticas, progresión de fibrosis pulmonar, citopenias: leucopenia, fiebre inducida por MTX, deterioro de función renal.
  41. 41. Artritis Reumatoidea – Nodulosis por MTX
  42. 42. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico Leflunomida: inmunomodulador Dosis de carga: 100 mg/VO/d por 3 días y luego 20 mg/VO/d Latencia: 1 mes Mecanismo de acción: inhibe de novo la síntesis de pirimidinas bloqueando la dihidroorato dehidrogenasa Indicación : FARME en AR, no se recomienda su combinación con abatacept. Contraindicaciones: hepatopatía crónica, leucopenia, plaquetopenia, embarazo Motivos de interrupción frecuentes: alopecia, diarrea, hepatotoxicidad, prurito, erupción cutánea,leucopenia. Metabolismo: circulación enterohepática
  43. 43. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico Hidroxicloroquina: inmunomodulador Dosis: hasta 6,5 mg/kg/d Latencia: 3 meses Indicación: farme en AR leve o en combinación con otros para moderada a severa Contraindicaciones: alteraciones visuales: maculopatía Motivos de interrupción más frecuentes: alteración campo visual, reacciones alérgicas cutáneas, miopatía.
  44. 44. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico Sulfasalazina: inmunomodulador/antinflamatorio Dosis: 2 a 3 g/VO/d Latencia: con dosis de 2 g: 2 meses Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a sulfonamidas o salicilatos, obstrucción intestinal o urinaria Motivo frecuente de suspensión: intolerancia gástrica, reacciones alérgicas, leucopenia, embarazo
  45. 45. Artritis Reumatoidea – Tratamiento: conceptos prácticos Objetivo: remisión completa (DAS 28≤ 2.6 o baja actividad ≤ 3.2) DAS 28: art doloridas, art inflamadas, VSG o PCR, VAS paciente Terapia con 1 FARME xenobiótico (MTX) tras confirmar diagnóstico de AR mantenerlo al menos 3 meses y evaluar respuesta. Terapia con agente biológico transcurridos 6 meses si no se alcanza objetivo. Latencia: tiempo que debe transcurrir hasta lograr el efecto buscado con el FARME elegido. Depende de las propiedades cada uno. Fracaso primario con agente biológico: nunca se logra objetivo a pesar de tratamiento adecuado por 12 a 24 semanas. Fracaso secundario: se logra una adecuada respuesta inicial pero la enfermedad se reactiva. Ventana terapéutica: marco de tiempo durante el cual existe una excelente respuesta al tratamiento instituido resultando en beneficios sostenidos a largo plazo inclusive hasta chance de remisión completa sin medicación. Relacionada estrechamente con diagnóstico temprano.
  46. 46. Artritis Reumatoidea – Tratamiento agentes biológicos Agentes que tienen como objetivo bloquear producción o acciones de las citoquinas proinflamatorias: TNF α, IL-1, IL-6. Inhiben la progresión de daño estructural: erosiones Usualmente se utilizan en AR cuando un FARME xenobiótico ha sido utilizado en forma y tiempo adecuado sin respuesta. (3 meses) Asociación más eficaz con MTX, pueden combinarse con otros: anti TNF α: etenercept, infliximab,adalimumab Monoterapias: tocilizumab, abatacept.
  47. 47. Artritis Reumatoidea – Clasificación ag. biológicos Anti TNF α Bloqueador de coestimulación T Bloqueador receptores IL6 Depletor células B anti CD 20 Etanercept (Enbrel) Abatacept (Orencia) Tocilizumab (Actemra) Rituximab (Mabthera) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab (Simponi) Certolizumab (Cimzia) Beneficio: detención de la progresión de daño estructural Efecto colateral a destacar: aumento de suceptibilidad a las infecciones.
  48. 48. Artritis Reumatoidea – Tratamiento Farmacológico Terapias combinadas: 1. MTX + hidroxicloquina (Polirreumin, Evoquin) 2. MTX + sulsalazina (Azulfidine)+ hidroxicloquina 3. MTX + leflunomida (Arava, Lefluar) 4. MTX + agentes biológicos: Mandatorias: 1. Infliximab (Remicade)+ MTX 2. Rituximab (Mabtera + MTX Convenientes: importante aumento de eficacia con respecto a monoterapia 1. Etanercept (Enbrel) o adalimumab (Humira) + MTX 2. Abatacept (Orencia) + MTX REEVALUAR TRATAMIENTO CADA 3 MESES EN FORMA OBJETIVA PARA INTENTAR LOGRAR REMISIÓN O BAJA ACTIVIDAD
  49. 49. AR temprana ≤ 6 meses AR establecida > 6 meses AR tardía ¿2 años? Oportunidad Terapéutica 1ros 3 meses 60 a 90 % de pacientes tienen daño estructural dentro de los 2 primeros años de enfermedad Inicio de enfermedad Un tratamiento exitoso que limite el daño articular estructural y pérdida funcional requiere de un diagnóstico precoz e inicio a tiempo de agentes modificadores de curso de AR. La meta del tratamiento es la remisión y por consiguiente detener la progresión de la AR RECOMENDACIONES ACR: TRATAMIENTO AGRESIVO Y TEMPRANO DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
  50. 50. Tratamiento AR 2013 1-Mientras más temprano es el tratamiento mejores los resultados. 2-El daño articular es irreversible por lo tanto la prevención del mismo es una de las metas. 3-La evidencia actual muestra que una terapia intensiva y agresiva inicial, ofrece la mejor oportunidad para preservar la función física . 4- Identificar los factores de mal pronóstico: más de 20 articulaciones comprometidas, HAQ alterado, ANTI CCP , erosiones óseas , enfermedad extrarticular. (ACR 2012) 5- Reducir la morbimortalidad cardiovascular y prevenir infecciones.
  51. 51. Artritis Reumatoidea MUCHAS GRACIAS PORVUESTRAATENCIÓN ¿PREGUNTAS! Daniel Siri

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